我的护理研究团队:一项基于web的沟通工具的随机对照试验，用于晚期癌症患者的协作护理

简介

随着医疗保健的进步使人们活得更长，慢性病患者及其家人的护理需求日益复杂，需要来自多个环境的许多医疗保健提供者的专业知识，并更频繁地使用医疗保健系统[1-3.］．卫生保健提供者之间没有持续地交换重要的上下文信息，并且缺乏作为一个团队协调地提供患者护理[4-7］．因此，需要跨组织、跨设置的解决方案，并提高护理的连续性，其定义为不同提供者提供护理的连贯、联系和及时程度[8］．

医学研究所和卫生保健研究与质量局等组织已呼吁制定基于卫生信息技术增长势头的解决方案，以解决护理连续性和协调提供护理方面的不足[9-13］．加拿大和美国超过80%的人口可以使用互联网和移动电话[14]，网络和基于移动的通信是改善提供者之间的知识、专业知识共享和决策制定(即协作)的理想定位[15]，让病人参与，进而改善护理的连续性[16，17］．解决方案通常仅限于一对一的安全消息传递或电子邮件，可能作为病人健康记录等信息系统的补充。18］．

对医患沟通工具影响的回顾显示，有希望改善患者自我效能、护理满意度以及临床/心理社会结果的证据[19，20.］．然而，目前很少有工具明确表示要促进安全团队基于信息的交流，可以在不同的提供者之间、在卫生事件和环境中共享信息，并促进协作护理[21］．以前的研究检查了使患者能够与他们的医疗团队沟通的工具，这些工具在设计上是观察性的，并将检查重点放在儿科的实施上[22]、一般基层护理[23]，长者[24]及脑瘫[25)的人口。这些研究没有考虑到护理连续性等结果，这与具有复杂护理需求的患者群体特别相关。

在这项研究中，我们评估了一种基于网络的临床协作工具，称为Loop。Loop的目的是组建包括患者和护理人员在内的护理团队，以促进沟通和协作[26］．我们在晚期癌症患者人群中进行了一项试点随机对照试验，作为具有复杂护理需求人群的原型[27，28］．我们的目标是评估将Loop这样的工具集成到当前护理流程中的可行性，并获取Loop对护理连续性、护理质量、症状窘迫和医疗保健利用的影响的初步措施。

方法

试验设计

我们进行了一项为期15个月的多中心、非盲、实用的试点集群随机对照试验(cRCT)，称为“我的护理团队”研究，分配参与者接受Loop作为干预组或常规护理作为对照组。随机化的单位是医生的水平，分析的单位是个体病人的水平。

看到多媒体附件1参阅“CONSORT EHEALTH”核对表[29］．

环境和参与者

该研究于2015年1月至2016年4月在西奈山医院的Temmy Latner姑息治疗中心和加拿大安大略省多伦多的玛格丽特公主癌症中心进行。Temmy Latner中心是加拿大最大的以家庭为基础的姑息治疗项目，由23名姑息治疗医生组成。玛格丽特公主癌症中心是多伦多大学附属的研究医院，拥有46名医学肿瘤学家和42名放射肿瘤学家。在这两个研究地点，患者通常通过拜访和电话信息联系他们的医生;一些医疗保健提供者可以通过电子邮件联系。

参与者包括符合条件的患者和他们的主要癌症医生(肿瘤学家或姑息治疗医生)，如果有兴趣，还包括他们的家庭护理人员(非正式的，无偿的)。对于干预组，还邀请患者确定的其他医疗保健提供者作为护理圈的成员参与使用Loop。

符合条件的患者年龄为18岁或以上;肿瘤医生确定的IV期或III期癌症预后差(生存预后˃3个月，但小于2年);东部合作肿瘤小组(ECOG)的绩效状态评分为0、1或2，由他们的肿瘤科医生或姑息治疗医生在入组时评估;英语读写能力和语言能力，以提供知情同意和完成问卷;病人或护理人员可以使用电脑和互联网。排除标准为目前正在接受或正在接受乳腺癌或前列腺癌激素治疗(考虑到对预后的影响);用床边精神错乱量表评估精神受损状况[30.](得分≥2表示认知障碍);或参与另一项研究，排除参与本研究。

干预

随机分配到干预组的参与者可以访问Loop。Loop是一种安全的在线通信工具，用于基于团队的临床协作，使患者和护理人员能够与参与提供直接护理的卫生保健团队的多个成员(即，不是为研究目的而雇用的个人)异步通信，以及使包括医生、护士和相关卫生专业人员在内的卫生保健提供者相互通信。

Loop的开发遵循了以用户为中心的设计方法[31最终用户和利益相关者的大量参与(包括护理人员、来自多个专业的卫生保健提供者和不同病情的患者)。正如Kurahashi等人所描述的[26]，这一过程包括最初的需求评估，民族志观察研究，以及导致原型开发的亲和力图表。接下来是模拟活动，在实验室和现实环境(如家庭、诊所、医院、办公室)进行可用性测试，并在患者和临床团队中进行试点。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

Loop开发了一个直观的界面，允许在没有事先培训的情况下理想地使用。创建患者概要和空间，患者、医疗保健提供者和护理人员在使用电子邮件地址和密码(图1而且2)．每个患者的Loop是一个与其他Loop分隔的安全空间，只有在参与患者护理并经过研究管理员验证的情况下才能加入。医疗保健提供者可能是多个患者循环的一部分，但患者无法访问其他患者的循环。在主页上，个人可以编写和发布基于文本的消息。患者循环的任何成员发布的所有消息都可以由该给定循环的成员阅读和回复。所有条目都保留在患者空间中，允许查看以前的帖子。这些消息以对话的形式排列，可以使用各种过滤器进行搜索。除了发布消息外，用户还可以使用用户自定义的“标签”和“注意”功能来标记帖子，该功能指定通过通用电子邮件提醒个人。试验期间没有对系统进行更新。

招聘及学习程序

为了确保每个团队中至少有一名医疗保健提供者，首先招募医疗/放射肿瘤学家或姑息治疗医生(“初始医生”)，随机进行，然后在预约或通过电话与他们执业的患者进行临床接触。两个研究地点的医生通过宣讲会的公告被告知这项研究，对表示有兴趣参与的医生进行了直接随访。

所有参与者都表示同意，并被要求完成一份基线人口统计表格和一份内部开发的关于参与者计算机和互联网的访问、舒适和使用情况的11项调查[32］．干预组的初始医生和患者随后被邀请在Loop上注册。注册涉及填写一份要求参与者姓名、地址的表格，如果是医疗保健提供者，则需要填写专业执照号码。一旦在工具上注册，干预患者就被认为是研究中的活跃患者。通过该工具，患者可以邀请家庭护理人员和其他医疗保健提供者加入他们的Loop。研究管理人员联系并解释了该研究，在注册前获得了患者循环中所有其他成员的同意，并发布了欢迎参与者的介绍性信息。研究管理员是患者循环的一部分，只是为了在注册期间提供帮助，并按要求使用工具。当患者不再参与研究时，Loops将保持开放2周，以便导出和保存消息交换记录。

该工具的使用和可能发生在该工具上的通信类型没有规定。干预方案没有明确表示有意取代现有的护理实践或沟通方法;干预是加性的。由于Loop不是用于紧急通信的，这一点在同意过程和Loop使用条款中得到了加强。

在对照组中，招募初始医生和他们的患者也进行了类似的操作。

循环的使用

通过消息交换记录和来自Loop的审计数据来评估干预的使用情况。数据包括从同意日期到在Loop上注册的时间，在Loop上注册的参与者数量，交换的消息数量，使用额外功能(注意，标记)的次数，以及参与者的观点和帖子数量。

我们对Loop消息进行了内容分析，总结了患者Loop上的消息内容。两名编码员独立地审查每个患者循环中交换的消息，并根据数据分配主题类别(参见多媒体附件2参阅编码框架及定义)[33］．分类被分配给消息和任何回应或后续帖子。每个循环只分配一次类别，并且不进行量化。如果在一篇文章中发现了多个类别，那么每个类别都会作为特定循环中的类别被包含一次。管理员发布的欢迎团队成员的消息被排除在外。

结果

主要可行性结果是参与者招募率和实施保真度，定义为随机化、完成基线人口统计和计算机使用问卷的参与者的比例，如果在干预组，则在Loop上注册，完成率≥70%表示可行性成功。该阈值被选为适当的阈值，以证明进一步研究是合理的，以前的文献中已提出[34］．

使用标准化仪器测量次要结果，以评估Loop的影响。计算每个仪器在研究过程中的平均差异(从基线到第1、2和3个月)。患者报告的护理连续性和协调性用8项Picker门诊癌症护理调查(Picker)连续性和协调性子量表问卷进行测量。Picker量表的评分方法是将绝对阳性反应之和除以总反应数(得分范围为0-100，分数越高越好)，以前发现10分的最小临床重要差异是显著的[35，36］．姑息治疗结果量表(POS)用于评估患者报告的护理质量和福祉。POS是一份12项自我填写的问卷(总分0-40分，分数越高越差);每项相差1分被认为有临床意义[37-39］．埃德蒙顿症状评估量表(ESAS)是一份由患者报告的9项症状强度问卷(疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲、健康、呼吸短促)，每个项目评分从0(最差)到10(最好)。个别症状汇总为总症状痛苦评分(范围为0-90，分数越高表示症状痛苦越严重)[40］．医疗保健利用以急诊就诊次数和住院次数来衡量，并在每月评估时使用门诊和家庭护理记录自我报告[41］．

从基线开始每月收集数据3个月(4个时间点)。问卷以电子方式发放，使用网上调查问卷，透过研究电子数据撷取版本6.16.7透过电子邮件发给研究参与者[42，这是一个数据管理系统，由安大略省多伦多圣迈克尔医院应用健康研究中心托管。在1周内没有回复的患者通过提醒邮件或电话进行随访，如果在四次联系后仍未联系到，则视为失访。我们在研究前进行了结果评估和调查管理。我们还收集了评估时的定性访谈数据，这些数据将单独报告。

随机化和盲法

本研究设计为cRCT，首先招募初始医生并随机进行，以最大限度地减少研究组之间的污染。参与研究的患者被分配到他们的初始医生随机分配的研究组。随机化是由独立于研究的统计团队使用由不同大小的排列块组成的计算机生成的随机化序列完成的，并以1:1的比例分配初始医生到干预组和控制组。研究臂不可能完全失明，但对照组患者在不被告知另一臂存在的情况下表示同意。这样做是为了尽量减少对照组患者在决定参与研究组分配的基础上的偏倚。对照组患者被告知，他们正在参加一项关于患者与医生沟通的研究，以改善医疗服务和护理管理。研究人员和初始医生了解研究臂的分配。

样本量与统计分析

没有计算正式的样本量，因为这是一个初步可行性结果的试点研究。我们为每个研究组设定了20-25例患者的目标样本量，这在之前已被证明足以进行试点评估[34，43］

主要分析是有意治疗现有病例。我们没有对缺失数据进行调整，但二次报告了完整病例(在所有时间点完成结果评估的参与者)的数据比较。描述性统计用于描述每个研究组。分析比较了研究组之间的平均变化评分和未调整的平均变化评分在初步有效性结果上的差异。由于该研究没有进行假设检验，因此没有进行差异的统计检验。

道德

所有参与者都提供了书面、知情的参与同意书。大学卫生网络、西奈山医院、多伦多大学和安大略省多伦多社区护理访问中心的研究伦理委员会批准了这项研究。

结果

我们招募了10名姑息治疗医生和9名医学肿瘤学家，并将10人随机分配到干预组，9人随机分配到对照组。我们评估了127名患者的资格，其中94名符合条件。我们招募了干预组和控制组各24名患者。图3显示了分组的随机化(初始医师)，患者拒绝参与研究的原因，以及患者随访。在每组中，基线问卷由21名患者完成。干预组有18名家庭照顾者，对照组有8名家庭照顾者。有两个实例表明，干预部门的初始医生在其他干预患者循环中担任额外的医疗保健提供者。

在两组之间，患者在人口统计学特征上的差异很小，由于样本量小，存在一些适度的差异(表1)．各组患者的原发癌症诊断存在差异，反映了参与医生临床亚专科的差异:淋巴瘤(干预组6例，对照组0例)、乳腺(干预组1例，对照组10例)和肺部(干预组3例，对照组6例)。用ECOG评分衡量的共病和性能状态基线时差异最小。受访者对使用电脑感到满意，但不太喜欢使用互联网设备(平板电脑和移动电话)多媒体附件2．两组初始医师表现出相似的人口统计学和实践特征(表2)．他们都来自学术机构，大多数都有另一种支付计划的费用结构。

关于干预组的团队集合，每个患者Loop平均有3名医疗保健提供者参与，包括初始医疗保健提供者。患者建议增加1至5名医疗保健团队成员参与Loop;43%(22/51)的患者同意参与该研究(平均每位患者1.2人[范围0-4])，65%(13/20)的患者环路有额外的医疗保健提供者在工具上注册(表2)．

循环的使用

在干预组，83%(20/24)同意的患者在Loop上注册(表3)．就医疗保健提供者负荷而言，每位初始医师的平均患者loop数量为1.6(范围为0-7)。在Loop上注册要求事先完成基线问卷。从同意到在Loop上注册的时间差异很大，平均到注册的时间为39天。一些患者在同意和登记之间病情恶化，一名患者由于个人情况推迟了156天进行登记。在研究期间，大多数loop(85%， 17/20)有消息交换，45%(13/20)有超过6条消息交换。在研究过程中，所有参与者共有358次登录:43次登录移动版本，315次登录桌面版本。患者查看他们的循环的频率相对于他们的帖子数量(差异为14.3)，而初入医生查看和发布患者的循环的频率(差异为3.9)。

对消息的内容分析显示，在交换消息的循环中，关于医疗保健管理、症状报告和预约协调的消息占主导(这些类别分别在20个患者循环中的50%、45%和45%中被确定)，而只有10%的循环具有与处方相关的查询消息(见图4)．在研究期间没有交换紧急信息。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

结果

对于主要结局，研究组中每个初始医师招募的平均患者数量相似(干预组2.4例[范围0-7]，对照组2.7例[范围0-7])(表4)．在执行保真度方面，88%(21/24)同意的对照组患者完成了基线问卷，75%(18/24)同意的干预患者完成了基线问卷，并在工具上注册。关于患者保留，在干预组，3名患者因健康状况下降而退出，1名患者因不再感兴趣而退出，1名患者死亡。在对照组中，1名患者因健康状况下降而退出，5名患者死亡。仪器和项目完成度与患者留存率大致成正比。在完成基线结果评估的患者中，干预组52%(11/21)和对照组52%(11/21)完成了第3个月的结果评估。

所描述的结果是基于现有的案例。初步有效性结果的平均变化评分和各组之间未调整的变化评分差异见表5．在第3个月，Picker量表得分增加(干预组+10.2 [SD 31.5]，对照组-1.1 [SD 30.3])， POS的变化可以忽略(干预组+0.8 [SD 4.4]，对照组+0.5 [SD 5.4])， ESAS总症状窘迫评分增加(干预组+2.3 [SD 10.7]，对照组+3.4 [SD 8.7])。基线时自我报告急诊室就诊的患者数量，干预组为3例，对照组为1例。第三个月时，干预组无就诊报告，对照组有3例。在住院患者数量上观察到类似的数字。在完整的病例分析中，Picker量表显示干预组间差异为+18.5 [47.4](表6)．

讨论

主要研究结果

在这一用于临床协作的在线交流工具的试点cRCT评估中，试验的可行性条件和实施目标得到了满足。该研究没有观察研究组之间结果的变化，但我们确实观察到干预组在最后一次随访中护理连续性得分的增加，这在完整的病例分析中保持不变。关于团队的组装，尽管每个患者至少确定了一个额外的医疗保健提供者，但只有65%的患者循环在工具上注册了一个额外的医疗保健提供者。Loop主要用于医疗管理、症状讨论和预约协调。

解释

作为有复杂护理需求的人群[45]，晚期癌症人群作为评估Loop的样本患者人群，但从参与的角度来看也具有挑战性。尽管同意参加本研究的合格患者比例略高于在同一机构、同一人群进行的前两项研究(此处为38% vs . 10%) [36，46]，一些患者因健康状况不佳或在研究过程中死亡。考虑到该人群预后的不确定性，这是意料之中的。仪器完成率反映了患者保留率，表明尽管患者群体的性质不同，问卷管理是可行的。

Loop旨在将患者和护理人员与他们的医疗保健提供者团队在虚拟空间中连接起来，在虚拟空间中，可以促进预约之外的交流和跨护理设置的交流[26］．虽然我们没有评估统计显著性影响措施的差异，但初步的Picker量表结果似乎支持该工具在未来具有足够统计力的研究中改善护理连续性的潜力。在信息内容的背景下，本研究的发现可能表明，使用该工具可以在预约之间处理一些重要需求，有助于增加对护理连续性的感知。

护理有复杂需求的患者需要重新定义医疗保健提供者和患者之间的关系，使之成为一种以团队为基础的护理模式，使患者参与其中[47］．这些患者通常有相互依赖的问题，因此需要合作的护理方法(围绕共同目标，个体之间以协同的方式协商决策)，而不是提供者之间的协调(独立个体之间的功能协调以解决共同需求)[48］．在这里，患者发布的帖子数量超过医疗保健提供者，以及患者驱动的消息内容(例如，更新，预约协调)表明，在本研究中，协调任务在一定程度上得到了解决，但没有发生协作。鉴于这些结果，我们认识到孤立的循环不会产生协作，需要进一步考虑在这些团队之间建立关系[49］．

我们进一步发现，在本研究中组建团队很困难，很少有来自学术实践之外的医疗保健提供者同意加入，这些医疗保健提供者是由患者确定的。其他研究发现，卫生保健提供者参与和接受电子卫生工具研究的障碍包括缺乏提供者补偿和对患者过度使用负担的感知担忧[50］．虽然到目前为止还没有观察到这种增加的负担[51]，需要研究更好的策略，以提高与临床工作流程的整合，特别是对于拥有大量患者名册的医生。推行奖励计划，类似于加拿大安大略省的电子谘询计划[52]也可以提高电子健康工具(如Loop)的应用。

在本研究中，Loop被故意提供给没有经过培训的团队。我们观察到参与者能够理解和使用Loop的核心功能，即发布和阅读消息。我们进一步观察到，与医疗保健提供者相比，患者查看Loop的频率高于他们发布的频率，后者发布的频率几乎与他们查看Loop的频率相同。这可以解释为，患者是更积极主动的工具用户，而医疗保健提供者更有可能在登录前等待通知。

与以往研究的比较

虽然存在许多医患沟通工具(通常是安全电子邮件或部分患者门户)[19，53]，很少有人考虑到基于团队的沟通的潜在价值，这对于复杂的护理场景或需要持续护理的情况至关重要。至少有四项研究评估了连接患者和护理人员与多个医疗保健提供者的工具的变化。古尔曼斯等人[25他们发现，经常使用他们的工具的患者群体往往拥有更大的护理网络(每个患者注册的专业人员数量)。此外，Ralston等人[23]，在评估安全消息传递作为门户的一部分时，发现消息传递随着患者发病率的增加而成比例地增加，这加强了消息传递在复杂护理中更有价值的建议。虽然我们的研究规模太小，无法检验这种关联，但这些发现支持了随着团队和疾病复杂性的增加，电子健康通信工具可能具有更高的价值。

在Hsiao等人的研究中[22]，如其他地方所述[54，55]，参与者认为基于文本的交流可能会减少从亲自访问或非结构化的基于语音的接触(如电话)中获得的治疗关系。这表明，这种交流形式应该是约会或电话的补充，而不是取代。

ZWIP工具，由Robben等人[24]，允许患者-提供者和提供者之间的沟通。对虚弱老年患者的评估发现，患者和提供者对该工具的使用取决于提供者对该工具的使用。卫生保健提供者认为实施战略(如使用该工具的培训)对充分利用ZWIP是“非常必要的”。这一发现可能反映了指导实施的需求，以促进整合到临床工作流程中，并改善Loop的使用。

限制

本研究的结果应在研究的优势和局限性的背景下进行解释。作为试点研究，我们的目标是样本量足以确定实施的可行性。然而，这种样本量限制了测试干预有效性的能力。所有医疗保健提供者都称自己对计算机非常满意，并在完全电脑化的实践中工作;然而，并非所有的医疗实践都是如此，这限制了研究的普遍性。同样，在其他地方，临床病例的复杂性和医生实践的性质可能不同。虽然晚期癌症患者是具有复杂护理需求且有多个提供者参与的患者的原型人群，但类似的结果可能不会反映在其他人群中。cRCT设计包括招募和随机化初始医师(集群)，以及前瞻性的患者，可能会导致选择偏倚，因为提供者的招募率不同，其临床亚专科的差异。我们还观察到控制组比干预组死亡的患者更多，这可能表明未测量的混杂。由于工具的使用是自愿的，也存在适应症混淆的风险，有更多问题的患者需要更多地使用工具，或功能受限的患者较少使用工具。

未来的研究

本研究的结果将为下一阶段的研究提供信息，其目的是(1)了解影响工具采用和团队组装的条件，(2)了解使用和结果(如连续性和护理质量)之间的关系，以及(3)研究环境和目标人群，在这些环境和目标人群中，像Loop这样的工具的好处可能是最好的实现，在哪里努力组装护理团队是合理的。我们预计，通过调整实施方法[56]通过使用网站冠军，考虑促进团队合作的策略，作为与Loop的联合干预，并考虑从那些较少代表的其他提供者学科中启动医生(“索引提供者”)，我们可能会解决团队组装的问题，并优化Loop的协作。我们还预计，随着随访时间的延长，就像在其他患者群体中所做的那样，参与者使用Loop的舒适度可能会提高，交流的内容可能会更倾向于护理计划和决策，而不是协调。

结论

在这项研究中，我们发现在临床实践中实施Loop是可行的，并且该工具可能具有提高护理连续性的潜力。我们观察到Loop消息反映了医疗保健管理、症状报告和预约协调等消息类别。该工具的使用表明一些协调任务得到了改进，但可能需要进一步的策略来建立团队成员之间的协作。作为电子保健发展的一个持续目标，将保健的动态组成部分(通信和协作)与医疗记录的静态存储库集成将能够更加无缝地提供保健服务。然而，在当前跨组织的多个电子健康记录的环境中，这可能具有挑战性，研究像Loop这样的协作工具有助于实现这一目标。