肯塔基州电视广告和健康保险市场消费者参与:一个自然实验

介绍

2017年8月下旬，特朗普政府宣布计划在2018年公开登记期间削减90%的市场广告联邦资金，包括取消所有电视广告[1]。这是特朗普总统任期动荡的第一年，《平价医疗法案》(ACA)的最新动荡，其中包括一项旨在“最大限度地减轻该法案的经济负担”的行政命令，2017年开放注册期结束时计划外的广告减少，废除和取代的立法努力失败，缩短开放注册期，削减注册援助，停止费用分摊减免支付，以及废除去年12月签署成为法律的税收法案中包含的个人强制医保，2-6]。市场是由《平价医疗法案》创建的州和联邦医疗保险交易所的结合，它为消费者提供了比较保险计划的机会，确定获得财政援助和医疗补助的资格，并参加保险。ACA依靠新的市场，扩大医疗补助计划(在选择这样做的州中)到低收入的无子女的成年人，并将26岁以下的年轻人的保险覆盖范围扩大到他们父母的计划，作为扩大美国大约2000万人获得医疗保险的主要机制。7]。

到目前为止，有限的证据表明市场广告对注册和相关结果的影响表明广告是有效的，尽管这些证据不是因果关系。较高的广告曝光率与提高对ACA的认知和认识有关。在阿肯色州，肯塔基州和德克萨斯州的低收入成年人样本中，那些报告更多地接触到有关该法律的积极广告的人更有可能说“ACA帮助了我”[8]。在一个具有全国代表性的样本中，那些在他们的媒体市场上有更多保险相关广告的人更有可能报告他们对ACA的了解，并对该法律有更积极的看法[9]。迄今为止发表的两项研究调查了市场广告数量与参保结果之间的关系，发现广告较多的县未参保率下降幅度较大，而且在2014年开放登记期间，购买和参保的可能性更大。10,11]。加州将积极的营销归功于更高的覆盖率和更低的风险评分，以较低的保费为投资提供了可观的回报。12]。然而，到目前为止，还没有发表的研究调查了多个赞助商的广告量随着时间的推移和在开放注册期间的变化如何与消费者与市场的互动相对应。

肯塔基州是检验这些营销和消费者参与动态的一个重要案例。肯塔基州创建了自己的市场，称为kynect，并根据《平价医疗法案》扩大了医疗补助计划，使2013年至2016年成人未参保率下降幅度最大。13]。政府赞助了一项屡获殊荣的媒体宣传活动，并因实施kynect的信息技术基础设施而获得全国认可[14,15]。然而，在2015年新州长选举之后，州政治导致了kynect信息和宣传的变化，预示了联邦层面即将发生的变化。具体而言，贝文政府拒绝续签kynect的广告合同，并取消了2016年开放注册期剩余一个多月的所有未决电视广告[16]。本研究的目的是检查肯塔基州多个开放登记期间广告的明显变化，并使用这种变化来估计国家赞助的广告对消费者参与市场的剂量反应效应。此外，我们评估了当政府减少或消除电视广告时，私营保险公司可以在多大程度上帮助填补这一空白。

方法

数据

我们使用凯度媒体/运动媒体分析集团(CMAG)的数据来衡量当地广播和全国有线电视健康保险广告的数量，并使用肯塔基州健康福利交易所办公室(KHBE)的数据来描述消费者对kynect的参与情况。Kantar Media/CMAG通过与卫斯理媒体项目合作获得的数据，跟踪2013年10月1日至2016年1月31日期间个人电视广告的播出情况，包括日期、时间、赞助商、电视台和媒体市场，涵盖2014年至2016年的开放登记期。我们获得了肯塔基州所有10个媒体市场的数据，包括跨越州界的边境市场(只有2个市场完全包含在州内)。我们将广告分为6种赞助商类型:(1)kynect;(2) healthcare.gov;(3)保险公司(如Aetna和Cigna);(4)保险代理机构(如健康市场保险代理机构);(5)非营利组织;(6)其他州政府(从肯塔基州播放的邻近州获取广告)。多媒体附录1提供AD赞助商及其分配的赞助商类型的列表。我们通过美国卫生与公众服务部支付的医疗保险广告确定了healthcare.gov的广告。一小部分(565/10,089,5.6%)的广告不是专门针对healthcare.gov的，但几乎所有的广告都提到了“医疗保健法”，或者明确地标记了healthcare.gov。只有0.5%(46/10,089)的广播完全没有提到ACA(医疗保险公开登记的广告)。我们将每个媒体市场的赞助商类型和每周(周日至周六)的数据进行了分解，然后使用Polidata的媒体市场人口估算，计算了媒体市场的人口加权平均值，从而提供了每个赞助商类型每周播放广告的州一级估算[17]。

KHBE的分析数据来源于该州向医疗保险和医疗补助服务中心的消费者信息和保险监督中心提交的一组报告，这些报告是通过州公共记录请求获得的。在2013年10月1日至2016年1月31日的122周中，只有一个星期(2014年2月9日至15日)没有报告，另外两个报告期(2015年12月13日至19日和2015年6月30日至7月28日)没有报告我们在分析中使用的结果之一(电话)。我们用线性插值法对这些缺失值进行了补全。每个报告的时间周期各不相同，并且在开放登记期之外通常更长(例如，每4周与开放登记期内每周相比)。为了保持一致的测量，我们通过在适当的周数上平均增量活动，将数据从较长的报告周期转换回每周的频率。例如，如果在4周的报告期内有1000个独立访问者的增量增长，我们将其转换回4周，每周有250个独立访问者。有几个报告周期的长度不是7天(例如，5,6和8)，我们无法将其标准化(例如，数据中的第一周，2013年10月1-5日)。我们通过在所有回归模型中将报告期间的天数作为协变量来解决这个问题。

结果

购买和登记保险的过程通常包括访问市场网站，查看计划和定价，并了解补贴资格(基于家庭结构和家庭收入)，然后选择参加的计划。出于这个原因，我们关注了流程的两个部分。首先，我们评估了电视广告在推动消费者访问kynect网站方面的效果。我们不能明确地检查这些网站访问转化为注册，但我们评估了电视广告如何与申请提交和计划注册联系起来。我们使用7种测量方法作为结果来表示消费者参与的两个领域，即kynect信息寻求行为和注册活动。我们对信息寻求行为的衡量标准是(1)拨打kynect呼叫中心;(2)页面浏览量(单个页面浏览量);(3)访问(包括来自同一互联网协议地址的重复访问);(4) kynect网站的独立访问者(不包括重复访问)。我们的招生活动指标是(5)通过网络完成的申请数量; (6) total number of applications completed; and (7) number of individuals enrolled in qualified health plans (net of plan terminations). All outcomes were defined as incremental state-week totals (as described in Data above). The advertising data (reported at the weekly level) were then merged with these outcome data at matching time periods.

统计分析

我们使用线性回归模型来确定与电视广告量变化相关的每个结果的变化，分析单位为州周。这种方法已被用于分析消费者对健康教育活动的参与情况，包括戒烟小贴士由疾病控制和预防中心发起的运动[18,19]。每个模型都包括6种赞助商类型的广告播放数量，这是开放注册期间的一个指标，以及它们之间的相互作用，使我们能够确定开放注册期间广告的不同效果。由于样本量有限(122个州周)，我们对所有开放登记期使用单一指标，而不是特定时期的指标(即分别为2014年、2015年和2016年开放登记期的指标)。因此，可能会有与我们平均的特定开放入学期相关的差异影响。此外，我们纳入了感恩节和圣诞节周的指标，以及开放注册前两周的指标(捕捉任何早期计划购物行为)，开放注册的前两周(捕捉早期注册者)和开放注册的最后两周(捕捉后期注册者)。此外，如上所述，我们控制了报告期内的天数。计算了平均边际效应，以描述每种赞助商类型每周额外广告的增量效应。接下来，我们估计了可归因于广告的消费者参与度份额。为了做到这一点，我们使用了每个模型的线性预测，将前两个开放注册期间观察到的广告与反事实(没有kynect或保险公司广告)进行比较。这涉及到使用从回归模型中拟合到观察数据的系数估计来预测如果我们在开放注册期间将kynect或保险公司的广告设置为零，然后将这些结果与使用实际观察数据的模型的预测进行比较。 All models were estimated with robust standard errors, andP<．采用0.05作为具有统计学意义的阈值。多媒体附录2显示了自变量的相关矩阵。所有分析均在Stata 14.2 [20.]。

结果

在研究期间(2013年10月1日至2016年1月31日;图1)。保险公司在三个开放注册期间播放了大部分广告，平均每周播放169次广告，而healthcare.gov和kynect分别为每周61次和46次。保险公司在2015年(231次)和2016年(180次)公开登记期间每周播放的广告比2014年(132次)要多得多。从2014年(59次)到2015年(52次)，Kynect的广告略有下降，然后在2016年开放注册期(13次)大幅下降。在2016年的开放注册期间，kynect的广告从前9周的平均每周19次下降到最后4周的一个都没有。此外，healthcare.gov网站的广告从2014年开放注册期间的92次播出下降到2015年和2016年开放注册期间的每周37次和23次播出，尽管这些广告主要在边境市场(纳什维尔、辛辛那提、诺克斯维尔和哈里斯堡)播出，可能并没有专门针对肯塔基州。保险机构(20次播出)，其他州政府(19次播出)和非营利组织(6次播出)在3个开放登记期间平均每周播出20次或更少。

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表1在开放注册期间和开放注册之外显示每个信息查找和注册结果的每周平均值。图2显示每周的电话趋势、kynect网站的唯一访问者、总申请和注册。在公开登记之外触发特殊登记期的合格生活事件(结婚、孩子出生、工作变化、收入变化等)提供了基线活动水平。在开放注册期间，对kynect呼叫中心的呼叫大约增加了60%，网络流量结果增加了一倍多。同样，在开放注册期间，通过Web的应用程序活动增加了一倍多，而总数略低于一倍。在开放登记期之外，合格健康计划的每周净登记人数通常为负，这表明由于工作相关或配偶保险范围的变化以及未支付保费而退出登记的人数超过了开放登记期之外的新登记人数。

多媒体附录3包含我们的4个信息寻求行为结果的线性回归结果-对kynect呼叫中心的呼叫和kynect网站的页面浏览量，访问量和唯一访问者。剂量反应的关键度量是公开招募期间广告量的边际效应，它是每个结果的相关主效应(赞助商类型每周广告量)和差异效应(赞助商类型每周广告volume×open招募指标)的系数之和。在开放注册期间，kynect广告的边际效应对页面浏览量、访问量和唯一访问者都是积极而显著的。具体来说，在开放注册期间，每周每增加一个kynect广告播出，就会增加大约8000个页面浏览量(7972.9)。P=.001)， 400次额外访问(390.2，P= 0.003)，以及400个额外的独立访问者(387.5，P<.001)到kynect网站。没有证据表明healthcare.gov、保险公司和保险机构的广告对这些结果有剂量反应效应(所有边际效应对这些赞助商类型都没有统计学意义)。相比之下，非营利组织的广告似乎使流量远离了kynect资源(电话:- 197.6)。P= .02点;页面浏览量:−30,061.5;P= 03)。其他州政府的广告与电话的增加有关(215.9，P<.001)连接，但Web流量没有变化。此外，我们发现感恩节这一周在所有结果中都与较低的信息寻求活动密切相关(电话:- 9058.8，P= .002;页面浏览量:−774,472.7，P<措施;访问:−39814。8,P<措施;独立访客:−23,955.8;P<.001)，圣诞节那一周的通话量较低(- 8375.9，P= .003)。

kynect广告对这些结果的剂量反应效应对于2014年开放注册的第一周(未显示)来说是强劲的，当时独立访问者数量在数据中处于最高点。公开招生期间的网络广告量与电话之间的关系仍然不显著。开放注册期间的最新广告量与页面浏览量之间的关系(边际效应)(7374.7，P=.001)，就诊次数(347.9，P= 0.005)，独立访客(357.7，P<.001)保持稳定且高度显著。我们还评估了完全取消2014年开放注册期(未显示)是否会实质性地改变我们的研究结果，因为我们担心2014年期间会有所不同，并推动我们的整体研究结果，因为市场是新的(因此，广告提供了新的信息)。公开注册期间的kynect广告量与再次呼叫之间的关系无统计学意义。开放注册期间kynect广告量与页面浏览量之间的关系(边际效应)(8705.4，P=.02)，就诊次数(378.1;P<.001)，独立访客(259.8，P<.001)相似。

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多媒体附录4包含我们3个登记活动结果的线性回归结果——通过Web完成的申请数量、完成的申请总数和合格健康计划的净登记人数。再一次，计算边际效应，我们发现在开放注册期间，每周每增加一个kynect广告，就会增加大约60个通过网络完成的覆盖申请。P=.03)及超过55宗额外申请(55.9宗，P= 03)。在公开登记期间，保险机构每周每增加一个广告，就会增加基于网络的申请。P= .02点)。在公开招生期间，其他州政府每周每增加一个广告，基于网络的申请就会减少(- 122.8)。P=.001)，合计(- 82.1，P= . 01)。其他边际效应均无统计学意义。

感恩节那一周的应用程序完成量较低，包括基于Web的应用程序(- 3434.1，P=.03)，合计(- 4523.4，P<.001)——反映了我们观察到的信息寻求行为。我们的模型解释了这些结果的变异百分比，从56%到58%，比信息寻求结果(75%到81%)要低得多。这并不令人惊讶，因为我们不会期望广告能像信息搜索行为那样立即导致注册。提交注册申请要求消费者提供税收或收入信息，并选择市场计划，如果最初被认为不符合医疗补助资格;这个决定可能需要在较长时间内考虑各种计划选择，并与配偶协商。

我们再次评估了kynect广告对这些结果的剂量反应效应是否对2014年开放登记的第一周或2014年开放登记的第一周有效(未显示)。对于前者，开放招生期间kynect广告量与通过Web完成申请的关系(边际效应)为(57.3);P= 0.04)，总申请数为50.8，P=.04)值稍低，但相似。我们再次发现，kynect广告数量与合格健康计划的净注册人数之间没有关系。

对于后者，开放招募期间的网络广告量与所有3个招募结果之间的关系(边际效应)均无统计学意义。考虑到我们在主要结果中观察到的注册结果与信息寻求结果之间的关系较弱，特别是考虑到2014年开放注册期被排除在分析之外时自动重新注册驱动活动的可能性，这并不奇怪。

表2包含可归因于kynect和保险公司广告的信息寻求和注册活动的估计，使用我们的模型来预测给定观察到的广告和2个反事实(没有kynect广告，没有保险公司广告)的平均每周活动。鉴于2016年开放注册期间kynect广告的大幅下降和最终消除，我们使用2014年和2015年开放注册期间作为这部分分析的背景，考虑到国家赞助的广告和对kynect的政治支持(基本情景)相对稳定。根据我们的估计，kynect广告与kynect网站约23%的页面浏览量、22%的访问量和37%的独立访问者相关，而保险公司广告的相关比例仅为个位数(分别为6%、3%和6%)。大约38%的网络应用程序和28%的总应用程序与kynect广告有关。据估计，保险公司的广告对应用程序的贡献是负面的(- 30%的网络应用程序和- 11%的总应用程序)，可能是因为它驱使消费者到保险公司注册非交换计划产品，而不是引导他们到市场。21]。

讨论

我们的研究首次使用电视广告的每周变化来解释消费者对市场的参与。具体来说，我们发现在开放注册期间，每周国家赞助的广告量对信息寻求行为(页面浏览量、访问量和唯一访问者)和注册活动(申请)有显著的剂量反应效应。本研究为ACA背景下健康保险广告的重要性提供了新的证据。我们的研究结果与其他关于健康保险营销的研究不同，这些研究通常发现影响很小。例如，最近对医疗保险优势市场的一项分析发现，一家大型全国性保险公司的电视广告对鼓励从传统医疗保险转向医疗保险优势的影响有限[22]。这与对ACA首次开放登记期的分析形成鲜明对比，在那段时间里，电视广告产生了显著的积极影响[10,11]。Covered California是一个以加州为基础的市场，以其名字命名，声称其营销支出的“投资回报率超过三比一”，通过提高注册率和降低注册人群的风险评分，“可能将保费降低6%至8%”。12,23]。

然而，这项研究并非没有局限性。由于缺乏县或媒体市场层面的结果数据，因此需要构建全州范围内的人口加权平均广告量，这减少了我们感兴趣的解释变量的变化。这是一个特别的问题，因为在边境市场，联邦和其他州的广告溢出到州被平均到全州的广告措施。每周广告次数是比更理想的总收视率(我们没有)更粗略的曝光率衡量标准，总收视率包括广告播出期间的节目收视率，以提供对潜在影响的更详细描述。18,19]。同样重要的是要注意，医疗补助登记并没有反映在我们的登记结果中。从2012年到2015年，肯塔基州的医疗补助覆盖率增加了6.4个百分点，而同期个人非团体覆盖率仅增加了0.9个百分点。24]。该州在医疗补助扩张中有大约50万名参保者，而在2015年的高峰期，参保者只有10万多人[24,25]。虽然我们没有发现国家赞助的广告和市场计划的登记之间的关系，但如果我们的登记措施更广泛(市场加上医疗补助)，我们可能会观察到一个，因为它是为了获得最终可能参加医疗补助的消费者的应用结果。事实上，在一项全国性的县级分析中，可以观察到国家赞助的广告数量与医疗补助计划的注册人数之间存在很强的关系[10]。没有明显的控制组，因为所有以州为基础的市场都有不同的品牌，并且在不同的政治和健康保险市场背景下运作，因此我们使用中断时间序列方法作为下一个最佳选择，以尽可能地抵消这一弱点，使用开放注册之外的时间段来建立基线活动水平，以与开放注册期间进行比较。虽然剂量-反应证据帮助我们更接近于理解这种关系，但它并不是决定性的因果证据。我们正在测量两种同期现象，包括滞后和特定年份的影响，超出了我们的数据所能允许的限制。然而，尽管存在这些限制，我们仍然能够发现电视广告数量与我们的结果之间的密切关系，加强广告在增加消费者参与度和最大化潜在注册方面的作用。在以州为基础的市场环境下，肯塔基州进行了一次非常成功和精心设计的竞选活动。因此，剂量-反应关系的强度可能不会推广到其他以州为基础的市场或那些由联邦政府运营的市场，因为信息传递策略、市场合格人口的人口统计、医疗补助扩张状况和其他因素的变化。本研究并没有具体解决各种广告赞助商的健康保险广告的信息内容和标签(即电话号码，url)，这可能与他们在推动市场活动方面的有效性差异有关。

最后，我们只评估了电视广告，它发生在一些(但不是全部)赞助商的大型媒体活动的背景下。尽管近年来数字广告有所增长，但电视仍然是主要的新闻来源和广告媒介[26,27]。从数据可用性的角度来看，控制所有潜在的广告渠道(如广播、数字、印刷和户外)是不可行的;然而，在某种程度上，其他渠道的广告模式和目标并没有随着时间的推移而与电视广告产生实质性的差异，这不是我们分析的问题。

政府代表以前几年广告“收益递减”为理由，决定取消电视广告，并在2018年公开登记期间将联邦市场的广告资金削减90%。1]。然而，奥巴马政府成员对此提出了异议。28]。据报道，将重点转向数字广告可能会以一小部分成本触及相当大的人群，但不应期望提供与电视广告相同的效果，因为电视仍然占据了大部分观看时间。29]。这一结论不仅得到了这项研究的支持，而且得到了正在进行的全国健康教育运动的证据的支持[30.]。此外，我们的研究结果表明，我们不应该期望保险公司的广告在不修改广告内容的情况下(例如，明确地将消费者引导到healthcare.gov而不是他们自己的网站上)帮助填补消费者与市场互动方面的空白。最后，我们的研究结果还与特朗普政府的第五次公开招生期有关的另一项决定有关。我们在感恩节一周观察到的活动大幅下降表明，将开放注册期从90天缩短到45天(从11月1日到12月15日)可能会产生进一步的负面影响，因为感恩节周代表了缩短的注册期的很大一部分。

在最近结束的第五次开放登记期，10个没有保险的美国人中有4个仍然不知道市场，大多数之前的市场参保人不确定开放登记的时间[31,32]。我们在肯塔基州的调查结果表明，政府赞助的广告似乎与市场网站的流量和覆盖申请高度相关——kynect电视活动与近40%的独立访问者和基于网络的应用程序相关。这与先前的研究(尽管有限)相一致，该研究发现，接触市场广告与对ACA的认知和了解、改善(降低)风险池和降低未参保率之间存在密切联系。8-12]。保险公司的广告似乎在推动消费者参与市场方面发挥了有限的作用，可能是因为他们的广告更倾向于创造品牌偏好，并在参保者中获得市场份额(在市场中，也在雇主赞助的计划中)，而不是作为一种行动呼吁。这些发现提出了一个问题:作为一个社会机构，而不是一个立法和行政机构，政府在向美国人推广其项目时应该扮演什么角色，尤其是在医疗保健这样一个重要而具有政治色彩的问题上。