基于信息技术的临床健康COVID-19患者管理:来自首尔大学医院运营的生活和治疗支持中心的经验

简介

自2019年12月中国武汉发布第一份报告以来，冠状病毒病(COVID-19)大流行已成为全球主要关注的问题[1-4］．根据世界卫生组织的报告，多达400万患者和27.7万人死亡[5，6］．韩国于2020年1月20日确诊了首例COVID-19确诊病例;截至2020年5月10日，确诊病例10874例，解除隔离9610例，死亡256例[7］．

韩国在应对新冠肺炎疫情方面获得了全世界的认可。感染人数从2月底的每天900人下降到4月底的每天不到20人。韩国采取了严格的检测、积极的追踪、严格的社交距离、根据病情快速治疗等先发制人的措施。今年2月末，“31号患者”通过参加宗教活动，在大邱和庆尚北道一带引发了区域性疫情。卫生当局进行了接触者追踪，并决定对每名密切接触者进行检测，无论他们是否出现任何症状[8］．多达80%的被检测患者临床健康，由于进行了大量检测，医疗机构高度饱和。为提供适当的治疗，减轻大邱和庆尚北道医疗机构的负担，政府于2020年3月1日建立了以严重程度为基础的新的治疗体系[9］．每个患者根据严重程度分为轻度、中度、重度和极重度。确诊为中度、重度和极重度的患者立即住院治疗[9，10］．

COVID-19检测呈阳性的无症状患者和症状轻微的患者被隔离并安置在政府资助的生活和治疗支持中心(ltsc)，每天至少由医护人员监测两次[9］．患者在连续两次检测阴性后可从LTSC出院。如有紧急情况，病人会转往附近的医院[9］．政府要求几家三级医院运营ltsc。第一家LTSC在大邱开业;首尔大学医院在距首尔东南180公里、距大邱西北100公里的庆尚北道闻庆市首尔大学医院人力资源开发中心开设了第3家LTSC。

在本研究中，我们介绍了运营LTSC管理轻症COVID-19患者的经验，并根据患者临床路径的特点引入了基于信息和通信技术(ICT)的解决方案。

方法

我们为医院信息系统(HIS)、仪表板、电子处方系统和基于云的医疗图像共享实现了新的电子健康记录(EHR)模板。新开发的移动应用程序使医疗保健提供者和患者之间能够进行有效和准确的沟通，可穿戴生命体征监测设备有助于管理临床健康的COVID-19患者。

SNUH HIS

首尔大学是一所非营利性的学术转诊公立医院，拥有1778个床位。首尔大学每年治疗约60万名住院患者和230万名门诊患者，雇用约1400名医生和2200名护士。首尔大学大学在1999年开发了计算机化医嘱录入系统，2001年引进了照片归档通信系统(PACS)， 2004年开始使用电子病历(EMR)。2001年，首尔大学的内部信息技术(IT)部门被剥离出来，成为一家独立的公司ezCaretech，现在是韩国最大的信息技术公司[11］．目前的HIS版本BESTCare 2.0集成并管理医院所需的所有服务，由ezCaretech构建并于2016年实施。HIS被修改为支持LTSC。

支持文庆LTSC的患者管理系统

卫生当局筛查并指定临床健康的COVID-19患者入住长期服务中心;然而，病人管理完全是委托医院的责任。如果患者的生命体征稳定(血压、心率和氧饱和度在正常范围内)，如果他们不发热，如果他们没有症状或有轻微的COVID-19症状，那么他们被认为是临床健康的。临床健康状况通过在诊断时直接评估患者来确定。每个房间都放置了血压监测器、脉搏血氧计和温度计，以测量患者的血压、氧饱和度和温度。在一些房间里，可穿戴的连续生命体征监测设备被放置在传统设备旁边，用于连续远程监测。为了保护医务人员，通过使用远程通信方法和患者自我监测，最大限度地减少了接触。

用户调查

我们进行了在线调查，以衡量对为ltsc修改的系统的满意度。进行了三项独立的在线调查:患者对移动应用程序的满意度、患者对可穿戴设备的满意度以及医务人员的满意度。只包括自愿同意参加的参与者。调查采用李克特5分制。问卷是通过在线调查表格填写的。参与者通过URL访问问卷，并可以在任何时间或地点完成调查。该研究得到了首尔大学机构审查委员会(IRB号码:H-2004-026-1115)的批准。伦理委员会放弃了对知情参与者同意的要求。

结果

LTSC的病人管理

COVID-19实时聚合酶链反应(RT-PCR)检测阳性但无症状或症状轻微的患者可接受LTSC入院。疾病确诊后，公共当局的一组专家对患者进行分类，并根据患者症状的严重程度确定治疗方案。重症患者在负压隔离病房住院治疗，轻症和无症状患者指定入住ltsc [7-9］．患者最初是在家中自我隔离或从当地其他医院转到长期护理中心的。

截至2020年4月20日，韩国共有18家ltsc投入运营，2948名患者入住这些中心，其中155名患者因症状恶化被转移到另一家医院[12］．由于新确诊患者减少，解除隔离的人数增加，18个ltsc于2020年5月合并为5个中心。

首尔大学文庆分校原本是首尔大学培养人才的人力资源开发中心。它不是医疗设施，因此没有任何医疗设备。在决定将文庆医院设施改造为LTSC后，在2天内安装了个人电脑、显示器、便携式胸部x光机、医疗器械、医院网络等必要的设备。自2020年3月5日LTSC开业以来，共有118名患者入院。

图1根据病人的行程显示ICT手术的整体流程。在病人转移的情况下，使用云系统进行即时医学图像共享。患者通过手机客户端自述生命体征和主观症状，这些数据自动关联到新推出的新型冠状病毒肺炎轻症患者半结构化EHR模板，帮助医护人员方便、准确地获取患者自述数据。此外，在一些配备了可穿戴设备的房间里，生命体征被实时传输到HIS。通过移动应用程序，医务人员能够通知和提醒个别患者，并在需要时与他们沟通。韩国政府于2020年2月22日暂时允许虚拟患者管理，以最大限度地减少COVID-19的传播[7］．每天上午9时和下午4时30分，患者通过手机应用程序(app)自行测量生命体征并报告症状，从上午9时到中午12时、下午5时到8时，每天通过远程视频咨询与负责护士交谈2次，每天与首尔的医生交谈1次。如果病人有顾虑或问题，可以通过短信或电话联系指派的护士。为了应对紧急情况，在闻庆医院患者中心有2名以上的医务人员(医生或护士)在场。

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如果患者连续两次COVID-19检测呈阴性，则可以出院。首尔大学使用的RT-PCR检测试剂盒是获得美国食品医药品安全厅和韩国食品医药品安全厅紧急使用许可的“STANDARD M nCov实时检测试剂盒(SD生物传感器)”。该检测的敏感性为100%，特异性大于97% [13，14］．入院后定期进行胸部x光检查是否发展为肺炎[7-9］．

韩国政府通过报销医疗费的方式，为长期疗养中心的运营提供了资金。报销条件如下:向长期护理中心派遣医务人员，每天为病人看病两次，并提供必要的医疗设备，如x光机。如符合条件，可申领每名病人每天约30美元的费用[15］．

HIS的增强功能

由医院首席信息官领导的由医生、护士、感染专家、流行病学家和IT专家组成的多学科工作组被召集起来指导和管理对IT系统的修改，以支持LTSC。首先，我们定制并增强了HIS以支持LTSC。

新的EHR模板和订单代码

为了在LTSC中使用SNUH HIS，除了通常的互联网服务外，还安装了医院网络。为了有效和独立地管理病人，医院设立了长期护理服务科。在LTSC仅使用鼻咽拭子或痰样本进行胸部x光和RT-PCR;为这些测试创建了新的订单代码。此外，我们为入院、进展和出院开发了三种新的EHR模板，用于跟踪患者的症状和一般状态(图2)．ltsc的EHR模板以半结构化形式构建，其中包括医务人员在咨询期间自由记录观察结果的自由文本部分，以及配置为包括患者主观呼吸、胃肠和心理症状、客观生命体征、既往病史、COVID-19接触史和过敏史的结构化表单。当患者在移动应用程序上输入自我报告的症状或生命体征时，数据会自动链接到EHR模板，以便在远程视频会诊时查看。

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指示板

在首尔和闻庆中央监护所，还开发了可以实时显示所有患者信息的医务人员使用的仪表盘。仪表盘显示了每个患者的生命体征(心率、体温、呼吸频率、血氧饱和度)以及患者是否有任何症状或胸部x光异常的信息(图3)．

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e-Prescription系统

基本药物在首尔大学准备，并运送到LTSC设施。他们计划通过电子方式发送处方，从当地药店采购其他药物。2020年3月1日，首尔大学在患者应用程序中增加了移动应用程序(app)电子处方系统。患者可以通过应用程序将处方信息发送到用户选择的附近药店。在LTSC中有两个使用电子处方系统的案例。患者25岁，女性，因心悸定期服用心得安入院，但未携带药物。住院期间，她主诉心悸伴心动过速。首尔中央保健所的医生开了“心得安”处方，并通过应用程序发送到距离LTSC约1.8公里的地方药店。另一例为25岁男性甲亢患者，使用电子处方系统处方并接受甲巯咪唑治疗。

基于云的医学图像共享

在韩国，还没有实现医学图像的无缝互操作。通常，医学图像被复制到cd上，由病人从一个机构带到另一个机构。显然，由于疾病的性质，这种方法是不可取的。另外，首尔大学还决定，在向LTSC提出申请之前，对首尔大学放射科医生拍摄的胸部x光片和计算机断层扫描照片进行研究。另外，对于因紧急或病情恶化而需要转院的患者，制作CD副本也不现实。因此，我们决定建立一个简单的基于云的系统，用于即时有效的医学图像共享(图4)．其他医院的用户将患者的医疗图像上传到云端，然后传输到首尔大学PACS，供医生检查。所有医学图像都使用医学数字成像和通信(DICOM)格式共享。12名患者在入院时使用了该系统。入院时没有症状的2名患者出现呼吸困难，被转移到附近医院。在LTSC拍摄的胸部x光片使用该系统迅速与接收医院的医务人员共享。

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穿戴式生命体征监测装置

一些患者被要求使用可穿戴设备来测量他们的生命体征，并使医务人员能够远程监控他们。Tribell Labs的生命体征数据记录仪(VDR-1000)是一种可穿戴式医疗多功能测量设备，患者可以轻松使用(多媒体附件1)．它可以直接测量患者的心电图、脉搏率、血氧饱和度、呼吸波形、呼吸频率、体温等。测量数据通过Wi-Fi传输到CMS (central monitoring system)，再转发给HIS。文庆和首尔的医护人员可以同时使用CMS和HIS监测患者的生命体征(多媒体附件2)．CMS软件可以为每个患者设置不同阈值的告警。当测量值超出阈值范围时，会发出警报，协助医务人员快速响应(多媒体)．

手机应用程序

为了实现有效的患者管理和患者与医务人员之间的沟通，为长期护理中心的患者开发了一个基于android的移动应用程序。该应用程序包括六个功能:入住LTSC的患者一般指南、公告栏、症状问卷、生命体征报告、问答和推送提醒。该应用程序于2020年3月27日发布(图5)．

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LTSC的一般指南

整理了LTSC入院的一般信息和患者的常见问题，供患者参考。管理员可以直接通过应用程序管理门户网站编辑或注册其他内容。

告示板

布告栏是用来给病人发通知的。日志含义注册新公告时触发推送告警。

症状问卷

患者被要求使用移动应用程序中的问卷自我报告他们的症状。问卷重点关注与COVID-19最相关的症状(咳嗽、痰液、发烧、鼻流、喉咙痛、呼吸困难和胸痛)的存在和频率，但也要求患者报告其他更一般的症状(恶心、呕吐、腹部不适、便秘、腹泻、腹痛、失眠、疼痛和其他)。自报告数据自动填充健康记录模板。

生命体征自我报告

除了自我报告症状外，患者还被指示每天两次测量自己的生命体征，分别在上午和下午，使用每个房间提供的设备，并将数值输入移动应用程序。生命体征测量结果还被发送到HIS，由医务人员进行审查。

常见问题

问答功能是一个安全的消息传递平台，供患者向医疗团队提交问题。工作人员通过应用程序管理门户网站进行回答，当回答问题时，就会向患者的手机发送推送通知。

推动警报

当患者的问题得到回答，或者当医务人员在公告栏上发布新通知时，患者会收到推送警报，以提醒他们填写有关症状和生命体征的自我报告问卷。

可用性调查

12名患者参与了在线调查。受访者的平均年龄为25岁(SD 6.25岁)，其中7人(58%)为大学生。对于移动应用程序，在5分中，感知有用性得分最高，为4.62分(SD 0.48)，其次是满意度(4.08分(SD 1.41)和感知易用性(3.81分(SD 0.41)(补充表1)多媒体附件4)．当患者将可穿戴生命体征监测设备的使用体验评分为5分时，感知有用性得分最高，为4.45分(SD 0.57)，其次是感知易用性，为4.30分(SD 0.59)，满意度为3.98分(SD 0.70)(补充表2)多媒体附件4)．

此外，还对医务人员进行了关于移动应用程序可用性的简单满意度调查。在回答问卷的24名参与者中，20名(83%)是护士，4名(17%)是医生。移动应用程序的总体满意度得分为4.10分(SD 0.64)(补充表1)多媒体附件4)．

讨论

主要研究结果

本研究介绍的基于信息通信技术(ict)的患者管理系统被应用于首尔大学运营的临床健康COVID-19患者LTSC。由于该病的传染性，医务人员难以直接为患者提供护理;因此，非接触式管理是必不可少的。首尔大学为在LTSC管理临床健康的COVID-19患者引入了基于ict的护理系统，该系统适合从入院前和入院到出院或转院的整个护理流程。该过程于2020年3月1日开始，并在4周内完成。韩国在广泛的诊断检测基础上，通过全面的流行病学调查和透明管理covid -19相关信息，通过早期发现积极缓解疫情的战略，使感染率“曲线变平”[7］．韩国卫生福利部制定了符合COVID-19疾病特征和现有医疗资源的治疗政策和指南。作为应对2019冠状病毒病的多方面措施的一部分，卫生部放松了监管，并暂时批准限制远程医疗和电子处方的使用[9］．由于以前禁止卫生保健专业人员和患者之间直接进行远程医疗访问，因此围绕远程医疗的基础设施和生态系统没有得到充分开发[16］．另一种方法是决定从2020年3月1日起在指定的ltsc中隔离症状轻微的患者[9］．长期医疗服务中心是经过改造以容纳和隔离病人的公共或私人设施。首尔大学作为国立医院，还被要求在位于闻庆的首尔大学人力资源开发中心运营LTSC。大部分医务人员在位于首尔的中央监测中心工作，利用远程医疗工具主导患者护理;与此同时，一些工作人员在闻庆现场担任支援和紧急情况准备工作。

作者认识到多学科方法的重要性，以尽快开发一个系统来支持ltsc的患者护理和管理[17-19］．首尔大学医院信息办公室由几名医务人员、护士、药剂师、病历技术员和IT专家组成，管理医院的IT服务，并很好地领导了这项工作。另外，开发HIS的公司ezCaretech与首尔大学签订了维护HIS的合同，并在首尔大学设立了团队。该团队可以以直接的方式对系统进行及时的改进。此外，保健应用程序开发公司HealthConnect一直在与首尔大学合作开发一个移动应用程序，以收集患者报告的结果，并能够在HIS中查看数据。这种对医院接口和数据结构的熟悉使LTSC应用程序能够快速开发和部署。

大流行时代卫生保健信息交换的作用

卫生保健机构之间的卫生保健信息交换在流行病和灾害期间发挥着重要作用[20.-24］．在韩国，由于国民健康保险制度，医疗资源的可及性很高，任何患者都可以到任何医院就诊。由于每个机构使用的电子病历系统各不相同，且大多数不能互操作，因此病人就诊的医疗机构之间的健康记录是分散的[25］．为了缓解这一问题，保健福利部于2017年启动了全国医疗保健信息交换(HIE)项目。这项服务以电子方式及安全方式传送及接收已同意向医疗机构提供个人资料的病人的医疗纪录及影像资料[26］．然而，在目前的HIE系统中，只有当患者被转诊到其他医疗机构时，才会产生电子信息;因此，在这种情况下很难使用它。此外，由于中小医院的电子病历接入国家HIE系统的成本负担，以及医疗机构与政府在报销和处罚政策上的冲突，该项目并没有如预期的那样取得进展[27］．由于大多数机构还没有准备好通过国家HIE系统共享图像数据，我们开发了一个简单的基于云的图像共享平台，以实现高效的交换。该平台立即用于一名55岁女性，患者无基础疾病，初始表现无症状，但入院3天后进展为肺炎。她的医生决定将她转到当地的综合医院，并通过该系统分享了她的胸部x光图像。

MERS疫情的教训和韩国COVID-19的应用

韩国从2015年中东呼吸综合征(MERS)爆发中吸取了重要教训，包括提高透明度、早期发现和快速诊断的重要性[28-30.］．韩国疾病控制中心和健康保险审查和评估处开发了国际旅行者信息系统，并向韩国所有医疗保健机构提供该服务[31］．当患者去过正在接受筛查的国家时，国际旅行者信息系统会发出实时警报，让工作人员识别并预防可能的接触。同样，为了最大限度地减少接触，自2020年2月18日起，该系统被用来告知医生或护士患者是否来自韩国大邱和庆尚北道的COVID-19疫情中心。

尽管当前疫情仍在持续，但我们也应该从这一经验中吸取教训。远程医疗是对病人进行适当分类、早期诊断、隔离和治疗的理想选择[32］．即使在美国，远程医疗服务、覆盖范围和报销是可以获得的，远程医疗的使用也相对不常见[33］．韩国是明确禁止面向患者的远程医疗的少数几个国家之一，因此远程医疗的使用在韩国更为罕见。16］．政府、医疗界、市民团体、政界等相关人士的意见不一。一些人认为，由于韩国医疗系统的性质，韩国应该与其他国家不同地处理这个问题，韩国的医疗系统具有良好的可及性和低成本[34］．然而，为了限制COVID-19大流行期间的社区传播，卫生福利部暂时批准限制使用电子处方远程医疗[9］．最近的研究报告显示，在感染病人中积极使用资讯科技系统和策略的好处[35-37]，我们希望这一经验能为医疗系统的利益相关者提供动力，以改善和扩大资讯及通讯科技在医疗领域的使用和应用。

结论

面对一种新型传染病，我们描述了首尔医科大学在长期护理中心应用基于信息通信技术的患者管理系统的实施和经验。基于信息通信技术的工具和应用在卫生保健中越来越重要，我们希望我们的经验可以为未来基于技术的传染病应对提供见解。