心脏远程康复中由步数计确定的心脏病患者步行活动:来自随机对照试验干预组的数据

简介

心脏病是导致死亡的主要原因，占全球死亡总数的13%至15% [1]和占欧洲总死亡人数的24.8% [2］．心脏康复旨在通过包括身体活动支持、运动训练、饮食和体重咨询、心理社会应对和疾病管理在内的多学科干预，改善心脏病患者的功能能力、康复、心理健康和健康相关的生活质量[2］．心脏康复对心脏病康复至关重要，但心脏康复依从性和依从性较差[2，3.］．以家庭为基础的心脏康复计划，如心脏远程康复，已被引入，以增加获得、参与和坚持。心脏远程康复是指利用信息和通信技术，通过交互式工具进行监测和通信，改善健康和生活方式的心脏康复。心脏远程康复已被证明在降低发病率和死亡率方面与以中心和医院为基础的心脏康复计划同样有效[4-6］．此外，心脏远程康复有可能覆盖住在离康复中心很远的市民[4-12］．体育活动可降低心血管疾病死亡率和发病率[13-20.］．步行是一种简单的体力活动，在久坐和运动的人的日常体力活动中占很大一部分，可以降低总体死亡率和心血管疾病死亡率[21］．因此，心脏康复需要包括步行策略。步行适合心脏病患者，因为它对几乎所有患者都是安全可行的[22-24］．计步器是公认的计算步数和测量步行活动的工具，它们是衡量和增加体育活动坚持度的重要激励工具[17，25，26］．对心脏病患者使用计步器的研究表明，使用计步器可增加身体活动[18，21，25，27-31］．与对照组相比，接受步行干预的心脏病患者有更高水平的步行活动，并且他们的步行活动在1年内增加[16-18］．

如果一个人每天(在一周的大部分时间里)进行超过30分钟的中等至高强度活动，就被认为是身体活跃的[32］．研究人员一致认为，每天大约7000- 10000步相当于每天30分钟的中高强度体育活动。每天超过10,000步被认为是高度活跃的。15，17，24，32］．对于心脏病患者在康复期间坚持和使用计步器的情况缺乏了解。我们也缺乏心脏病患者在心脏病发作后1年内走多少步的知识[16，17］．1年的随访被认为是相关的，因为持续的行为改变需要很长的观察期[33］．为了增加患者的身体活动，确定现实和适当的目标是很重要的。21，29，31，34］．目前已有六项研究探讨心脏病患者的步行活动量[15-18，21，35]，这些研究显示出结果的多样性。心脏病患者的步行活动和计步器的使用情况有待进一步研究。

这项研究是一个更大的丹麦研究项目Teledi@log的一部分，在该项目中，心脏远程康复计划已经开发出来，并作为心脏病患者的随机对照试验进行测试。本文明确地关注心脏病患者的步行活动。将分析步行活动与计步器使用时间的关系，以确定步行活动、人口统计学和医疗和康复数据之间的相关性。

方法

心脏Telerehabilitation

入选的患者来自一项随机对照心脏远程康复研究，Teledi@log (ClinicalTrails.gov NCT01752192)，入选时间为2012年12月至2014年3月。Teledi@log项目获得了丹麦伦理委员会(N-20120051)的批准。Teledi@log的总体目标是根据患者的个人需求量身定制心脏远程康复。远程康复项目持续3个月。干预组患者配备计步器、体重计、血压计和药片。平板电脑包含一个定制的个人健康记录(PHR)，用于健康信息和患者与卫生专业人员之间的交流。患者每周测量两次血压、脉搏和体重，并在计步器上记录每天的步数。数据通过无线方式从设备传输到PHR。根据患者的个人情况，康复护士为每位患者制定了量身定制的康复计划，其中包括每日步骤目标的活动计划。这是根据欧洲心血管预防和康复协会的建议进行的[3.]并在出院前与患者合作。计划显示在PHR中。病人和医院和保健中心的保健专业人员都可以通过病人的医生信息访问和交流。所有患者在PHR中都有每日步数的个人目标。除了获取健康信息外，步数计数器是患者在3个月后保留的唯一远程康复技术，使他们能够继续监测12个月的步数。远程康复技术使患者能够了解自己的步行活动，使他们能够监测和定制自己的活动计划。所有患者都有一名私人护士，隶属于卫生保健中心或医院。对照组采用传统心脏康复治疗。在丹麦，丹麦国家指南明确规定，心脏病患者可以在医院或保健中心接受心脏康复治疗[36］．为了与干预组相匹配，Teledi@log试验中的心脏病患者选择了三种康复设置之一:呼叫中心和远程康复，社区卫生保健中心的个性化心脏远程康复，或医院的个性化心脏远程康复(文本框1)．

参与者及招聘

以计算机为基础的随机分组，每组10人。共有151名心脏病患者参加了Teledi@log。其中，干预组有72人接受了远程康复技术，包括步进计数器。在1年的研究期间，干预组中有8名患者退出(4名死亡，1名疾病严重进展，1名无法随访，2名无法应对或完成该项目)，剩下64名患者参与该步骤对抗亚研究。图1为Teledi@log的CONSORT流程图，本研究中的64例患者为干预组。

患者从丹麦奥尔堡的奥尔堡大学医院和丹麦赫约林的vendsysel医院招募。入选标准为急性冠状动脉综合征(ACS)、心力衰竭(射血分数<40%)、冠状动脉搭桥术(CABG)或瓣膜置换术/二尖瓣修复的住院患者。怀孕或哺乳的患者或不会说丹麦语的患者被排除在外。参与医院的远程康复护士审查了患者的图表，以确定是否符合条件，并接触了符合条件的患者。那些同意参与的人签署了一份知情同意书。人口统计数据由护士登记。此外，指导患者如何使用远程康复技术，并在出院后立即开始测量。入选后14天，每位患者都由一名研究助理访问，以确保患者正确使用远程康复技术。

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测量步骤

使用Fitbit Zip步数计数器评估步数(Fitbit公司，旧金山，CA，美国)[37］．

要求患者在出院后至少3个月和1年的时间内，在所有清醒的时间内(洗澡和游泳除外)将Fitbit固定在乳房口袋或臀部。在使用之前，Fitbit被编程为患者的出生日期、性别、体重和身高，以确保获得的步数的准确性。Fitbit Zip使用3轴加速度计，并将加速度计数据转换为步长数据。步数数据持续显示在Fitbit的显示屏上;每天午夜时分，每天的步数被下载到患者的PHR中。为了进行统计分析，从纳入之日起的365天内，每隔1分钟将每位患者的步数数据下载到安全数据库中。Bäck等[35]提出了一个描述心脏病患者活动量的分级步数指数:(1)<3000步/天(低活动量/久坐)，(2)3000-9999步/天(中等活动量)，(3)≥10000步/天(高活动量)。这种分类被用于数据的表示。

统计分析

均值与标准偏差表示为连续变量和比例(%)为分类变量。平均身体质量指数(BMI)测量为基线体重指数与3个月体重指数之差除以2。

每个患者的总平均值被测量为所有患者活动天数的平均值。活跃天被定义为每天步数超过100步的天数。设定每天≥100步的低临界值，以捕捉极低的活动量，并在Fitbit移动且不佩戴时避免故障测量。每天少于100步的运动量被认为是移动Fitbit但没有佩戴。此外，每天的步数也在第7天、1个月、3个月、6个月、9个月和12个月时被测量为周平均值。停止使用Fitbit的患者从停止使用开始就被称为“非用户”。

使用时间以总天数计算，从开始使用Fitbit的第一天算到最后一天。最后一天被确定为Fitbit记录连续活跃天数≥4天的最后一天，尽管有任何临时中断使用。如果患者连续记录Fitbit的活跃天数少于4天，则认为停止使用。

对连续数据值采用单因素方差分析(one -way ANOVA)，对分类数据采用Fisher精确检验(Fisher exact test)，检验Fitbit组与基线特征之间的相关性。在有显著差异的情况下，进行事后Bonferroni检验。对于非正态分布的连续数据，进行Kruskal-Wallis检验(天数和总天数)t对性别排序的总步数进行了测试。为了检验平均行走步数与终止使用计步器之间的相关性，进行了重复测量逻辑回归分析。所有测试被认为有统计学意义，如果P< . 05。使用MATLAB release 2014b (MathWorks, Natick, MA, USA)和STATA version 13.1 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行统计分析。

结果

病人的特点

患者基线特征示于表1．在我们样本中的64例患者中，14例(22%)为低活动量，平均每天步行<3000步，14%(9/64)为高活动量，每天步行≥10,000步。其余41例患者(64%)中等活动量，每天步行3000至9999步。整个样本的平均年龄为62.8岁(范围35-88岁)。运动组之间的年龄有显著差异(P= . 01)。低活动量组患者年龄明显大于中活动量组(P=.03)和高活动量组(P= .02点)。低、中、高活动组的平均年龄分别为70.7岁(SD 10.7)、61.1岁(SD 11.4)和58.2岁(SD 8.3)。64名参与者中有51名(80%)为男性。尽管活动较少的患者的平均BMI较高，但这并不显著。几乎一半(48%，31/64)患者的主要诊断为ACS, 64例患者中有21例(33%)接受了手术治疗(冠状动脉搭桥或瓣膜置换术/二尖瓣置换术)。8例患者(11%)有心力衰竭，5例患者(8%)同时有心力衰竭和ACS。对于心脏远程康复，64名患者中有29名(45%)选择了医疗保健中心，23名(36%)选择了医院。其余12例患者(19%)选择了呼叫中心。

步骤计数器使用时间

两名患者每人使用Fitbit共365天;总体平均总天数为160天(标准差为100天，范围26-365天)。低、中、高活动量组患者使用计步器的平均时间分别为109天(SD 56)、168天(SD 103)和208天(SD 112)。低活动量组和高活动量组在使用Fitbit的总天数上存在显著差异(P =. 01)。活跃天数占160天(87%)中的139天(SD 93)。低活动量组和中活动量组之间有显著差异(P =.01)及低活动组及高活动组(P =.003)在Fitbit使用活跃的日子里(表2)．

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测量步骤

所有活动日的总平均值为每天5899步(SD 3151)。大平均步数为:第7天，平均步数为5191，标准差为3198;第30天:mean 6362, SD 3834;第90天:平均值6186,SD 3013;180天:平均值6794，标准差3518;270天:平均8235，标准差4220;第365天:平均每天7890步，标准差2629步，表明步行活动随时间增加(表2)．我们知道步行活动量的增加可能是活动量低的患者停止使用计步器的结果，因此计算了不使用计步器的周平均值(最后确定的)(图3)以及患者总均值的增加。此外，线性回归显示终止使用步数计数器与不同周的低周平均步数之间存在显著关系(P= 04) (表2)．尽管不使用的患者的周平均值略有增加，但不能排除一年中每周步数的增加可能是由于那些步行活动少的患者退出了。

性别与平均每天步数之间没有发现显著的相关性(P=.82)。四个治疗组之间的平均每日步数没有显著差异(P=点)。选择呼叫中心进行心脏远程康复的患者平均每天步数最高(平均值6847，标准差4353)，而选择医疗中心进行心脏远程康复的患者平均每天步数最低(平均值5324，标准差2579)。康复环境的选择与每日平均步数(P =点)(表2而且图4)．

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讨论

主要结果

我们发现，在台阶运动组中，年龄有显著的相关性。患者使用步进计数器的平均时间为160天(SD 100天)，低活动量组的步进计数器使用时间明显低于中活动量组和高活动量组。总体平均每日步数为5899步(SD 3151)，从第一周的平均每天5191步(SD 3198)略微增加到一年后的平均每天7890步(SD 2629)。然而，这种增加可能是由于低活动度患者的退出。此外，身体活动较少的患者体重更重。三个活动组患者的治疗或康复情况无显著差异。

研究人员让患者在心脏事件发生后佩戴Fitbit长达365天;平均总天数为160天(SD 100天)，其中活跃天数占87%(139/160天)。不活跃的日子可能是由于健忘或决定不每天戴Fitbit。仔细研究数据后发现，一些患者连续7到14天没有记录步数，这可能表明他们在度假旅行时没有使用Fitbit。需要对患者佩戴Fitbit的行为和动机进行定性研究，以阐明这些问题。

我们可以将我们的结果与Izawa等人的研究进行比较[18心脏病患者在出院一个月后平均每天步行8609步。在我们的研究中，30天的平均步数为6362步，这表明我们的患者在1个月时的活动量低于Izawa等人的研究。全年都观察到相同的模式。在我们的研究中，患者的平均每天步数比可比研究中的心脏病患者少25% [15，16，18，21，35，38，39］．两项研究的主要区别在于阶梯计数器使用的连续性。除我们的研究外，在所有研究中，患者在测量前的第一个月或1周(第1、3、6、9或12个月)给予计步器，而在我们的研究中，患者保留Fitbit 365天。这或许可以解释两项研究之间的差异。我们有理由相信，我们的发现代表了步行活动的更现实的情况，因为患者可能会改变他们的行为，以达到测量的预期，这意味着他们可能会比平时走得更多。在我们的研究中，由于持续佩戴Fitbit，这种影响可能已经被消除了。之前提到的研究都没有使用Fitbit Zip，这可能会妨碍对步骤结果进行充分的比较。对健康成年人使用Fitbit Zip进行的准确性研究显示，自由生活体力活动的步长测量结果令人满意[40，41]，但缓慢的行走速度似乎无法准确测量步数[42］．老年人(>70岁)[43]和心力衰竭患者[44这可能会妨碍Fitbit Zip精确测量步数的能力。需要研究Fitbit Zip在心脏病患者使用时的准确性。

长期使用Fitbit与高步数运动之间的显著关联在这项研究中没有得到解释。与其他研究一致[18，21，25，27-31]，这可能表明Fitbit用户被鼓励增加步行活动。远程康复设置还为患者提供了每日步数的目标，并有机会监测和跟踪他们自己的步行活动。在Teledi@log的另一个子研究中，Thorup等人[45]发现，由于步数活动的即时反馈，自我监测步数提供了一种有意识的步行活动意识。在我们的研究中，64名参与者中有51名(80%)为男性，与可比研究几乎相同[12，35，39，46］．其他研究也发现了高BMI和每天少走几步之间的相关性[13，15，24]并可能被认为是心脏病患者的健康问题[3.］．年龄增长与每日步数之间的显著负相关在其他研究中也很明显[21，25，32，46］．在我们的研究中，22%的患者活动量低(平均<3000步/天)，14%的患者活动量高(步行≥10,000步/天)。剩下的64%属于中等活动量，每天步行3000到9999步。每日一万步的建议似乎是对健康成年人每日活动量的合理估计，但这一目标对心脏病患者来说可能过于雄心勃勃[17，26，46］．研究表明，大约7000个[35]到7500 [17]每天走几步步可能会降低冠心病患者的腰围、BMI和心血管疾病的危险因素[17，35］．铭记体力活动与健康状况之间的剂量-反应关系[46-48]，每日7500步可能不足以让心脏病患者达到最佳健康状态[17，但这可能是提高他们身体活动水平的起点。然而，对于心脏病患者在心脏病二级预防中每天需要走多少步才能改善健康状况，专家们意见不一。与其他研究相似[13，15，46]，我们的研究发现性别和平均每天步数之间没有显著的联系。通过呼叫中心选择心脏远程康复的患者没有遵循团体练习，而在医疗保健中心或医院选择心脏康复的患者遵循团体练习。尽管缺乏集体运动，但与其他心脏远程康复组相比，他们每天的平均步数最高(平均值6847，标准差4353)(尽管差异不显著)。这可能表明呼叫中心的心脏远程康复可以像医院和卫生保健中心的心脏远程康复一样有效地支持步行活动。与此同时，Thorup等人[45他们发现，Fitbit可以帮助他们进行自我监控，进而导致了标准化康复计划的独立性。

限制

尽管我们的研究很强大，但由于患者的步数被持续监测了1年，由于参与者人数较少，因此必须谨慎看待结果。尽管fitbit提供了对身体活动的客观测量，但它们的设计并不能捕捉不同的身体活动模式(例如骑自行车和游泳)。此外，fitbit在缓慢行走和肥胖患者中被认为不太有效[49，50]，而我们有理由相信心脏病患者的步行速度可能较慢[24，44］．Fitbit也是一个更大的远程康复计划的一部分;因此，可能还有其他因素影响了患者的活动。

结论

这项研究表明，Teledi@log计划中的心脏病患者在心脏事件发生后的一年内平均每天步行5899步，从第一周的平均每天5191步增加到一年后的平均每天7890步。在这项研究中，患者往往比可比研究中的心脏病患者走得更少，但有理由相信，由于Fitbit的持续使用(平均160天)，这项研究代表了更现实的步行活动情况。走路多的患者往往年龄较小，BMI指数较低，并且持续使用Fitbit的时间较长。根据患者的治疗类型或康复环境，每天的平均步数没有显著差异。需要对患者使用Fitbit的行为和动机进行定性研究，以阐明使用Fitbit的依从性和动机。