评估一种基于网络的干预措施，为轻微呼吸道症状的自我管理提供量身定制的建议:探索性随机对照试验

介绍

相对而言，关于基于网络的自我管理支持在管理轻微、急性症状方面可能发挥的作用的研究较少，而最近关于支持长期疾病自我管理的互联网干预的大量研究则相反。众所周知，绝大多数轻微的症状，病人都已自我照顾，自行决定是否及如何控制症状(例如，使用非处方药物)或是否寻求医生建议[1］．然而，在英国，超过一半的人每年都会因为轻微的症状去看医生，而急性呼吸道症状(如咳嗽、喉咙痛)是最常见的就诊原因[2，3.］．只有极少数公众使用互联网进行日常保健活动，如联系自己的医生[4］．

有令人信服的理由寻找方法使用互联网来支持患者自我管理轻微症状。大多数人说，他们会发现，如果能获得足够的信息，不用看医生就能自我管理，这很方便，也很有力量。5-7］．决策者和临床医生担心，不必要的咨询是对稀缺保健资源的低效利用[8，9］．然而，使用互联网进行自我保健也存在重大障碍。患者和医生都关心所提供信息的质量，以及患者是否有必要的技能和信心来评估和管理他们的症状[3.，10-12］．

在互联网普及之前，人们曾尝试通过小册子和其他媒介对患者进行自我管理小症状的教育，并取得了一定程度的成功[13-16]，尽管对咨询率的影响通常非常有限。使用互联网作为提供自我管理建议的一种看似合理的好处是，它可以根据症状量身定制，因此应该更切合个人，并被认为是准确的[17］．为自我诊断和自我管理症状提供量身定制信息的网站的定性评估[18，19]表明，它们被视为对医疗建议的有益补充，但很难为患者提供足够个性化、可获取和详细的建议，以取代咨询。然而，根据个人症状量身定制建议将提高患者满意度和结果的假设尚未在基于网络的常见症状自我管理建议的背景下进行实验测试。

先前关于提供症状自我管理信息的研究在很大程度上是务实的，仅仅关注提供教育材料是否比常规护理带来更好的结果。例如，一项观察性研究向学生群体提供在线数字分诊建议，告诉他们是否需要为轻微症状寻求医疗护理，结果表明，在线建议与临床诊断之间存在令人满意的一致性[20.］．然而，如果互联网提供的医疗服务要成为一种被广泛接受的、与高效的常规医疗相结合的一部分，那么我们需要更好地理解它如何以及为什么会受到欢迎和有效地使用[14］．关于人们如何决定他们是否能够自我管理症状的基于理论的心理学解释，可能有助于我们理解如何设计干预措施来更好地支持自我保健。

根据社会认知理论，任何行为的表现通常是由一个人能够成功实施该行为的信心(自我效能)和对可能后果的信念(“结果预期”)来预测的[21-23］．因此，关于如何自我管理症状的建议，以及这些建议对他人起作用的证据，应该提高对自我照顾能力的信心，而确保症状不表明需要医疗护理的严重疾病，应该减少咨询对于康复是必要的信念。此外，健康和疾病自我调节的常识模型[24]强调可能影响症状自我管理的疾病认知，例如症状是否引起情绪反应或不被很好地理解[25];提供有关这些症状方面的信息可以提供安慰，减少咨询医生的需要。最后，计划行为理论[26提出信念对行为的影响是由有意识的意图介导的。一项小型观察性研究证实，打算遵守一个基于网络的系统提供的建议，该系统为常见症状提供量身定制的建议，这是3个月后报告的建议依从性的有力预测因素[27］．

这项研究是一个研究项目的一部分，该项目旨在研究如何利用理论和证据来设计一种干预措施，帮助患者在不寻求医疗帮助的情况下自我管理轻微的呼吸道症状。按照发展复杂干预措施的最佳做法[28]，它被设计为一项探索性或二期随机对照试验(RCT)，将为“互联网医生”网站的使用和效果提供初步评估。这项研究的首要目的是评估使用互联网医生网页对主要试验的目标结果，即病人“使能”的影响。[29(即自我管理健康和疾病的能力)和保健服务的使用(即联系医生或其他保健服务)。对照条件是一个网页，内容包括以往显示可有效减少求诊及提高病人自我护理信心的建议[9］．这个设计提供了一个直接的测试，来测试量身定制的、基于理论的建议是否比现有的最佳信息和建议更有效。第二个目的是通过比较干预组和对照组的咨询意图、相关信念和疾病认知的变化，以及对网站建议的满意度，来了解可能导致咨询医生意图改变的过程。第三个目的是检验结果是否如预期的那样，是通过对自我照顾和疾病认知的信念以及我们基于理论的建议的使用来预测的。这是通过分析互联网医生网页的使用情况和咨询意图变化的预测因素来解决的。

方法

设计及程序

本研究设计为探索性或2期随机对照试验[28为临床有效性的最终试验做准备。因此，它具有确定试验所需的一些特征，但不是全部特征。参与者被自动分配到干预组和对照组，并且对小组分配一无所知。然而，该试验没有注册，也不可能或没有必要计算样本量，因为该研究的目的是提供数据，以便计算确定试验所需的样本量，而且该研究不是作为干预效果的确定测试。此外，我们的参与者是具有未知特征的在线志愿者，他们无法进行严格的随访，这就排除了有意义的意向治疗分析，而一个确定的试验将需要具有已知基线特征的临床样本，可以通过他们的医疗记录进行全面客观的随访。

这项研究得到了南安普顿大学心理学院伦理委员会的批准。参与者是在2009年10月至2010年3月(英国冬季呼吸道感染季节)通过广告招募的，广告为网站提供了统一的干预资源定位器，并邀请有感冒或流感症状的成年人试用该网站。我们专门针对大学生，作为我们自己的定性研究[30.的研究表明，缺乏自我管理轻微症状经验的年轻人更有可能需要并受益于建议。广告通过电子邮件发送给英国55个大学院系的学生，在三个大学校园里以海报和传单的形式分发，并放在网站和其他公共场所。登录网站的参与者首先在网上给予知情同意(就两种版本的自我管理建议之一发表意见)，并完成基线问卷。然后，他们被基于网络的软件自动随机分配到干预组(网络医生)或对照组，但不知道他们在哪个组。对照组得到的建议与之前成功的以小册子为基础的自我保健信息试验中给出的建议完全相同[9]，以静态网页的形式呈现。干预网页如下所述。

在参与干预48小时后，参与者被自动发送电子邮件邀请完成中间随访，并在4周后被邀请完成最终随访。为完成后续措施提供了一项奖励(参加100英镑的抽奖)，未回答的人最多会收到两次额外的提醒，以完成后续措施。

网络医生干预

干预是一个完全自动化的数字分诊系统，提供量身定制的计算机生成的建议。参加者可浏览网页(图1)解释该网站提供的内容，并提供有关该团队医学专家(PL)的详细信息以及该建议所依据的医学证据的链接。在这个主页上，参与者可以选择访问提供自我管理信息的诊断页面、治疗页面或常见问题页面(参见多媒体附录1查看所有这些部分的说明性屏幕截图)。

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诊断页面首先询问了一系列关于参与者症状的问题;参与者一次完成一种症状，可以从咳嗽、喉咙痛、发烧和流鼻涕/鼻塞中选择。然后，一个复杂的算法提供了适当的量身定制的建议，以确定他们是否需要就该症状联系医疗服务机构(见表1）.有选项可以点击答案，以进一步了解他们的症状和可能的诊断。选择“治疗”页面的参与者可以选择有关自然疗法或非处方药物的信息，以及如何增强免疫系统的建议。常见问题部分讨论了有关症状和治疗的常见关切和误解。

干预是由研究小组使用LifeGuide软件创建的[31］．为了确保建议的安全性和医学适用性，我们借鉴了最新的循证医学(例如，Cochrane系统综述、英国国家健康与临床卓越研究所指南)和研究团队成员的临床专业知识。所提供信息的内容也受到心理学理论的影响。借鉴Bandura的社会认知理论[32]，我们试图通过提供深入的信息来提高管理症状的技能和感知能力(特别是在治疗页面中)，并提供关于使用这些自我护理方法的其他人成功应对经验的“替代学习”信息(例如，在临床试验中)，来增加对自我护理(自我效能)的信心。在诊断页面中，我们提供了由Leventhal模型确定的症状的各个方面的信息[33对疾病的自我调节也同样重要——即疾病的特征(特征性症状)、病因、时间、后果以及控制或治愈的可能性。

措施

表2总结了本研究中使用的测量方法，提供了为本研究构建的项目的完整措辞，并给出了多个项目量表的信度。

我们通过两项指标评估了最终(4周)随访时的主要结局。病人使能仪[29]被用来衡量自我管理疾病的信心;问卷也做了一些修改，不再要求受访者填写“咨询后”的感受，而是填写“与阅读网络医生网页之前相比”的感受。卫生服务使用情况通过3个项目进行评估，询问被调查者是否就他们使用该网站治疗的症状联系了他们的全科医生、远程医疗(NHS Direct)或其他卫生保健服务。预测因子和中间结果通过评估理论上可能预测咨询的信念的量表来测量，并且网络医生打算影响，即咨询意向一个医生,自信的自我照顾(即自我管理的自我效能)，以及咨询必要性信念(即，除非受访者咨询医生，否则疾病可能会恶化或持续更长时间的预期结果)。相关的疾病认知，包括对疾病认识不足和对疾病的情绪反应，以经修订的疾病知觉问卷[25]，由于对这些项目的反应模式不可靠，因此省略了相反的项目。为了便于回答，所有的量表都是由从0(非常不同意)到10(非常同意)的项目组成的。在基线时，附加问题记录了年龄、性别和教育程度。在第一次后续行动中，增加了三个项目(见表3)作为衡量网站满意度的量表。

分析

完成研究措施和阶段的参与者人数各不相同，因此每个分析都给出了精确的数字。由于许多变量在一定程度上倾向于对症状的低关注，我们使用保守的非参数检验来比较各组的最终结果变量。我们使用双尾Kruskal-Wallis检验比较患者使能得分的组间比较，并使用双尾卡方检验比较联系医疗服务的人数。

参数分析用于二次分析，因为没有令人满意的按时间分组的相互作用的非参数检验，而且方差分析(ANOVA)对于违反变量正态分布假设的情况是稳健的，除非样本量很小[34］．为了检验意向的变化和提议的中介变量，进行了2 × 2因子方差分析，以检验随时间变化的主要影响、组间差异以及组与变化之间的相互作用。网络满意度项均为正态分布，组间比较采用独立比较t测试。独立的t测试还用于比较在第一次随访前退出和未退出的患者的基线分数。

采用层次线性回归来检查意向变化的预测因子，将两组的数据汇总。为了确定意向变化的双变量预测因子，以随访意向为因变量，控制基线意向，对每个基线和网站使用预测因子进行单独回归。然后，我们进行了多元回归，以确定(1)在控制相关人口变量后，心理变量是否预测了意图的变化，以及(2)在控制相关人口和心理变量(即那些与意图变化具有显著双变量关系的变量)后，使用诊断网页是否预测了意图的变化。对于这个回归，在第1步控制基线意图之后，在第2步输入年龄(由于明显的倾斜，分为25岁以下或25岁以上)。在步骤3中，我们进入了咨询必要性信念(因为理论预测这些信念应该与意图直接相关)，在步骤4中，我们进入了疾病感知(对疾病和情绪反应的理解不足)。最后，在步骤5中，我们进入了对诊断网页的使用。我们检查了最终回归方程的残差，以确认它们是正态分布的。

结果

714人完成了基线测量;368人(51.5%)被随机分配到互联网医生网站，其余的人被随机分配到静态网站对照组(见图2在整个研究中流动)。男性198人(27.7%)，女性516人(72.3%)，年龄在18 - 79岁之间，但大多数(440/709,62.1%)年龄在25岁以下。绝大多数(651.91.2%)正在或已经完成大学学位。

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网络医生与对照组4周随访主要结局的比较

在最后(4周)随访时完成目标结果测量的214人中，95人(44.4%)被分配到网络医生组。网络医生组的患者使能得分中位数显著高于对照组(中位数为3比2，整个样本的四分位数范围为0到5)。P= 03)。在互联网医生组中，11人(11.6%)曾咨询过他们的医生或使用其他医疗保健服务(主要是NHS Direct)来治疗他们的症状，相比之下，比例要大得多(21;17.6%)，尽管在这个小样本中这个差异没有接近显著性(P= 22)。

网络医生与对照组48小时随访中期结局比较

在第一次随访时完成中期结果的332人(46.5%)中，167人(50.3%)属于网络医生组。在所有满意度指标上，网络医生组对网站的评价都比对照组更积极表3）.对那些完成和没有完成第一次随访的人的比较表明，那些退出的人对症状的自我管理有明显更多的消极信念(P< 0.01)。

在基线和中期(48小时)随访期间，咨询医生的意愿有所下降;虽然网络医生组的下降幅度更大，但这种差异没有达到显著性(见表4）.在随访中，两组的咨询必要性信念和对疾病的情绪反应下降的程度相似。网络医生组对疾病的不了解程度有所下降，而对照组则略有增加，导致时间和群体效应之间的交互作用仅显着。在两个时间点，两组的自我护理自信保持稳定、相似和高水平。

了解网站使用情况及其与结果的关系

网络医生组的平均网站使用时间为454秒(约8分钟)，范围从24秒到52分钟以上。在被随机分配到该网站的368人中，280人(76.1%)浏览了网页。刚刚超过一半(196;53.3%)进入诊断科，比例相近(203;55.2%)看了治疗部分，超过四分之一(104;28.3%)看了常见问题。对使用每个单独网页的参与者数量的检查显示，使用情况非常分散，实际上每个页面至少有一些参与者使用。对146例症状提出建议，其中流鼻水57例(39.0%)，咳嗽50例(34.2%)，喉咙痛29例(19.9%)，发热10例(6.8%)。在这些病例中，30.8%(45)的建议是联系卫生服务机构。

被建议联系卫生服务机构的21人完成了中期随访。被建议与未被建议联系卫生服务的人的满意度水平无差异(平均6.79,SD 2.03和平均6.18,SD 2.15);P= . 21)。然而，在那些被建议联系医疗服务机构的人中，咨询医生的意愿实际上下降得更多(P= .02点)。这是因为那些建议联系卫生服务的人在基线时比那些不建议联系卫生服务的人有更高的咨询医生的意愿(平均2.83,SD 2.98和平均1.88,SD 2.53)，而在随访中，两组的意愿相似(平均1.83,SD 2.59和平均1.73,SD 2.37)。

回归分析(见表5)证实，除了自我护理的信心外，所有认知和疾病感知的基线测量都预测了两组患者咨询意愿的减少。年龄在25岁以下的人咨询意愿会降低，但没有性别差异。使用诊断部分预测意图的降低，但使用治疗部分的效果没有达到显著性。在控制了年龄的影响后，咨询必要性信念和对疾病的情绪反应都继续预示着意向的减少。在控制了所有这些变量之后，诊断部分的使用仍然是减少咨询意向的重要预测因子。

讨论

这项研究的结果表明，量身定制的网站建议可能比简单地提供有关自我保健的书面信息要好。互联网医生的建议被评为比对照信息更有帮助和更值得信赖，一个月后患者的支持程度更高。在使用互联网医生网页后的48小时内，对疾病的了解有所改善，而对照组对疾病的了解没有改善。

学生年龄的参与者在使用网站后咨询医生的意愿更弱，这与我们的预期一致，即提供自我保健建议(在两组中)会对那些缺乏独立自我保健经验的人的意愿产生更大的影响。正如预期的那样，咨询意愿的减少也被先前的信念所预测，即咨询是实现康复所必需的，对疾病的理解不足，以及对疾病的更大的情绪反应。这一发现证实，对于那些对自己的症状感到最困惑和痛苦、担心没有医疗帮助可能无法康复的人来说，提供建议可能对咨询率有最大的影响。这与那些更有可能咨询医生的患者相符[1，33，35]，这表明这些建议被证明与这一目标人群有关。

使用互联网医生网站的诊断部分预测咨询意愿的强度会降低，而使用治疗部分则不会。这一发现并不完全令人惊讶，因为只有诊断部分提供了关于是否需要医疗帮助的具体建议。然而，一个意想不到的发现是，自我护理的信心与咨询意图的改变无关。因为一个人能够成功地完成一项行为的信心(自我效能)通常是行为的一个强有力的预测因素[21，人们可能期望自我护理的信心会减少对医疗帮助的感知需求，从而减少寻求医疗帮助的意愿。在这种情况下，自我效能并不能预测咨询的意图，这一发现可以解释为什么治疗部分的使用也与咨询意图无关，因为这一部分的主要目的是增加自我保健的信心。然而，咨询的动机似乎更多的是对需要医疗护理的严重疾病的关注，而不是希望得到如何缓解症状的建议。事实上，这两组人都对自己处理这些常见的轻微症状的能力有着高度和稳定的信心。这种天花板效应也可以解释为什么干预没有提高本已很高的自我效能感，而对更严重的精神和身体状况进行基于网络的干预已被证明可以提高自我效能感[32］．

只有少数人被建议联系医疗服务机构，这一比例远低于之前对轻微症状分诊的研究[20.，36］．建议使用卫生服务的低比率可能是由于我们的样本是年轻健康的人，他们主要是为了轻微的症状而咨询，但也可能反映了一个分流系统，在建议联系卫生服务时，它的严重程度阈值略高。系统建议联系卫生服务的人数相对较少，这与使用诊断部分的参与者不太可能打算咨询的发现是一致的。然而，一个意想不到的发现是，那些被建议联系医疗服务机构的人，咨询医生的意愿实际上下降得更多。这可能只是因为他们在基线时有更严重的症状，然后在随访前48小时内减轻。由于联系保健服务的建议附有对哪些症状值得关注的解释，因此另一种可能性是，参与者在使用互联网医生后利用这些信息监测这些症状以寻求改善。

本研究的优势和局限性

这项研究有许多优点，可以直接测试量身定制的建议在小症状自我管理方面的效果:特别是，与现有最佳的非量身定制的患者信息进行直接比较，并详细分析可靠的、基于理论的相关信念和观念措施。然而，研究结果不能被认为是决定性的。样本量太小，无法可靠地检测问诊率的组间差异，而且报告的问诊率没有得到客观验证。未来的研究应在更大的样本中评估对记录咨询的影响，遵循所有常规的全面试验。

虽然我们的研究设计对定制信息的有效性提供了强有力的测试，但它不允许对网站降低咨询率的有效性进行评估，因为对照组得到的是非定制的建议，而这些建议在之前被证明对降低咨询率有效。令人鼓舞的是，在使用该网站后，两组人的咨询意愿、咨询必要性信念和情绪反应都有所减少。然而，需要进一步的试验，包括与没有获得任何分诊建议的对照组进行比较，以确定在多大程度上就诊意愿的减少是由于接受基于网络的建议。

在随访之前有大量的退出，这是志愿者样本的网络研究中常见的问题[37-39］．那些辍学的人对自我控制症状的信心更弱，这表明在那些被跟踪的人身上看到的对症状的担忧减少可能没有在那些辍学的人身上观察到。即使是那些完成研究的人，总体满意度也只有轻微的积极;对网上医生回应的质性研究结果[40]表明，这可能是因为人们常常认为，有些受限的电脑定制的建议不如健康专业人员提供的详细的个人建议。需要进一步的研究和发展，以确定是否有可能达到更高的满意度，以及这些是否可能减少人员流失[39］．这一点尤其重要，因为我们的样本可能比一般人群对基于网络的建议有更积极的态度。除了志愿者之外，我们的样本主要由学生组成，而网络咨询在年龄较大和受教育程度较低的人群中可能不太有吸引力和效果，因为他们在网络使用和自我健康管理方面的自我效能水平往往较低。10，41］．此外，在我们的样本中，女性的比例明显过高(尽管这一比例与在一项为学生群体提供数字分诊的观察性研究中观察到的比例相似[20.])。有证据表明，女性对自我管理健康的态度往往比男性更积极。42］．由于这些原因，未来的研究应该在更有代表性的人口样本中进行。

结论

我们的研究结果提供了初步证据，表明基于网络的定制咨询可以在更大程度上帮助患者自我管理轻微症状。对咨询率的影响不大，这与先前的研究一致，即从互联网获取信息通常是为了补充而不是取代向医生咨询。[12，41，43］．然而，如果这种干预被广泛推广，这些效应规模可能非常有价值。因此，这些发现为今后的研究奠定了坚实的基础和理论基础。特别是，我们的研究提供了必要的证据，证明在代表性人群样本中进行更大规模的试验是合理的，以比较定制的基于网络的建议与常规护理，以便获得对自我管理和卫生服务使用的影响的明确评估。