家庭医生对计算机辅助健康风险评估的展望

简介

在当今电子医疗技术时代，交互式计算机应用程序正在改变医疗实践，并赋予健康消费者权力[1，2］．其中一些应用程序侧重于为患者提供信息、社会支持和应对技能培训(例如，互联网亭和社交网站)，而另一些应用程序则侧重于临床医生，以提高他们提供的护理的一致性和质量(例如，具有鉴别诊断和治疗决策树的手持数字设备)。然而，电子卫生工具的效用并不仅限于患者或提供者使用。最近的电子卫生创新浪潮试图将患者和临床医生连接起来，同时使双方受益。其中一个例子是计算机辅助健康风险评估(HRA)，患者在看医生之前完成计算机调查。互动程序在会诊前为临床医生打印一份个性化的风险报告，并为患者打印一份推荐单。这种计算机辅助健康风险评估的目的是促进与提供者面对面的咨询，而不是取代患者的自我护理。计算机辅助的健康风险评估有许多优点，包括提高时间效率、回答的准确性和提供有针对性的跳过模式的问题(例如，如果被调查者不吸烟，则不询问他抽多少支烟)[3.，4］．此外，研究表明患者对其使用持积极态度[5］．

最近，Rhodes等人[6-8]和作者[9]研究了多风险计算机辅助HRA工具的有效性。在这些研究中，患者使用触摸屏技术完成了交互式计算机调查，包括社会心理风险(酒精、烟草和街头毒品使用、性健康、关系冲突和抑郁症)、道路和家庭安全、心血管风险和社会人口统计问题。为患者提供的推荐单提供了简单的语言健康建议和相关社区服务的联系电话。医生的一页风险报告表明患者对健康风险问题的积极回答，以及患者可因报告的风险转介到的社区服务。这些研究都是随机试验[6-9]，均在急诊科进行[6-8]以及在家庭实践中[9)设置。结果表明，计算机辅助的HRA改善了患者的信息披露和医生对伴侣暴力和精神健康受损风险的检测。例如，在一项在城市急诊科进行的研究中，在完成计算机化筛查问卷的患者组中，提供者发现伴侣暴力的比率为14%，而在常规护理组中为8% (P= .07) [8］．在家庭实践环境中，计算机筛查患者组中18%的患者发现伴侣暴力，而常规护理组中9%(调整后相对风险，2.0;95%置信区间[CI] 0.9 - 4.1) [9］．在同一项研究中，计算机筛查组中36%的患者被医生检测到精神健康受损，而常规护理组中这一比例为25%(调整后的相对风险，1.5;95% ci 1.0 - 2.2)。

因此，计算机辅助健康风险评估在临床实践中提供了积极和显著的变化，因为伴侣暴力和精神健康问题在常规医疗访问中仍未被发现[10-17]尽管这些问题严重且普遍存在[18，19］．更广泛地纳入计算机辅助的人力资源评估可促进保健服务朝着健康和福祉的全面概念的方向发展。然而，任何干预措施在“现实生活”中的成功都取决于用户对其的接受程度及其上下文可行性。

本研究的目的是加强对家庭医生在作者进行的随机对照试验中使用计算机辅助HRA后对该工具的态度的理解[9］．研究地点是多伦多内城一家教学医院附属的多学科家庭实践诊所。

方法

研究设计

我们使用定性研究方法深入了解医生的观点[20.，21］．对家庭医生进行了面对面、半结构化、深入的访谈，以了解他们对计算机辅助HRA的看法和经验。由于所有潜在参与者都在同一家诊所工作，单独访谈优于焦点小组访谈。这使得访谈安排在每位参与者方便的时间，并确保了参与者的机密性[22，23］．如果医生看过至少5名参加随机试验的患者，他们就有资格参加。这种有目的的抽样允许与所研究现象相关的信息丰富性[24，25］．对于具有相同样本的探索性研究，通常认为5至8名参与者就足够了[26，27］．我们认为我们的样本是同质的，因为所有参与者都是在同一诊所工作的医生，并且都使用了计算机辅助的健康风险评估工具。研究程序得到了多伦多大学伦理审查委员会和进行研究的家庭诊所所属医院的批准。

参与者

10名符合条件的医生(7名女性和3名男性)参加了2005年10月至11月期间进行的访谈。参与者平均年龄为46岁(范围32-64岁)。参与者平均练习16年(范围1-30年)，每周练习30 - 50小时。在试验现场，医生每周的工作时数从16小时到40小时不等。8名医生报告说，女性患者的就诊占50%或更多。

数据收集

所有访谈均由第一作者在医生方便的时间和地点进行。

参与医师在访谈前提供书面同意书并完成一页人口统计问卷。没有提供金钱奖励。面试官采用了“问、等、探”的原则，以及带有开放式问题的半结构化面试指南[23］．所有访谈都进行了录音，并进行了现场记录。

访谈指南由研究团队和来自研究地点的临床合作者(一名家庭医生、一名护士和一名社会工作者)共同编写。这是根据我们对社会心理健康风险调查模式的文献综述[28-33］．我们发现了医生和患者面对面交流的双重障碍。患者障碍包括尴尬感、害怕医生的拒绝或反应、担心保密以及缺乏医生的直接询问[34-36］．医生的障碍包括不适、害怕病人的负面反应、缺乏时间、急症优先、对资源不熟悉[10-13］．与此同时，计算机辅助HRA被认为有潜力解决患者身上的许多障碍(例如，提供者希望以非判断的方式“直接询问”)和提供者方面(例如，时间效率、转诊信息和匿名性)。这为制定访谈指南的主题领域和调查提供了信息(例如，某些健康风险的敏感性和访问时间)。

在指南中使用开放式问题和探索，可以在不限制参与者表达的情况下定义研究领域[22，23］．在前两次面试后，指南进行了修改，包括四个关键问题:(1)您对计算机辅助HRA的经验有什么看法?(2)您如何描述它在各种风险和访问中的潜力?(3)你会建议在家庭实践中使用这种计算机辅助的HRA吗?(4)在家庭实践环境中，哪些因素对其实施是重要的?

数据管理与分析

对医生的采访被录音，逐字记录下来，并根据记录准备了Word文件。采用分析归纳和常数比较技术对转录本进行编码和分析[37］．分析归纳法，源于Znaniecki的工作[38]，需要发展概念，并通过系统地检查各种数据之间的相似性来检验命题社会现象(如接受或拒绝)和过程(如代理-代理和代理-结构关系)，同时强调研究背景和挑战新发现并因此导致分析改进的负面案例[39，40］．此外，从扎根理论方法衍生而来的常数比较分析方法[41]，在面试中和面试之间使用[42］．对线人陈述的主题和/或概念相似性进行了比较(例如，这些引用有什么共同之处?什么是独一无二的?)

编码包括整理和分析所有与我们的文献综述中所述的新兴主题和概念相关的转录数据。研究小组在所有成员阅读收集到的资料后，共同制定了初步的编码方案[43，44］．然后，通过分配代表每个类别的符号，将这个初始编码方案应用于文本数据。排序和编码的数据然后由第一位和最后一位作者反复阅读，以完善分析并控制研究者的偏见[37］．对于严谨性，关注的是经验、意义和感知的范围和多样性，同时寻找不确定的证据。例如:这说明了参与者是如何形成他们的观点的?它们之间有什么关系?数据中出现的关系是如何被证实或被否定的?

所有参与的医生都强调了他们与患者关系的持续性。这引发了医生对计算机辅助HRA工具的积极和消极看法。为了解释这个工具的两面，我们使用了社会交换理论的视角[45，46］．这一理论已被应用于微观和宏观两个层面，以探讨医患关系[47-49］．根据这一理论，医疗服务是通过医患关系中的交换过程提供的。病人需要医生的知识和能力来恢复或维持他们的健康。医生需要病人的收入，新病人的转诊，以及不太有形的回报，如依从，赞扬和赞赏。患者对医生的相对依赖程度受到患者对医生信任程度的影响，而信任程度的增加反过来也会增强医生的社会责任。在社会交往中有限的成功会引起消极情绪(如自我贬低、内疚、愤怒或与他人相处的不适)，这些情绪作为内在刺激来避免这些情绪的复发。因此，一个可以改变医患之间和/或医生与机构之间社会交流性质的工具，如计算机辅助的HRA，可以被视为有帮助或没有帮助，这取决于它如何影响交换并激发消极或积极的情绪。在解释时纳入理论视角(即本研究中的社会交换理论)，增强了研究结果的严谨性和可信度[50］．我们还采用了同行审核的技术，与现场合作者分享我们的发现，他们的反馈完善了我们的解释，增加了可信度[37，50］．

结果

三大主题(图1)的出现与计算机辅助HRA有关。这些是:(1)感知益处，次要主题为打开心理风险和一般促进的大门;(2)对新风险信息、患者准备程度和就诊时间等子主题的感知担忧或挑战;(3)可行性，子主题为总体验收、访问拟合性和资源。对于每个主题，我们都提出了主导观点，以及在适用的情况下提出挑衅性的不同观点。从举例说明每个主题和子主题的数据中引用的代表性引文表1来3.．

主题1:感知利益

计算机辅助HRA的好处成为所有医生访谈的主要主题，包括两个子主题。人们一致认为，该工具可以开启关于心理健康风险的对话。在繁忙的诊所环境中，HRA或筛查也被认为在提供患者护理方面发挥了一般的促进作用。我们将讨论每个子主题及其子类别(也请参见表1）.

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分主题:为社会心理风险敞开大门

所有医生都认为，计算机辅助的HRA有可能为讨论社会敏感的健康风险“打开大门”。医生对这一子主题的综合讨论包括三个子类:风险召回类型、患者披露机制和医生发现机制。

医生们回忆说，由于计算机生成的风险报告，他们讨论了多个社会敏感问题。这些风险包括虐待伴侣、抑郁、安全性行为、使用街头毒品和过度饮酒。医生们讨论了计算机辅助HRA可能改善患者信息披露和医生对心理风险的检测的各种机制。他们将增强的患者信息披露归因于该工具的特性，因为它提出了特定的问题，允许交谈，并提供了一种匿名和不匆忙的披露模式。一位医生将计算机辅助的HRA与家庭暴力小册子比喻为家庭医生准备解决这一问题的信息传达者。医生们将他们发现新的心理社会风险归因于计算机调查的全面性，同时承认他们经常忽略这些风险。一些医生评论说，电脑打印的报告帮助他们以一种直截了当的方式发起关于社会敏感风险的对话。

分主题:一般便利

医生们还讨论了计算机HRA的一般促进作用，特别是其紧凑的省时性质和患者的自我反思。

医生们发现，从更全面的审查中产生的一页风险总结特别有用，用他们的话来说，“紧凑”。一页的总结据说节省了医生检查健康风险的时间。

许多医生指出，电脑调查通过私下和不慌不忙地询问几种健康风险，似乎增强了患者的自我反思。他们将患者自我评价的提高与风险识别的提高联系起来。此外，大多数医生将患者的反应描述为积极的，使用诸如“表现出兴趣”、“感觉舒服”、“感觉更被关心”、“与我一起分析报告”、“希望加入计算机组”、“快乐”和“似乎从中受益”等表达。

主题2:感知的担忧或挑战

医生们讨论了与计算机辅助HRA相关的一些担忧或挑战。出现了三个子主题:新风险信息的范围、患者的准备程度和就诊时间。嘉宾表达了正面和负面的立场(表2）.

子主题:新的风险信息

在随机对照试验中，招募符合条件的患者，但不区分其就诊目的(新患者未招募)。一些医生认为，计算机辅助的HRA在为大多数患者生成新的风险信息方面用途有限，因为他们已经见过病人好几年了，知道他们的风险状况。相比之下，一些医生分享了他们惊讶的发现。一位医生对家庭实践中“了解患者”的概念提出了批评，并强调了患者风险状况随时间变化的潜力。这位医生说:“它实际上会更及时地把这些问题提出来。”

副主题:患者准备

一些医生对患者是否愿意讨论计算机评估可能已经确定的风险表示担忧，这些风险与他们就诊的主要原因无关。例如，他们指出，因急性健康问题(如高烧)而来的患者可能不愿意讨论计算机报告的社会心理问题。

然而，其他医生强调了处理患者犹豫的各种方法。他们讨论了在图表中记录患者报告的风险，提供随访，或询问患者是否希望在特定的访问中谈论所报告的风险的可能性。这些医生的评论反映了积极的立场，因为他们认为在家庭实践中持续护理的背景下，计算机生成的风险报告在许多类型的访问中具有潜在的好处。

副主题:访问时长

试验患者在就诊期间与医生接触的时间从短暂(如急性就诊)到漫长(如定期健康检查)不等。一些医生表示担心，由于审查计算机生成的风险报告的额外任务，就诊时间会增加。

相比之下，其他医生通过提供随访来管理时间压力，或将风险审查任务视为一项专业义务，即使这意味着增加咨询时间。他们解释说，使用随访的选项是为了避免“占用”其他等待的患者的时间，反映了下面讨论的个人与集体责任的困境。

主题3:可行性

计算机辅助HRA在家庭实践中的总体可行性出现在医生的讨论中。三个子主题描述了对可行性的关注:工具的普遍接受度;这工具很适合这次访问;以及临床和组织资源的可用性(表3）.

副主题:普遍接受

医生接受患者给予不同强度的计算机辅助HRA。十名参与医生中有两名(占样本的20%)对计算机辅助HRA非常热情，并认为它对所有类型的访问都有用。六名参与的医生(60%的样本)中度接受，并希望了解更多关于该工具的效用和他们参与的试验结果的细节。两名医生(20%的样本)表示有条件地接受了该工具，前提是在医生看病人之前由护士对结果进行预筛选，因为他们认为医生的时间负担很大。这一模式与Roger的创新扩散理论中的“创新采用曲线”是一致的[51］．这条曲线估计了采用者的比例:创新者/早期采用者(17%)、早期/晚期大多数(68%)和落后者(16%)。因此，20%非常热情的参与者似乎符合创新者/早期采用者群体，而60%中等接受度的参与者符合罗杰理论的晚期多数群体。

副主题:参观健身

当被问及该工具的潜力时，所有的医生都认为它最适合用于定期健康检查和/或家庭实践中的随访。然而，提出这一建议的理由各不相同。许多人评论说，需要将HRA工具的预防重点与就诊的主要原因相匹配，以克服时间限制和/或患者准备就绪的问题。两名医生认为该工具在所有访问中都有用，但建议其使用受到限制，至少在该计划的早期阶段，由于后勤问题，只能定期检查或随访访问(下文将讨论)。两名医生也对初次就诊的HRA工具表示了兴趣，因为它具有全面和省时的特性。

子主题:实现的资源

当被问及计算机辅助HRA的未来实施时，医生们讨论了临床和组织层面所需的资源。在临床层面，医生强调调动或加强资源来管理患者流量，并为患者提供私人空间和保密性。对于适当的病人流动，医生注重时间效率和信息流动，建议病人早日到达，并培训专职保健人员监督该工具的使用情况。医生认为，为患者提供一个私人空间来完成计算机调查是很重要的，因为调查中包含的风险是敏感的。同样，一些医生强调有必要为病人保密。一位医生承认，对于计算机技术尚未引入的“古老”实践来说，HRA工具可能是一个技术挑战

在组织层面，许多医生强调时间和金钱是实施计算机辅助HRA的必要资源。作为一种解决办法，一些国家提出了一种综合初级保健服务模式，如家庭医疗队，作为实施人力资源评估工具的可行地点，因为在这种环境下有可用的资源。一些医生讨论了合并临床指南、组织优先级和/或患者当地风险概况的必要性，以优先考虑将健康风险纳入计算机HRA程序。

讨论

据我们所知，这是第一次深入研究医生对心理健康风险的计算机辅助HRA项目的看法和经验。与会者一致认可计算机在评估社会敏感心理健康风险方面的潜力。他们普遍接受这种健康风险评估模式，并在持续的医患关系背景下严格评估其效用。参与者认为使用计算机辅助HRA在家庭实践环境中进行定期健康检查和/或随访是最可行的，基于感知的好处，关注或挑战，以及后勤。

感知到的好处

计算机辅助HRA对社会心理健康风险的感知益处成为一个主要的、横切的主题。医生认为该工具改善了患者的信息披露和医生对社会心理健康风险的检测，这与最近的有效性研究一致[6-9］．与会者还讨论了这一积极方面的潜在机制。医生们将患者信息披露的改善归功于该工具对这些风险的具体询问，以及它的匿名性，以及患者自我反思的时间。换句话说，医生们认为，病人们被赋予了更大的权力，以更高的舒适度和信心来披露和讨论他们的社会敏感风险。这与现有的关于探究模式的研究一致[28-31]及“活化病人”[52-55]，接受访前干预(例如，关于其健康风险的教育)，使他们变得有知识并愿意讨论其风险状况。这些被激活的患者成为医疗提供者的有效“提示”，导致在医疗访问中提供健康预防和促进护理。我们还对参与的患者进行了定性访谈，以了解他们的使能和赋权;这项工作正在进行中。

在我们的研究中，医生将他们对患者心理社会风险的增强检测归功于该工具提供的风险筛查的一致性和全面性。这些发现表明，计算机辅助的HRA增强了医患互动的以患者为中心[56，这是一个需要进一步探索的领域。简而言之，未来在家庭实践环境中使用该工具可以使大量因多种健康原因寻求治疗的患者受益。

察觉到的问题和挑战

在计算机程序生成的风险信息的新颖性、患者讨论报告的风险的准备程度以及就诊时间的增加方面也出现了一些担忧或挑战。很少有医生讨论在有限的时间内为一个或许多病人提供足够的护理的困境。一些医生通过评估患者讨论风险的意愿、做笔记和/或安排随访来主动应对这些挑战。事实上，在该工具的未来应用中，对感知障碍的战略管理是可能的。例如，医生应该接受关于管理慢性心理社会问题的各种形式的“临床成功”的全面培训，这样他们在时间有限的医疗访问中处理这些复杂的病例时就不会感到沮丧。培训计划应强调患者采取行动的各个阶段[57，58]以及动机性访谈技巧[59，60以及医生在转诊到其他服务方面的看门人角色。心理社会问题的管理往往需要不同的卫生和社会资源[61，62，医生不必是唯一的医疗提供者。此外，多学科的护理模式和对咨询收费代码的激励有可能解决医生的时间问题。

电脑介诊

根据这种类型的互动所带来的好处和担忧或挑战，医生认为计算机介导的患者互动是成功的。当患者分享健康风险信息(他们公开并准备交谈)，当这些信息对医生来说是新的，并在有时间的情况下导致提供护理时，交互被认为是成功的。当患者透露但不准备交谈，和/或医生没有足够的时间来充分处理报告的风险时，互动被认为是部分成功的。基于Lawler的社会交换理论及相关研究[63，64]，低成功的交流产生负面情绪，例如沮丧导致低自我效能。这些内在刺激反过来又导致了避免消极情绪复发的动机，这与社会认知理论一致[65，66］．因此，我们研究中的医生试图降低部分成功交换的可能性。由于计算机辅助HRA的预防重点，医生建议在时间和患者准备情况不被视为破坏因素的情况下，使用该工具进行定期健康检查和/或随访。此外，预防是定期健康检查的一个内在重点。似乎需要系统层面的支持机制，以增强医生对其管理心理健康风险能力的信心[67］．

执行的资源

医生们讨论了临床和组织相关资源的需求，以实现计算机辅助HRA在未来的使用。在实践层面，医生强调通过早期预约和员工培训来管理患者流量。患者隐私和保密被认为是完成计算机调查的重要因素，但缺乏空间和技术技能被认为是后勤方面的限制。这些发现为家庭实践环境中计算机辅助HRA的未来举措提供了实际的见解，并对促进对创新扩散的理解具有理论意义[51，68］．在组织一级，医生指出需要更多的财政支持或减少时间投资。事实上，在医疗环境中，机构优先次序在促进健康和预防疾病方面非常突出[69］．卫生保健服务机构可以将有效的计算机辅助HRA工具纳入其质量倡议的一部分，因为这些工具有可能及时有效地发现对社会敏感的健康风险(如精神健康状况不佳、伴侣暴力或药物滥用)。这对于帮助面临较高心理社会问题风险的弱势群体尤其有益。因此，从人口健康的角度来看，在系统层面采用此类方案可以在解决卫生不公平问题方面发挥重要作用。

参与研究的医生还希望将临床实践指南、机构目标和当地患者的需求结合起来，以确定评估或筛查的健康风险。这不仅反映了医生在各级卫生保健(个人、机构、公共卫生)中的多重作用，而且反映了他们希望在政策中保持一致性的愿望。卫生部门政策缺乏一致性常常被报告为及时实施筛查的障碍[70］．需要临床医生、公共卫生专家、卫生保健管理人员和政策制定者积极参与，以制定适合当地的连贯筛查指南。

未来的实施方向应借鉴创新扩散理论的原则[51］．例如，早期的努力可以集中在具有热情的“早期采用者”特征的环境中，这些人会使用关于创新的数据来做出自己慎重的采用决策。他们的成功会产生多米诺骨牌效应，大多数人会以比平均速度更快的速度接受创新。

新兴的电子卫生工具通过将诊所护理和自我护理联系起来，有助于建立新的护理模式。例如，计算机辅助的HRA(增强临床护理)可以与“虚拟诊所”和“电子信息”一起向患者提供，支持自我护理[71-73］．这一不断发展的领域有潜力改善及时获得医疗保健的机会，减少错误，从而增强患者的权能并节省成本。

限制

本研究在设计上存在一些局限性，因此对结果的解释应谨慎。自愿参加计算机辅助HRA随机对照试验的参与医生，在内城医院附属的学术家庭实践诊所实践。这些医生的观点可能不代表在不同地点执业的医生的观点。该研究的定性性质可能会限制结果在更广泛的临床环境中的适用性。我们使用了几种策略来获得严密性和可信度(如方法部分所述)，例如共同商定的初始编码方案和理论透镜以及用于解释的同行审计。这增加了我们对研究结果可转移性的信心。数据收集于2005年，但我们预计研究人群不会有太大变化。也许今天的病人比五年前更熟悉医疗环境中的计算机辅助工具或电子健康记录。

结论

参与调查的医生认为计算机辅助的HRA在家庭实践中是一个有用的工具，特别是在检测和讨论心理健康风险方面。医生普遍接受计算机HRA工具，并指出它在定期健康检查和/或随访中比在所有访问中更有可行性。关于心理社会问题的医生培训应通过强调慢性和复杂的心理社会问题管理的各种形式的“临床成功”来解决医生对患者准备情况和就诊时间的担忧。未来的研究需要检查在不同的临床环境和患者群体中实施该计划的最佳方法。从公共卫生的角度来看，在家庭实践中以计算机为基础的HRA可能意味着许多人能够及时识别社会心理风险并获得护理。