为医生提供高质量的信息:基于web的即时护理信息摘要的最新评估

简介

由于时间紧迫，医生不得不浏览不断扩大的医学文献，他们越来越依赖在线信息工具来加快搜索过程，同时不影响检索信息的可靠性和质量。医疗点信息摘要提供简化的医学研究综合，用于患者和医生互动(即医疗点)[1］．基于web的即时护理总结提供了用户友好的界面，可以改善临床实践中循证内容的检索、综合、组织和应用[2，3.］．

医疗信息技术市场与国家卫生系统精简临床工作流程和使临床医生的行为与最佳实践战略相一致的努力相一致。即时护理摘要发挥着核心作用:它们日益成为复杂信息系统的知识基础，例如计算机化的医生订单输入和计算机决策支持系统[3.-5］．在美国，《经济与临床健康卫生信息技术(HITECH)法案》要求临床医生和医院将电子健康记录(EHRs)与与专科或高优先级医院条件(如药物和诊断试验订购)相关的临床决策支持规则集成在一起[6］．在欧洲，一些国家正在审查将即时护理总结整合到处方者的工作流程中[7-10］．

随着即时护理信息摘要在医疗实践文化中作为独立产品或与其他系统集成而取得进展，它们的有效性必须根据市场宣传的基于证据的说法进行评估。本文综述了基于web的即时护理信息摘要的质量及其自2008年以来的发展和进展。

方法

纳入和排除标准

由于这是对2008年分析的更新[11]及2012年[12]，详细的方法及操作定义可参阅原刊物[11］．简单地说，我们将护理点信息摘要定义为“基于web的医疗概要，专门设计用于向临床医生提供简化的、快速可访问的、全面的、定期更新的和基于证据的信息(可能还包括指导)。”要纳入这篇综述，一个产品必须是在线发布的第三出版物(摘要)，定期更新，声称为医生和其他专业人员提供循证信息，并打算在床边使用。我们考虑了摘要，无论其内容开发状况、上市年数、临床重点或专业、访问类型或收费协议。我们排除了其他在线信息资源，如指南数据库、元列表和搜索引擎、文献监测警报系统、在线书籍和期刊文章(即初级和次级文献)。我们的分析仅限于英语产品。

搜索策略

为了确定医疗点信息摘要，我们重新检查了2008年和2012年分析中包括或排除的所有产品的合格性。为了找到新的摘要，我们从2012年8月到2014年12月用以下关键词搜索了Medline:(“循证医学”[Mesh])和(“信息存储和检索”[Mesh])和(“在线系统”[Mesh])或(“即时护理系统”[Mesh]))。我们扫描了检索到的论文的参考文献，并使用谷歌搜索引擎来识别医学文献中可能没有报道的其他产品。我们探索了各种出版商和图书馆员协会的网站(即科学编辑委员会、世界医学编辑协会、欧洲健康信息和图书馆协会以及美国医学信息协会)[13-16]，以及2014年医学图书馆协会会议及展览的会议记录[17］．

识别即时信息摘要

一位审稿人检查了搜索结果，筛选了通过Medline识别的论文标题和摘要，并整合了产品网站上发现的附加信息，评估了产品的合格性。如果对纳入某个产品有疑问，所有作者都会讨论其合格性，直到达成共识。我们记录了排除的原因。

数据提取与分析

一位审稿人提取了关于每个护理点信息摘要的一般特征的信息。无法访问的产品(例如，在我们的机构没有订阅，没有免费试用选项，产品代表没有回复我们要求访问的电子邮件)被排除在外。一名审稿人收集了关于产品的一般特征及其内容表示的数据，用于定性(描述性)评价，以及关于编辑质量、循证方法和内容量(涵盖的疾病和医疗条件的广度)的信息，用于实证定量分析。第二名审查员检查了提取结果。

定性评价

对于每个摘要，我们收集了以下一般细节:开发国家、发布年份、供应商或发行商、营销声明、格式(如平板电脑、移动设备)、访问和订阅选项、年度成本和目标受众。自2012年的分析以来，我们引入了一个额外的组件:集成到EHR系统的能力。这需要通过EHR接口直接访问护理点摘要中的信息。例如，当医生单击患者记录中记录的病情时，医生将被引导到一个详细说明疾病信息和治疗方案的新屏幕。在EHR界面上还可以使用即时摘要搜索工具，以生成自由文本和《国际疾病分类》(ICD)-10码搜索。

内容表示在我们访问的摘要中进行分析。我们检查了不同的输出(例如，关键点总结、段落、问答、书籍章节式总结、临床路径、临床场景)、正式本体的使用、灵活性和参考文献的报告(有或没有一般或特定的引用)。我们还评估了产品对推荐意图的采用、正式推荐系统强度的使用，以及继续医学教育项目或学分、其他教育材料(例如统计分析或循证方法学课程)和患者讲义的可用性。

定量分析

两名审稿人提取了关于三个关键维度的信息:编辑过程的质量，内容开发的循证方法的质量(即循证方法)，以及涵盖的医疗条件的数量或广度。我们使用三个不同的分数来定量描述产品，这些分数涵盖了与每个维度相关的组件。评审人员通过讨论解决了分歧。任何未解决的不一致之处都咨询了第三位作者。所有提供有用数据的网页都保存并存储在电子存档中。当关于某个组件的信息(如商业支持或关键评估)不清楚或无法找到时，我们会通过电子邮件联系出版商，要求他们提供更多信息并澄清内容。所有的电子邮件都储存在电子档案中。

编辑质量

我们采用了以下透明度指标来评估编辑过程的方法质量:作者身份(报告每个摘要的作者)、评审(实施正式的、结构化的同行评审过程)、更新(无论摘要在过去两年内是否被修订或更新)、利益冲突(披露贡献作者的利益冲突)以及对内容开发的商业支持。对于最后一个组成部分，如果不接受商业支持，我们会记3分，如果接受并报告了商业支持，则记1分，如果产品开发人员没有提供足够的信息让我们做出判断，则不记分。对于其余的项目，如果判断为“适当”，我们会给3分，如果“不清楚”，我们会给1分，如果“不适当”或“未报告”，我们会给1分。我们武断地决定，对充分满足一项标准的企业给予3分而不是2分，以便给予透明和负责任的报告更多的权重，并增加样本内的可变性。

在2008年和2012年的评审中，我们评估了作者身份、作者的利益冲突以及基于编辑政策声明的产品更新。如果提供的信息不足以做出准确的评估，我们会参考非随机选择的部分(通常称为主题)来评估维度。在2014年的分析中，为了尽量减少报告和实施之间的偏差，我们通过随机的主题样本来评估这些维度。我们从ICD-10中随机选择了10个区块或疾病类别[18］．如果任何产品不涵盖某个区块中确定的一种医疗状况，我们将从ICD-10中随机选择另一个区块。在每个主题中，我们检查了作者的报告以及任何潜在的利益冲突。对于更新，如果主题在过去两年内(2013年1月至2015年1月)进行了审查或修订，则认为主题是最新的。2年时间框架是根据重要到需要更新系统评价的证据发生变化的平均时间确定的[19］．在过去两年内更新了八个或八个以上主题的产品在编辑质量总分中获得3分。在此期间更新主题不超过三个的产品将不得分。其他有4到7个更新主题的产品和那些没有始终在文章上提供日期的产品被评为1分。

以证据为基础的方法

以下组成部分用于评估内容开发的循证方法的强度:实施文献搜索或监测策略以识别当前信息，累积与酌情处理方法(将系统综述优先于其他证据来源)，批判性评估，证据的正式分级，以及引用专家意见(在摘要中将专家意见与其他证据来源分离)。如果被判定为“适当”，则为3分，如果被认为“不清楚”，则为1分，如果“不适当”或“未报告”，则为0分。

数量(所涵盖疾病的种类)

由于无法计算每个产品所涵盖的疾病和医疗状况的总数，我们通过核实是否存在ICD-10中的疾病随机样本，来估计疾病覆盖的全面性[18］．我们随机选择了四章:第四章-内分泌、营养和代谢疾病，第七章-眼睛和附件疾病，第十二章-皮肤和皮下组织疾病，第十五章-怀孕、分娩和产褥期。这些章节共包括35个板块或疾病或医疗状况类别。如果医疗点信息摘要讨论了某块内指定的至少一种疾病，则该产品将获得1分，总分为35分。然后我们将数量分数转换为百分比，其中35分对应100%的覆盖率。

多媒体附件1在一个流程图中总结了用于评估产品的方法。

分析

容量和质量指标分数用中位数和四分位范围(IQR)表示。根据(1)编辑质量，(2)使用循证方法，以及(3)根据ICD-10章节随机样本所涵盖的疾病数量，对护理点信息摘要进行了排名。通过Spearman秩相关系数及其各自的相关性来评估这三个维度之间的相关性P值。使用配对Wilcoxon符号秩检验评估2008-2014年产物强度的变化。对于假设检验，<。05被认为有统计学意义。所有统计检验均为双侧检验。采用Stata软件进行统计分析。

结果

搜索策略确定了58种可能纳入的产品。筛选后，26例符合纳入标准。其中16个曾被纳入2008年和2012年的综述(5分钟咨询，BestBets, cline guide, Dynamed, EBM指南，基本证据主题，eTG完整，GP笔记本，医学地图，Micromedex, Mosby 's护理咨询，护理参考中心，PEPID，康复参考中心，UpToDate和Zynx证据)。自2012年以来，四个产品变成了一个新产品(ACP智能医疗前身为ACP Pier，最佳实践前身为临床证据，临床关键前身为第一咨询，Medscape药物和疾病参考前身为医学)。这篇综述中新确定了六种产品(临床访问、Cochrane临床答案、医学决策支持、NICE Pathways、PEMSoft和Prodigy)。“Prodigy”与“临床知识摘要(临床知识摘要，CKS)”相关联，由于“临床知识摘要”停产了一段时间，直到2012年才重新启动，因此被认为是新产品。图1显示了在综述中选择护理点信息摘要的流程图。

为了访问这26个产品，我们在网上注册了免费试用，或者直接联系出版商要求临时访问以进行评估。我们没有收到三种产品(cline guide, Mosby 's Nursing Consult和Zynx Evidence)出版商的回复，这三种产品被阻止进行进一步评估。内容呈现和定量分析共纳入23个产品。

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定性评价

概括为多媒体附件2。在这26款产品中，大部分是由美国(n=12)和英国(n=8)的主要发行商开发的，而其他产品则来自荷兰(n=4)、芬兰(n=1)和澳大利亚(n=1)。少数是开放获取(19%)，而大多数是收费的(81%)，个人订阅价格中位数为244.4欧元(265美元，169.52英镑)。在电子兼容性方面，超过四分之一(7/ 26,27%)的产品仅基于web，其他产品也可以在移动设备上打开。大多数产品的目标受众是卫生专业人员(18/ 26,70 %)，但有些产品的广告针对特定群体，如医学专家(1/ 26,4 %)、全科医生(2/ 26,8 %)、护士(2/ 26,8 %)、急诊医生(1/ 26,4 %)、儿科医生(1/ 26,4 %)和康复专业人员(1/ 26,4 %)。26种产品中有16种(62%)可以集成到电子病历中。

多媒体详细介绍了我们可以充分评估的23个产品的摘要内容。产品以各种格式显示其内容:关键点摘要、问题和答案、类似书籍章节的摘要和临床路径(流程图)。大多数具有组织疾病和医疗条件的正式本体(20/ 23,87%)以及主题内容的灵活导航(19/ 23,83%)。虽然许多产品采用了意图推荐方法(17/ 23,73%)，但有三分之一(7/ 23,30%)使用了正式的推荐强度系统:推荐、评估、开发和评估等级(GRADE)方法[20.]、美国家庭医生学会的“推荐强度分类法”[21]，或为产品开发的单独系统。只有不到一半(11/23,48%)的产品为搜索提供继续医学教育学分或提供其他继续医学教育项目。近三分之一(7/ 23,30%)的产品提供患者教育材料和讲义，只有少数(4/ 23,17%)为临床医生提供额外的教育材料，如循证医学和批判性评估方法、文化能力课程、实验室手册和实践资源。

定量分析

图2显示基于容量的产品排名。疾病覆盖率差异很大:医疗条件的中位数数量或覆盖率为94% (IQR, 66-100%)。在ICD-10的四个章节中，每个疾病类别至少提供一种病症的最全面的产品是5分钟咨询、最佳实践、临床访问、动态、GP笔记本和最新数据。

编辑质量和循证方法论在多媒体附件4和5；中位数得分分别为12 (IQR 6-13)和11 (IQR 4-15)，总分为15分。五种产品(ACP智能医学、BMJ最佳实践、动态、基本证据主题和UpToDate)在编辑质量方面获得了最高分。六个(ACP智能医学、BestBets、BMJ最佳实践、动态、EBM指南和UpToDate)在循证方法方面获得了最高分。

基于数量、编辑质量和循证方法的即时护理信息摘要排名显示在图3(全部数据报告于多媒体附件4-6)．“最佳实践”、“动态”和“最新”在所有三个维度中得分最高。产品的编辑质量与循证方法之间存在中度正相关(r= .41点,P= .0496)。没有发现编辑质量与数量之间的相关性(r= 10,P=.64)，或循证方法与数量(r= 0。06P= .80)。

与2008年的评估相比，这三个方面均有显著改善:编辑质量(P=.01)、循证方法(P=.015)， volume (P<措施)。图4显示了2014年评估中产品的演变，之前在2008年评估过。

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讨论

主要研究结果

为了评估产品声称是基于证据的，我们采用编辑政策、内容质量和医疗知识覆盖率作为高质量的即时护理信息摘要的关键指标。与2008年和2012年的分析一致，我们研究的目的不是确定“获胜”和“失败”的产品，而是评估这些用于临床决策的工具的成熟度，并鼓励出版商透明地报告编辑和内容开发政策。我们进一步试图指导读者选择个人或机构使用的产品。自2008年以来，即时护理信息摘要的一般功能及其编辑方法的描述有了改进，尽管市场上仍有次优产品[11］．

必须注意到我们研究的几个局限性，包括使用编辑政策声明来确定正式和结构化的同行评审过程的实施，以及接受对内容开发的商业支持。我们承认，在报道和编辑政策的实际执行之间可能存在差异。此外，尽管我们在研究中纳入了由证据告知的质量维度，但我们的评估标准可能被认为是任意的;给定的关注点摘要的用户可能有不同的观点或经验。尽管存在潜在的意见分歧，但有一点是显而易见的:出版商在有限的时间内投入了大量精力和资源来提高质量标准。在医学界，产品的成熟和可靠信息的价值不断增加，可能会使护理点总结在卫生专业人员中越来越受欢迎。

我们研究中的一个特殊挑战涉及干预措施的定义和搜索策略的执行，以确定纳入的相关干预措施。自2008年我们的第一次评估以来，在用于描述我们所确定的“护理点信息摘要”的术语中仍然存在差异:基于web的医疗概要，专门设计用于向医疗保健提供者提供简化的、快速可访问的、全面的和定期更新的信息。这些产品又被称为“循证教科书”[22]、“临床护理点工具”[23]、导航器和服务[3.］．虽然我们认识到可能会使用其他术语，但我们已经采用了关注点信息摘要作为首选术语，因为它包含了几个关键的内容元素。鉴于人们对这些工具的兴趣和采用不断增加，制定一个通用术语和定义将有助于研究人员以及医院和卫生保健专业人员对其进行评估，以寻找一种兼容的使用工具。公共定义也可能对PubMed MeSH词汇表有利。事实上，MeSH术语“护理点系统”包括我们干预之外的广泛的医疗保健技术，如实验室和诊断仪器[24］．

大多数产品的质量仍然中等，这也从少数评估即时护理信息摘要质量的额外调查中得到了证实[22，25-27］．临床医生应该熟悉使信息产品成为可靠的科学证据来源的基本概念。卫生图书馆和地方知识经纪人应认可并优先考虑致力于提高编辑和方法严谨性的政策的摘要，并披露利益冲突[28-30.]，并确保内容开发过程的完整和可访问的报告。用户应该对那些不透明地描述信息如何被发现(搜索策略)、选择(累积或自由裁量方法)、评估(批判性评估)、优先排序(证据和建议的分级)以及定期更新(文献监测)以保持其与实践的相关性的即时总结持怀疑态度。出版商可能非常擅长通过宣传推广临床推荐，并有合法资格向医生和医院销售他们的产品。此外，未能披露产品开发方法不符合医学界的最大利益，实际上可能会在权威和虚假的治疗信息之间划清界限。

即时信息摘要主要服务于高收入国家。然而，关于高效药物和干预措施的信息大概在低收入和中等收入国家更有价值。与此同时，在竞争日益激烈的市场中，出版商不能让服务“对所有人免费”，因为这将影响他们的可持续性，并可能促进这些资源的机会主义利用。我们鼓励出版商通过分级定价模式，使其产品的价格与特定国家医生的购买力相匹配，并通过活跃在低收入和中等收入国家的网络分发访问权限[31，32］．除了可负担性和可获得性外，信息来源对产品的强度和可靠性也至关重要。

Dynamed目前有超过17000个指南的链接，这些指南是为高或低至中等收入国家组织的[33］．虽然考虑即用建议是关键的第一步，但还需要加大投资，使信息适合当地医生和其他卫生保健提供者。例如，关于药物的信息从未根据世卫组织《基本药物标准清单》进行排名，该清单选择了能够治愈或有效控制疾病的治疗方法，而不是只带来边际效益的治疗方法[34］．医生越来越有兴趣了解投资资源与期望的健康结果之间的潜在不一致[35，36］．在这个经济紧缩的时期，考虑到药物的社会价值，即时护理总结必须做得更好。

未来的考虑

要预测出版商应该采取什么方向来进一步改善他们的服务并不容易。我们提出了三种方法。首先，随着摘要提供者的成熟，其内容变得更加广泛和完整(例如，关于药物、建议和指南的信息)，必须重新过滤信息以满足个人实践需求。用户需要个性化产品，设置过滤器以分离与个人临床实践相关的特定信息(例如，当地医院指南)。这将优先考虑能够改变卫生专业人员行为的信息[37］．

其次，高质量的护理点总结应集成到电子病历的计算机决策支持系统中。这些计算机系统可能代表临床决策的未来，其中来自护理点总结的循证知识与来自电子病历的患者信息相关联，通过基于规则或算法的软件生成针对特定病例的指导信息[3.，38］．与电子病历相结合的计算机决策支持系统可能对提供给患者的医疗保健有益，尽管很难证明它们与死亡率等结果的益处之间的关联[39］．

第三，应认识到护理点总结与继续医学教育项目的潜在整合[40］．在临床咨询期间提出的疑问可以触发医疗点搜索，为卫生专业人员提供有价值的信息，可以在访问中直接实施。鉴定制度需要认识到护理点摘要作为相关知识的有效提供者的作用。

结论

即时护理总结的成熟可以被视为一个良性循环[41］．它始于一个外生因素:技术创新。随着卫生专业人员越来越熟悉这些摘要，它们的采用将会自我加强。在竞争激烈的市场中，这可能有助于降低产品价格，从而吸引更多潜在用户。在过去的20年里，我们见证了PubMed、The Cochrane Library以及最近的WikiProject Medicine的成功，它们现在都是医疗实践的组成部分。即时护理摘要的发布者和开发者需要将他们可观的人才和资源用于开发策略，以维持负担得起的实践和干预措施，以提高实践质量。这种重点的变化可以支持它们成为不可或缺的专业工具。