麻醉师对来自未知病人的咨询邮件的回复

简介

注:随附的社论，《责任问题:医生回复患者主动邮件询问所导致的法律问题》由P. Kuszler, MD, JD撰写，已在本期发表。

许多病人使用因特网作为医疗信息的来源。主流出版物，如《消费者报告》，正教导公众如何使用网络、互联网邮件列表和电子邮件，从互联网获取医疗信息和建议[1］．

医生与公众沟通的新方法引起了新的实践、伦理、道德和法律问题。2］．在已建立医患关系的情况下，有既定的使用电子邮件的指引[3.］．政府现正就处理不明身份人士发出的电子邮件提出类似的指引[4］．在一项调查中，62%的受访者认为这个问题是“一个尚未解决的重大问题”[5］．

一项发表在新闻界的研究[1]调查了8个邀请医疗问题的网站。只有三个网站(38%)做出了回应，其中两个网站给出了含糊或毫无帮助的回复。另一项研究发现，17个“网络医生”中只有10个对皮肤紧急情况的咨询请求做出了回应，其中2个给出了可疑的建议，认为维生素和草药就足够了。6］．在这些研究中，医生们准备回答病人的问题，但他们提供的服务却很差。

这项研究涉及向在网站上发布了电子邮件地址的医生发送电子邮件，但没有明确要求患者发送电子邮件。在一项类似的研究中，56名皮肤科医生中有18名愿意通过电子邮件为未知患者提供诊断。5］．目前还没有对麻醉师或任何其他医学专业进行类似的研究。一位加拿大麻醉师报告说，由于他的电子邮件地址被公布在一个网站上，他现在每周收到大约50封来自不知名病人的电子邮件[7]，调查麻醉师如何回应未知患者的医疗建议请求，以确定不同专业的医生是否也愿意并能够回答患者的问题，似乎是合适的。

方法

为了确定患者向麻醉师发送请求建议的电子邮件会得到什么样的响应，我们使用HotMail．根据作者从患者那里收到的实际电子邮件，创建了一封关于麻醉问题的咨询邮件。在此消息中[见。箱1病人提供了以前小手术后需要通气的病史，并询问了关于未来麻醉的建议。病史提示患者有假胆碱酯酶缺乏症，这是一种遗传性疾病，患者在使用琥珀胆碱后长时间瘫痪。这种遗传性疾病可以通过简单的血液测试来诊断，并通过避免服用某些肌肉松弛剂来治疗。

该邮件于1998年2月发送给115名麻醉师，这些麻醉师的电子邮件地址已在公开网站上公布。这些地址是通过搜索主要麻醉网站上列出的英文网页找到的GASNet,矿业公司麻醉科(现在是About.com)，还有互联网上的麻醉和危重护理资源．搜索“@”符号的页面。当上下文明确表明这是一个麻醉师的电子邮件地址时，就使用了这个地址。阅读和分析回答是否存在某些类型的陈述，如免责声明、诊断、具体建议或建议的行动方针。数据输入EpiInfo 6.0数据库[8并使用简单的描述性统计进行分析。

8 - 10天后，每个回应的麻醉师都收到了跟进信息，说明患者被诊断为假胆碱酯酶缺乏症，并成功地进行了避免使用琥珀胆碱的麻醉[见框2］．

结果

研究结果总结在表1．115封咨询邮件得到了65个回复。其中7条是说电子邮件地址无效的消息。这些被排除在进一步的分析之外，从108个有效地址中留下58个回复，回复率为54%。78%的回复是在48小时内收到的，所有回复都是在5天内收到的。

六名受访者在没有更多信息的情况下拒绝发表意见。10个问“你是谁?”，6个问“你在哪里?”其中10人询问了具体的临床问题，7人邀请进一步的通信，其中一人提供了病人的医生可以转发旧病历的传真号码。

48名(83%)受访者认为有必要去看医生。47人建议进行麻醉会诊，5人建议联系家庭医生。15例患者强调需要提前安排术前会诊。36个回复(62%的回复)提到需要重新查看旧图表。

24个回复(41%的回复)建议进行特定的诊断。其中，88%的人提到了琥珀胆碱，67%的人特别建议避免使用琥珀胆碱，58%的人建议进行血液测试，50%的人建议进行其他可能的诊断，33%的人建议这可能是遗传问题。

10%的受访者以免责声明作为发言的开头，其中一人表示通过电子邮件寻求医疗建议是不合适的。没有人将患者推荐到其他资源，如网页或期刊文章。26%(45%)的受访者表示，问题可以安全解决。所有最初的答复都没有不准确或不适当的医疗建议。

只有5个回答是全面的，包括可能的诊断，提及家族病史，血液测试的可能性，需要进行麻醉咨询，以及建议避免使用琥珀胆碱。据主观评估，3%的回复语气不友好，14%的回复语气中立，78%的回复语气友好，5%的回复语气非常友好。

第二封电子邮件被发送给58名受访者，报告手术成功的结果。这产生了26个回应(45%)。回答包括:“很高兴听到一切都很顺利”(15个回答);“文件问题/告知他人”(9);“考虑MedicAlert手环”(7);“谢谢你告诉我”(5);“既要注意咪真空，也要注意琥珀胆碱”(4);“对家庭成员进行检测”(4);“既然诊断出来了，就不成问题了”(4);以及“避免阿曲库铵”(1)。最后一条是所有调查回复中唯一错误的建议。

讨论

随着公众越来越多地了解互联网上的医疗资源，一些患者给不知名的医生发电子邮件，寻求医疗建议。这就产生了一个伦理和法律上的困境，因为信息的接收者必须在向有问题的人提供帮助的自然和可取的人类反应与向一个不认识的人提供建议的医学、法律和道德陷阱之间取得平衡，因为他们无法获得过去的病史、体格检查或实验室数据[4］．通常病人希望得到免费的建议，但即使是提供免费的建议，医生也有可能因为医疗事故或在他或她没有执照的司法管辖区执业而受到法律诉讼。对于如何最好地处理这个问题还没有达成共识。

最近一项对皮肤病学网站的调查显示，24%的网站试图单独回答患者的问题，27%的网站通常不回复，24%的网站通常以书面形式发送[6］．作为同一研究的一部分，作者还向58名皮肤科医生发送了一份虚构的电子邮件请求，请求一位免疫功能受损的“患者”紧急治疗带状疱疹，这些医生的电子邮件地址出现在皮肤科网站上。他们的研究结果与这个相似表1］．他们的反应率为52%(本研究为54%)，“通常在1 - 2天内”(而48小时内为78%)。93%(93%)的人回答说，“去看当地的医生”(而本研究中为83%)。62%的皮肤科医生建议进行诊断，而麻醉医生的这一比例为41%。由于情景不具有可比性，因此不可能确定麻醉师和皮肤科医生根据主动发送的电子邮件中的信息提供医疗建议的倾向是否不同。

在目前的研究中，超过一半(54%)的麻醉师回复了电子邮件请求，其中41%建议进行具体诊断。只有少数人关心到在他们的评论中加上免责声明。他们以友好的方式提供及时和适当的建议，但这些建议很少是完整的。从病人的角度来看，给一个不知名的麻醉师发电子邮件寻求关于麻醉问题的建议似乎是获取信息的一种有用的方式，即使大多数回复包括咨询当地麻醉师并让他/她回顾旧图表的建议。

据估计，仅在美国，每年就有2800万人接受手术。9］．这些患者中的许多人直到手术当天才会见到麻醉师，因此，如果更多的患者开始在互联网上寻找麻醉学问题的答案，也就不足为奇了。

理想情况下，寻求麻醉建议的患者应该能够亲自联系当地的麻醉师，这样情况就可以结合医疗记录和实验室数据进行审查。电子邮件可能适合于后续跟进，例如患者可以提供额外的细节，或者麻醉师可以转发实验室结果。然而，有些患者可能需要别人的意见，或者向某个特定领域的专家(比如相关网页的作者)寻求建议。这项调查表明，如果他们这样做，他们很有可能得到一个迅速、友好的答复，这可能是有效的，但可能是不完整的。