一个新的心理健康移动应用程序的福祉和减轻工作女性的压力:随机对照试验

简介

妇女心理健康

在过去的几十年里，研究一直在调查职业压力投诉对工人心理健康的影响[1，2］．目前，迫切需要进一步了解性别作为工作环境中健康的社会决定因素[3.］．根据美国心理协会的报告美国的压力:我们国家的现状［4]，女性报告的压力水平一直高于男性，她们更有可能说自己有压力症状，而且难以应对。几项研究表明，与工作有关的因素可能对女性和男性产生不同的影响，并表明女性可能因工作和家庭角色而受到不成比例的影响[5，6］．世界经济论坛的性别差距研究显示，如果把有偿和无偿的工作都考虑在内，女性每天比男性多工作近一个小时。7］．因此，这些发现表明，职业女性可能比男性承受更多的压力，压力的来源与女性在社会中的预期和实际角色有关。考虑到劳动力中妇女人数的增加，将更多资源用于减少工作压力对妇女健康和福祉的负面影响是至关重要的。

冥想与积极心理学

一些非常成功的压力管理项目是基于正念的原则，这是一种元认知能力，由Jon Kabat-Zinn定义为“有意识地关注当前时刻，不带评判地对不断展开的体验进行关注而产生的意识”[8］．正念的作用机制可以通过4个相互作用的部分来解释[9:(1)注意力调节(持续的注意力，将注意力重新集中在注意力分散的主要对象上)，(2)身体意识(将注意力集中在微妙的身体感觉上，以加强与身体的协调)，(3)情绪调节(练习对当下的情绪反应进行无判断意识)，以及(4)改变自我视角(从不变的自我观点中解脱出来)。虽然探索在线正念干预(mbi)有效性的研究仍处于起步阶段，但最近的一项荟萃分析得出结论，有新证据表明，在线mbi有改善心理健康结果的潜力，尤其是压力[10］．

虽然精神卫生保健系统传统上更注重精神障碍的治疗而不是预防，但人们认识到精神卫生不仅仅是没有精神疾病。积极心理学是对幸福、参与和最佳功能的研究，非常符合世界卫生组织(WHO)对心理健康的定义:“一种幸福状态，在这种状态下，个人实现了自己的能力，能够应对正常的生活压力，能够富有成效地工作，并能够对他或她的社区做出贡献”[11］．Seligman提出的PERMA模型[12，规定幸福和心理健康由5个核心组成:积极的情绪、投入(类似于正念的概念)、积极的关系、意义和成就。幸福已被证明可以降低发生精神健康变化或障碍的风险[13，14］．对超过4000人的51项积极心理学干预措施的元分析结果显示，这些干预措施确实能显著提高幸福感[15］．多项与成人[16]和更年轻的[17通过使用在线积极心理学干预，人们的幸福感有所改善。以科技为基础的自我护理计划允许个人规避与传统支持方法相关的一些限制，如时间、资源、灵活性、可获得性和可用性[18］．事实上，这符合世卫组织的指示，该指示建议“通过使用电子和移动医疗技术，促进自我保健”[19］．

移动健康

移动医疗(mHealth)促进无线技术在医疗保健中的应用，是电子医疗(eHealth)中增长最快的领域之一[20.］．根据Digital 2019第二季度全球数字统计报告显示，51.1亿人拥有手机，占全球人口的66% [21］．关于巴西的互联网和移动使用，最近推出了2019年的数字化报告(22报告显示，在巴西近2.12亿居民中，有超过1.49亿人是活跃的互联网用户，巴西有2.152亿移动连接，普及率为102%。此外，该报告指出，66%的巴西人是移动互联网用户，该国每部智能手机平均每月使用34个移动应用程序。根据IQVIA研究所的数据，目前全球有超过31.8万个健康应用程序，几乎是2015年应用程序数量的两倍，每天有超过200个新的健康应用程序被添加到应用商店[23］．即使与上一份报告相比有大幅增长[24]，以健康管理为目标的消费者数字健康应用程序仍占健康应用程序的大多数(60%)，而心理健康仍然是针对疾病的移动应用程序的最大关注点(28%)[23］．

移动设备的使用使得在参与者的工作环境和日常生活中进行干预和互动成为可能，这是一种被称为生态瞬间干预(EMI)的干预形式。调查真实世界情绪最可靠的方法是经验抽样，即在人们从事日常活动时联系他们，让他们报告当时的想法、感受和行动。25］．因此，基于应用程序的EMIs提供了一种在日常生活中促进训练、正念、自我意识、动机和环境意识的多功能、多面性和交互式方式。几乎无处不在的智能手机应用程序提供了一种媒介，使EMI成为一种广泛而有效的方式，在大量非临床、非治疗性人群中促进积极的改变。

虽然智能手机和移动应用程序似乎在许多方面都是提供即时可访问的促进健康干预措施的理想工具，但这些应用程序的内容必须基于系统的研究，因为如果没有这些内容，任何观察到的效果都可能是安慰剂，甚至是有害的。尽管近年来心理健康手机应用程序的可用性和使用呈指数级增长，但很少有经过彻底测试的应用程序能够提供强有力的科学证据来证明它们在调节行为或促进健康方面的功效[26-28］．

目标

基于这些考虑，我们开发了两个应用程序，并假设一个由每周4节课程的8周计划组成的健康移动应用程序，与一个旨在鼓励自我观察和评估主观压力和健康水平的积极控制应用程序相比，可以有效地减少职业女性的压力和提高幸福感。为同一时期和每周的频率。在这里，我们报告了一项随机对照试验的结果，在该试验中，我们比较了一款健康移动应用程序和一款积极控制应用程序在改善健康和减轻巴西圣保罗一家私人医院工作的一组女性中的压力。简而言之，这项研究的目的是评估是否有可能通过使用移动应用程序来促进压力管理和幸福感，从而改善心理健康。

方法

试验设计

本研究的实验设计和稿件格式遵循随机对照试验报告统一标准(CONSORT)声明[29]，将其扩展至非药物试验[30.]，以及“consortium - ehealth”核对表[31］．看到多媒体附件1参阅电子健康检查表(V 1.6.1)。该试验于2015年12月11日在ClinicalTrials.gov上注册，编号NCT02637414(兴隆应用:用于移动设备的健康应用有效性评估)。这项研究是在巴西进行的两组随机对照试验。参与者以1:1的分配比例随机分配到2个平行组中的1个:(1)基于放松、呼吸、冥想和积极心理学原则的健康移动应用程序;(2)控制应用程序，只包含自我观察20分钟的指令，并记录压力和健康的主观水平。这两个应用程序都是用巴西葡萄牙语开发的，完全自动化，没有任何人工参与。分别在基线、干预中期(基线后4周)和干预后(基线后8周)进行纵向评估。

参与者

我们于2016年6月至2017年5月在São巴西圣保罗的一家大型私立三级保健医院进行了这项研究。我们使用邮件列表和内部网广告邀请医院工作人员参与研究。符合以下入选标准的个人被纳入:年龄在20至60岁之间的女性，完成高中学业，拥有iOS或Android操作系统的移动设备，能够参加为期8周的培训计划。潜在参与者首先通过初始登记表提供人口统计数据，然后被选中的人被随机分配到2组中的1组(对照组或干预组)。之后，他们可以使用两款应用中的一款，并获得使用指南。被排除在外的参与者通过电话或电子邮件被告知。

干预措施

干预条件

健康移动应用程序包括一个为期8周的计划，分为2个为期4周的模块。参加者每周须上四节课;如果他们没有在截止日期前完成课程，他们将有4天的时间来完成课程，之后应用程序将被屏蔽。每节课包含一个简短的理论部分和一个15分钟的指导实践。每周两次，参与者被要求在感恩日记中写下他们经历过的一件好事和他们做过的一件好事。他们被告知在他们认为最合适的时间和地点进行活动。中提供了该应用程序的一些截图多媒体附件2．

这款健康移动应用程序是根据放松训练、呼吸技巧、冥想(如正念、爱、善良和共情喜悦)和积极心理学原理设计的，用于处理心理压力。放松训练和呼吸技巧的使用的主要目的是通过诱导放松反应来减少慢性压力和增强幸福感，放松反应被定义为一种以交感神经系统唤醒降低为特征的身体状态，与身体对感知威胁的应激反应相反[32］．一种新兴的提高意识并对导致情绪困扰和适应不良行为的心理过程做出巧妙反应的方法是基于正念冥想，这是一个时刻保持对我们的思想、感觉、身体感觉和周围环境的意识的过程，而不去评判它们。8］．最后，积极心理学活动旨在培养积极的感觉，行为或认知，如练习乐观思维，表达感激，练习善良，重复积极的经历是另一种有前途的方法来增加心理健康[33，34］．

在前两周，理论内容涉及慢性压力的生理和心理后果，以及使用呼吸技巧来减轻压力[32，35］．引导练习是一种被称为身体扫描的技术，它涉及到将注意力逐渐扫过整个身体，不加批判地集中在身体区域的任何感觉或感觉上，并使用定期的呼吸意识和放松的建议[36］．第三和第四周分别专注于正念呼吸，以培养当下时刻的觉知和冥想[8］．在这两周的指导练习中，包括基于呼吸计数的冥想，当思想开始走神时，将呼吸作为锚。37］．第五周介绍了培养积极情绪及其对健康、生活和人际关系的影响[12］．它包括一种引导的仁爱冥想，这是一种培养所有人都能找到幸福的衷心渴望的方法[38］．在第6周，理论内容主要集中在积极和消极思想对不同情绪状态的影响[12]，而有指导的练习训练的是集中注意力，提高对自己的情绪、思想和感觉的意识[37］．在第七周(倒数第二周)，我们探讨了共情的概念。12)，这种练习是一种有指导的共情快乐冥想，旨在通过自己和他人的幸福来训练满足的表现[38］．最后一周的重点是感恩，以及在日常生活中培养感恩的不同方法。12]，指导练习是呼吸正念，专注于参与者此刻感激的事情[36］．最后，回顾了压力管理和健康促进项目中所教授的所有实践。在干预结束时，参与者被鼓励继续练习，并将他们所学到的应用到日常活动中。

控制条件

控制应用程序具有与健康移动应用程序相同的功能，包括菜单、教程、个人资料页面、评估、弹出消息和推送通知。中提供了该应用程序的一些截图多媒体．这种主动控制条件与干预期相同。在干预条件下，参与者每周必须回答4个评估。每次评估由前后评估组成，间隔20分钟。在此期间，对照组收到的指示完全相同:“在20分钟内，你将被邀请再次回答这些问题。在此期间，试着观察自己，看看自己的感受如何”，而干预组则在幸福感手机应用程序中执行建议的活动。因此，我们决定称其为主动控制条件监测感知．

这种方法被选为涉及正念训练(意识到他们的感知)的积极控制，明显优于等待名单条件，后者不考虑训练的非特异性影响[39]，如收到的关注和需求特征，或一个的可能性数字安慰剂效应(例如，手机应用程序等移动健康干预措施产生的类似安慰剂的效果)[40］．最近的技术进步导致了福祉干预措施的设计，其中包括足够的实验控制[41］．

依从率

通过访问所有参与者的账户，收集了他们的坚持率。用户在两个应用程序中的导航流的步骤由以下3个步骤控制:(1)完成预评价，(2)分类(干预条件)或感知监测(控制条件)，(3)完成后评价。每当用户完成任何评估时，我们在数据库中都有一个新的记录，如果用户填写了相应的后评估表单，我们就认为活动已经结束。依从性是基于参与者在前4周和8周研究结束时完成的课程或评估的数量。此外，每天1个推送通知和每周2封电子邮件发送给参与者，以吸引他们。

结果:数据收集

在基线时采取主要结果测量(t₁)、中期干预(t₄=4周后t₁)，及干预后(t₈=8周后t₁)．我们使用巴西葡萄牙语版的10项感知压力量表(PSS-10)评估压力感知[42，43]以及巴西葡萄牙语版世界卫生组织幸福指数(WHO-5)的主观幸福感[44，45］．这些基于web的问卷是通过谷歌表单通过电子邮件发送给参与者的链接应用的。我们还使用了一份应用内部问卷来评估前30天内工作压力和幸福感的主观症状。此外，在应用程序中，通过评估当前的压力和幸福的主观症状，在每节课(干预条件)之前和之后，在8周内每周收集4次二级测量(对照条件)。

主要结果测量

10项感知压力量表

该量表由Cohen等人开发[46来评估个体对生活压力的感知程度。PSS评估的感知压力与认知评估过程的问题相对应，当“情况被评估为威胁或其他要求，以及负担或超过个人的应对资源。”总之，PSS项目检查了受访者认为他们的生活不可预测、不可控和超负荷的程度;它还包括询问当前所经历压力水平的项目数量。PSS是一个一般量表，因为其问题的内容不针对任何亚人群或年龄组;然而，它的目标是完成初中学业的参与者。这10个问题涉及参与者对过去30天内发生的事件和情况的感受和想法的频率。共有6个问题是消极的(1、2、3、6、9和10)，4个问题是积极的(4、5、7和8)。每个问题的评分采用李克特5分制，从0(从不)到4(经常)。为了计算总分，对4个正面项目进行反向评分，并对所有量表项目进行相加。总分可能在0到40之间，分数越高，表示感受到的压力水平越高。 As PSS is not a diagnostic measure and there is no official cut-off available, recent studies [47，48]在大型工作人群中使用比PSS-10 15.3的平均值高1个标准差(SD 6.2) [49]作为临界值，以选择压力水平升高的参与者(PSS-10≥22)。希伯等人[47]还根据Jacobson和Truax开发的方法计算了临床显著性变化[50]，并确定如果参与者的PSS-10评分在两次评估之间的差异超过±5.16分，他们的变化是可靠的。最后，Ebert等人[48]将PSS-10 <17.70定义的无症状状态作为干预成本-效果分析的效果结局。在我们的样本中，PSS-10内部可靠性的Cronbach alpha为.82，这与原始研究中观察到的结果相似(alpha=.78) [42]和巴西葡萄牙语版本的PSS-10 (alpha=.87) [43］．

世界卫生组织幸福指数

WHO-5是一份简短的问卷，由5个简单、无创、积极措辞的项目组成，用于测量主观幸福感。参与者用李克特6分制对5个陈述进行打分，从5(一直)到0(从来没有)来表示他们在过去两周的感受。理论上，原始分数的范围是0(没有幸福感)到25(最大幸福感)，但建议将结果乘以4，将其转换为0到100的百分比，分数越高，主观幸福感越高。得分低于50%表明情绪健康状况较差。51]，而临床相关改变的阈值被认为是标准化百分比分数的10% [52］．最近的系统检讨[52表明WHO-5是临床实践和研究的一个有用工具，可以随着时间的推移评估幸福感或比较各组之间的幸福感。作者建议在临床试验中使用WHO-5作为结果测量时，使用一般人群的平均得分作为参考。在我们的样本中，Cronbach alpha为。88，这表明有良好的内部效度。在巴西葡萄牙语版WHO-5中也发现了类似的内部一致性(alpha=.83) [45］．

上个月压力和幸福感的主观症状

我们评估了过去30天内工作和一般情况下的压力和幸福感的主观症状，使用从0(无)到100(最大)的滑动百分比量表。参与者需要回答以下4个简单的问题:(1)上个月你的工作压力有多大?(2)一般来说，上个月你的压力是多少?(3)上个月你在工作中的幸福感如何?(4)一般来说，上个月你的幸福水平如何?

次要指标

当前压力和幸福感的主观症状

我们在每节课(干预条件)或感知监测(控制条件)之前和之后评估压力和幸福感的主观症状，使用从0(缺席)到100(最大)的滑动百分比量表。此时，应用程序中出现了2个简单的问题:(1)你此刻的压力水平是多少?(2)你现在的幸福水平是多少?

样本大小

样本量的计算依据置信区间为0.95，抽样误差为0.05，幂效应为0.8。根据这些数据，进行样本量计算，并确定每组参与者的最低要求为100人。

招募、随机化和盲法

通过电子邮件和医院内网广告邀请潜在参与者参与。候选人被要求访问该研究的网站[53]，阅读信息包，并填写在线登记表。符合纳入标准的参与者被随机分配到2个试验组中的1个。一名没有临床参与试验的研究助理使用微软Excel RANDBETWEEN函数随机分配0或1给每个参与者，对应于每个实验臂。同一位研究助理生成并分发唯一的访问代码。参与者知道分配给他们的研究组，而结果评估员和数据分析师在研究完成之前对组分配保持盲目。

统计分析

干预后分析包括一个修改的意向治疗设计，排除那些没有充分遵守协议的参与者。我们开发的应用程序是压力管理和健康促进培训计划。由于课程或培训通常要求至少75%的频率，这样参与者就不会因为缺勤而失败，我们决定使用这个临界值，即使它对移动应用程序有些严格。因此，只有在前4周内完成16项活动中的12项，即完成模块I 75%的志愿者，才被纳入社会人口学分析，以及比较基线与中期干预得分的分析。同样，只有在接下来的4周内完成了31项活动中的23项，完成了模块II 75%的志愿者被纳入分析。

使用IBM SPSS Statistics for Windows, version 24.0 (IBM Corp)进行统计分析。描述性分析用于社会人口学数据，以报告绝对和相对频率以及平均值、标准差和中位数。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据的正态性。Pearson卡方检验用于比较各组间基线时的分类变量，而Studentt使用检验(或非参数Wilcoxon-Mann-Whitney检验，WMW)来比较连续变量。采用重复测量方差分析(ANOVA)评估主要结果，考虑2种情况(对照和干预)和3个不同时期(基线、干预中期和干预后)。评估时间×组交互作用效应，以调查实验组和对照组之间因变量变化幅度的差异。对于次要结果测量(即每次活动前后进行的评估)，我们使用WMW测试来比较各组之间的压力和幸福水平变化(∆SL和∆WBL)。显著性阈值设置为0.05。

道德规范与同意

在数据保密方面，特别努力确保在线数据收集和存储的安全。使用谷歌表单收集的数据仅由该研究的第一作者访问。当下载这些数据时，其他作者可以访问相关的数据文件。通过项目网站和应用程序收集的数据存储在亚马逊关系数据库服务上。所使用的平台是AWS Elastic Beanstalk，其安全标准可在Web页面[54］．服务器将数据存储在未加密的数据库中，但是通过插入登录名、密码和安全令牌的身份验证来授予访问权限。所有数据都以.xlsx和.sav格式保存。这些文件存储在安全服务器上的密码保护文件夹中，仅供研究团队使用。根据以色列阿尔伯特·爱因斯坦医院的数据保留政策，这些数据将在研究结束后保留5年，并通过将参与者姓名替换为受试者身份证号码进行匿名化处理。

研究方案和同意程序由以色列阿尔伯特·爱因斯坦-巴西研究所伦理委员会(nº1.469.020)批准。研究参与者在同意参与之前获得了足够的信息，并自由地提供知情同意。本研究不强制要求提供书面同意书，因为使用了在线同意书(可在研究网站上获得)，参与者只有在接受并签署了同意书后才能访问注册表[53］．他们明确表示，他们的参加是自愿的，没有金钱补偿。参与者被提醒，他们可以在任何时候自由退出，不需要罚款或解释，他们的数据将被安全和匿名地存储。对照组参与者在研究完成后可以访问健康移动应用程序。虽然没有报告称压力管理和健康促进计划或类似的在线干预有风险，但问卷和活动可能会让一些人感到不适。鉴于使用该应用程序没有不良反应，我们没有理由停止对选择继续进行干预的个人的干预。

结果

参与者流

2016年9月，653人通过该网站参加了这项研究，然后进行了资格筛选。在这些潜在参与者中，163人被排除在外(因为他们没有完成基线测量或无法访问应用程序)，其余490人被随机化(见图1对于流程图)。我们在4周随访中排除了185名参与者，在8周随访中排除了79名参与者，因为他们不符合实验方案(即完成每个模块的不足75%)。未完成的参加者t₄而且t₈评估结果在各组之间平均分配(t₄:对照组=34.6%[83/240]，干预组=40.8% [102/250];X²₁= 2.0;P= 16;卡方检验的影响大小φ =0.064;t₈:对照组=29.9%[47/157]，干预组=21.6% [32/148];X²₁= 2.7;P= 10;ϕ= 0.095)。

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基线数据

表1而且图2分别显示两组的基线社会人口学和结局评分数据。总体而言，参与者的平均年龄为34.6岁(SD为7.62岁);53% (n=161)已婚或与家庭伴侣生活在一起;45% (n=137)拥有研究生学位;65% (n=197)是护士、医生或领导职位的专业人员以外的专业人员。平均PSS-10评分为22.73 (SD 6.69)， WHO-5评分为10.75 (SD 5.14)。如在表1而且图2，基线特征相等。看到多媒体附件4为平均值(SD)和中位数(p25-p75)。

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结果

干预前×干预中分析

前4周干预的疗效结果，采用每个方案的方法，在图3．看到多媒体对于与重复测量相关的描述性数据进行方差分析。在各组中，PSS-10评分较干预前显著下降(样本均值，̄= 22.35;SE=0.48)至中期干预(= 19.65;SE = 0.47;F_1208年= 41.9;P<措施;η_p²= 0.168)。时间×群体交互作用(F_1208年= 9.48;P= .002;η_p²=0.044)表示干预组的感知压力明显低于对照组。

WHO-5得分随时间的变化而增加(F_1208年= 35.4;P<措施;η_p²= 0.146)。还观察到时间×群体相互作用(F_1208年= 8.54;P= 04;η_p²=0.168)，从干预前到干预中期，干预条件下的参与者比对照组的参与者表现出更大的幸福感指数增长。

与工作有关的压力并没有随时间而改变(F₂₈₀= 2.54;P=厚;η_p²=0.009)，但随时间×群(F_1280年= 6.34;P= . 01;η_p²=0.022)，因此，与对照组参与者相比，在干预条件下，从干预前到干预中期，与工作相关的压力有更大的改善。

一般应力表现出显著的时间效应(F_1280年= 10.4;P=措施;η_p²=0.036)，一般压力评分较干预前低(̄= 57.71;SE=1.26)至中期干预(̄= 52.37;SE = 1.38)。显著的时间×群体交互作用出现(F_1280年= 6.46;P= . 01;η_p²=0.023)，因此干预条件下的参与者比对照组的参与者经历了更大的一般压力减轻。

与工作相关的幸福感在干预前显著增加(̄= 52.57;SE=1.22)至中期干预(̄= 65.43;SE = 1.34;F_1280年= 67.2;P<措施;η_p²=0.194)，且时间×群体相互作用显著(F_1280年= 12.1;P=措施;η_p²=0.041)，表明干预组的个体受益更大。

从干预前开始，总体幸福感作为时间的函数而增加(̄= 53.53;SE=1.12)至中期干预(̄= 60.72;SE = 1.52;F_1280年= 18.5;P<措施;η_p²=0.062)，但未观察到时间×群体相互作用。

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干预前×干预中×干预后分析

采用每个方案的干预效果结果显示在图4．看到多媒体附件6对于与重复测量相关的描述性数据进行方差分析。PSS-10评分分析显示时间效应(F_2326年= 45.0;P<措施;η_p²=0.216)，两两比较表明PSS-10评分较干预前显著下降(̄= 22.27;SE=0.56)至中期干预(̄= 19.60;SE=0.53)，干预中期至干预后(̄= 17.88;SE = 0.54)。时间×群体交互作用(F_2326年= 7.19;P=措施;η_p²=0.042)表示干预组与对照组相比感知压力显著降低。

所有参与者的WHO-5得分随时间的变化而增加(F_2326年= 33.4;P<措施;η_p²=0.170)，两两比较表明，WHO-5评分较干预前显著增加(̄= 10.69;SE=0.41)至中期干预(̄= 12.72;SE=0.37)，干预中期至干预后(̄= 13.53;SE = 0.37)。还观察到时间×群体相互作用(F_2326年= 7.97;P<措施;η_p²=0.047)，干预条件下的参与者比对照组的参与者表现出更大的幸福感增长。

与工作有关的压力并没有随时间而改变(F_2426年= 1.09;P=点;η_p²=0.005)，但随时间×群(F_2426年= 5.50;P= 04;η_p²=0.025)，因此，与对照组相比，干预条件下的人报告了与工作有关的压力的更大改善。

一般应力表现出显著的时间效应(F_2426年= 15.3;P<措施;η_p²=0.067)，两两比较表明，总体压力评级较干预前显著降低(̄= 57.63;SE=1.49)至中期干预(= 52.72;SE=1.61)，干预中期至干预后(̄= 46.60;SE = 1.73)。观察到显著的时间×群体相互作用(F_2426年= 8.59;P<措施;η_p²=0.039)，因此干预条件下的参与者比对照组的参与者经历了更大的一般压力减轻。

与工作相关的幸福感在干预前显著增加(̄= 54.55;SE=1.36)至中期干预(̄= 67.03;SE=1.51)，干预中期至干预后(= 71.43;SE = 1.47;F_2426年= 58.5;P<措施;η_p²=0.215)，且时间×群体相互作用显著(F_2426年= 8.92;P<措施;η_p²=0.040)，表明干预组的个体受益更大。

总体幸福感随时间而增加(F_2426年= 5.27;P= .006;η_p²=0.024)，两两比较表明总体幸福感评分较干预前显著增加(̄= 55.08;SE=1.27)至中期干预(= 61.45;SE=1.75)和干预后(̄= 60.82;SE = 1.98)。与迄今为止分析的其他变量不同，在一般幸福感的干预中期和干预后测量之间没有观察到差异。也没有时间×群体互动。

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建议的日常活动后压力和幸福的主观症状的变化

对于次要结果评估，我们在完成模块i中75%的课程后，比较了各组之间的压力和健康水平变化(∆SL和∆WBL)。正如预期的那样，使用健康移动应用程序的参与者报告压力水平显著降低(表2)和幸福感显著提高(表3)而不是使用主动控制应用程序的人。

讨论

主要研究结果

这项研究的主要目的是评估一款促进职业女性压力管理和福祉的移动应用程序的有效性。为此，我们在一家私立医院的女性员工中进行了一项2组随机对照实用试验，采用长周期计划(8周)、自选样本和标准化问卷。实用主义试验旨在测试一种干预措施在日常生活中的有效性，以最大限度地提高适用性和普遍性[55］．两组在基线特征方面是相同的，尽管两组在总体幸福感方面都有显著提高，但只有干预组在幸福感指数(WHO-5得分)和与工作相关的幸福感方面有显著提高，在感知压力(PSS-10得分)、与工作相关的压力和总体压力方面有显著降低。此外，与使用主动控制应用程序的参与者相比，使用健康移动应用程序的参与者报告了每天活动后压力水平的显著降低和健康水平的显著提高。这些结果表明，健康应用程序在减轻员工压力和提高健康水平方面更有效。

我们的主要结果测量之一是PSS-10，这是用于测量压力感知的最广泛使用的心理学工具。我们的研究结果显示，两组参与者在基线得分时都非常痛苦(对照[̄= 22.9;SD 6.24]和干预̄= 22.6;SD 7.16])，只有干预组在8周研究期结束时PSS-10评分(平均为- 6.15分)出现临床显著变化，达到无症状状态(PSS-10=15.6)，如Ebert等人定义[48］．

本研究中使用的另一个主要结果测量是WHO-5，这是评估主观幸福感使用最广泛的问卷之一。两组的WHO-5基线评分约为43%，表明幸福感下降。8周后，对照组的WHO-5增加了约6%，而干预组的改善几乎为17%。因此，组间WHO-5评分差异约为11%，具有临床意义。然而，在8周的研究期结束时，干预组的参与者仍然具有WHO-5的平均值(̄= 14.93;59.72%)低于一般人口的参考水平(73.37%)[45］．

在压力研究领域，许多研究使用WHO-5来评估各种各样的方面，包括工作条件和幸福感之间的联系[56]、社会心理工作条件与心理健康之间的关系[57]，以及工作压力与幸福感之间的关系[58］．我们的结果证实了Goa等人的发现[58]，他们发现，在2796名员工中，约35% (n=977)的幸福感得分较低(who -5 < 50)，女性、年轻员工(<40岁)、高教育水平的员工以及工作压力较大的员工报告了较高的心理健康状况不佳率。

本研究中得到的结果可能有几个因素的影响。首先，我们应用了基于应用程序的EMI，在参与者的工作环境和日常生活中与他们进行干预和互动。此外，我们的系统被设计成确保参与者回答问题在这一刻，即在收到警告后不久就这样做。与(1)调查相比，这是一个很大的优势，调查要求人们做出回顾性的、通常是概括性的判断，而这些判断往往受到记忆限制和回忆偏差的影响[59]，以及(2)不发生在个人日常生活背景下的实验室实验，因为我们知道，背景会影响一个人的状态和反应[60］．长期以来，人们都知道自我监控在某些条件下可以提高自我意识，促进积极的行为发展。61，62］．具体来说，有理论认为，在事件发生的时间和背景下，询问一个人的瞬间状态、经历、行为和/或思想，可能会帮助一个人更加注意到它们的发生，从而为改变提供机会[[63］．尽管这只被记录为自我监测，但对照组的参与者报告说，在20分钟前后测量压力和幸福水平使他们意识到自己生理状态的变化(即，他们更加意识到自己的思维过程，更加反思)。这可以解释在积极对照组中观察到的总体幸福感的增加。

其次，我们的8周培训计划是建立在两个旨在减轻压力和提高幸福感的核心方法的基础上的。如前所述，冥想是这些基础之一。研究涉及智能手机提供专注于工作场所压力的正念干预[64，65]，福祉[41，66-68]和抑郁[69]显示了与之前关注相同结果变量的传统干预措施的可比性结果。智能手机干预的优势在于，它们更严格，因为实验组参与者的指导标准化，参与者希望从中受益的主动控制材料的加入，以及对依从性的客观测量(在应用程序中提供)，而不是自我报告。另一个基础是积极心理学原理。最近的一项元分析显示，67%的积极心理学干预是以自助的形式进行的，有时还伴随着面对面的指导和支持[34］．我们已经知道a散弹枪涉及多种不同的积极锻炼的方法可能比只从事一项活动更有效[70］．在我们的幸福移动应用程序中，我们使用练习和信息的组合来开发不同积极心理学领域的技能，除了提供关于增加幸福的好处的信息。从公共卫生的角度来看，自助干预措施可作为具有成本效益的精神健康促进工具，以覆盖原本可能无法触及的大型目标群体[71］．

第三，干预的理论基础仅限于循证成分，与Bakker等人提出的建议一致[27创建更好、更严格的心理健康应用(MHapps)。所选择的策略如下:(1)侧重于非临床精神卫生、心理健康和应对能力，旨在增加可及性、促进预防性使用和减少耻辱感，从而避免使用精神疾病标签的有害影响[72];(2)利用自我监测和自我反思——许多循证心理治疗技术的核心特征——促进心理成长，并进行进展评估[73]，优点是MHapps可以让用户在日常生活中，在遇到挑战或直接经历压力时，记录自我监控数据[18];(3)应用行为激活(即，鼓励个人参与生理激活和心理奖励活动)来提高自我效能、心理健康和应对技能，因为应用程序可以通过鼓励一项活动来促进自我发现，然后在[74];(4)提供简短和被动的心理教育，以培养心理健康素养，换句话说，向参与者传授其痛苦背后的心理过程，并告知他们可用于管理这种痛苦的资源[75];(5)利用实时参与，让使用者在经历痛苦时或之后不久就心理挑战寻求帮助，从而开辟新的学习机会，并在生态有效的情况下应用应对策略[76];(6)推广与特定情绪问题明确相关的活动，以加深对行为与情绪之间因果关系的理解[77];(7)使用游戏化——使用“基于游戏的机制、美学和游戏思维来吸引人们、激励行动、促进学习和解决问题”[78以及通过奖励和内部触发、正强化和行为条件反射、可能有助于抵消动机问题并产生额外福祉结果的紧急方法来鼓励应用程序使用的内在动机;(8)提供提醒(电子邮件和推送通知)作为参与的外部诱因，旨在提高依从性并减少自助干预的退出[79];(9)在推荐该应用为有效干预手段之前，先进行实验性试验，以确定该应用的功效。

唐克尔等[26系统地调查了MHapps的有效性。只有8篇论文(描述了5个应用程序)被确定为MHapps提供了科学支持。其中只有1个是独立的应用程序，而其他4个需要心理健康专业人员的输入。不幸的是，这些应用目前都无法在应用商店中找到。这些发现揭示了MHapps缺乏实验证据，其中有数百个可用的证据。尽管他们的综述中包含了少量的研究，Donker等人[26他的结论是，尽管应用程序有可能使心理健康状况不佳的人受益，但还需要进一步的研究来充分了解它们的用处和有效性。总之，我们的研究结果表明，通过一系列基于证据的技术，通过简单、愉快、直观和互动的设计，干预改善了幸福感的主观症状，减轻了压力。程序界面的简单性和导航的便利性极大地影响了用户对基于网络的心理健康干预质量的看法[80］．我们的结果证实了Coulon等人观察到的关键结果[81基于证据的、透明的、功能强大的、用户友好的应用程序可以让患者采取有效的减压策略。

尽管基于互联网的移动支持的心理健康干预措施已被证明有效，但仍观察到较高的流失率[66，82］．不坚持是在线心理干预的一个常见问题，可能会降低干预的有效性[83］．一项系统回顾基于互联网的干预项目的流失率，在这些项目中，与治疗师的接触很少，报告称平均流失率为31%(范围:2%-83%)[84］．这些数据表明，相对于其他电子健康项目，该试验具有可接受的流失率(54%)。不幸的是，很难将这项试验的依从性水平与其他基于互联网的压力管理干预措施进行比较，因为迄今为止很少有研究报道了这一信息。本研究中完成两种条件的参与者比例(46%)与可用的干预完成率相似(例如，37%，[85];44%, (86];88% [87])。在线mbi元分析的依从率在35%至92%之间变化[10］．

坚持的参与者认为干预是可控的，并觉得他们学到了有用的策略。另一方面，尽管自助干预帮助他们认识到在日常活动中自我调节注意力和找到个人放松空间的重要性，但许多不坚持的参与者表示，要抽出时间做练习并不容易。因此，分析新技术带来的传统协议的潜在结果至关重要。这项关键的调查可以更好地了解自助移动应用程序是否有利于寻求幸福训练以获得更好的心理健康的用户。

提高依从性是互联网干预的一个高度优先事项，因为更高的使用率与幸福感的显著改善有关[17］．我们的移动应用程序使用了一个一刀切方法，这可能不适合一大群人。先前的研究表明，提供支持对依从性有积极影响，并提高在线干预的有效性[10，88］．因此，为参与者提供补充的指导可能会改善依从性和结果;然而，教师的参与是昂贵的，可能会限制干预的可扩展性。这些障碍可以通过使用自动化支持部分克服。自动化支持已被证明可提高干预依从性和有效性[89］．

作者想强调的是，这是一款幸福和减压教育应用，患有精神障碍或症状难以控制的人应该寻求心理健康专业人士的支持。我们还想强调，这款应用程序提供了自我护理领域的初步经验，包括冥想、放松、注意力和积极心理学主题的入门课程。虽然对于那些没有时间参加常规课程的人来说，这可能是一个理想的工具，但它并不打算取代有经验/认证的教练的指导，让那些有兴趣深化实践的人。

限制

为了解释本文报道的结果，应该考虑到一些局限性。首先，该研究的主要局限性是参与者没有被蒙蔽，这可能会增加偏见。然而，设计的研究提供了实用的自我护理干预的证据。其次，出于可行性考虑，答案是自我报告的。第三，我们只将女性和自愿选择的志愿者纳入试验，这限制了结果的普遍性。然而，考虑到本研究的优势数量(例如，大样本量、使用主动对照组、干预依从性的客观测量、为谷歌的Android和苹果的iOS移动操作系统开发的应用程序)，这些限制应该对数据的有效性影响最小。

未来的研究

未来的研究应旨在重复该试验的结果，并调查可能影响结果和依从性的变量。根据个人需求进行个性化和定制干预，从基线压力和幸福水平，以及交互式支持，有助于提高依从性，从而提高干预的有效性。由于这里的所有反馈都是自我报告，将心理生理传感器与应用程序集成并收集生物学指标，如皮质醇水平，也将加强幸福感移动应用程序有益作用的证据。未来的研究还需要调查更大、更多样化的样本(健康受试者和临床人群)，以评估长期疗效措施(例如，包括1年或更长时间的随访)。为了更好地建立这个基于手机的健康项目的具体效果。

此外，将该方案与现场的黄金标准(即面对面干预)进行测试，并评估哪种培训形式最适合哪种类型的参与者以及在何种情况下，这将是很有趣的。虽然这两种形式可能同样有效，但它们对不同个人特征的参与者可能有不同的效果，基于移动的干预可能在效率和成本方面更具优势。

需要注意的是，没有任何一个组织能够规范应用的有效性或透明度。大量的应用程序有着令人满意的描述，但最终没有得到很好的开发或维护，这导致了应用程序过载，并使人们在试图选择和采用有效的自我管理策略时容易受到误导和挫折。精心策划的研究将提高我们在个人和人口层面上实现流动心理健康潜力的能力。

结论

我们的结果表明，在减轻员工压力和提高幸福感方面，幸福感和减压应用程序比主动控制应用程序更好。这项试验有助于有限的证据，关于移动支持的压力管理和健康干预的可行性和有效性。此外，这是第一个包含主动控制应用程序组的研究。在一家私立医院工作的女性中，这里展示的健康移动应用程序在4周和8周的时间里，非常有效地减少了感知压力，提高了心理健康指数。因此，基于自我护理的移动干预可作为公共卫生环境中的预防性、易获取和非污名化工具。