家庭医生检索以前读成电子邮件提醒的临床研究概要吗?

简介

初级保健医学的环境严重限制了临床信息的搜索时间。在护理方面，考虑到检索所需的时间，在会诊期间使用电子知识资源被认为是一项复杂的任务[1］．从护理的角度出发，跟上文献的步伐包括选择和解释相关的临床研究，这远非微不足道。

阅读以电子邮件提醒形式发送的新临床研究概要，可以让临床医生了解与实践相关的新进展[2-4］．摘要由研究研究的重要方面组成，以简短的结构化格式呈现，便于快速阅读(参见图1)．这些概要通常每天或每周通过电子邮件发送。5］．为了方便检索最初以电子邮件提醒方式传送的摘要，一些电子知识资源将这些摘要放在可检索的数据库内[6］．此类整合的一个例子是以POEMs(以患者为导向的重要证据)为特色的Essential Evidence Plus [7］．

我们对临床实践中电子邮件警报的文献回顾发现，健康科学中只有五项评估研究[8-12］．对这些论文的引用跟踪和随后的文献检索结果是一项研究。这项研究表明，向来自农村地区的成年人发送含有营养网站新内容简短更新的电子邮件会增加该网站的使用率[13］．在医学之外，营销研究和商业文献早就注意到，有针对性和个性化的电子邮件能够增加网站流量，增加销售和收入，并与收件人建立互动关系。14-16］．在信息科学中，已知项和已知项搜索的概念从20世纪80年代初就开始被探索。事实证明，在线图书馆目录的用户在搜索一个已知的项目时，比一般的主题搜索更有可能成功[17］．

之前，我们提出了一个“推-拉”概念框架[18］．在这个框架中，假设推的临床信息会刺激拉通过检索对象推送的信息。在医学上，一项研究检查了推对拉的影响。10］．在麦克马斯特PLUS软件的一项集群随机试验中，203名医生使用了全服务版本(包括对新文章的电子邮件提醒和电子邮件提醒的累积数据库)或自助版本，后者包括数据库和循证文献的被动指南。平均而言，接受全服务版本的医生每月多登录0.77次。电子邮件提醒如何适度增加登录麦克马斯特PLUS软件没有报告。因此，我们不知道推在被推信息对象的检索方面如何影响拉。

考虑到实践的要求和人类记忆的限制，我们假设临床医生偶尔需要检索他们之前以电子邮件提醒的方式阅读的信息。一旦阅读，电子邮件提醒就可以成为已知的信息。对已知条目的搜索可能包括作者、标题、主题或这些信息和其他信息的组合[19］．如果概要的推送导致了已知项目的创建，那么这一信息的检索将变得更加便利，有助于在时间紧迫的情况下满足临床实践的需求。此外，了解一份概要可能会克服医生不寻求临床问题的最常见原因之一——怀疑是否存在相关信息[20.］．因此，我们对推送临床研究概要如何导致家庭医生随后检索这些概要进行了研究。我们通过前瞻性地将推拉事件识别为二元操作来做到这一点。“二分体”被定义为家庭医生从知识资源中检索概要的情况，而该概要之前已经以电子邮件警报的形式阅读过。

我们的研究目标是(1)检查家庭医生从知识资源中检索以电子邮件提醒方式阅读摘要的情况，然后(2)通过简短访谈，探索家庭医生是否有目的地检索以前以电子邮件提醒方式阅读的摘要。

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方法

研究设计和参与者

采用混合方法进行研究验证设计(21］．一个定性的多重案例研究探讨了前瞻性纵向队列的结果。我们选择了一种探索性的自然主义方法，因为我们既不知道医生检索以前以电子邮件提醒方式阅读的摘要的频率，也不知道原因的多样性。10个省中有9个省的41名家庭医生同意参与。其中36人是加拿大家庭医生学院(CFPC)的证书。有24名男性和17名女性，年龄从28岁到70岁不等(中位数44岁)。此外，在这41名家庭医生中，有28名(68%)拥有教职，并且都在积极实践。关于他们的主要患者设置，1个家庭医生没有互联网接入，37个(90%)报告有高速接入，3个不知道他们有什么类型的连接。在计算机自我效能方面，8人(20%)认为自己的技能水平是高级，32人(78%)认为是中级，1人认为是初级。一开始，一名参与者在检索任何概要之前退出了研究。 The study protocol was approved by the McGill University Faculty of Medicine Institutional Review Board.

关于目标1的定量方法:家庭医生是否会检索他们以前阅读的电子邮件警报摘要?

数据收集

我们维护了两个独立的网站(push和pull)。使用在其他地方描述过的方法，我们在2008年1月7日开始的工作日通过电子邮件向参与者推送新发布的诗歌标题，下文称为摘要[12］．参与者在点击电子邮件中的链接后，只阅读他们希望阅读的概要。我们的推送网站也收集了这些通过电子邮件发送的剧情简介的评分。使用信息评估方法(IAM)进行评级(如下所述)，参与者通过该活动获得继续教育学分，该活动自2006年起在加拿大获得认证。这种方法，IAM，是我们资助的研究项目[22］．

为了启用和跟踪这些摘要的检索，每个参与者都收到了一台手持电脑，即个人数字助理(PDA)或智能手机，其中包含基本证据Plus。我们执行了初始软件安装，以便设备可以交付。我们特别选择PDA有几个原因。首先，作为单用户设备，PDA通过将信息点击归为一个用户来促进数据收集。其次，许多家庭医生愿意使用PDA软件来解决他们在实践中出现的问题。虽然所有参与者都拿到了HTC Touch智能手机，但有17人选择了没有手机的PDA——惠普iPAQ 110。所有设备都运行Windows Mobile 6操作系统，并启用了Wi-Fi。但是，没有提供数据计划，并且离线使用PDA软件。

在每一台PDA上，IAM与Essential Evidence Plus集成，以跟踪所有打开的信息点击以及每次搜索的日期和时间。使用一份包含七个原因的清单，IAM提示每个参与者报告他们搜索的原因[23］．然后，IAM要求参与者根据三个构念对检索到的信息进行评分:(1)情境相关性，(2)认知影响，(3)对特定患者使用检索到的信息。图2下面显示了来自IAM问卷及其相应结构的屏幕截图。参与者接受了使用Essential Evidence Plus的培训，当他们的PDA与他们的个人电脑(PC)同步时，他们的IAM评级被转移到我们的pull网站上。参与者从2007年11月到2008年5月参加了这项研究。每个参与者都有一个唯一的开始日期，由他们第一次评级搜索的日期定义。数据收集于2009年3月结束。

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数据分析

关于我们的第一个目标，概要的阅读是以推和拉的方式进行跟踪的。每个阅读概要都有日期和时间戳，并归属于特定的参与者。所有检索到的以前作为电子邮件警报阅读的概要都被分类为二元，无论该概要是否被评级。我们计算了组合的总数和参与者数量，以及它们出现的时间，这是基于第一次通过电子邮件阅读摘要的日期。

关于目标2的定性方法:家庭医生是否有目的地检索以前在电子邮件中阅读的概要

数据收集

关于我们的第二个目标，每个二分体都是一种情况。在每周的基础上，推数据库和拉数据库被合并，以识别成对发生的情况。当二分体被确定后，作者JJL安排并进行了采访。采访被录音并逐字抄录。在2008年3月至2009年2月期间进行了简短的半结构化电话访谈(平均持续16分钟)。从二分体发生到访谈的平均时间为31天(范围4-110天)。访谈时间较长是由许多因素造成的，例如在同步手持计算机以传输数据方面的延迟。

尽管我们心里已经有了“两分体”的概念，但访谈是探索性的，并以一个开放式的筛选问题开始，“你还记得你为什么检索这首诗吗?”这些问题的目的是为了识别清楚地记得的与二元相关的搜索。这种探索性的方法也让我们发现了二元结构产生的其他原因。如果医生对检查原因的记忆不清楚，采访就会结束。

在他们个人的概要评级组合(定量数据)的指导下，受访者讲述了他们在搜索过程中的故事，这有助于提醒参与者检索特定概要的上下文。访谈的重点是(1)为什么要进行搜索，(2)他们检索到的信息对认知的影响，以及(3)该信息对特定患者的任何应用。他们还被问及对患者预后的看法。(我们的面试指南可根据要求提供。)

数据分析

我们根据Allen的描述定义了已知项的概念，即用户试图找到以前读过的项[24］．定性数据包括阅读的概要、文件(受访者的作品集，包括评级和对概要的自由文本评论)、现场笔记和采访记录。进行了专题分析[25］．转录采访的文本文件被导入专门的软件(NVivo7, QSR国际，维多利亚州，澳大利亚)。访谈摘录由两位作者(PP和JJL)分配到数据所显示的新兴主题。基于这些主题，最初有三种类型的二分体:(1)已知项目，(2)偶然发现，(3)批判性思维。经过小组讨论，最初的二分体类型被细化并组织成两类(有目的的和偶然的)，每一类都有两个子类别(1a)有目的的，已知项目，(1b)有目的的，批判性思维，(2a)偶然的，重读时能识别，和(2b)偶然的，重读时不能识别。有目的的信息检索和偶然的信息检索之间的区别可以描述如下。与有目的的检索相反，在偶然的遭遇中，用户发现信息不是故意的信息的存在或位置是不可预料的[26，27］．

对于每个二元组，五位研究人员根据数据将访谈摘录独立分配到二元组。这些任务包括一个迭代的过程，直到达成一致的理解。分歧在协商一致会议上通过讨论解决。

结果

关于目标的定量结果

在推送部分，参与者有机会阅读并评价从2008年1月7日到2008年12月12日的194篇摘要(或总共7814次机会)。在这341天的时间窗口中，我们记录了4937/7814(63%)的概要阅读和4548/7814(58%)的概要评分。平均而言，每个参与者被评分111个概要(评分范围从11到189)。在1018个概要评级中没有报告认知影响，而3530个概要评级包含一种或多种类型的认知影响。这些评级总结在表1．

在拉动成分中，对搜索进行了平均320天的跟踪(范围43天至428天)。我们在Essential Evidence Plus中记录了2170次搜索，在这些搜索中，检索到1205个摘要。参与者搜索的原因报告在表2．

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在1205篇文章中，21篇(1.7%)的摘要是由17名参与者组成的两组。其中，13名参与者组成1组，3名参与者负责2组，1名参与者组成3组。

关于目标的定性研究结果

所有17名参与者都接受了关于他们的两分体的采访，其中的详细例子如下多媒体附件1．在17个参与者中，有一个人不清楚地记得这个分体。

有目的的已知物品对

在21对中，有6对(28%)与已知的项目类型的二分体相一致，定义为搜索以前在电子邮件中阅读的一个概要。作为说明，一名参与者阅读并评价了题为“单剂量蜂蜜对儿童咳嗽有效”的简介，并表示:

我想要一份…用于教学目的....我知道它的存在(剧情简介)。当我第一次读它的时候，我没有写下文章的出处以便检索它。所以我得把它找回来，找出它在哪本日记里

这个摘录被解释为一个已知的项目，因为参与者是故意检索概要的，因为他们知道它的存在。

有目的的、批判性思维的二元组合

在21个二元组合中，4个(19%)符合二元组合的批判性思维类型，定义为由推送的概要内容触发的主题搜索，导致检索包括该概要在内的其他信息。根据Mitchell等人的观点，批判性思维指的是质疑临床信息的可信度，即临床信息的准确性或可信度[28］．例如，一名参与者阅读了一份题为“液基宫颈细胞学等同于传统宫颈细胞学”的简介，并表示:

我看了剧情简介，非常惊讶。所以我去寻找更多关于巴氏涂片的信息，它们有多准确，以及更多基于证据的材料。我通过Essential Evidence Plus和谷歌做的。然后我回去复习大纲，以确保我理解了我所读到的内容

这段摘录表明，参与者对推送的概要内容感到惊讶，这种惊讶促使他们进行搜索。在搜索过程中，参与者在PDA上检索相同的概要。

偶然的对偶，重读时认出

在21个配对中，有3个(14%)与我们提出的子类别“偶然配对”一致，重新阅读时可以识别。这个子类别被定义为在相关主题的主题搜索期间检索到的概要，并在重新阅读时清楚地识别出来。例如，一名参与者阅读了一份题为“OCs与整体癌症风险无关”的简介，并表示:

我搜索了口服避孕药....这是一种教育性质的事情，我想为自己做....办公室里出现了一个关于节育的案例....当时我已经忘记我读过它(简介)....然后，当我真正读到它的时候，我意识到这是我以前读过的东西

偶然的二元组合，完全不被识别

在21个二元组合中，7个(33%)与我们提出的偶然二元组合一致，完全不被识别，定义为在主题搜索中检索到的有关主题的概要，但在重读时不清楚地识别或根本不被识别。作为说明，一名参与者阅读了题为“母乳喂养不会减少哮喘/过敏”的简介，并表示:

我实际上是在寻找一些信息，因为我确实有一个病人问我关于母乳喂养和过敏....不，我不记得(以前读过这个关于电子邮件的简介)。

混合定量和定性数据的发现

批判性思维的二元对立是独一无二的，因为它们发生在阅读电子邮件概要的同一天。对于其他二分体类型的计时，没有明显的模式，如所示表3．

讨论

在临床医学中，如何推动临床研究的摘要导致他们的检索在本研究中被检查。在两种情况下(已知项目和批判性思维)，家庭医生有目的地检索他们之前以电子邮件形式阅读的概要。虽然定量结果和定性结果的结合表明，二元组合是罕见的事件，代表检索信息的很小比例，但它们的出现支持了我们的推拉框架。中所示的流程图中所概述的一系列促成因素导致了二元组合的罕见性图4．

有人提出了将基于研究的信息的推与拉联系起来的价值[29-31］．然而，我们的文献综述和本研究的发现表明，推和拉在很大程度上被视为独立但重要的过程。这种推和拉的分离可能会使临床信息在实践中的使用复杂化。例如，在一个典型的初级保健患者访问中，一个已知项目搜索关于预防2型糖尿病的二甲双胍剂量的概要，会产生大量的结果，以至于临床医生无法找到“大海捞针”。我们的研究结果表明，需要一个简单的方法，让医生标签的简介作为一个最喜欢的。这将有助于创建用户喜欢的概要的特定子集。在这些子集中搜索已知项比搜索整个数据库更省时，也更成功。在至少一个临床资源中，用户目前可以在收藏夹列表中保存以电子邮件提醒形式发送的摘要[32］．

通过多年的训练和经验，医生对临床信息的记忆是任何已知项目搜索的关键方面。除了简要阅读临床资料外，与同事、当地意见领袖和制药代表的互动是许多医生分享的经验。理论上，时间紧迫的医生需要一种有效的搜索策略，例如已知项目搜索。然而，进行已知项搜索的能力依赖于对特定信息对象的长期记忆。长期记忆大致可分为情景记忆、语义记忆和程序记忆。33］．语义记忆是我们对世界的一般知识的记忆，包括对特定信息的记忆，例如从阅读文本中获得的事实。在寻找信息时，语义记忆会被用到已知的信息中，比如在电子邮件中阅读的摘要。然而，在电子邮件中看到一个概要对记忆来说是一个小的刺激，特别是当每天都有一个新的概要提交时。因此，随着时间的推移，从简要阅读电子邮件提醒中获得的事实性知识可能会被遗忘。在关于认知加工和记忆的相关研究中，我们发现家庭医生记住以前读过的概要的能力会随着时间的推移而下降。34］．未来的研究应该努力帮助我们更好地理解我们在这项研究中观察到的低水平的二元组合是否与记忆、搜索技能、推送技术的局限性、搜索引擎设计有关[35]，或仅仅是对初级保健实践中很少遇到的问题的临床信息需求低。

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限制

我们的工作面临着社会技术的限制。例如，我们无法跟踪失败的已知项目搜索或参与者从数据库(而不是PDA上的Essential Evidence Plus)检索已知概要的事件。在另一项研究中，我们采访了医生，让他们对从电子邮件中收到的概要进行打分，这与这项研究的推送部分类似。在我们的其他工作中，我们发现46名医生中，8名(17%)表示他们通过存档电子邮件检索概要，3名(7%)表示他们使用Essential Evidence Plus以外的数据库检索概要，而1名(2%)打印概要以供重读[36］．在目前的研究中，一些参与者报告了他们的PDA的技术问题，这可能导致他们偶尔在PC工作站而不是PDA上搜索概要。无法追踪在个人电脑工作站进行的搜寻[37］．所有这些因素都降低了我们记录二元组合出现的能力。

另一方面，我们的研究队列中有三分之二的家庭医生参与教学学生或住院医生。因此，与其他排除学院派医生的研究不同，[38]，我们的数据来自一组被激励阅读和检索摘要的教学或修辞目的的选择。在研究的背景下，阅读电子邮件摘要和在手持知识资源中搜索摘要的动机可能增加了二元组合的出现频率。对于一些参与者来说，评价一首诗可能会增强对这首诗的记忆，而语义记忆是已知项目二元组合的先决条件。对于其他参与者来说，收到PDA可能会导致霍桑效应，影响他们搜索的频率。

我们混合方法研究的优势在于整合定性发现和定量数据，以检查基于研究的摘要的推动和拉动。首先，定量成分使我们能够在大量的信息传递和检索事件中识别罕见的对偶。通过仔细的跟踪，前瞻性地识别二元组合，使我们能够在参与者对概要的评级的指导下进行采访。最后，定性成分提供了一些参与者如何经历这些事件的理解。

结论

总之，基于研究的摘要的电子邮件提醒很少被检索到。我们的发现有助于我们更好地理解推对拉的影响，并改善临床医生越来越多地使用的电子资源中基于研究的信息的整合。