亲密伴侣暴力和电子健康干预:随机试验的系统回顾和元分析gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

亲密伴侣暴力(IPV)定义为“亲密伴侣或前伴侣造成身体、性或心理伤害的行为，包括身体攻击、性胁迫、心理虐待和控制行为”[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．它也被称为家庭虐待、家庭暴力或殴打，是一个重大的公共健康问题和侵犯人权的行为[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．IPV可影响男性和女性，但大多数幸存者是女性[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．关于IPV男性幸存者患病率的研究很少，据我们所知，目前还没有对问题严重性的全球估计。然而，2015年美国的一项全国性调查报告称，11%的美国男性在一生中经历过某种形式的IPV [gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．在全球范围内，大约三分之一的女性在一生中会遭受来自伴侣的身体暴力或性暴力。然而，存在区域差异，东南亚、东地中海区域和非洲的患病率最高(约37%)，而高收入国家的患病率最低(约23%)[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

IPV可产生一系列即时和长期的健康后果，包括身体损伤、抑郁、焦虑、创伤后应激障碍(PTSD)、自杀、药物滥用以及胃肠道和妇科问题[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba，gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．最严重的情况可能导致他杀。gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．此外，IPV幸存者的胎儿或儿童可能间接接触IPV，这可能导致人工流产、早产、低出生体重和婴儿死亡率，以及以后生活中的发育和行为问题[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．经历IPV的人通常不会报告暴力或由于一些障碍而延迟寻求咨询，包括耻辱，尴尬和对施暴者的恐惧[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

电子保健的定义是利用信息和通信技术促进保健[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．这是一个多样化的概念，包括移动医疗(移动医疗)和远程医疗[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．据推测，电子保健干预措施有可能减少IPV暴露及其与健康相关的后果，因为与传统的面对面方法相比，该技术为目标人群提供了安全灵活的空间[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．然而，电子健康对IPV影响的证据尚不清楚。2014年和2015年的两项Cochrane综述评估了孕妇预防和减少IPV的干预措施[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]和一般女性[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．这些综述包括了一些电子卫生干预措施，结果好坏参半[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba-gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．此后发表了新的试验，据我们所知，还没有专门针对电子健康干预措施及其对减少IPV和IPV相关健康后果的影响的系统综述。gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

本综述的目的是评估与标准护理相比，电子健康干预在降低暴露于IPV的妇女的总体IPV(身体、性或心理暴力)、特定类型的IPV、抑郁和创伤后应激障碍方面的效果。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

协议和注册gydF4y2Ba

该方案在研究开展之前已在国际前瞻性系统评价注册(PROSPERO)注册[CRD42019130124](注册日期:2019年4月15日)[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．评审是根据系统评审和元分析(PRISMA) 2009年首选报告项目清单[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba) (gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

合格标准gydF4y2Ba

我们纳入了任何语言和环境下已发表和未发表的随机对照试验，包括试点试验。此外，我们还纳入了女性在生活的任何阶段受到现任或前任伴侣的任何类型IPV的试验。所有类型的电子卫生干预措施(例如，视频、短信或社交媒体干预措施)都包括在内，电子卫生干预措施必须与标准护理、安慰剂类干预措施(例如，关于IPV以外的另一个健康问题的在线咨询)、其他电子卫生干预措施或另一种类型的干预措施(例如，面对面咨询)进行比较。我们排除了对其他形式暴力(如约会暴力或帮派暴力)幸存者的试验，仅限于有物质问题或性少数群体的IPV幸存者的试验，以及如果没有针对女性的单独数据，针对男性和女性的试验。gydF4y2Ba

信息源和搜索策略gydF4y2Ba

我们搜索了EMBASE、MEDLINE、PsycInfo、Scopus、Cochrane中央对照试验登记册和全球健康图书馆，检索了从开始到2019年4月的试验(gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba)．搜索策略是与一位经验丰富的研究图书馆员合作开发的。此外，我们在2019年6月搜索了纳入试验的参考列表、国际临床试验注册平台和ClinicalTrials.gov，以查找未发表或正在进行的试验。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

我们的主要结果是总体IPV(身体和/或性和/或心理暴力)。我们的次要结果是特定类型的IPV(即身体暴力、心理暴力和性暴力)、抑郁和创伤后应激障碍。gydF4y2Ba

研究选择gydF4y2Ba

去除重复后，两名作者(AB, AKNN)筛选了明显排除的标题和摘要，并使用基于web的系统评审生产工具Covidence评估全文论文[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．分歧通过讨论解决，不需要仲裁者介入。gydF4y2Ba

数据提取gydF4y2Ba

两名作者(AB, AKNN)确定了相关结果，一名作者(AB)逐字提取数据到标准Excel(微软公司)模板中。一位作者(DSL)提取结果数据进行元分析，并验证其他数据。提取的数据包括第一作者、出版年份、标题、期刊名称、注册记录ID、研究时长、国家、环境、目标、资格标准、参与者人数、男性和女性人数、平均年龄、干预措施描述、主要和次要结果以及资金来源。未发表的数据联系了通讯作者。gydF4y2Ba

偏倚风险评估gydF4y2Ba

两名作者(AB, AKNN)使用Cochrane偏倚风险工具独立评估了已发表的试验的偏倚风险[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．评估了以下领域:序列生成和分配隐藏(选择偏倚)，参与者和人员的盲化(表现偏倚)，结果评估者的盲化(检测偏倚)，不完整的结果数据(损耗偏倚)和选择性结果报告(报告偏倚)。域被评估为低风险、高风险或不明确的偏倚风险。如果试验具有较低的选择偏倚、检测偏倚和报告偏倚风险，则判断试验总体偏倚风险较低。所有其他试验均被判定为具有高偏倚风险。分歧通过讨论得到解决。如果有分歧，由第三位合著者(DSL)做出最终决定。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

为了对研究结果和结果测量量表进行描述性分析，我们使用Mayo-Wilson及其同事[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．对IPV(整体或身体、性或心理暴力)、PTSD和抑郁症的减少进行了荟萃分析。采用RevMan 5.3 (Cochrane)进行meta分析。我们计划同时使用连续和二分结果数据，但没有试验报告二分结果数据。由于我们预期试验在方法学、人群类型和干预措施方面是异质的，我们使用随机效应模型和逆方差方法。如果试验报告了使用相同结果度量(即相似量表)的连续数据，我们使用平均差分析数据;如果试验使用不同量表，我们使用标准化平均差分析数据并计算相应的95%置信区间。我们用gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba．如果试验有几个随访时间点，我们在分析中使用最新的时间点。我们进行了亚组分析，比较总体低风险偏倚试验与高风险偏倚试验、电子健康干预类型以及主要结果的规模类型。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

总结gydF4y2Ba

我们确定了1683条独特的记录，并在筛选标题和摘要后排除了1589条记录(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．在全文审查的94项记录中，83项被排除，剩下11项试验有待纳入[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．从其他来源检索的另外3个试验被纳入，导致14个试验被纳入综述。在14项试验中，8项已完成并发表[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba-gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]， 3本已完成但未发表[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，另有3项正在进行[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba) (gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．联络了九名通讯作者，以澄清数据或未发表的数据[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．七位作者回答说[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]， 2个提供未发表的资料[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]以不同的标准偏差的形式，在元分析中使用[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，并以草稿的形式将已完成试验的数据制成表格[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．然而，由于我们无法解决有关数据的查询，我们决定不将这些数据包括在我们的审查中。gydF4y2Ba

这8项试验于2002年至2019年发表，共纳入2147名女性(每项试验中位数为202名参与者;gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．在6项未发表或正在进行的试验中，计划纳入3966名女性(平均每场试验450名参与者)。发表的试验分别在美国(n=6)、澳大利亚(n=1)和新西兰(n=1)进行，除一项针对夫妇的研究外[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，只包括女性。参与者的平均年龄为27.6至40.0岁，随访时间为1.5至12个月。各试点的招聘策略各不相同，有的在电视或网络空间做一般性广告，有的在家事法庭等候区和诊所做更具体的广告。除一项3臂试验外，所有试验均为2臂试验[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．三项试验将在线安全决策辅助与对照网站或标准安全规划进行了比较[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]， 1试验比较IPV在线教育与网络热门电视节目[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]， 2项试验评估了电话支持与标准护理的比较[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]， 1个试验比较了电子邮件模块和安慰剂电子邮件模块[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，三臂试验将电子邮件模块与标准护理或面对面模块进行了比较[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．在14项试验中，结果类型和测量方法差异很大;23(中位数4;四分位数范围3.75)报告了结局类型和49项结局测量(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．例如，7个不同的量表用于测量自我效能，5个不同的量表用于测量整体IPV, 4个不同的量表用于测量抑郁。gydF4y2Ba

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偏误风险gydF4y2Ba

在发表的8项试验中，2项总体上被评估为低偏倚风险[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．在5个试验中，分配隐藏被判定为不清楚，缺乏盲法或盲法人员描述不清楚导致8个试验中只有2个被判定为低绩效偏倚风险。此外，4项试验在试验登记中没有记录，这导致了报告偏倚风险不明确的判断，1项试验的结果在登记中没有在试验出版物中报告，这导致了报告偏倚风险高的判断(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba，gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

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荟萃分析gydF4y2Ba

7项已发表的试验符合荟萃分析的条件，因为它们在总体IPV、特定类型IPV、抑郁或PTSD方面均有结果[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba-gydF4y2Ba29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．5项试验(1668名参与者)报告了我们的主要结局、总体IPV的数据，我们发现与没有进行电子健康干预相比，电子健康干预的效果没有差异(标准化平均差[SMD] -0.01;95% CI -0.11 ~ 0.08;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0% (gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba])。四项试验报告了身体暴力(1128名参与者)和心理暴力(1129名参与者)的数据[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，我们发现电子健康干预与没有电子健康干预的效果没有差异(SMD[物理]0.01;95% CI -0.22 ~ 0.24;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 58% (gydF4y2Ba图5gydF4y2Ba];SMD[心理]0.07;95% CI -0.12至0.25;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 40% (gydF4y2Ba图6gydF4y2Ba])。两项试验(1029名参与者)报告了性暴力的数据[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]，我们发现电子健康干预与没有电子健康干预相比没有影响(平均差[MD] 0.36;95% CI -0.18 ~ 0.91;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0%[暴力侵害妇女行为严重程度量表;gydF4y2Ba图7gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

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五项试验报告了电子健康对抑郁症影响的数据(1600名参与者)[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．我们发现，与没有电子健康干预相比，电子健康干预的效果没有差异(SMD -0.13;95% CI -0.37 ~ 0.11;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=78%[图S1，gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba])。然而，由于我们的主要分析显示了高度的统计异质性，我们决定在事后敏感性分析中探索这一点，排除了一个结果极端且标准偏差非常低的小型试验，该试验也在不同的尺度上测量了抑郁症(患者报告的结果测量信息系统)[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]比其他4个试验要少，这些试验用相同的量表(流行病学研究中心抑郁量表)来测量抑郁症。在我们的敏感性分析(1578名参与者)中，我们还发现，与没有电子健康干预相比，电子健康干预没有影响;异质性消失(MD -0.73;95% CI -2.61 ~ 1.16;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba: 0%[图S2，gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba])。三项试验(1267名参与者)报告了PTSD的数据[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，我们发现电子健康干预与没有电子健康干预相比没有影响(MD -0.11;95% CI -1.04 ~ 0.82;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0% [PTSD检查表;图S3,gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

亚组分析gydF4y2Ba

我们对主要结果总体IPV进行了若干预先指定的亚组分析。我们的亚组分析比较了低风险和高风险偏倚试验，结果与我们对总体IPV (SMD)的初步分析相似gydF4y2Ba_{低风险偏倚gydF4y2Ba}-0.03;95% CI -0.15至0.10;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0% vs SMDgydF4y2Ba_{高风险偏倚gydF4y2Ba}0.01;95% CI -0.15至0.16;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%;交互测试gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。75［Figure S4,多媒体附件4gydF4y2Ba])。同样，我们的亚组分析显示，如果数据按量表类型分层(SMD[妇女遭受殴打的经历量表]-0.03;95% CI -0.15至0.10;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0% vs SMD[综合滥用量表]0.01;95% CI -0.15至0.16;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= 0%;交互测试gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。75［Figure S5,多媒体附件4gydF4y2Ba])，或者根据电子健康干预类型(SMD .)对数据进行分层gydF4y2Ba_{电话支持gydF4y2Ba}0.06;95% CI -0.19 ~ 0.31;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=NA vs SMDgydF4y2Ba_{在线决策辅助gydF4y2Ba}-0.02;95% CI -0.12 ~ 0.09;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0% vs SMDgydF4y2Ba_{在线教育gydF4y2Ba}-0.24;95% CI -0.79 ~ 0.30;gydF4y2Ba我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba= NA;交互测试gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。59［Figure S6,多媒体附件4gydF4y2Ba])。一项关于在线教育的研究对有利方向的相关效应量进行了点估计[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba];然而，置信区间太宽，该研究被判定为高偏倚风险。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在这项系统综述和荟萃分析中，我们没有发现任何证据表明电子健康干预与没有电子健康干预相比，可以减少身体、性或心理暴力、抑郁或创伤后应激障碍。我们探讨了在我们的亚组分析中使用的干预类型或IPV量表之间，电子健康干预的效果是否有所不同，但没有发现差异。在美国、澳大利亚和新西兰进行的14项试验被纳入我们的综述。在发表的8项试验中，2项试验总体上被评估为低偏倚风险，7项试验符合纳入我们的一项或多项荟萃分析的条件。纳入的研究在电子卫生干预类型、招募策略、报告结果和结果测量工具方面存在相当大的异质性。虽然在大多数分析中，这并没有导致相当大的统计异质性，但这限制了我们汇集结果和识别研究模式的能力。gydF4y2Ba

与其他文献的比较gydF4y2Ba

我们的发现在某种程度上与该领域的其他系统综述一致，其中部分包括电子健康试验。2014年的一项Cochrane综述纳入了13项3417名参与者参与的孕妇减少或预防IPV干预措施的试验，发现报告的结果缺乏一致性，因此没有进行荟萃分析[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．2015年的一项Cochrane综述纳入了13项涉及2141名参与者的关于减少IPV和促进女性心理健康的宣传干预的试验，也发现在结果范围广泛(n=25)、测量量表、干预类型和结果测量时间点的试验之间存在相当大的异质性。因此，大多数试验无法集中进行。在他们设法收集的试验中，作者没有发现对大多数暴力结果有影响的证据。该综述中纳入的研究都没有被认为质量良好，作者得出的结论是，宣传干预对遭受暴力的妇女有多大益处尚不确定[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

这是第一篇关注电子卫生干预措施对IPV影响的系统综述。我们进行了全面的文献检索，包括已发表和未发表的试验。然而，我们的研究有一定的局限性。首先，我们无法将未发表的试验和一项发表的试验数据纳入我们的荟萃分析。尽管如此，对于我们的初步分析，我们的效应估计是精确的(即CI 95% -0.11至0.02);因此，电子健康干预对整体IPV的临床有意义的影响似乎微乎其微。其次，所有已发表的试验都是在高收入国家进行的，这可能限制了普遍性。对IPV的态度和对电子卫生干预措施的适应都可能受到当地条件的影响，这是合理的[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．第三，我们选择将元分析限制在总体IPV的结果上;身体、性和心理暴力;抑郁症;和创伤后应激障碍，我们认为这些结果在临床上最相关。然而，我们的研究结果表明，这些结果并非在所有试验中都有报道，也不一定是试验作者选择的主要结果之一。因此，分析IPV(如安全行为或自我效能)或其他类型的暴力(如经济暴力)的其他代理措施可能是相关的。然而，包括额外的结果会增加I型错误的风险。第四，结果报告普遍较差，我们发现8个发表的试验中有4个没有试验注册记录;此外，1项试验未报告所有预定结果。 This leaves a concern for selective reporting where outcomes are selected based on the direction of findings. However, such bias generally leads to overestimation of intervention effects and therefore is unlikely to influence our conclusions. Finally, a limited number of trials were eligible to be included in this review. Hence, a future scoping review with broader eligibility criteria may complement this review and provide a more comprehensive understanding of the current state of the literature.

对实践和研究的启示gydF4y2Ba

基于这一综述，我们建议在IPV和电子卫生领域开展更多高质量的试验，以更好地确定电子卫生干预措施对IPV和IPV相关结果的影响。尽管电子卫生干预措施有可能为幸存者提供一个安全的空间，但我们没有发现电子卫生干预措施的任何效果，似乎电子卫生干预措施不能单独作为克服IPV等复杂问题的干预措施。未来的研究可能会考虑评估电子健康与其他干预措施结合的效果。gydF4y2Ba

IPV试验中与结果类型和结果测量相关的严重异质性问题表明，目前在该领域内，对于哪些结果是重要的以及如何测量它们没有共识。这一问题似乎超出了电子健康，是IPV干预试验中的一个普遍问题[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．其他临床领域也存在类似的问题，缺乏统一的结果，这导致了旨在在领域内建立核心结果集的举措。妇女和新生儿健康的核心结果倡议是由期刊编辑领导的一项国际倡议，旨在协调妇女健康研究的结果报告[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．它是有效性试验核心结果测量计划的一部分，该计划致力于为临床试验和其他类型的研究开发核心结果集[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．同样，风湿学的结果测量计划已经导致风湿学的核心结果集的发展[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．因此，从其他临床领域获得灵感，我们建议在IPV中建立一个倡议，努力开发核心结果集，至少应该在IPV研究中进行测量和报告。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

这项系统综述和荟萃分析发现，随机试验中没有证据表明电子健康干预对总体IPV有有益影响;肉体、性或心理上的暴力;或者抑郁症和创伤后应激障碍。然而，试验结果的类型和测量方法非常不一致，这限制了汇集结果和识别研究模式的可能性。需要更多高质量的试验，我们建议通过建立核心结果集来协调IPV试验的结果报告。gydF4y2Ba