一种新型综合在线治疗抑郁症(Deprexis)的有效性:随机对照试验

简介

抑郁症与巨大的个人痛苦有关，由于治疗费用和生产力下降，个人和社会的成本都很高[1-3.］．尽管抑郁症给人们带来了巨大的负担，尽管抑郁症显然是可以治疗的。4]，许多患者仍得不到充分治疗或根本得不到治疗[5-8］．例如，据估计，每年患有抑郁症的400万人中，只有10%的人在发达的医疗保健系统中得到充分的治疗，例如在德国建立的医疗保健系统[9］．在其他国家，类似的问题也很明显。例如，在21世纪初，美国只有不到25%的重度抑郁症成年人接受了推荐的适当治疗[10］．世界卫生组织估计，在12个月的时间里，欧洲约有1400万抑郁症患者，北美和南美(加起来)约有2000万抑郁症患者没有得到治疗。11］．

许多本可从治疗中获益的抑郁症患者，却仍在等候名单上等待很长时间，或由于地理位置不便、费用过高或其他原因(如倾向于自助)而不接受治疗[8］．证据表明，仍在等候名单上的抑郁症患者持续报告高度痛苦，甚至持续了好几个月[12］．

我们能做些什么来快速有效地帮助更多这类患者?在英国，专家们建议培训1万名新的治疗师，并建立新的治疗交付系统[13］．同样，由美国国家心理健康研究所委托的一个工作小组[14他建议开发能够以低成本为大量人群提供治疗的创新疗法。具体来说，工作组指出，“互联网为广大公众提供了社会心理干预的机会。干预措施可以以编程方式可靠地提供，极大地扩大了可获得服务的人数和类型”[14](第623页)。近年来，基于网络的治疗方法被越来越多地使用，并一再证明，互联网提供的治疗可能是传统治疗的一种有效而廉价的替代方法[15-17］．大多数现有的基于互联网的抑郁症治疗是基于认知行为原则的，尽管其他方式，如解决问题的疗法，似乎也很有前途[18］．

这里描述的项目的目的是开发一种新颖的、综合的程序，可以通过互联网来减轻抑郁症的症状。这个名字Deprexis选择它是因为它表达了哪些症状是针对的(如抑郁症)，并且它传达了积极练习是治疗的固有部分的想法。这个词是抑郁和实践一个源自希腊语和拉丁语的词，表示行为或行动．本文的目的是对其有效性进行初步研究。

方法

参与者招募

这项研究是在2007年2月至2008年6月之间进行的。参与者是通过在互联网上发布广告招募的(例如，在德国与抑郁症相关的互联网论坛上发布简短的通知，得到论坛管理员的许可)。在通过电子邮件建立联系后，潜在参与者会收到一封详细的回复电子邮件，描述项目并邀请他们完成一组在线问卷。该邮件还告知潜在参与者，该项目并不打算取代心理治疗或药物治疗，也不涉及与任何治疗提供者的个人互动。此外，它还解释说，参与者将被随机分配到两种情况之一:9周的在线自助计划访问或9周的等待名单/延迟访问条件。只有那些同意、年龄在18岁以上、完成至少一半基线抑郁问卷的人被纳入研究。类似于此前在这一领域的一些研究(例如，Warmerdam等[19])没有使用其他纳入或排除标准。这项研究得到了法兰克福/美因(德国黑森州卫生部)的内部审查委员会(IRB)的批准。

干预

基于网络的干预包括10个内容模块，代表不同的心理治疗方法，加上一个介绍和一个总结模块，每个模块可以在10到60分钟内完成，这取决于用户的阅读速度，兴趣，动机和个人的程序路径(见图1而且多媒体附件1截图)。模块组织为模拟对话，程序解释和说明概念和技术，让用户参与练习，并不断要求用户从响应选项中进行选择。随后的内容将根据用户的反应进行调整，从而形成模拟的对话流程。所有模块都附有插图(例如，图纸，照片，flash动画)。本研究评估的程序版本不包括音频或视频功能，以便通过减少对宽频带和专用硬件或软件的要求来增加可访问性。

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模块涵盖了各种各样的治疗内容，广泛符合认知行为的观点，尽管该计划不局限于一个CBT手册。相反，人们努力将该项目设计为一种综合治疗工具，提供各种相关的治疗方法，并适用于当代CBT的广泛阵列。模块的理论基础和内容借鉴的理论，如(1)行为激活，(2)认知修正，(3)正念和接受，(4)人际交往技巧，(5)放松，体育锻炼和生活方式的改变，(6)问题解决，(7)童年经历和早期图式，(8)积极心理学干预，(9)梦工作和情绪集中干预，(10)心理教育。下面依次解释。

行为激活与认知修正

有强有力的证据表明，认知重组(例如，识别和驳斥无用的自动思维，识别认知扭曲等)和行为激活(例如，安排可能令人愉快的活动)等CBT技术在治疗抑郁症方面是有效的。4，20.，21，因此将它们纳入基于网络的课程似乎是合理的。然而，关于CBT包中认知元素的必要性，仍存在一些争议。在一些研究中，单独的行为激活与更多的认知CBT干预一样有效，甚至表现得更好[22-24］．和大多数治疗抑郁症的CBT包一样，一个Deprexis一个模块的设计重点是行为激活(BA)，另一个模块的重点是认知重组。

BA模块包含标准的BA原则和过程，如现有手册所述(例如，Lejuez等[25]和马泰尔等[26])，但也包含修改。例如，用户被鼓励安排有可能满足基本心理需求的活动:社会关系、自主性、能力、自尊和享乐的需求。这种需求满足方面不是BA的传统元素，而是其他获得经验支持的治疗方法的关键特征，例如grwe的综合疗法(一种在德语国家中广为人知并广泛使用的治疗方法)[27，28］．

认知重建模块包含标准的认知干预元素，如现有手册所述[29-31]，但它也包含修改，使这些方法适应程序的格式和风格。认知修正模块的主要重点是自动思维的情绪决定作用;关于思想、情绪、公开行为和环境事件之间的相互作用(即相互决定论[32];还有一些简单的技巧，可以用来挑战或反驳无用的自动想法，或者对无用的想法培养一种更疏远和接受的态度。

正念与接受

在过去的十年中，心理治疗研究中最显著的趋势之一是对抑郁、焦虑及相关综合征和障碍的正念和接受干预的发展[33-35］．接受及承诺疗法[35]以及抑郁症正念认知疗法[36]已证明它们在提高传统治疗效果方面的优点[34，37］．在Deprexis项目中，接受/正念模块的设计是为了让患者参与这些方法的关键原则。简单的练习说明了抑制不想要的想法和感觉的困难，不受欢迎的经历可以通过故事、隐喻、图像和文本来平静地观察和自愿接受。

人际关系技巧

众所周知，人际适应方面的问题是抑郁症的前因和伴随因素[38，39]，以及抑郁症的人际心理治疗[40，41]是一种强有力的经验支持的治疗方法[4，20.］．因此，包含一个以人际关系为中心的模块似乎是合理的。在这个模块中，解释了社会和人际适应在抑郁症病因和维持中的作用，并提供了各种建议，以帮助用户提高人际功能和满意度。例如，这些建议包括改善口头和非口头沟通的技巧，以及增进关系的行为准则(例如，对伴侣传达的好消息报以热情，而不是消极的漠不关心或积极的敌意)[42］．

放松，体育锻炼和生活方式的改变

体育锻炼和健康的生活方式行为(如食用健康食品)被认为是综合抑郁症治疗的有用元素[43，44，45］．放松练习，例如想像和反复的紧张练习(例如Suinn [46])也可能在抑郁症的治疗中发挥有用的作用，特别是对于患有焦虑症状的患者，焦虑症状在抑郁症中非常常见[47］．鉴于这些证据，他们开发了一个模块，重点是放松练习和健康的生活方式技巧。例如，用户可以通过想象和呼吸练习来帮助减轻紧张和增强放松。

解决问题

有证据表明，解决问题的干预在治疗抑郁症方面是有效的(例如，Mynors-Wallis等人[48]， Mynors-Wallis等[49]和Nezu [50])。在这种治疗中，患者学习如何具体而不是模糊地定义问题，设定可实现的目标，产生潜在的解决方案，评估不同的解决方案，实施所选择的解决方案，并评估与原始问题相关的结果。这样的算法通常会被反复练习，以便患者可以将其推广到各种生活问题上，并提高他们解决问题的整体技能。其中一个模块致力于教授和演示这种解决问题的方法，以应对各种与抑郁症相关的问题。

童年经历和早期图式

许多抑郁症患者将他们的抑郁归因于有问题的童年经历[51]，而那些确实认为童年逆境与他们的抑郁症有因果关系的人，往往特别有动机在心理治疗中解决尚未解决的童年问题[52］．此外，有证据表明，童年时期的逆境容易导致日后的抑郁。53，这进一步指出了包括针对记忆和其他困难童年经历后遗症的干预措施的重要性。这种干预已经显示出经验的希望;例如，与传统的CBT相比，Young和同事的图式疗法“更强调探索心理问题的童年和青少年起源”[54］．在Deprexis计划，一个模块侧重于困难的童年记忆。例如，该程序解释了诸如表达性写作[55-57]，宽恕[58]，以及接受困难的记忆[35］．

积极心理学干预

积极心理学专注于对积极体验的科学研究，如幸福、幸福、生活满意度和最佳功能。自20世纪90年代末成立以来，该运动已成为心理学领域一股日益活跃的力量，定期的会议、期刊和各种手册都证明了它的势头。59］．近年来，积极心理学在抑郁症治疗中的应用也得到了探索。Seligman和他的同事[60的研究报告称，积极的心理干预措施，如鼓励人们培养长处、表达感激之情、享受积极的经历，可以持久地减轻抑郁症状。在Deprexis课程，一个模块专注于积极心理学干预，包括品味积极的经历和记忆，满足基本需求[61]，培养长处和才能。

梦工作和以情绪为中心的干预

尽管与梦一起工作并不是经验支持的抑郁症治疗(如CBT)的标准成分，但有证据表明，与梦一起工作的治疗可以是一种有用的和富有成效的治疗元素，特别是对于那些对这种方法持积极态度的患者。62，63］．现代对梦的研究方法不是对梦的象征意义进行解释，而是将梦作为创造性地解决问题的工具。62］．在Deprexis程序中，包含了一个以梦想和情感为中心的模块，并向表示对此类内容持积极态度的用户提供。对话解释了一些基本的技巧，比如记梦日记，用积极的结局重写充满问题的梦，就梦内容和现实问题之间的关系进行头脑风暴，以及其他(cf Morris [64])。

心理教育

心理教育是许多实证支持的抑郁症干预措施(如CBT)的一个重要方面[30.，65］．因此,Deprexis计划还包括一个模块，解释抑郁症的基本描述方面。这包括，例如，对严重抑郁症诊断的回顾(作为一个简短的，无术语的总结)，抑郁症的素质-压力模型的概述(强调抑郁症中个人和环境因素之间的相互作用)，抑郁症的生物学和医学方面的部分，以及文化方面的概述。这个模块是可选的，尽管心理教育元素也包括在其他模块中。此外，还提供了一个回顾模块，其中简要回顾了其他模块的关键思想。鼓励用户在通过一次模块序列后，尽可能频繁地重复所有模块。

设计

为了检验该方法的有效性Deprexis计划，一项随机对照试验在报告有抑郁症症状的寻求帮助的成年人中进行。据假设，在9周的过程中，计划使用者将比延迟进入，照常治疗(TAU)条件下的比较参与者获得更大的抑郁症状减轻。此外，我们假设大多数用户会评价Deprexis编写有利的程序并报告他们从使用它中受益。

对于主要假设，采用了2 × 2(治疗前vs治疗后vs等待列表-对照条件)设计。参与者在线完成抑郁严重程度和其他变量的基线(T0)自我报告，然后被分配到立即治疗条件(9周的项目访问)或等待名单/延迟治疗条件，其中他们在等待9周后获得项目访问。在第9周时间点(T1)，参与者被邀请完成在线问卷，以确定立即治疗组是否确实比等待/延迟治疗组有更大程度的改善。

出于探索目的，我们还收集了T1以外的后续数据。延迟治疗组完成治疗后问卷调查，与立即治疗组(T2) 9周随访数据收集时间一致。这种设计使我们能够测试在立即治疗组中观察到的任何治疗效果是否可以在延迟治疗组中复制。延迟治疗组也被要求完成9周随访问卷(T3)，两组均被邀请在治疗终止6个月后完成随访问卷(T4)。主要关注的结果变量是抑郁严重程度，由贝克抑郁量表(BDI)衡量。然而，考虑到本研究的探索性和开放性，我们并没有将我们的重点局限于真正诊断为抑郁症的患者，我们将BDI视为一般痛苦的衡量标准，这与抑郁症以及其他形式的情绪痛苦高度相关[12］．

随机化

我们采用加权随机化程序，其中80%分配给立即治疗组，20%分配给延迟治疗组。这种加权的目的是确保有足够多的参与者参与治疗，并能够提供可用于进一步项目开发的反馈。先验幂分析表明，在4:1加权随机化策略下，至少200名参与者(立即治疗组:160;延迟治疗条件:40)将需要达到> .80的能量水平，假设中等效应大小，(科恩的d= .50)， alpha值为.05(双尾)。我们的目标是在T1时间点保留这一数量的参与者，在立即治疗条件下的参与者完成了9周的计划访问，而延迟治疗条件下的参与者已经等待了相同的时间进入计划。

随机化是通过计算机生成的随机数列表进行的。在生成一个500个随机数的列表并按大小排序后，最高的20%被标记出来，以表明它们指的是控制条件。然后，列表恢复到原来的顺序，新加入的参与者被连续地放在这个列表上。如果一个新的参与者收到一个标记的数字，他或她被分配到控制条件;否则，新参与者被分配到立即访问条件。这个过程确保了80:20的几率——但没有可预测的顺序——存在关于新参与者将被分配到立即访问或延迟访问条件的问题。

措施

贝克抑郁量表(BDI)

BDI [66，67]是抑郁症严重程度最常用的自我报告方法之一，具有良好的效度和信度[68］．德国版的BDI [67]，其中包括21个衡量症状的项目，如绝望、易怒、内疚、被惩罚的感觉、疲劳、体重减轻和缺乏兴趣。Cronbach α = 0.84 (T0)表明本研究BDI具有良好的内部一致性。出于伦理考虑，自杀倾向这一项从BDI中删除了，但这一缺失的项目得分从剩余的20个项目中计算出来，因此总和得分与已建立的21个项目BDI规范相当。在每个评估时间点执行BDI。

工作和社会适应量表

这份由5个问题组成的问卷测量了受访者的抑郁对其日常生活中各种任务的干扰程度，如家务、爱好或私人休闲活动[69］．在本研究中，内部一致性极好(Cronbach alpha = .83, T0)。WSA评分采用李克特式1-9分量表。在本研究中，该问卷的使用是探索性的，因为使用了翻译(德语)版本，到目前为止尚未在德国得到验证。然而，考虑到这些项目的面部有效性和高度的内部一致性，翻译后的WSA似乎仍然可以对抑郁症相关的社会心理障碍做出有用的估计。在所有时间点也给予WSA。

附加问题:项目可接受性和主观效益

研究人员提出了一系列问题，以评估参与者在多大程度上觉得自己从该项目中受益，喜欢或不喜欢该项目，以及愿意向他人推荐该项目。这些问题将在结果部分中详细描述。

统计分析

进行了初步的描述性统计和相关分析，以阐明项目使用(完成的会话数)与抑郁症随时间变化之间的关系。为了验证抑郁和社会功能障碍评分会因项目使用而降低的假设，与分配给对照组的评分相比，进行了意向治疗(ITT)和可用病例分析。对于治疗意向分析，我们以时间(前、后)为组内因素，以治疗条件为组间因素，进行混合模型重复测量方差分析。混合模型重复测量方差分析使用每个主题的所有可用数据，不涉及缺失值的替换。此外，作为比较，将2 × 2重复测量方差分析应用于数据集，其中未完成的数据将前处理数据继续进行，以替换缺失值。重复测量方差分析时间作为受试者和组内(即时Deprexis使用vs等待列表控制)作为受试者之间的自变量，也用于分析可用案例。除了统计显著性检验和效应量计算外，我们还使用下面详细描述的标准化程序计算了所观察到的效应的临床意义。

结果

人口统计、反应率和流失率

总结于表1，共396人纳入研究，其中81%被分配到立即治疗组，19%被分配到延迟治疗组。表1平均年龄在35岁左右，从18岁到72岁不等。大约四分之三的样本是女性，这与抑郁症患者中女性的主导地位是一致的。这项研究的许多参与者在症状严重程度和社交功能障碍方面都相当无力。例如，略超过一半的样本目前失业，超过一半的人报告目前正在接受治疗(药物和/或心理治疗)，85%的人表示他们已经感到抑郁几个月(29%)，甚至几年(56%)。干预组和对照组在任何基线变量上没有显著差异，包括基线抑郁和社会功能(表2)．

在损耗方面，在每个时间点，有三分之一到一半的样本从研究中流失(图2)．也就是说，最初在T0随机分组的396名参与者中，216名(55%)在9周后(T1)完成了抑郁问卷。同样，在这216名T1参与者中，146名(68%)在18周时间点(T2)完成了抑郁问卷。在这些参与者中，有99人(68%)可用于6个月的随访数据收集时间点(T4)。

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关于后评估(T1)，对照组的反应率更高(75%;N = 57)比干预组(50%;N = 159;P<措施)。然而，在评估后(T1)，干预组和对照组在评估的客户特征上没有差异(表1)．

图3提供程序使用情况的图形概述。这些描述性统计数据基于整个样本，在即时访问组和延迟访问组之间折叠。下面将进一步介绍这些组之间的比较。在完成初始T0问卷并随机分组的396名参与者中，19人(4.8%)从未再次登录该项目，可视为治疗前退出。另外67人(16.9%)从未完成过至少10分钟的课程，可以被认为是早期辍学生。在基线抑郁严重程度、社会功能、年龄、性别、自我报告的抑郁慢性程度以及当前和过去的抑郁症治疗(如药物治疗、心理治疗或两者兼有)方面，86名退出者与310名实际项目使用者没有差异。

图3显示在整个研究过程中，有310名用户至少完成了一次超过10分钟的会话。在这310名用户中，249名(80.3%)完成了至少2次超过10分钟的会话，183名(59.0%)完成了至少3次这样的会话，只有2名用户(0.6%)完成了超过13次会话。根据用户的喜好，每个模块可以重复一次或多次，因此有可能完成12个以上的会话。因此，用户可以进行的会话数量没有上限。在实践中，如图所示图3时，上限为23，即单个用户完成的会话数。

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图3还提供了类似研究的比较数据，如Eysenbach的“磨损定律”文章[70］．该图显示，与之前没有纳入治疗师支持的研究相比，当前研究中的流失率似乎是有利的。

图3还显示了治疗后评估时间点可用的用户数量，按完成的会话数量分组。例如，在完成至少1个疗程的310名参与者中，188人(61%)完成了治疗后评估。在完成至少8个疗程的60人中，54人(90%)完成了治疗后评估。正如人们所预期的那样，用户完成的疗程越多，他们完成治疗后评估的可能性就越大。一个非常高的相关性证实了在程序使用和研究依从性之间有如此强的线性关联的印象(r=点,P< .001, N = 12，完成率由中所示值导出图3与会话数相关，从1到12，如x轴所示)。

图3还显示了治疗前后的效应大小(科恩的d)的抑郁改善情况，用BDI来衡量，对完成不同次数的会话的用户。例如，188名至少完成一次会话的用户的后效值为。61。相比之下，完成至少7次会话的78名用户的前后效应值为。83。事实上，完成的会话数与效应大小之间的相关性也非常高(r=点,P< .001, n = 12)。在此分析中，效应量显示在图3与x轴上显示的会话数相关，从会话1到会话12。

这些强烈的联系表明，更经常和更密集地参与该计划的用户更有可能完成后续评估，并从该计划中受益。然而，这些初步分析并没有回答治疗组与等待组之间在症状和功能改善方面是否存在差异的问题。下一节将介绍相关的比较。

抑郁症状和社会功能

意向处理分析

如表1，图2,图3，正如上面所讨论的，在这项研究中，流失是一个相当大的问题:在任何两个评估时间点之间，都有30%到50%的参与者流失，只有不到50%的用户完成了3个以上的会话。因此，出现了几个问题:那些选择不继续该项目、不完成治疗后和随访问卷的人发生了什么?基于完整样本的分析是否会夸大真实效应值?

为了回应这些担忧，我们以两种方式进行了意向治疗(ITT)分析。首先，我们以时间(前、后)为组内因素，以治疗条件为组间因素，采用混合模型重复测量方差分析对数据进行分析。混合模型重复测量方差分析使用每个主题的所有可用数据，不涉及缺失值的替换[71，72］．其次，作为比较，使用数据集进行分析，其中未完成T1问卷的参与者的缺失T1数据被设置为基线(T0)水平。这种最后的观察延续(LOCF)方法假设，在被分配到T0立即治疗的320名参与者中，没有完成T1问卷的161名参与者根本没有改善。对locf数据集进行2 × 2重复测量方差分析，以时间为组内因素，处理为组间因素。

在混合模型重复测量过程中，评估前后观察值之间的关系被建模为非结构化协方差矩阵。关于BDI，治疗条件和时间(T0 vs T1)之间存在显著的相互作用(F_达到1219= 19.2,P<措施)。根据估计的边际均值，立即治疗组改善了5.4 BDI点(从26.72到21.30)，对应的前效后效应量为d= 0.58。通过使用混合模型的估计，组间效应量为d= 0.65。

使用locf数据集，2 × 2重复测量方差分析显示，在预测bdi评分时，治疗条件和时间(T0 vs T1)之间存在显著的相互作用_1394年= 10.12,P= .002。在这个样本中，分配到立即治疗组的320名参与者在T0和T1之间降低了3.11个BDI点(从26.72到23.61,Cohen’s前后d= 29)。这种变化是显著的t₃₁₉= 7.20,P<措施。在被分配到延迟治疗组的76名参与者中，目前还没有进入该项目，ITT样本中的抑郁水平保持不变(27.11至27.07,Cohen 's前-后d= .00，成对-t= 0。P= .96点)。在T1时，使用ITT样本的组间效应量为Cohen的效应量d= .30。

WSA也进行了类似的分析。混合模型重复测量方差分析显示治疗条件和时间之间有显著的相互作用(F_1402年1。= 7.7,P= .006)。基于估计边际均值的组内效应量为d= .47，组间效应量为d=点。使用locf数据集，2 × 2重复测量方差分析显示了显著的相互作用，F_1388年= 6.98,P= .009。而即时治疗组的社会功能障碍略有下降，配对-t₃₁₄= 4.15,P< .001，延迟治疗组T0和T1之间无显著变化，配对-t₇₄= -1.02,P=。31。立即治疗组的前后效应大小为科恩的d= .17, T1时的组间效应值为Cohen效应值d= 36。

总的来说，两项分析都揭示了治疗后抑郁症和社会功能障碍减少的明确证据。使用LOCF获得的结果不太明显，这表明LOCF程序产生了更保守的有效性估计。然而，混合模型重复测度方差分析越来越被认为是重复测度数据分析的首选[71］．

可用案例分析

所有时间点的BDI和WSA的描述性统计数据显示在表2．表中所示的平均比较是基于每个时间点实际完成问卷的参与者的数据。上面讨论了意向治疗样本的统计数据。

表2结果显示，正如预测的那样，使用该项目与抑郁症严重程度和社交功能障碍的改善有关，而不使用该项目与没有改善有关。与假设一致，与延迟治疗组相比，立即治疗组在T1时抑郁和社交功能障碍的得分显著降低，但在任何其他时间点，各自的值没有差异。

T1时抑郁和社交功能障碍的组间差异对应于的效应量d两项指标均为0.64。

以BDI为因变量，时间点为受试者内自变量(T0 vs T1)，治疗条件为受试者间自变量，进行2 × 2重复测量方差分析。只有在T0和T1同时完成问卷的参与者被纳入本分析。该方差分析显示了显著的相互作用，并证实了主要的假设，即立即治疗的患者抑郁水平比延迟治疗的患者下降得更多_1214年= 17.81,P<措施。立即治疗组的患者在T0和T1之间的bdi评分显著降低t₁₅₈= 7.87,P< .001 (pre-post Cohen’sd= .58)，但在延迟治疗组中，T0和T1之间抑郁症没有变化，配对-t₅₆= 0。P= .96(前-后科恩的d= . 01)。

同样，与WSA作为因变量F存在显著的相互作用_1206年= 9.17,P= 04。再次，即时治疗组的社会功能障碍在T0和T1之间显著改善t₁₅₁= 4.27,P< .001 (pre-post Cohen’sd= .33)，但在延迟治疗组中没有，配对-t₅₅= -1.02,P= .31(前-后科恩的d=点)。

抑郁症症状的过程在图4，这表明，在基线时，两组的抑郁严重程度都在中等到严重的范围内。注意，数据点在图4基于在每个时间点完成问卷调查的所有参与者(例如，在立即治疗组，T0时N = 320, T1时N = 159，以此类推，表2)．

一旦接受治疗，立即治疗组(159名立即治疗组参与者完成T0和T1 BDI，平均减少6.26分)和延迟治疗组(34名延迟治疗组参与者完成T1和T2 BDI，平均减少5.94分)都显著降低了约6个BDI点。

在立即治疗组的患者中，治疗后9周，在T1和T2之间，抑郁症严重程度的降低也显著t₈₈= 3.16,P= .002。在此之后，抑郁水平稳定在轻度到中度范围，约为17,T2和T4之间没有明显变化，配对-t₅₂= .40,P= i。在延迟治疗组中，治疗结束后症状无明显变化(PS > .30)。在该组中，治疗后抑郁症也发生了显著变化，在6个月的随访时间点，症状仍在轻度至中度范围内(图4)．在T0和6个月随访(T4)时完成BDI的85名参与者的前效量为d=大于。对于延迟访问组中的14人，T0 - T4效应量为d= .96点。

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抑郁症变化的临床意义

Jacobson和Truax定义的临床显著改善数据[73]显示在表3．根据Seggar, Lambert和Hasen的建议[74]，可靠变化定义为BDI从测试前到测试后(即从T0到T1)至少移动8.46点。此外，需要达到低于14.29的测试后评分，才能认为改善具有临床意义[74］．在这些分析中，不包括辍学者。此外，只有在T0预测试时间点超过临界值14.29的参与者才被包括在内，以便有机会从功能障碍转移到功能范围。

从…中可以看出表3，立即治疗组与等待治疗组/对照组在临床显著改善方面存在显著差异。约四分之一的被分配到立即治疗条件的人表现出抑郁症严重程度的大幅改善，治疗后得分更符合非临床抑郁人群而不是临床抑郁人群。在被分配到等待名单/对照组的患者中，这种改善极为罕见(52例中仅发生1例)。在立即治疗组中，42.1%的患者表现出可靠的改善或恢复，而在等待治疗组/对照组中，这一比例不到10%。

临床显著改善的比例表现在表3将立即治疗组与等待治疗组/对照组进行比较。但是对照组在接受治疗后的改善率是多少呢?在31例T2数据完整的患者中，7例(22.6%)可归为恢复，5例(16.1%)为改善但未恢复，17例(54.8%)为不可靠改变，2例(6.5%)为恶化。因此，即使这个延迟治疗组的样本量相当小，改善率显示在表3被紧密复制。在100个项目用户中，大约有40人将明显受益，其中多达25人的测试后分数在恢复范围内。在55 - 60个没有受益的人当中，绝大多数人在这两个方向上都没有明显的变化，预计100个人中只有不到5个人会恶化。

主观效益与项目接受度

表4提供用于评估参与者对该计划的主观满意度的问题概述。大约80%的用户表示总体满意。例如，83%的人在1 - 6分制中给该课程打了1到3分(58%的人打了1或2分);82%的人认为这个项目至少有一点帮助;78%的受访者表示，该项目达到或超过了他们的预期;74%的人认为该程序的技巧和建议与人类治疗师提供的建议和建议一样好，甚至更好;95%的人会推荐给轻度抑郁症患者(79%的人会推荐给中度抑郁症患者，42%的人会推荐给重度抑郁症患者)。表4这也表明，没有一个参与者认为这个项目伤害了他们，而不是帮助了他们。

讨论

在这里描述的随机对照试验中，成年人使用Deprexis程序平均提高了约6个BDI点，而那些在延迟访问控制条件下的程序在等待期间没有任何改善。平均而言，参与者最初报告有中度至重度抑郁，但在治疗结束时，只有轻度至中度抑郁。在那些完成治疗前和治疗后问卷调查的患者中，治疗效果对应于0.64(治疗后组间比较)，当等待名单对照组也获得该项目时，效果也得到了复制。在ITT分析中，也观察到显著的治疗效果，尽管效果大小较弱(例如，dT1时的组间效应= 30)。

在6个月的随访期间，抑郁症的改善情况得到了维持，在社会功能方面也表现出了积极的变化。大约四分之一的参与者经历了临床显著的抑郁改善，这样他们在治疗后就不再报告抑郁了。一半的参与者没有报告这些改进，尽管大约80%的用户主观上认为该程序是有帮助的。总之，这些发现有力地表明Deprexis该计划对患有抑郁症的寻求帮助的网民来说是一种有用而有效的治疗方法。

这项研究的结果表明，在线抑郁症治疗项目即使在没有治疗师支持的情况下也能发挥作用。这些发现与之前的证据是一致的，这些证据证明了其他在线抑郁症项目的有效性，如澳大利亚的MoodGym项目或美国的ODIN项目[75-78］．总的来说，在线支持对抑郁症的明显影响已经确立。17]，尽管无指导的在线抑郁项目往往获得相对较低的效应量[15-17］．目前的研究初步表明，如果强调互动性，并包括广泛的治疗成分，在线项目可能会更好。依从性和退出仍然存在问题，但通过为参与者提供明确的最后期限和预定的随访预约，可能会增加依从性，即使这些都是自动化的。

在这项研究中，一个令人惊讶的观察结果是，即使他们只接受了小剂量的治疗(即4次或更少)，大部分参与者也表现出持久的积极效果。这一发现实际上与之前的研究相一致，这些研究表明，许多心理治疗的客户在最初的几个疗程中就获得了大部分的治疗效果。霍华德等人[79例如，他发现41%的治疗效果通常发生在前四个疗程内。类似地，Kopta等人[80]的研究发现，50%的患者仅在5次治疗后就能从抑郁症中恢复症状。巴克汉姆等人[81]以及斯泰尔斯等人[82]最近也发现，在接受常规心理治疗的患者中，只参加不到4次治疗的患者中，超过70%的患者取得了可靠的临床显著改善。一旦他们达到个人“足够好”的水平，许多患者就会终止治疗，因为最紧迫的治疗目标已经实现。在开放的互联网治疗中，这种可能性似乎也是合理的:在这项研究中，许多人在只进行了几次治疗后就退出了，可能是因为他们觉得自己已经达到了“足够好”的水平，或者从该项目中得到了足够多的帮助。当然，另一种可能性是，许多参与者很早就退出了，因为他们觉得这个项目没什么用。未来的研究将需要解开和进一步了解这些可能性。

限制

当前研究的结果必须根据几个局限性来解释。在解释这些结果时需要注意的是高流失率。在完成基线问卷并进入研究的患者中，只有大约一半的人在9周后，即治疗结束后的时间点完成了问卷调查。此外，只有约一半的使用者完成超过3次(图3)．尽管如此，ITT的分析显示，即使假设所有的辍学者都保持在他们最初的抑郁严重程度，治疗效果也很显著。因此，观察到的效果似乎不太可能是虚假的，也不太可能是由于没有改进的人退出的事实。

在这种情况下，Eysenbach [70]还强调了这一发现，即在没有任何治疗师支持的情况下进行公开互联网试验时，高流失率实际上是预期的(另见Andersson [83])。当参与者可以轻易停止而没有不良后果时，他们中的许多人会经常这样做。未来在这一领域的努力将被建议探索新的方法来提高治疗参与度和依从性。例如，基于动机性访谈的简短电话干预可能会提高抑郁症患者的参与度，减少他们的流失[84，85］．

该研究的第二个局限性涉及用户的异质样本。未来的调查将受益于研究更狭义的用户群体，如抑郁症住院患者或严格确诊的门诊患者，以便精确地确定该项目如何在不同的用户群体中运行。第三个相关的限制是，这项研究中的抑郁参与者可能与其他抑郁的成年人不同，因为他们更适应计算机技术。也就是说，这些参与者是在在线抑郁症讨论/支持小组中招募的，因此他们可能是相对有经验的计算机/互联网用户。对这一群体的影响是否适用于不太懂电脑的人群还有待观察。第四个潜在的限制是该程序缺乏多媒体组件。的有效性可想而知Deprexis可以通过集成音频或视频剪辑进一步增强。不过，缺点是需要更复杂的计算机和高速互联网连接。因此，需要进行后续研究，以检查可能进一步增强程序有效性的过程和组件，描述定义程序的最佳使用条件的上下文调节因子，并理解解释程序的效果如何在不同用户组中展开的调节因子(另见Caspar [86]讨论未来的研究方向)。

结论

本研究显示，综合在线治疗方案-Deprexis-能有效改善许多使用者的抑郁症状。平均而言，项目使用者经历了持续的症状减轻和功能改善，而那些没有使用该项目的人仍然处于他们最初的痛苦和功能障碍水平。未来的研究可以研究如何最好地部署该计划，以帮助那些可能从其使用中受益的人，大规模采用该计划如何帮助解决未满足的治疗需求，以及该计划所实现的治疗效果如何在行为、认知、人际关系和其他分析层面的变化上展开。