基于网络的西班牙语拉丁裔体育活动干预:成本和成本效益分析

介绍

体育锻炼可以降低患心脏病、中风、2型糖尿病、抑郁症和某些癌症的风险[1];然而，只有约五分之一(21%)的美国成年人符合2008年《联邦体育活动指南》[2]。最近的分析估计，每年有1310亿美元(95%可信区间910亿至1720亿美元)的卫生保健支出与身体活动水平不足有关。此外，与积极运动的成年人相比，不运动的成年人的平均年医疗保健支出几乎高出30% [3.]。鉴于如此严重的不活动造成了巨大的公共卫生负担和费用，迫切需要采取高范围、高成本效益的干预措施，以增加身体活动。

基于互联网的干预措施具有广泛传播的巨大潜力，因此最近的许多研究都侧重于利用这一平台促进身体活动。事实上，最近对基于网络的成人身体活动干预的一项全面审查确定了72个这样的项目，其中44个(61%)报告了身体活动的显著增加[4]。然而，该综述指出，这项工作主要是在非拉丁裔白人样本中进行的，并呼吁在未来基于互联网的体育活动干预研究中更好地代表服务不足的人群，特别是种族和少数民族。

拉丁美洲人是美国最大的少数民族[5并遭受明显的健康差距。根据美国人口普查局的数据，2000年至2010年间，拉美裔人口(5300万)占美国人口增长的17%，占美国人口增长的一半以上[6]。拉丁美洲人报告的身体活动率特别低，而且受到相关健康状况的不成比例的影响，特别是拉丁美洲妇女。在美国，只有38.2%的拉丁裔报告符合联邦有氧运动指南(即每周至少150分钟的中等强度有氧运动)，这明显低于非拉丁裔白人女性(50.9%)和拉丁裔男性(47.0%)。此外，拉丁裔女性比非拉丁裔白人女性更容易肥胖，并因缺乏运动而承受过重的负担，如糖尿病和中风[7]。

有证据表明，互联网提供的干预措施可能具有成本效益。过去对荷兰50岁以上成年人的研究表明，与不进行干预相比，网络干预是一种经济有效的增加身体活动的方式[8]。互联网提供的干预措施可能是促进拉丁美洲人体育活动的一种特别适当的低成本方法，因为互联网能够方便地在自己的家中接触到大量人群，并解决拉丁美洲人通常提到的参与体育活动的障碍(例如，托儿和交通)[9]。虽然在过去几年中，拉丁裔的互联网使用率低于非拉丁裔白人，但近年来拉丁裔的互联网使用率显著增长，例如81%的拉丁裔成年人报告使用互联网，而非拉丁裔白人成年人的这一比例为85%。因此，基于互联网的干预措施可能既成本低，又有可能在这一人群中广泛传播。

我们的研究团队开发了一种基于理论的、个性化定制的、互联网提供的干预方法[10，11通过广泛的形成性研究——焦点小组、认知访谈和试点研究——并在一项随机对照试验中进行了测试，使其适用于拉丁美洲人[12]。在6个月时，网络干预组每周至少进行中等强度有氧运动的时间明显多于健康接触控制组[13]，并基本维持在12个月。然而，迄今为止，还没有对拉丁美洲人进行这种基于互联网的身体活动干预的成本或成本效益分析。因此，本文的目的是评估这种语言和文化适应的基于互联网的拉丁裔体育活动干预的成本，并与基于网络的接触匹配对照组的成本进行比较。目的还在于评估该干预措施在拉丁美洲增加中强度至高强度身体活动(MVPA)的成本效益。

方法

设计

Pasos Hacia La Salud研究是一项随机对照试验，将个人定制的、西班牙语的、基于网络的体育活动干预与基于网络的健康控制进行比较。干预条件组的参与者可以访问一个网站，上面有量身定制的体育活动信息;他们还收到了为期12个月的月度个性化报告。对照组的参与者可以访问一个网站，上面有关于身体活动以外的健康主题的信息(例如，饮食和减压);他们还收到了与干预组相同频率的获取新材料的提醒。主要终点是6个月时每周MVPA分钟数，通过7天体育活动回忆(PAR)访谈测量。活动也由加速度计测量。次要结果是12个月时MVPA的分钟数。

设置和样本

参与者包括从加利福尼亚州圣地亚哥县社区招募的205名成年拉丁裔人。符合条件的参与者年龄在18至65岁之间，运动不足(即每周参加MVPA少于60分钟)，自我认定为拉丁裔和/或西班牙裔女性。这项研究的重点是女性，因为我们的形成性研究表明，拉丁裔男性和拉丁裔女性的共同障碍、激励因素和活动偏好明显不同。此外，缺乏体育锻炼在拉丁裔女性中比在拉丁裔男性中更为普遍[14]。排除标准包括目前或计划怀孕，计划在12个月内搬离该地区，体重指数为45 kg/m²体力活动准备情况调查表所确定的可能使无人监督的体力活动不安全的任何健康状况[15]，包括心脏病、中风、糖尿病或骨科疾病的病史。参与者还必须愿意被随机分配到两种情况中的任何一种。参加者资格的详细分项及参加者分配流程图已在其他地方公布[12]。

人类受试者的研究批准由加州大学圣地亚哥分校人类研究保护计划授予，所有参与者都给予书面知情同意。

干预

干预是基于跨理论模型和社会认知理论。参与者每月填写一份关于身体活动、改变行为的认知和行为策略、自我效能感和其他社会心理结构的在线调查。对这些调查的回应被用来为每个参与者生成量身定制的报告，其中包括随时间变化的反馈，以及与其他活跃女性的答案相比的信息。参与者还收到了在线体育活动手册，这些手册与他们改变体育活动行为的准备程度相匹配。该网站的其他功能还包括一个用于设定目标和记录每日活动和步骤的日历，一个用于与其他参与者互动的留言板问专家页，并指导当地免费和低成本的体育活动资源。参与者会定期收到电子邮件，其中有关于寻找时间锻炼、保持动力等主题的提示表，以及在形成性研究中强调的对这一人群很重要的其他主题，如儿童保育和文化规范。进行了初步的现场访问，以进行目标设定会议，并向与会者介绍该网站。在最初的访问中，参与者还收到了一个计步器，用于在网站活动跟踪日历上输入他们的每日步数，一个带有体育活动信息表的活页夹，一张音乐CD，工作人员联系信息，以及带回家的西班牙语锻炼DVD的选择。

前6个月为强化干预阶段。每个月参与者都要填写问卷，并收到一份量身定制的报告和与阶段相匹配的在线手册。参与者还会定期收到电子邮件，提示他们在网站上访问新的信息表和其他材料——第一个月每周发送一封电子邮件，第2和3个月每两周发送一封电子邮件，第4-6个月每月发送一封电子邮件。所有参与者在一周后都会接到电话，帮助他们使用计步器和网站;在1个月时接到另一个电话，检查，回答问题，并帮助设定目标;并在6个月时参加了一个重复的目标设定会议。第二个6个月包括维护阶段，在此期间，参与者每月收到一封电子邮件，提示他们访问网站填写问卷，以生成个性化报告。最后一次登记电话是在第9个月打的。网站和所有材料都是西班牙语。

健康联络控制

对照组可以访问一个西班牙语网站，其外观和感觉与基于体育活动的干预网站相似。然而，这个网站包含了除了体育活动之外的健康主题信息，包括饮食、减压和睡眠。为了控制接触时间，参与者还参与了首次访问他们的网站，在与干预组相同的时间表收到有关各种健康主题的新信息表的电子邮件，并填写有关健康主题的月度问卷。与干预组一样，他们在第1个月和第9个月也会接到电话，并在第6个月进行短暂的实地考察。

措施

临床结果测量

该研究的主要结果是通过7天PAR测量的MVPA从基线到6个月的变化。7天PAR是一种自我报告测量方法，由经过培训、认证的采访者管理，要求参与者报告在一系列环境和活动类型(如休闲、交通和职业)中进行不同强度活动(轻度、中度、剧烈、剧烈和睡眠)的每周分钟数。该测量方法已显示出可接受的信度和与更客观的身体活动测量方法一致的效度，并显示出随时间变化的敏感性[16，17]。执行7天PAR的工作人员对条件不知情。

作为一个额外的主要结果，参与者还在与自我报告测量相对应的三个时间点(基线、6个月和12个月)佩戴ActiGraph GT3X+加速度计。最小计数为1952作为MVPA的阈值，最小回合持续时间为10分钟。有效磨损时间为至少5天至少10小时的磨损或至少4天至少3000分钟的磨损时间。

成本

从付款人的角度估计费用，包括在临床或社区环境中提供基于网络的干预所需的所有费用。这包括员工培训和提供干预措施的时间(即工资、福利和管理费用)，以及基于试验期间实际成本的网站维护和材料成本。仅与研究活动相关的费用，如基线和随访评估、获得同意和参与者补偿，不包括在内。我们也没有包括开发网站的成本，因为提供干预将利用现有的网站，不需要进一步的开发。与维护网站相关的费用，如网络托管和技术支持，都包括在内。

人员的时间

人员成本是通过将特定任务所需的时间(干预组和对照组分别)乘以加州大学的标准工资和附加费率来计算的。人员时间是通过要求研究人员记录花在与研究无关的活动上的时间来确定的。这包括培训师和受训者的培训时间;进行初步基线目标设定访问和6个月访问;安排和执行1周、1个月和9个月的电话，包括联系失败的时间;以及编写学习资料的时间，例如活页夹和CD。

工作人员的时间还包括日常维护网站，包括检查留言板是否有适当的评论和作出回应问专家的问题。它还包括重新发送信息和材料所需的时间，例如更换丢失的计步器或向更正的电子邮件地址发送电子邮件。

员工成本是根据加州大学圣地亚哥分校(University of California, San Diego)公布的标准工资计算的，适用于胜任每项任务的研究人员。硕士或博士级别的培训师的年薪为60,000美元加44%的福利或每年86,520美元(每小时43.26美元)，具有学士学位的研究助理的年薪为38,941美元加44%的福利或每年56,153美元(每小时28.08美元)。由于共享空间的间接成本，这些小时成本增加了10%。

网站成本

在社区或诊所环境中使用网站提供干预的相关成本包括网络托管和常规IT支持。网络托管的价格是每个网站每月75美元。技术支助估计每月2小时，标准费率为每小时95美元。这些费用是基于Web开发人员(Illumina Interactive)在试验期间开发和参与者使用网站时收取的实际成本。干预组和对照组网站的成本相等。

材料

材料成本直接基于试验的实际花费。材料包括学习活页夹，音乐cd，标签，名片，以及在初始学习活页夹中用于提示单的纸张和墨水。这些费用来自标准办公用品批发价格。干预组的参与者还收到了一个收费12.50美元的计步器。还有一个大约有15张dvd的录象库供与会者借阅;每张dvd的价格大约是10美元。

硬件

硬件费用包括一台标准台式电脑和一台打印机，用于打印研究活页夹的提示单。硬件成本根据2014年6月的市场价格估算;成本采用直线法折旧，假设折旧期为5年，研究中使用了3年。干预组和对照组的硬件成本相等。

分析

成本计算为所有材料、硬件、人员时间(包括开销和附加福利)、网站托管和网站维护的总和，这些都是在给定的参与者数量下进行研究所需的。研发成本不包括在内。在整个研究过程中，总体力活动的变化是用线性插值法计算的，从基线到6个月，然后从6个月到12个月，减去基线体力活动。这是对主观(7天PAR)和客观(加速度计)测量MVPA进行的。使用完成试验的参与者在每个时间点未调整的每周平均分钟数计算体力活动的增加(172/205,83.9%)。两组的辍学率是相等的，在完成试验和没有完成试验的人之间的基线测量没有显著差异。调整后与未调整的MVPA平均差异也无显著差异。成本效益定义为每只手臂每分钟活动增加的成本。这是通过计算每个时间点，前6个月和整个12个月的人均总成本，并将其除以每个时间段内体力活动的平均总增加量来确定的。为了比较干预组和对照组之间的成本效益，对每种情况分别进行了测试。 Finally, the incremental cost was defined as the additional cost-per-minute increase in the intervention condition beyond the change in MVPA in the control group; this was calculated by dividing the difference in change in MVPA between the two conditions by the difference in cost between the two conditions.

通过确定成本效益，特别是增量成本，如果人员成本或干预效果增加或减少20%，将如何影响进行敏感性分析。因为每个人的成本也会根据注册的参与者数量而变化，我们还对成本如何随着参与者数量的变化而变化进行了建模，将每个人的成本乘以参与者的数量，但保持固定成本不变。固定费用包括硬件(如电脑和打印机)、技术支持和网络托管以及培训费用。可变成本包括材料(如活页夹、纸张和计步器)和工作人员提供干预措施的时间。

结果

成本

运行干预组和对照组的相关费用见表1。6个月进行干预的总费用为10,712美元，相当于每人每月17.17美元。相比之下，6个月时控制条件的运行成本为4900美元，即每人每月8.09美元。

干预组12个月的累计总费用为14,781美元，对照组为7634美元。与6个月时的费用相比，干预组每个参与者每月的费用较低，为11.84美元，对照组每个参与者每月的费用为6.30美元。在这两种情况下，最大的费用是人员时间，主要用于进行初始基线访问，其次是IT支持。在干预条件下提供计步器的成本也相对较高。

图1显示了在整个12个月里，以注册人数为模型，提供每人干预措施的成本。只有50人注册，每人每月的费用为16美元;100人组则降至12美元，200人组则降至10美元。当人数在300人以上时，成本下降的速度较慢，接近每人每月8美元。

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临床结果测量

正如其他地方所报道的[13]，两种情况下的MVPA均从基线增加到6个月。这一变化在干预组参与者中更为显著，他们从基线时每周平均8.0分钟(SD 15.0)自我报告的MVPA增加到6个月时平均112.8分钟(SD 97.1)。对照组参与者的基线时间相似，平均每周8.5分钟(SD 14.6)，但在6个月时仅增加到平均每周63.5分钟(SD 88.7)。假设在研究的前6个月MVPA呈线性增加，这相当于干预组人均MVPA增加了1362分钟，而对照组人均MVPA增加了715分钟。

客观测量记录的变化较小，但干预组仍明显大于对照组。干预组参与者从基线时的平均每周35.8分钟(SD 69.7)增加到6个月时的平均每周75.8分钟(SD 91.0)。对照组参与者从基线时的平均每周28.7分钟(SD 48.2)增加到6个月时的平均每周43.0分钟(SD 60.9)。使用线性插值假设分钟线性增加，这相当于干预组人均MVPA增加了523.0分钟，而对照组人均MVPA增加了186.3分钟。

MVPA的增加在12个月时基本保持不变。平均而言，干预组参与者在12个月时自我报告的MVPA平均为每周108.6分钟(SD 107.2)，而对照组的平均为75.9分钟(SD 89.8)。假设从基线到6个月和从6个月到12个月呈线性变化，这相当于干预组在研究过程中每人增加4032.6分钟，对照组每人增加2306.2分钟。12个月时，干预组参与者的加速度计记录的每周分钟平均为70.4分钟(SD 86.4)，而对照组参与者的平均为55.5分钟(SD 74.6)。这相当于干预组在研究过程中每人增加了1496分钟，对照组每人增加了695分钟。

成本效益

表2表2提供了干预组和控制组MVPA每分钟成本增加的估计。在6个月的时间里，干预组的成本为每人自我报告的分钟数每分钟增加0.08美元，加速计记录的MVPA分钟数每分钟增加0.20美元。对于对照组，这些成本分别为每人每分钟增加0.07美元和0.26美元。在整个12个月期间，两组的每分钟成本都有所下降:1年后，干预组自我报告的每分钟成本增加0.04美元，加速计测量的MVPA每分钟成本增加0.10美元。对于对照组，这些成本分别为每人每分钟增加0.03美元和0.11美元。

MVPA增加的增量成本(即干预组超过对照组的每分钟成本增加)因时间点和测量方法而异。6个月时，7天PAR的增量成本为每分钟0.08美元，加速度计测量的MVPA为每分钟0.16美元。12个月时，分别为每分钟0.04美元和0.08美元。

敏感性分析(见表3)审查了人事成本和干预措施有效性的变化将如何影响成本效益，特别是增量成本。人力成本增加20%，6个月的增量成本从每分钟0.08美元增加到0.10美元，加速计增加0.16美元到0.19美元，而人力成本减少20%，主观分钟和加速度计测量分钟分别减少到每分钟0.07美元和0.014美元。干预效果的变化(即MVPA分钟的变化)产生了几乎相同的变化。对于所有的敏感性分析，增量成本的变化在12个月时相当小。

讨论

主要研究结果

我们针对讲西班牙语的拉丁裔的基于互联网的体育活动干预，之前被证明对增加MVPA有效，而且成本也很低，在整个12个月的时间里，每人每月的成本仅为12美元。基于互联网的干预的主要好处之一是能够为更大的样本扩展干预。结果表明，干预组的每个参与者的费用可以从每月12美元降至8美元，干预组只有大约300名用户。到目前为止，最昂贵的成本是人力时间。利用自动化系统的干预措施很少需要甚至不需要工作人员的时间，这对于降低体育活动计划的成本非常重要。本研究使用了自动化系统，同时仍然个性化干预材料。运行干预条件的更大成本主要是由于需要增加工作人员的时间来引导参与者到网站，执行个人目标设置教程，并进行登记电话。

虽然干预组的月费用比对照组昂贵，但干预组的参与者明显比对照组增加了更多的体力活动。因此，两组之间的每分钟成本增加是相似的，在主观测量分钟时，控制组的成本效益略高，而在客观测量分钟时，干预组的成本效益略高。这些结果表明，这种基于网络的干预可以以相似的每分钟价格显著提高MVPA。鉴于身体活动的巨大益处和较对照组每分钟仅增加0.04美元的低成本，这种基于网络的干预措施是一种具有成本效益的健康促进方法。

与前期工作比较

这种基于网络的干预措施的成本远低于由拉丁裔妇女完成的印刷邮寄版本，后者的成本为每人每月17美元[18]。邮件递送的干预效果略差，成本更高，因此6个月时，邮件递送计划的每分钟成本(0.18美元)也明显高于基于网络的计划(0.08美元)。随着传播范围的扩大，这些成本可能会进一步分化，因为互联网干预的许多成本不会随着用户的增加而增加，而印刷版需要邮资、印刷材料、邮寄材料和工作人员时间来为每个人处理量身定制的问卷。

很难将这些费用与其他基于网络的干预措施进行比较，因为很少有基于互联网的体育活动干预措施审查了成本效益，也没有发现有人对服务不足的人群进行了审查。此外，在成本效益研究中，在计算成本时所包括的变量缺乏同质性，从而妨碍了研究之间的直接比较。例如，一篇比较了两项基于网络的研究的论文报告说，进行干预的平均成本要比这项研究低得多;然而，工作人员的时间不包括在内。[8]。此外，虽然一些分析包括招募成本，但我们没有将其包括在本研究中，因为在试验期间发生的招募成本是用于研究研究的，因此不能代表在现实环境中提供干预措施的招募成本。在临床或社区环境中可能需要一些招募费用，尽管这些费用将根据他们针对的是现有患者或会员基础还是整个社区而有很大差异。

关于这一点，此处报告的费用应被视为潜在交付费用的指南，而不是确切的估计，因为费用可能因交付地点的不同而有很大差异。本文研究的干预措施有可能在卫生系统或社区中心实施，每个系统在人员配备、招聘(如果有的话)和管理费用方面的成本都大不相同。敏感性分析表明，以增加费用衡量的成本效益尽管人事费有波动，但仍将保持相对稳定。在检查干预效果的变化时，在成本效益方面看到了更大的差异，这可能在不同人群中有很大的差异。在本研究中，通过比较体力活动的主观和客观测量，可能最好地模拟了成本效益的变化，这显示了体力活动收益的显著差异。这些报告分钟数的差异可能是由于主观报告偏差或对活动持续时间或强度的回忆不准确。然而，由于加速度计和7天PAR测量不同的行为(即活动与髋关节加速度)，它们之间应该存在一些差异。加速度计也无法准确测量某些活动，例如骑自行车和游泳，并且低估了某些活动的能量消耗，例如远足和在斜坡上行走或使用上半身运动的活动[19]。

由于本研究的目的是估计提供已经开发的干预措施的成本，我们没有考虑与开发干预措施相关的成本。此前一项针对成人的互联网干预研究确实调查了发展成本[20.]并确定，尽管开发干预措施花费了大约10万美元，但只需要352名参与者就可以克服相对于提供纸质版本的互联网干预措施的启动成本。由于启动成本只发生一次，而且很容易减轻，我们对传播成本的关注很重要，因为有些成本，如计步器，不会随着参与者人数的增加而减少。

优势与局限

一个限制是我们没有考虑随着时间的推移更新网站的成本。随着技术的发展和变化，拥有一个随时间变化的网站也很重要，这可能会产生比定期维护和技术支持更多的成本。在进行这项干预的3年中，对网站的主要修改是更新资源，这是研究人员能够做到的;我们无法估计未来几年更新网站的重大成本变化。基于网络的接触对照组允许对干预效果进行评估，但不允许对不同交付方式的成本进行比较。此外，该分析从付款人的角度估计了成本，但无法从社会的角度估计成本。我们也没有包括招募成本，因为在非研究环境下，与试验相关的成本不能很好地估计招募成本。

这项研究有很多优势，包括使用随机对照试验的数据，以及依赖于当前材料、设备和人员成本的市场数据。该研究还针对讲西班牙语的拉丁裔患者，并在干预结束(即6个月)和维持阶段(即12个月)证明了成本效益。此外，使用自我报告和客观测量的身体活动来计算成本效益。

鉴于拉丁美洲人在慢性病方面的差异，下一步应该是确定体育活动干预是否可以降低医疗保健费用。这项研究关注的是相对短期的体育活动结果，并没有收集医疗保健费用的信息。包括医疗保健费用在内的未来研究可以更全面地了解拉丁美洲人增加体育活动可能带来的潜在成本和质量调整生命年[21]。与非拉丁裔白人家庭相比，拉丁裔家庭的健康习惯关系更为密切，尤其是母亲和儿童[22]，未来的研究还应调查增加拉丁裔妇女的体育活动如何影响其家庭和社区的健康和医疗保健费用。

结论

这项研究的结果表明，量身定制的、互联网提供的干预措施是一种具有成本效益的方法，可以增加拉丁美洲人的身体活动，并具有推广的潜力。随着参与干预的人数的增加，使用互联网可以使干预的交付成本降低一半。大规模实施具有成本效益的干预措施有可能缩小健康差距，使公共卫生受益。