在发展中国家使用移动医疗改善健康结果的障碍:系统审查

简介

背景

移动设备是解决发展中国家卫生保健需求的一种廉价技术来源。随着技术的发展，移动健康(mHealth)是一种工具，可用于通过短消息服务(SMS)短信、移动应用程序和电话来交换健康信息，以改善健康结果[1］．移动医疗由于其快速沟通的能力，为患者提供了简单、高效和有效的服务。移动健康干预是一种有用的工具，因为用户可以方便地访问它。移动应用程序可以用来评估和衡量特定疾病的影响，或者实际上可以防止特定疾病的发生。一个简单的文本可以交流、存储、检索和提醒患者他们的健康状况，或者传递促进健康行为和选择的信息。这是一种可以缩小发展中国家健康差距的廉价工具。医疗保健专业人员现在使用智能手机或平板电脑来完成以前需要传呼机或个人数字助理才能完成的任务[2，3.］．

关键术语的定义

术语障碍的定义是“将一件事物与另一件事物分开的事物”[4］．它是指任何阻止某一目标实现的东西。4］．第二个术语“移动健康”被定义为“由移动设备支持的医疗和公共卫生实践，如移动电话、病人监护设备、个人数字助理和其他无线设备”[5］．发展中国家是指工业化速度慢、人均收入低、失业率高、贫困率高、生活水平低的国家[6］．发展中国家的经济增长和繁荣通常依赖发达国家。6］．

检讨的理据

移动健康是一种工具，对发达国家产生了积极影响，并有助于改善世界各地人口的健康结果[7］．研究人员特别关注短信在医疗保健中的应用，领先的卫生组织建议使用短信。8］．在全球范围内，移动电话用户数量将很快与全球人口数量持平，预计还将继续增长。9］．在市场尚未达到饱和的发展中国家尤其如此。9］．移动医疗弥合了资源匮乏地区的数字鸿沟[10］．在发展中世界，世界卫生组织报告说，57个国家的卫生保健工作人员短缺，因此显然有机会采取创新和有效的解决办法，帮助改善这些国家最脆弱人口的健康状况[11］．平板电脑、手机、电脑和跟踪设备等移动技术设备可用于支持和加强发展中国家的卫生保健。利用短信促进健康行为和健康选择可被视为改善人口和社区健康的一个突破性组成部分。

其他证据的背景

为了确定移动医疗在发展中国家的效率，已经开展了许多研究。在印度、南非和肯尼亚，一项关于短信支持的监测、管理、治疗依从性和预防非传染性疾病干预措施的文献综述发现，移动电话被人口很好地接受;然而，需要高质量的干预设计研究[12］．在尼日利亚，使用了移动设备调查问卷，以了解产妇死亡高风险妇女的看法;尽管90%以上的妇女拥有移动电话，但缺乏创新方法来加强向那些难以接触到的人群提供孕产妇保健信息[13］．在赞比亚，研究人员发现短信有可能通过加速向诊所提供血液样本检测结果来早期诊断婴儿艾滋病毒，但在研究设计期间发现缺乏手机所有权阻碍了干预的成功[14］．

在中国，一款智能手机应用程序和短信被用于提高儿童的疫苗接种覆盖率，以及婴儿微量营养素粉包的消费[15］．护理人员的可疑信念和缺乏可接受性是负面影响移动健康干预成功的主要原因[16，17］．在越南偏远地区，mMom应用程序用于提高孕妇的母婴健康知识。一项预期的挑战是地方合作伙伴之间的高度整合，这需要不断沟通和参与，以协调移动卫生倡议[3.］．

在拉丁美洲和加勒比进行的一项探索性质的研究试图进一步了解得不到充分服务的人口的需求以及他们接受公共卫生干预措施的情况，这些干预措施利用信息和通信技术来强调减少不平等的这类工具的稀缺性。最大的挑战是，由于持续的外部资金不可靠，财政和技术资源缺乏可持续性，由于先例的阻力导致干预设计不佳，以及不熟悉信息和通信技术使用的参与者缺乏技术素养[18］．

在阿根廷、危地马拉和秘鲁，一项针对高血压初级预防的研究发现，挑战包括目标社区无法接受移动医疗创新，并强调有必要根据缺乏对文化背景理解的潜在扫盲挑战调整干预措施[19］．在巴西，一项旨在促进产前护理实践的基于手机的干预研究发现，符合研究条件的女性中只有五分之一真正有兴趣参与。19］．在塔吉克斯坦、玻利维亚和巴勒斯坦，通过短信的方式开展了行为改变干预，以提高年轻人使用避孕药具的意识，防止意外怀孕[20.］．对避孕的消极态度和信念，包括婚前性行为的文化耻辱，被评判，以及保密问题，限制了参与者与提供者讨论避孕[21］．在危地马拉的城市和农村地区，人们使用短信提醒婴儿的父母参加疫苗接种检查，并减少不必要的发病率[22］．这项研究的结论是，应考虑客户对传递方式的偏好，如短信和电话的结合，以达到目标人群的最大数量[22］．

客观的

虽然其他研究关注的是移动健康在发展中国家的潜在好处，但我们的文献综述试图定义阻碍移动健康(如短信、手机、应用程序)干预措施成功应用的障碍，这些干预措施旨在改善世界各地不同发展中国家人口的健康结果。这一知识可以作为项目领导者在规划或设计未来移动健康干预措施时考虑的有用工具，以加强在社区中取得长期、可持续成功的机会。为了分析移动医疗在发展中国家的使用情况，需要进行更多的研究来研究这些国家面临的不同类型的障碍。我们进行了这篇文献综述，以确定哪种类型的移动健康倡议在发展中国家更受欢迎，以及各自文章作者所确定的结果和障碍。我们的目标是更清楚地了解哪些举措具有通过使用移动健康方法改善健康结果的最佳支持证据，以及发展中国家需要哪些资源来促进这些项目的长期和可持续成功。

方法

协议注册和资格标准

本综述遵循了系统评价和元分析(PRISMA)首选报告项目指南(多媒体附件1) [23］．我们没有注册审查。主要目标是确定和综合使用移动医疗改善发展中国家健康结果的障碍。如果文章符合健康结果和在发展中国家使用移动医疗技术等标准，就有资格接受审查。我们只分析了(1)全文可用的文章，(2)与人类有关的文章，(3)文章发表于2008年至2018年之间，(4)文章是用英语写的。本次综述的排除标准为系统综述、与综述目标无关的文献、无直接健康结果涉及。我们在这篇综述中没有考虑任何正在进行中的研究。最后，我们从文献矩阵中删除重复的文章。

资料来源及搜寻

除了根据PRISMA指南报告本次评审外，我们还使用多重系统评审评估技术进行了评审[24］．我们搜索PubMed和CINAHL时使用了包含医学主题标题(MeSH)的详尽搜索字符串，因为它们的广泛可用性和布尔运算符。多媒体附件2提供MeSH术语的详细列表。我们于2018年9月对这篇文献综述进行了搜索。

个体研究中的偏倚风险

我们的方法不支持随机化，因此为了控制选择偏差，我们使用详尽的MeSH术语进行搜索，这些术语广泛用于文献研究的数据库中。为了避免影响彼此的个人观点，每位研究人员都独立地记录了他或她的发现。我们计算了一个kappa统计量来衡量评分者之间的信度，这是指文章选择的一致性和一致性。kappa为.78，这反映了评论家之间的适度一致[25，26］．

结果

研究选择、数据收集过程和数据项

图1说明每个数据库中的搜索和选择过程。在PubMed上的最初搜索结果是535篇文章，在CINAHL上的搜索结果是1689篇文章。从两个搜索引擎获得的文章总数为2224篇。然后，在应用限制器后，我们将PubMed结果缩小到144篇文章，将CINAHL结果缩小到145篇文章。所有289篇摘要都经过至少两名审稿人的筛选。审稿人筛选了记录他们个人观察和建议的摘要，以包括或排除每篇文章。随后举行了协商一致会议，就选定的条款达成协议。如果有不同意见，则需要第三位作者的投票才能达成一致意见。我们列出了与本文目的相关的58篇摘要。我们将这些文章分发给我们的团队，以确保每篇文章至少由两名审稿人分析。 A second consensus meeting arrived at a final group of articles for analysis of 30. The other articles were eliminated after a full reading.

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研究选择与特点

在2018年9月至11月期间，我们审查了与本审查目标相关的30篇文章，该目标是确定在发展中国家实施移动医疗干预的障碍。结果包括涵盖产前护理、传染病、药物依从性、预约提醒和慢性病教育等健康结果的移动健康倡议。该分析小组的文章报告了在世界上几个发展中国家试点的干预措施。我们将这30篇文章分配给至少两名审稿人进行分析。我们举行了小组共识会议，以促进对文章中确定的个别障碍的讨论。

单项研究结果与结果综合

我们分析了这些文章，以确定移动健康干预措施最常改善的健康结果，最常用的移动健康技术，以及最重要的是，阻碍采用移动健康干预措施或产生影响的障碍。我们对每一项研究结果进行了细分，为希望在发展中国家实施移动医疗干预的未来领导人提供了一个全面的愿景。

在分析的文章中，孕产妇健康是最普遍的健康结果，30篇文章中有9篇(30%)[27-35］．传染病和慢性疾病是第二大最常见的健康结果，30篇文章中有8篇(27%)出现[36，39-44，49-51］．第三个最常见的结果是预防健康，出现在30篇文章中的5篇(17%)[22，52-55］．

文献中确定的移动健康干预措施仅为SMS;短信、电话、语音信息，或者短信、电话、语音信息兼有;手机短信应用;多媒体诊断信息;短信、智能手机应用和手机的结合。我们在分析的30篇文章中有28篇(93%)发现了SMS。26项干预措施中有16项(62%)只提到SMS的使用[28-31，35，37，38，40-43，45-47，50，52］．有或没有电话和语音信息的短信是第二高的，在26项干预中占4项(15%)[22，32，39，53］．使用应用程序的智能手机是第三大最常用的移动健康，26项干预中有3项(12%)[34，36，55］．使用多媒体信息进行干预的频率为2 / 26 (4%)[27，54］．最后，短信、智能手机应用程序和手机通话的组合在26项干预中仅发生了1项(4%)[33］．

我们在30篇文章中将73种障碍分为14类。这些类别包括:不成熟(或缺乏)基础设施(10/ 73,14%)、缺乏设备(9/ 73,12%)、技术差距(9/ 73,12%)、人力资源问题(7/ 73,10%)、时间或工作冲突(7/ 73,10%)、成本(6/ 73,8%)、缺乏公共政策(8/ 73,8%)、读写能力(4/ 73,5%)、语言障碍(4/ 73,5%)、社会心理问题(4/ 73,5%)缺乏培训(3/ 73,4%)、对信息隐私和机密性的担忧(2/ 73,3%)、缺乏有效性(1/ 73,1%)和项目暴露(1/ 73,1%)。

图2提供所分析研究中研究的地理分布。非洲占16 / 30(53%)，亚洲占10 / 30(33%)，南美占3 / 30 (10%);1篇文章同时研究了非洲和南美洲(3%)。

表1总结分析的每篇文章的以下细节:研究设计、样本量、技术干预、健康结果、确定的障碍和世界区域。

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讨论

主要研究结果

这项审查确定了发展中国家在采用移动卫生方面面临的共同障碍。移动健康在发展中国家被广泛应用，作为改善高度脆弱社区和个人健康状况的工具。基于本综述中发现的证据，移动健康是支持医疗保健服务的有效方法。移动健康已经在非洲、亚洲和拉丁美洲等地区的许多发展中国家得到应用。这些国家不断与传染病、慢性病、围产期并发症、急性疾病、出生缺陷等疾病作斗争。这项审查揭示了在实施移动医疗倡议之前必须了解的重要障碍。在移动健康干预的设计阶段之前考虑和评估这些障碍将对人群和个人的健康结果产生积极影响。

如上所述，移动医疗可以为解决发展中国家面临的医疗保健问题提供一个很好的机会。然而，在实施之前还需要考虑各种挑战和障碍。

健康结果

根据本综述的结果，移动健康干预影响的2个主要健康结果是传染病和孕产妇健康。在发展中国家，由于贫穷，传染病的负担普遍存在，导致"营养不良、室内空气污染和缺乏适当的卫生设施，以及缺乏健康教育" [56］．根据世界卫生组织的说法，大多数疾病都是可以避免和治疗的。据估计，疾病占贫穷国家由于贫穷而造成的负担的45%;艾滋病毒、结核病和疟疾占18% [56］．受移动健康干预影响的第二个最常见健康结果是孕产妇健康。与发达国家相比，发展中国家占孕产妇死亡总数的99% [53］．这是世界上最大的健康差距[53］．在偏远地区，贫穷妇女更容易得不到足够的护理，特别是在缺乏熟练保健工作者的地区[27］．

大多数回顾的文章使用SMS作为移动健康干预措施来改善传染病、健康结果和患者治疗依从性。在发展中国家，由于缺乏预防保健，传染病很普遍。发展中国家的移动卫生干预措施被认为在改善产前保健、疫苗接种和慢性和传染性疾病的预防性治疗方面有效[55］．SMS对孕产妇保健、产前护理、婴儿护理、艾滋病毒/艾滋病预防、坚持治疗、心血管疾病护理、糖尿病护理、健康教育、结核病预防和护理、贫血护理、免疫接种和疾病意识也很有效[32，49］．短信通过提供健康提示和强化提醒系统，直接提高了对疾病的认识。此外，短信为患者提供了情感支持，促进了健康知识，并影响了对更大的自我责任的态度转变[36］．

使用的移动医疗工具

由于使用的手机数量多，短信是最常用的移动健康工具。预计到2020年，全球将有45亿人拥有移动电话。33］．与其他通讯方式相比，短信因其低成本和高可靠性而具有优势。33］．该领域的研究人员指出，教育移动健康培训计划通过提供一种高效且具有成本效益的方式来实现移动健康的成功实施，可以有效地提高人们的认识[42］．通过移动电话的健康教育方法可用于管理疾病、辅助医学检测和改善治疗。具体而言，短信可用于干预和健康教育，因为它在发展中国家特别流行[42］．通过简单的短信，患者报告说他们对治疗更有信心了。49］．短信有可能让患者感到支持、鼓励和意识，从而帮助他们更好地照顾自己并继续治疗。28］．短信提醒还可提高预约出勤率，短信短信可帮助卫生保健提供者及时开药，从而改善患者护理[32，39］．

短信被认为是一种工具，可以提高坚持医疗的比率，并有可能有助于预防疾病。通过短信传递的健康信息也可有效地用于管理结核病等传染病的治疗[45］．主要机制是使用短信提醒病人预约和服药，传递激励信息和健康教育或健康促进信息。另一种方法是卫生工作者使用移动电话帮助支持服务机构诊断偏远地区的妇女和儿童，并确定需要转诊的危险病人。在整个文献综述中，短信经常与电话、语音信息、智能手机应用程序和多媒体信息一起被提到。然而，文献也提供了不知道如何有效使用手机或类似技术的参与者的例子。换句话说，他们不知道如何使用电话或无法阅读短信。这种有限的知识可以归因于发展中国家的个人接触技术的程度。因此，手机使用频率与这项技术的知识之间存在相关性。电话作为一种移动健康干预也有助于改善健康结果，同时为参与者提供了一种比短信更简单的方法。手机应用程序被证明是一种有效的工具，可以帮助人们实现早期筛查，以进行诊断和治疗。 Moreover, apps have been shown to prevent health complications, thus helping improve preventive medicine [50］．

世界区域

在我们分析的文章中，非洲是最常见的研究背景。这一审查表明，该地区已广泛参与移动医疗项目。

最常见的3个障碍类别是缺乏基础设施、缺乏设备和技术差距。发展中国家应考虑投资基础设施，并鼓励与设备供应商建立伙伴关系，以帮助其人民买得起手机并学习如何使用手机。发展中国家必须适应新出现的技术，以减少在卫生领域的巨大技术进步中落后的风险。

优势与局限

这篇综述有几个局限性。首先，选择偏差在许多研究中普遍存在。为了解决这个问题，我们每周举行一次共识会议，讨论研究文章的发现。然而，我们对选择偏差的主要控制措施是(1)确定研究目标，(2)定义使用的关键术语，以及(3)让多名审稿人审阅每篇文章。我们通过Skype或亲自进行了所有的共识会议。这些会议为我们的研究提供了巨大的价值，因为他们减少了从文献矩阵中删除文章的个人偏见。我们在整个过程中收集反馈、意见和知识。另一个选择偏差是只选择免费全文文章。在这一步中，我们删除了一些文章。将这些文章纳入评审很可能不会改变我们的评审结果，但可能会发现额外的障碍。

其次，在提取数据时，我们只检查了10年的文章。然而，这可能是也可能不是一个限制，因为移动医疗中使用的技术可能在以前不存在。第三个可能的限制是本综述考虑的10年的发表偏倚。

这篇综述增加了关于发展中国家移动医疗面临的重大障碍的知识体系。本综述根据PRISMA指南构建。我们的综述局限于2个著名的研究数据库，CINAHL和PubMed。因此，我们期望本综述具有较高的外部和内部效度。

对进一步研究的建议和建议

为了克服这些障碍，出版的文献提出了一些重要的解决方案。通过使用移动医疗加强卫生保健系统需要强有力的治理以及私营部门的承诺[35，48］．还需要对手机进行更多的投资，并对这些设备进行严格的培训，以提高它们在发展中国家的接受度。47］．此外，亦须考虑人口的特点，例如社会经济背景，以更好地了解社会。[29］．在没有手机的情况下，一个小额信贷项目可能是可行的，在这个项目中，几个人可以获得贷款来购买一个集体手机，因此，这个群体将依赖其他家庭成员或社区来改善他们的健康状况[37］．利用移动卫生技术能力成功开发干预措施是移动卫生研究的关键所在。它包含了一些重要的特征，例如贯穿项目所有阶段的协作[43］．

随着技术的进步，调整和重新设计新兴的干预措施是很重要的。移动医疗在发达国家和发展中国家的未来都将蓬勃发展，整个医疗保健领域的新创新将呈指数级增长。必须按国家评估差异，以改善各自的保健部门。各国可以通过使用现有技术来解决和改善社区需要。然而，为了彻底改变和改善发展中国家移动医疗的使用，各级的政策改革都是必要的。

通过政策改革获得项目负责人的支持可以弥补发展中国家面临的障碍。因此，未来有必要研究政府如何帮助他们的国家实现他们的目标，以改善和增加对移动医疗的接受程度，作为改善医疗保健的一种手段，并最终改善他们社区的健康。此外，未来还需要实施移动卫生技术，如短信，以改善结核病、艾滋病毒、高血压、心血管疾病、大肠癌和肺炎等慢性疾病，在偏远和资源有限的环境中克服社区面临的挑战。实施移动医疗倡议需要对卫生保健工作者以及将参与研究的指定人群进行严格培训，以正确理解和使用该技术[39］．

关于使用手机和移动应用程序等设备的培训，以及关于分享和接收短信的培训，不仅将提高性能，而且还将提高社区对移动健康的接受度[39，46］．在使用短信时，需要特别注意文盲，因为参与者无法阅读和理解这些信息[55］．最后，有必要设计基于控制短信时间、移动网络波动和移动电话周转率的方法的卫生系统，以提高慢性病、传染病、孕产妇护理和出生缺陷病例的治疗依从性和随访率[32，48］．

结论

已发表的文献展示了发展中国家在使用移动医疗改善健康结果方面面临的障碍。这项系统综述阐明了在发展中国家使用移动医疗技术干预措施可以改善的最突出的健康结果。短信息技术在发展中国家很容易以低成本获得，可以很容易地用于改善已经确定的健康结果的干预措施。此外，确定的障碍将为未来干预项目的领导者提供设计这些干预措施的坚实基础，从而增加长期成功和可持续性的机会。我们建议，为了克服前3个障碍，希望实施移动健康干预措施的项目负责人必须与地方政府和非政府组织建立伙伴关系，以确保资金、领导力和所需的基础设施。本研究按地区确定了障碍和这些障碍的频率。它还确定了最常用的移动健康工具类型，以及受所使用工具影响的健康结果。这篇文献综述强调了发展中国家需要进行政策改革，以改善卫生保健，并最终改善其社区的健康状况。