基于种族、民族和年龄的患者门户和其他电子健康技术的访问和使用偏好差异:大型健康计划中老年人的数据库和调查研究gydF4y2Ba

能够自己使用互联网或在某些帮助下使用互联网的人上网执行与健康有关的任务的意愿明显高于总体老年人口，与其他测量方法一样，具有显著的年龄组和种族/民族差异模式(见gydF4y2Ba表8gydF4y2Ba)．然而，即使在那些能够使用互联网从网站获取健康信息或进行交流的老年人中，许多人也不愿意在网上执行与医疗保健相关的任务。当我们联系的子集的受访者表示能够使用互联网(单独或与帮助)的证据表明,他们或他们的代理使用至少一个病人门户安全特性(发送安全的消息,查看实验室测试结果在线订购处方补充,或使一个约会)在2013年,我们并没有发现显著的年龄差异(84.0%、84.0%和80.3%,65 - 69,70 - 74,和75 - 79岁组,分别)但确实发现显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba黑人(60.0%)、拉丁美洲人(74.0%)和菲律宾人(72.3%)老年人的使用率低于非西班牙裔白人(85.3%)或中国老年人(85.7%)，即使在调整年龄和教育程度后，这一比例仍然存在。gydF4y2Ba

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没有使用患者门户的老年人的特征gydF4y2Ba

2013年，在全部研究人群中，约40.53%(93,667/231,080)的老年人没有使用(或代表他们使用)四种患者门户功能中的任何一种(向医生发送安全消息，在线查看实验室检测结果，订购处方补充，或进行初级保健或视力保健预约)。在这些非门户用户中，80.20%(75,120/93,667)为70-79岁(38.89%，36,426/93,667,75-79岁)，超过一半(56.49%，52911 /93,667)没有注册患者门户账户。gydF4y2Ba

为了更多地了解患者门户的非用户，我们将调查受访者与其2013年患者门户的使用数据联系起来。我们发现，在2013年没有使用过这四种门户功能中的任何一种的人中，56.6%的人即使在有帮助的情况下也不会使用互联网，12.8%的人使用互联网但需要帮助或其他人为他们使用，30.6%的人能够自己使用互联网。拉丁裔和菲律宾裔非门户功能用户的可能性明显高于非西班牙裔白人非用户(分别为70.1%、73.5%和52.5%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba而黑人(56.1%)和华人(56.0%)不使用门户网站功能的用户与非西班牙裔白人没有显著差异。75-79岁年龄组中未使用患者门户网站的老年人明显高于65-69岁年龄组的非门户网站用户(65.2% vs 42.5%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)为非互联网用户，54.1%的70-74岁非门户网站用户缺乏使用互联网的能力。超过40%(44.0%)的非门户用户可以轻松访问可用于访问互联网的设备(台式机或笔记本电脑、上网本、平板电脑或智能手机)。然而，在过去12个月里，只有三分之一(34.3%)的人从网站上获得过健康信息，只有24.7%的人认为，即使在帮助下，他们也可以通过印刷品或口头信息的URL访问一个网站。gydF4y2Ba

高中或以下教育程度的老年人使用四种患者入口特征中的任何一种的可能性明显低于至少有一些大学或拥有4年大学学位的老年人(分别为46.0%对71.6%和81.6%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。001为两个比较)。认为自己健康状况一般或较差的老年人使用这些门户功能的可能性明显低于健康状况良好或极好的老年人(58.0% vs 71.0%)。gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。黑人、拉丁裔和菲律宾人在教育和健康状况类别中使用任何门户的比例非常相似，非西班牙裔白人和中国老年人也是如此，因此我们将五个种族/族裔群体分为两个，以便按种族/族裔比较教育和健康状况。黑人、拉丁裔和菲律宾裔老年人使用门户网站的可能性明显低于非西班牙裔白人和华人老年人，无论他们是否接受过高中以上的正规教育(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．认为自己健康状况一般或较差的黑人、拉丁裔和菲律宾老年人使用患者门户功能的可能性也明显低于具有类似健康状况的非西班牙裔白人和华人老年人。与健康状况良好的黑人、拉丁裔和菲律宾老年人相比，他们使用患者门户功能的可能性也要低得多。在非西班牙裔白人和华裔老年人的健康状况中，使用任何患者门户功能均无显著差异。gydF4y2Ba

在26%(288/843，未加权)表示有兴趣学习如何使用患者门户功能的非门户用户中，50.4%的人目前无法自己使用互联网，25.3%的人无法方便地使用数字设备上网。gydF4y2Ba

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转向更多使用患者门户和在线交流的影响gydF4y2Ba

老年人被问及，在他们看来，医疗计划转向使用其网站是否使他们更容易或更难执行五项与医疗保健相关的任务(获取医疗计划福利和成本信息，与医生沟通，获得实验室检测结果，获得健康状况和治疗信息，以及获得健康教育)，以及全面管理他们的医疗保健。结果显示在gydF4y2Ba表9gydF4y2Ba．大多数老年人(47-75%)认为这些任务变得更容易了，但也有相当一部分人(11-17%)认为它们变得更难了。75-79岁的老年人明显比65-69岁的老年人更有可能，黑人、拉丁裔和菲律宾裔老年人明显比非西班牙裔白人老年人更有可能认为他们更难完成所有这些任务。华裔老年人与非西班牙裔白人没有显著差异。当我们调整自己使用互联网的能力时，种族/民族的差异在统计上变得不显著，但年龄组的差异仍然显著。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

我们的研究发现，2013年，在北加州一个大型综合医疗保健服务系统中，近80%的65-79岁的成年人能够使用互联网和电子邮件，轻松访问计算机、移动电话和家庭互联网，并使用医疗计划的患者门户。在我们的三个老年群体中，互联网用户的比例并不比2012年皮尤互联网项目对老年人的全国调查高多少。gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．值得注意的是，我们的患者门户使用率和调查结果都证实，向电子卫生的转变有可能限制老年人口中已经更容易受到慢性健康问题、医疗保健获取障碍和可能更差的结果的部分对健康信息的双向交流。gydF4y2Ba

具体来说，在已成为健康计划成员2年以上的老年人中，我们记录了2013年65-79岁KPNC成员在注册和实际使用健康计划患者门户安全功能方面的年龄和种族/民族差异，尽管所有成员都在多个接触点(例如，临床医生、接待员以及电子和邮件媒体通信)积极鼓励注册和使用患者门户。使用与患者门户注册和使用相关的调查数据，我们表明，即使在有能力使用互联网的老年人中，使用患者门户的种族/民族差异也存在。我们还表明，与受过良好教育和健康的老年人相比，受过高中或更低教育的老年人以及健康状况一般或较差的老年人使用患者门户的可能性更小，在更脆弱的群体中，黑人、拉丁裔和菲律宾人成为门户用户的可能性比非西班牙裔白人和华裔老年人更小。先前的研究发现，老年人在使用健康计划患者门户功能方面存在类似的种族/民族和年龄相关差异[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，但我们的研究使用了更多当前患者门户使用数据，并关注老年年龄组的差异。gydF4y2Ba

我们的研究发现，菲律宾裔和华裔老年人在健康计划患者门户网站的使用以及他们为健康目的使用互联网的能力和偏好方面存在显著差异，在大多数情况下，华裔老年人看起来与非西班牙裔白人相似，而菲律宾裔老年人看起来与黑人和拉丁裔更相似。这两个民族通常与其他亚洲民族结合成为一个广泛的“亚洲”种族/民族群体。我们的研究结果表明，这样做可能会在规划推出服务和传播卫生信息方面产生误导，导致多个亚洲亚群体之间的不平等。gydF4y2Ba

更重要的是，我们证明了基于老年人作为一个群体而不是按年龄队列和年龄队列内的种族/民族划分的互联网访问和数字参与偏好的描述性统计数据可以提供一幅欺骗性的乐观图景，显示老年人对患者门户网站和基于网络的信息的准备程度，而不是老年人口的某些部分的现实情况，特别是那些年龄较大、非白人、受教育程度较低的人。收入更低。在使用基于互联网的通信能力/意愿较低的人群中评估门户网站的使用情况，需要研究人员在缺乏全人群数据的情况下注意对受访者数据进行总体抽样和后分层加权，例如我们在账户注册和患者门户网站特征的使用方面进行的比较。在进行研究时，我们还发现黑人、拉丁裔和菲律宾老年人，尤其是那些没有注册使用医疗计划患者门户的老年人，对我们的调查做出回应的可能性明显低于非西班牙裔白人和华裔老年人，后者更有可能进行数字连接并使用患者门户。这表明，在多民族老年人群中分析eHealth参与情况或专门研究种族或民族差异的研究需要采用分层随机样本，对这些种族/民族群体进行过度抽样，不仅因为就个人而言，他们往往占老年人口总数的比例较小，而且因为这些种族/民族的老年人对研究调查的回应可能性要小得多。这也扩展到评估包括低收入和低教育程度等其他弱势群体在内的人群的互联网和电子卫生的使用和偏好。gydF4y2Ba

能够使用Internet和拥有电子邮件地址是注册患者门户帐户的基本要求，该帐户使成员能够访问安全门户功能、完成在线健康计划问卷(将回答直接提交到电子病历中)，并与医疗保健提供者和其他健康计划工作人员进行安全电子邮件交互。随着越来越多的信息和与医疗保健相关的交易可以通过患者门户和健康计划网站获得，并且健康计划的医务人员和工作流规划人员假设大多数成年成员将迁移到基于web的交互，不能或不希望使用其健康计划的患者门户和网站的老年人可能会发现更难交互和访问信息和服务。在我们的调查中，在调查前一年中没有使用过四种主要患者门户功能中的任何一种的老年人中，只有不到一半的人能够在别人的帮助下使用互联网或电子邮件，四分之一的人没有可以用来上网的设备。除了互联网和电子邮件访问的差异外，我们发现大多数黑人、拉丁裔和菲律宾老年人以及接近一半的75-79岁老年人认为他们无法执行许多可以使用患者门户网站和健康计划网站完成的最常见的医疗保健相关任务。此外，我们发现这些种族/民族和年龄组在使用患者门户和网站进行这些任务的感知能力和偏好上的差异，甚至在互联网用户的老年人中也存在。这表明，要想成功减少老年人在使用患者门户网站和其他电子卫生模式方面与种族/民族和年龄有关的差异，从而减少健康和医疗保健获取方面加剧差异的风险，需要的不仅仅是通过基于社区的WiFi增加对互联网的接入，或者加大力度促进患者门户网站的注册和使用。gydF4y2Ba

尽管一些没有使用患者门户功能或健康计划网站的老年人表示，如果健康计划要求他们这样做，他们也表示，他们需要一个人(而不是基于网络的视频或指南)为使用这些基于网络的工具提供指导和支持。皮尤研究中心2013年的一项调查发现，66%不上网的老年人需要其他人的帮助才能上网。gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．同一项调查还发现，在不上网的老年人中，只有13%的人认为他们有足够的知识可以自己上网，只有5%的老年人说他们可能在未来开始使用互联网或电子邮件。gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．研究发现，老年人对互联网作为健康信息来源的信任度较低[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba]，使用健康计划网站时，信任可能不是那么大的问题。一个主要的障碍是，大多数老年人，特别是那些年龄≥75岁的老年人，将成为Prensky所说的基于网络的医疗互动的“数字移民”，他们在学校和工作期间使用计算机和互联网的经验有限，如果有的话。gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．相比之下，大多数网站和患者门户网站是由“数字原生代”创建的，供大多数“数字原生代”成年人使用，而不是为老年人和不了解电子健康的成年人。老年人特有的许多与年龄相关的认知、身体和精神运动因素，可能会使他们难以使用数字技术，并感到学习使用复杂的、分层设计的健康计划网站所需的努力将超过使用它的好处[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．莫罗和秦[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]使许多病人以证据为基础的建议如何设计门户网站和网站使其更方便老年人使用,包括组织信息和任务的方式符合老年人的预期,简化与浅菜单和快捷链接网站导航,使它简单的门户执行常见任务,帮助他们管理自己的健康和与供应商,和使用字体和格式老眼睛容易阅读。许多建议更普遍地适用于使所有电子卫生素养较低的患者更容易与网站和患者门户进行交互的过程。因为老年人更有可能使用电脑上网，而不是智能手机或平板电脑。gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]，旨在让用户更容易在智能手机或平板电脑上使用患者门户功能的应用程序，效果不如一个登陆页面，其中包含易于识别的链接，指向常用的患者门户功能和患者教育资源，以减少导航困难。Permanente医疗集团的“我的医生在线医生”主页就是一个很好的例子，创建该主页的目的是让Kaiser Permanente北加州地区的健康计划成员更容易访问健康计划复杂网站上的患者门户功能和患者教育资源。(见gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

网页设计、数字技术的进步，以及更广泛的户外免费互联网接入，使得视力差、身体残疾、几乎没有电脑和互联网经验的老年人更容易上网寻求健康。此外，网站还会根据用户反馈不断改进。然而，如果老年人不知道这些进步，或者没有接受他们所需的培训和支持，他们可能不会尝试使用这些工具，特别是如果他们过去有过负面的经历。Watkins和Xie建议定制电子健康素养干预措施，以考虑到不同老年人口亚群体的已知学习风格以及使用互联网的初始经验水平，而不是使用一刀切的方法[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．对老年人面对面电子健康培训项目的评估显示，在获取健康信息的态度、技能和使用基于互联网的资源方面发生了积极变化[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．我们的研究结果表明，对于那些想要使用患者门户、网站和其他电子健康技术的人来说，如果以纸质手册、亲自研讨会或教程以及免费电话支持的形式提供，而不仅仅是基于web的资源，那么对大多数老年人来说，培训和持续支持将更容易获得。gydF4y2Ba

在我们的调查中，一些不使用互联网的老年人表示担心，他们会错过只有在网站上或通过电子邮件才能获得的重要信息，并且在没有亲戚或非正式照顾者作为中介的情况下，他们将失去处理与医疗保健相关的任务的能力。一些人还表示担心，随着基于网络的医疗互动变得更加常态化，他们将失去与医生和其他工作人员面对面或通过电话进行的互动，他们认为这些互动对培养他们与医疗服务提供者的关系很重要。这与“数字移民”对如何与他们的医疗保健提供者和医疗保健系统互动有不同的期望和偏好是一致的，这些期望和偏好可能与“数字原住民”大多数成人医疗保健计划成员和医疗保健提供者不仅可以接受而且希望的内容不一致。我们的调查结果表明，电子健康数字鸿沟已经导致相当比例的黑人、拉丁裔、菲律宾人和老年老年人感到，他们的健康计划部分转向基于网站的健康交流，使他们更难获取信息并与医生沟通。这尤其令人担忧，因为我们的研究和其他研究[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]表明，与非西班牙裔白人和亚洲人相比，黑人和拉丁裔老年人患有慢性健康问题、健康状况较差和残疾程度较高的比例[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]，卫生知识普及程度也较低[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

卫生保健组织和政府项目在设计和实施卫生保健和卫生保健相关的传播战略时，需要考虑到技术获取和沟通/交易偏好的差异，这些传播战略针对文化和经济背景各异、年龄范围广泛的成年人群。虽然互联网和其他数字技术为人们提供了比过去更大数量的与健康有关的信息、自我保健资源和服务，并将在健康2.0中发挥重要作用[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]，卫生保健组织将需要继续以更低技术含量的方式(印刷信息、dvd、电话、普通邮件)为那些不能或不想从网站和电子邮件访问这些资源的人提供类似的资源。gydF4y2Ba

医疗保健组织应该预料到，一些老年人口不愿意成为“数字移民”，他们希望继续就与健康有关的问题进行沟通，并通过亲自、电话和使用纸质印刷而不是电子材料进行其他类型的医疗保健相关交易。莫罗和秦建议，在这方面，医疗保健提供者向老年患者及其家庭成员发出一个明确的信息是非常重要的，即患者门户、安全电子邮件、基于web的患者教育资源、应用程序和其他电子健康模式是为了补充，而不是取代许多老年人重视的个人患者-提供者关系模式。gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．例如，给医生留下语音信息应该像通过患者门户发送电子邮件一样简单。此外，医疗保健提供者需要确保有限的数字熟练老年人不会感到有压力，如果他们不能或不想使用患者门户与他们的医疗保健提供者和健康计划接触，就会安排家庭成员或朋友充当他们的数字翻译。鼓励使用数字翻译器不仅有可能破坏认知能力良好的老年人管理自己护理的自主意识[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]但也引发了许多与沟通有关的担忧，这些担忧导致人们建议不要让家人和朋友为有语言障碍的患者做医疗翻译[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

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的优势gydF4y2Ba

我们的研究有几个优势。首先，本研究的患者门户组成部分使用了一个非常庞大和多样化的医疗年龄健康计划成员队列。健康计划本身代表了一个综合的医疗保健提供系统，具有高度发达的网站和患者门户。这使我们能够比较人群中患者门户使用的年龄组和种族/民族差异，其中所有成员都得到了广泛的鼓励，在至少2.5年的时间内注册患者门户，并可以访问相同的医疗保健系统和患者门户。gydF4y2Ba

其次，通过将患者的电子病历数据与患者门户功能的使用联系起来，我们能够限制使用患者门户进行在线查看实验室检测结果和在线订购处方补充的比较，这些老年人本来有理由执行这些任务——这是在以前的研究中没有对这个或其他健康计划人群做过的事情。gydF4y2Ba

第三，由于队列的规模和多样性，我们能够使用直接观察到的百分比，而不仅仅是逻辑回归模型中的优势比，来记录医疗年龄人群中显著的年龄组差异和年龄组内的种族/民族差异。我们同样能够证明，这些差异甚至在那些注册使用患者门户网站的人和那些可能有更大需求参与医疗保健系统的慢性疾病患者中仍然存在。gydF4y2Ba

第四，我们的调查样本使我们能够比较不同年龄群体和种族/民族使用数字设备和互联网的获取和能力，以及使用数字技术执行医疗保健相关任务的经验和偏好，这在65岁及以上的成年人中还没有进行过。我们还能够将调查数据与患者门户注册和使用数据链接起来。这导致我们发现了根据患者门户账户创建状态(门户研究组件中互联网访问的代理)不同的调查回复率，随后我们将其纳入调查权重因子。这也使我们能够使用真实的使用数据和自我报告的社会决定因素变量(如教育和互联网接入)来检查使用患者门户的社会决定因素。gydF4y2Ba

第五，我们能够区分患者在医疗保健相关任务中使用或愿意使用数字技术，以及他们一般使用这些技术的偏好。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

本研究的患者门户组件的一个局限性是，我们没有关于整个研究人群的总体互联网接入实践和其他因素(如教育和收入)的信息，以确定差异是由于这些类型的社会决定因素还是由于患者的偏好。作为使用互联网倾向的代理，我们比较了2013年创建患者门户账户的老年人对患者门户功能的使用情况;这与其他研究使用的方法相似[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．如上所述，我们还使用了本研究人群的一个子集的调查数据，以检查在不同的教育水平、健康状况和使用互联网的能力中，患者门户网站使用的差异是否持续存在。gydF4y2Ba

尽管我们能够检查在观察年期间，那些在年底之前注册使用患者门户网站的人在使用安全功能方面是否存在差异，但我们无法确定在用户创建患者门户网站账户之前还是之后，是否需要获得实验室检测结果或补充处方。我们假设所有成员都有机会使用门户来执行这些任务，因为根据设计，该研究人群中的每个人在研究期间之前都是至少18个月的成员，并且可以在创建患者门户帐户时立即激活它。gydF4y2Ba

调查的回复率低于我们的预期，特别是在黑人、拉丁裔和菲律宾老年人中，这限制了我们研究年龄组内种族/民族差异的能力。这些群体的人数少也可能限制了概括性。调查中包括的菲律宾和中国老年人的数量也比我们希望的要少，因为这些族裔最初只是为了试点研究的目的而选择的。如果在调查之前完成了对完整研究样本中患者门户使用的分析，我们可能会在样本中加入相当数量的菲律宾人和中国人，以提高统计的准确性，并有更多的统计能力来测试这两个亚洲民族在使用和偏好方面的差异。gydF4y2Ba

我们在调查中没有包括关于个人或家庭收入的问题，因为很大比例的老年人在以前的健康计划调查中没有填写收入问题，或者对被问到这个问题感到不安。我们确实询问了成本是否是家庭没有互联网的一个因素，并使用自我报告的教育程度作为社会经济地位的衡量标准。我们还使用了2011年KPNC成员健康调查的收入数据来描述该健康计划中年龄和种族/民族群体之间的收入差异，但我们无法阐明教育和收入对使用电子健康技术的机会和偏好的共同影响。gydF4y2Ba

最后，我们的调查中没有纳入健康素养的有效测量方法，因此我们无法研究健康素养在老年人获得健康信息技术的机会和偏好中起到的中介作用程度。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

我们的研究记录了老年群体在使用数字设备、使用互联网和电子邮件的能力以及在线或使用传统电话与美国医疗保健提供者和医疗保健系统互动方面的年龄、种族/民族和受教育程度的数字差异。我们的研究结果表明，之前被证明在获得医疗保健方面存在困难的弱势老年人亚群体，也可能受到电子卫生数字鸿沟的阻碍，无法获得及时的健康信息和建议，无法使用数字监测设备作为慢性疾病自我管理的一部分，利用节省成本的基于互联网的护理选择，如在线购买处方药和医疗设备，与医生和患者教育者进行视频访问。由于众所周知的健康状况和医疗保健获取和使用方面的差距正在扩展到电子卫生领域，我们不指望数字技术会自动降低社会经济梯度。gydF4y2Ba

为了确保电子卫生差距不会扩大特权群体和弱势群体之间的健康状况和获得医疗保健的差距，电子卫生倡议应嵌入跟踪系统，并衡量他们在获得和使用方面的差距。医疗保健服务系统、政府机构和其他为多元文化、多语言、多代际和社会经济多样化人群服务的组织应分析这些数据，以确定老年人与更广泛人群分开访问和使用电子卫生资源的差距。最重要的是，应监测电子卫生资源的获取和使用情况，不仅针对所有老年人口或已知已经上网的人群，而且还应监测种族/民族、年龄较大、教育程度低和低收入等社会决定因素。专注于高级健康和卫生保健的政府卫生机构和质量保证组织应该让卫生保健提供者和系统负责，证明所有患者都满意与他们的卫生保健提供者和卫生保健系统沟通的便利性，他们获得健康和卫生保健相关信息和建议的能力，以及他们获得低成本服务和产品的能力，无论他们是否能够上网。gydF4y2Ba

需要进一步的研究来探索年龄组和种族/民族电子健康差异在多大程度上影响患者-提供者沟通、患者教育和疾病管理资源的使用，并最终影响不同环境下的健康结果。还需要进行研究，以开发和评估网站、患者门户、在线患者教育资源、自我监测工具和电子健康设备设计改进的影响，这些设备访问基于互联网的健康资源，旨在减少目前阻碍许多老年人使用与健康相关的在线资源的身体、认知、精神运动、情感和财务障碍。最后，需要更多的研究来开发和测试针对老年人的干预措施，以增加患者门户、电子健康设备和其他电子健康资源的使用，包括电子健康扫盲计划、提供特定网站培训和支持的多模式方法，以及使收入有限的人更容易使用家庭互联网。gydF4y2Ba