基于网络的自我管理干预对抑郁症或心境恶劣的疗效:随机对照试验，随访12个月，采用主动控制条件gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

抑郁症的网络干预治疗gydF4y2Ba

在许多随机对照试验(RCTs)中，对抑郁症患者的网络干预得到了积极的评价。他们提出希望透过互联网提供具成本效益及易于传播的干预措施[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]世界上最常见的疾病之一[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．认知行为疗法(CBT)是一种以证据为基础的治疗抑郁症的方法，被国家和国际治疗指南推荐，但这种治疗方法的可及性有限[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．特别是在初级保健中，大多数被诊断为抑郁症的患者都得到了治疗[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba，获得心理治疗是有问题的。基于网络的干预措施有望结束这种治疗。gydF4y2Ba

大多数基于网络的抑郁症干预是基于CBT衍生的技术，由5到15个模块组成，并包括心理教育材料以及互动元素或任务[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．它们的功效似乎已被几项综述和荟萃分析证实，发现具有统计学意义的中等效应(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.56 (gydF4y2Ba6gydF4y2Ba),gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.59 (gydF4y2Ba7gydF4y2Ba];篱笆gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.50 (gydF4y2Ba8gydF4y2Ba];gydF4y2BadgydF4y2Ba=。67［gydF4y2Ba9gydF4y2Ba])，将基于互联网的干预措施与常规治疗(TAU)或等候名单对照进行比较。一项一致的发现是，结合某种指导(通过个人接触或通过电子邮件支持)的干预措施比自我指导的干预措施具有更好的保留率和抗抑郁效果[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．对几种疾病的网络干预也被发现在长达3年的时间里产生稳定的效果，在一项包含14项试验的综述中，902名参与者，其中3项涉及抑郁症，并在2-3.5年后发现了积极的效果[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管这些研究和荟萃分析似乎为网络干预的有效性提供了一致的证据，但一个重要的限制使人们对这一研究领域产生了怀疑:在调查网络干预的试验中观察到的效应大小取决于所使用的控制条件[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．等候名单对照的研究产生了更大的效应(对冲)gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.9)，高于使用“一如既往”或其他控制条件(对冲)的受试者gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.38) (gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．对这一现象的一种可能解释是患者对干预成功的期望的影响。特别是对于抑郁症患者(一种绝望和对未来的消极看法是症状的一部分)，要意识到gydF4y2Ba只有gydF4y2Ba被gydF4y2Ba在控制条件下gydF4y2Ba不会带来希望，反而可能产生反安慰剂效应[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

证据的批判性回顾gydF4y2Ba

到目前为止，大多数基于网络的干预试验都依赖于等候名单和照护常规控制[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba与等候名单对照相比，可能高估了实际疗效。迄今为止，只有少数研究将基于网络的抑郁症干预与主动或安慰剂控制干预进行了比较，而关于随访数据的报告就更少了。gydF4y2Ba

Mackinnon等[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]针对注意力控制条件测试了两种积极的治疗方法(一种基于网络的干预和一种信息网站)，参与者与研究团队讨论了他们生活方式的某些方面。虽然内容不同(抑郁症具体内容与生活方式方面)，但所有3组与研究小组的电话联系次数相同[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．观察到的网络干预的效应量(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.38)和信息网站(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.29)有统计学意义，但小于等候名单对照研究。gydF4y2Ba

Johansson等[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]测试了针对主动控制条件(在线讨论论坛)的相同网络干预的定制和标准化版本，发现对抑郁症状有中等到较大的影响(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.84,gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.57)。然而，随机分配到对照组的患者首先收到加入在线论坛的邀请，并在干预期后接受标准化治疗。在这个设计中，患者知道当他们被随机分配到对照和等候名单中时，他们可能会感到失望或感到沮丧，这可能会导致希望诱导减少，甚至反安慰剂效应。gydF4y2Ba

Glozier等[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba进行了一项基于互联网的认知行为疗法(iCBT)项目的双盲研究。iCBT干预与一种针对心血管疾病患者抑郁症的互联网健康干预进行了比较，参与者和评估结果的研究助理都不知道哪种情况是主动干预。iCBT项目显著地减少了抑郁症状，但在这种控制良好的设计中，效果很小(Cohen)gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.16)。gydF4y2Ba

综上所述，当使用更有效的对照条件时，基于网络的干预措施抗抑郁疗效的证据依赖于有限数量的研究，并且报告的效应量似乎很小。迄今为止，抗抑郁药物疗效的最佳证据来自一项荟萃分析，该分析比较了基于互联网的抑郁症干预措施与面对面的心理治疗。Andersson等[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]结合了5项研究，直接比较了基于网络的指导干预与面对面的心理治疗(通常在小组环境中)，发现基于网络的干预具有较小的效应gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.12)，与零无显著差异。gydF4y2Ba

然而，不仅仅是直接干预的效果应该受到严格的审查。关于长期疗效的现有结果也可能受到对照选择的影响。心理治疗干预声称由于学习新的行为和认知模式而产生的长期积极影响。虽然到目前为止第一个结果似乎是积极的，但纳入较长随访期的研究数量有限，而且往往来自候补对照试验。最近一项针对抑郁症的网络干预的荟萃分析中包含了40项高质量的随机对照试验[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]，只有3项研究包含了至少12个月的随访数据。所有3项研究均采用组内比较干预后与后期时间点的症状严重程度，并在各自的随访期间报告了稳定的效果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba-gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．这种统计比较主要用于等候名单对照试验，其缺点是不能在随访时进行组间比较。由于抑郁症的症状通常是自发波动的，即使未经治疗，抑郁症发作通常在几个月后缓解，尚不清楚随访结果是由于成功的治疗，最初的安慰剂效应加上自发缓解，参与者采取了进一步的治疗方案，还是其他外部因素。到目前为止，只有少数样本较小的研究报告了随访时的组间比较。例如，在一项针对69名参与者的研究中，采用面对面干预作为比较，长期随访的数据证实，在3.5年后，两组仍然没有统计学上的显著差异[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．通过这项研究的设计，它将有可能扩大我们对基于网络的抑郁症干预的长期影响的理解。gydF4y2Ba

本研究gydF4y2Ba

本研究的总体目标是加强基于网络的干预措施的证据基础，并缩小先前结果中所描述的差距。为此，我们实现了基于web的主动控制条件。这个控制条件被设计成在可信度、希望诱导和与研究助理的联系方面尽可能与干预相似。此外，还进行了为期12个月的随访。gydF4y2Ba

主要目的是比较轻至中度抑郁症患者在长达12个月的试验期间自评症状严重程度的变化，这些患者要么使用基于cbt的基于网络的自我管理工具(iFightDepression [iFD])，要么参加主动控制条件(渐进式肌肉放松[PMR])。我们期望iFD工具在症状减轻方面优于主动对照。我们的主要结果是6周干预期后的干预效果(研究方案中预先定义的)，并辅以长期数据，以扩大我们结论的相关性。gydF4y2Ba

进一步的目标侧重于更深入地分析这两种干预措施的影响，具体做法如下:gydF4y2Ba

• 考虑可能影响干预效果的协变量，如年龄、性别或指导量。gydF4y2Ba
• 检查两种干预措施在自评生活质量方面的差异。gydF4y2Ba
• 以描述性和探索性的方式检查两种情况在用户体验、使用量、指导时间和内容方面可能存在的差异。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

试验设计gydF4y2Ba

本研究是一项随机对照试验，评估了在干预3周和6周以及干预后3、6和12个月后，基于网络的引导自我管理干预(iFD)与主动控制条件(PMR)的有效性和可用性。审判是按照《赫尔辛基宣言》进行的。完整的研究方案已在其他地方发表[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，并符合试验综合报告准则声明[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

参与者的招募和选择gydF4y2Ba

研究参与者是通过网站、社交媒体渠道、在其他媒体上的露面以及德国大萧条基金会(DF)的通讯在德国各地招募的。此外，还利用有关组织的通讯进行分发。干预措施是免费提供的，不向参与者提供报销。gydF4y2Ba

有兴趣参加研究的个人被引导到一个网站，该网站提供了有关研究程序的一般信息，并提供了一份基于网络的问卷，评估了几种纳入和排除标准。在提供给参与者的研究信息中，两种干预措施被描述为相同的提议，以避免产生预期偏差。成功通过筛选问卷后，可以留下联系方式，以便通过电话进行主要筛选。这一过程导致了对具有足够网络素养的个人的预选，以满足最低的学习要求。试验期间的所有筛选程序和指导均由心理学家或心理治疗师执行。如果筛选成功，参与者被要求提供参与研究的书面知情同意书，并提供知己的电话号码，研究小组可以在怀疑发生危机的情况下联系他(有关筛选和纳入程序的进一步详细信息见Oehler等[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

根据Mini国际神经精神病学访谈(Mini)和患者健康问卷-9 (PHQ-9;5-14分(轻度至中度症状)，年龄在18岁及以上，语言能力满足学习要求，能上网。门诊状态作为纳入标准之一，以便患者在发生危机时可以转诊到当地的护理提供者。排除标准为痴呆、过去6个月内的药物或酒精滥用、药物或酒精成瘾、精神分裂症、躁狂发作或双相情感障碍、强迫症(均根据MINI)、已知的人格障碍(F60.2和F60.31)、急性自杀倾向、需要立即治疗的严重躯体疾病、怀孕和过去4周内参加另一项临床试验。gydF4y2Ba

所有提供书面知情同意并符合纳入和排除标准的参与者使用Pocock [gydF4y2Ba24gydF4y2Ba并根据性别(男/女)、抑郁严重程度(根据PHQ-9轻度/中度)和CBT经验(有/没有)进行分层，使用算法推荐的几率为80%。gydF4y2Ba

据我们所知，当时没有可比较的关于功率计算的研究。因此，功率计算基于一项研究的结果[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]，该研究将抑郁症初级保健患者的面对面CBT与主动控制条件(引导自助组)进行了比较，发现10周后抑郁症状-临床医生量表评分差异为5.3分。在这项研究中，在抑郁症状自评量表(IDS-SR)上，差异估计为4.0分，因为我们预计在基于网络的试验中，与面对面干预相比，差异会稍微小一些。在此估计的基础上，每组需要122例患者才能检测到80%的差异(α= 0.05)。计划包括360名参与者，以在预计约30%的辍学率后获得至少250个完整的数据集。gydF4y2Ba

伦理与试验注册gydF4y2Ba

2015年2月11日，莱比锡大学医学院伦理委员会审查并批准了本研究的方案。gydF4y2Ba

该试验在德国临床试验登记处注册，识别码为DRKS00009323，标题为gydF4y2Ba基于互联网的自我管理干预对轻中度抑郁或心境恶劣的成人初级保健患者的疗效gydF4y2Ba．该研究的国际注册是通过gydF4y2Ba国际临床试验注册平台gydF4y2Ba副ID 080-15-09032015。gydF4y2Ba

评估gydF4y2Ba

干预期间分为3个主要评估点(干预前、干预3周、干预6周后)和3个随访评估点(干预结束后3、6、12个月)。在此期间，收集了主要和次要结局指标。gydF4y2Ba

措施gydF4y2Ba

主要的结果gydF4y2Ba

本研究使用IDS-SR作为主要结局指标(范围0-84)来评估抑郁严重程度的变化。该量表已被证明可用于检测抑郁症患者的症状变化及残留症状[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．贝克抑郁量表和汉密尔顿抑郁量表的一致性效度已被证明是适当的(gydF4y2BargydF4y2Ba≥.88点)[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，基线的内部一致性是可以接受的(Cronbach α=.78)。gydF4y2Ba

二次结果gydF4y2Ba

为了评估感知健康相关生活质量的变化，使用了短表12 (SF-12)。它是作为short - form -36的实用缩写形式发展起来的。从问卷答案中可以计算出心理和身体成分得分(范围从0到100)，在一些研究中显示了中等到高的收敛效度[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

采用德文版本的客户满意度问卷-8 (CSQ-8)来评估干预措施的接受度和可行性。由于调查问卷最初是为评估住院时间而编制的，因此其措辞略有调整，以适应基于网络的干预措施。类似的适应性产生了良好的内部一致性(ω = 0.95) [gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在干预期间，每周使用包含2个项目的自我报告量表评估干预的使用情况。参与者被问及他们在上周多长时间使用干预措施，以及他们在干预措施上花费了多少时间。gydF4y2Ba

只有通过iFD工具网站的日志文件才能跟踪iFD组的客观使用情况。无法跟踪以打印工作表的形式脱机使用。对于PMR组，如果参与者下载每周变化的干预音频，则进行登记。实际使用情况无法追踪。由于这些限制，这两种客观措施都只能作为主观措施的近似和验证。gydF4y2Ba

监测仪器gydF4y2Ba

为了监测干预过程中抑郁症状的变化和可能的恶化，9项(PHQ-9;范围0-27)。PHQ-9是一种简短、有效且广泛使用的测量方法[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．基线时的内部一致性低于该量表通常报告的值(Cronbach α= 0.66)。在干预期间，研究助理通过电话或电子邮件与报告连续3周出现严重抑郁症状或急性自杀倾向的患者取得联系，如有必要，建议他们寻求适当的临床支持。这在12个案例中是必要的。制定了急性自杀管理方案。如果患者报告有严重的抑郁症状，但希望继续使用干预措施，他们的病例将与指导医生讨论。gydF4y2Ba

不良事件gydF4y2Ba

记录研究开始时(T0)、3周后(T1)和6周后(T2)的不良事件。每一个导致丧失工作能力或需要治疗的新事件都被记录下来，并评估与干预措施的可能联系。导致计划外住院治疗或危及生命或致命的事件被归类为严重不良事件。严重的不良事件被转交给监督医生审查。gydF4y2Ba

指导文件gydF4y2Ba

记录研究助理在干预期间所有计划呼叫的持续时间，并将其相加，以提供每位患者接受的总体指导的总得分。此外，内容和感知质量由研究助理评定。记录不良事件，并讨论与研究相关的主题，例如，下次预约的日期。在患者在问卷中报告自杀念头或严重抑郁症状后，为确保患者安全而拨打的额外电话，以及在T3至T5期间的随访电话，都不被视为指导。gydF4y2Ba

干预措施gydF4y2Ba

iFightDepression工具gydF4y2Ba

iFD工具是一种基于CBT原则的基于web的自我管理工具。它包括6个核心讲习班，每个讲习班包括书面信息、工作表、练习和情绪评级。在这项研究中，参与者被要求使用该工具6周，每周完成一次研讨会。每周的工作坊涵盖一个不同的主题(例如，活动日记，监控和调整一个人的睡眠，或者挑战自动产生的消极想法)。其内容和发展在其他地方有更详细的描述[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．iFD提供了在网上完成工作表或使用打印版本的机会。患者被要求尝试每个工作坊，如果有帮助，继续使用所学的技术。在研究期间，iFD工具没有改变，除了登陆页面上的新闻框大约每月更新一次。gydF4y2Ba

渐进式肌肉放松gydF4y2Ba

本研究以PMR为对照条件。在为期6周的干预中，参与者被鼓励练习PMR，并学习如何有意识地诱导身体放松，以减少压力和精神紧张。课程从13到33分钟不等，每个课程都是在一个接一个的基础上进行的，每周增加更多的肌肉群。在每周开始的时候，参与者会收到一个下载下一课的链接。如果可能的话，他们被要求每天练习，但每周至少练习两到三次，并将练习融入日常生活中。gydF4y2Ba

PMR被选为一种可靠的控制干预措施，广泛应用于治疗环境中，例如，作为CBT的一部分或治疗睡眠障碍。这种方法也被公众高度接受，作为一种治疗抑郁症的自助方式[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，并被评为对临床抑郁症患者有帮助(n=736;38.6%)非常或中等有效(n=749;39.2%)略有效[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

在对几种放松技术(PMR或类似方法)的系统回顾中，放松被推荐为阶梯式护理方法的一线治疗。在放松干预后不久，抗抑郁效果明显，优于等候名单和无治疗，但低于心理治疗[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，使PMR成为一个合适的选择作为控制条件。gydF4y2Ba

指导gydF4y2Ba

DF研究中心的研究助理(心理学家和心理治疗师)在参与iFD工具开发的一名高级精神病学家的监督下，通过5次电话提供指导。与研究设置之外的iFD指南相比，所有研究助理都有资格使用标准的基于网络的研讨会，并使用基于网络研讨会内容的电话指南。指导电话的重点是激励参与者，而不是讨论干预内容。gydF4y2Ba

为了与两个干预组的研究人员保持可比较的联系，在iFD组和PMR组的指导电话中使用了相同的指南，并且电话由相同的研究助理进行。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

为了实现主要目标，使用混合模型分析调查了主要结果测量随时间的变化，其中包括每个参与者的随机截距和随机斜率。方差-协方差结构设置为非结构化，避免任何约束。采用这种方法是为了最大限度地利用不完整数据，同时使参数估计的偏差最小化[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba，gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．使用来自所有随机参与者的数据对意向治疗样本进行所有分析。作为敏感性检查，对每个方案样本重复分析主要结果(只有参与者在iFD工具中至少完成了四次讲习班或下载了4次PMR会议)并使用估算数据集。每个模型感兴趣的参数是x组相互作用的时间，指定归因于组分配的症状随时间的差异变化。添加了一个二次项及其与组变量的相互作用(时间x时间x组)，以允许随时间的抛物线趋势。组内和组间效应量(科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba)使用干预组在治疗后和随访时对输入数据(有50个输入)的均值差来计算，同时考虑到参与者内部收集的数据的依赖性，以避免因病例不完整而导致的功率损失[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，并采用汇总标准差作为标准。检验各组间效应大小的置信区间，以检查每个时间点的干预效果。gydF4y2Ba

几项研究表明，参与者水平的某些协变量，如对干预的依从性、参与者的年龄或性别[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba-gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，可以影响辍学率和干预的成功率。同样值得关注的是，干预措施的使用或与研究小组接触的次数是否会影响结果测量的变化。因此，为了满足我们的第二个目标，我们将可能的协变量(根据影响抑郁症患者干预结果的协变量文献选择)逐步添加到混合模型(基模型)中，该模型包含时间、时间x时间的固定效应，以及干预组及其相互作用的二分类变量，如果它们在收敛时通过限制最大似然(REML)标准测量改善了模型拟合，则保留在模型中。测试了以下协变量:接受指导的数量(每个参与者在指导电话上花费的分钟数)、性别(女性vs男性)、年龄、自我报告的使用干预措施的时间(花费在干预措施上的小时数总和)和自我报告的使用频率(自我报告的使用干预措施的时间总和)。为了控制其他治疗方法可能产生的影响，为gydF4y2Ba在筛查时服用抗抑郁药或接受心理治疗gydF4y2BavsgydF4y2Ba筛查时不服用抗抑郁药或接受心理治疗gydF4y2Ba作为一个可能的协变量。不能改善模型拟合的协变量和相互作用被排除在模型之外。gydF4y2Ba

对于第三个目标，使用SF-12数据重复对生活质量进行等效分析。gydF4y2Ba

对于所描述的所有模型，使用绘制的残差和正态Q-Q图的图形检查来检查模型假设。所有模型均未违反正态性和同方差假设。对库克距离估计的检验产生了几个有影响的数据点，但在排除这些数据点后，模型结果保持不变。因此，本文采用全样本混合模型。gydF4y2Ba

为了评估我们的最终目标，我们对干预措施使用的关键特征和期望问卷的结果进行了描述性分析。指导电话内容的组差异使用双样本进行显著性检验gydF4y2BaZgydF4y2Ba测试比例来比较每个话题的出现频率。两条尾巴gydF4y2BatgydF4y2Ba对CSQ-8总分(用户满意度)进行检验，对组间差异进行统计学评价。gydF4y2Ba

所有分析均采用R [gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．对于混合模型计算，使用lme4和lmerTest包估计模型系数和相应的gydF4y2BaPgydF4y2Ba值。计算结果使用REML估计和Kenward-Roger近似来计算被执行者的分母自由度gydF4y2BatgydF4y2Ba统计，因为这已被报道为确定混合模型中参数的统计显著性的最稳健的方法[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

入组和基线特征gydF4y2Ba

该试验的招募于2016年6月开始，并于2018年8月完成。随访数据收集至2019年8月。gydF4y2Ba

参与者流程图(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)概述了纳入研究并随机分为2个治疗组中的1个治疗组的患者的筛选和登记人数(n=347)。目前的样本可以描述为治疗经历，在大多数情况下，复发性抑郁症。受教育程度和网络知识水平都很高(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

依从性gydF4y2Ba

在纳入的347例患者中，288例患者在3周后完成T1测量，262例患者在6周后完成T2测量。251名参与者在治疗结束3个月后完成随访，235名参与者在6个月后完成，229名参与者在12个月后完成随访。由于少数参与者遗漏了一个或多个措施，一些报告的措施有偏离样本量(n)。gydF4y2Ba

根据自我报告，干预组参与者在6周的干预期内平均使用iFD工具23.6次(SD 12.6)， PMR组参与者使用iFD工具22.4次(SD 9.5)。他们报告说，使用iFD计划平均花费6.2 (SD 4.7)小时，使用PMR平均花费6.5 (SD 5.4)小时。这些差异都没有达到显著性(t)gydF4y2Ba_{303.26gydF4y2Ba}= 0.606,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。55一个ndtgydF4y2Ba_{334.91gydF4y2Ba}= 0.620,gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。54，respectively).

从iFD工具的后端和PMR网站的下载页面获取的客观数据证实了这两种干预措施的定期使用和下载。iFD用户平均完成了5.5个(SD 2.1)研讨会，在18.7次会议的过程中，平均花费3.8个(SD 3.0)小时在网络上使用该工具(一次会议结束的定义是在最后一次点击后空闲时间>30分钟;最后一次点击后的时间不包括在平均使用时间中)。PMR用户平均下载了6节放松课程中的4.2节(SD 1.86) (n=165;对于10名参与者，由于技术问题，下载必须以不同的方式启用，并且无法追踪)。gydF4y2Ba

主要目标gydF4y2Ba

将干预对IDS-SR的影响作为整个观察期(6周干预+ 12个月随访)的主要结局指标，发现症状变化随时间的显著差异，有利于iFD组(随时间的主要和次要结局概述见gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)。在没有指定协变量的基础模型中，估计的兴趣固定效应(组x时间相互作用)与零(t)有统计学显著差异gydF4y2Ba_{1157.2gydF4y2Ba}=−2.519;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01)。时间(t)的显著主要影响gydF4y2Ba_{1196.2gydF4y2Ba}=−3.934;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)也观察到，这表明两组的症状随时间的推移而显著减轻，以及时间²x组的显著相互作用，这是由iFD组的轨迹曲率更大引起的(tgydF4y2Ba_{1099.0gydF4y2Ba}= 2.686;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .007)。gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba描述主要结果变量的变化以及基本模型预测的值。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

为了衡量模型描述数据的能力，gydF4y2BaRgydF4y2Ba²被计算出来。基本模型产生了一个条件gydF4y2BaRgydF4y2Ba²(0.59)和一个边际gydF4y2BaRgydF4y2Ba²= 0.08，表明因变量中59%的方差可以被模型描述，8%的方差可以被固定效应单独解释。当使用每个协议样本或输入数据集时，结果不会改变，因此不会单独报告(所有模型的结果都可以在gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

组间效应大小及其置信区间由输入数据集计算得出，见gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba并在每个评估点提供组差异的显著性估计。6周干预期(T2)组间IDS-SR差异无统计学意义，3个月随访期(T3)组间差异有统计学意义。比较T0和T2测量值的组内效应量(gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)根据Cohen提出的粗略分类可以被描述为medium [gydF4y2Ba46gydF4y2Ba) (iFD:gydF4y2BadgydF4y2Ba=−0.718;PMR:gydF4y2BadgydF4y2Ba=−0.619)。干预期结束后，iFD组IDS-SR评分保持稳定，PMR组IDS-SR评分进一步下降。gydF4y2Ba

二级目标gydF4y2Ba

协变量分析gydF4y2Ba

最终建立的预测IDS-SR分数的模型包括时间、时间²和群体的原始固定效应以及它们作为预测因子的相互作用(完整的模型结果显示在gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba)。此外，模型中保留了自我报告的使用频率、干预过程中接受的指导量以及指导量与组变量的相互作用的固定效应。选择这些协变量是因为它们改善了模型拟合(正如收敛时较小的REML标准所表明的那样)。指导量(t)的显著影响gydF4y2Ba_{216.7gydF4y2Ba}= 3.58;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)表明，总体IDS-SR得分越高，与研究团队的接触越多(固定效应的模型参数:0.20 [SD 0.06])。此外，小组的显著互动和指导量(tgydF4y2Ba_{216.4gydF4y2Ba}=−2.13;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)反映了这一事实，特别是在PMR条件下。gydF4y2Ba

使用频率的固定效应没有达到统计学意义(tgydF4y2Ba_{216.2gydF4y2Ba}= 0.58;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.72)，但改善了模型拟合，因此保留在模型中。性别、年龄、筛查时服用抗抑郁药或接受心理治疗、自我报告的干预时间的固定效应与零没有显著差异，也没有改善整体模型拟合;因此，它们没有被添加到最终模型中。gydF4y2Ba

协变量与时间或组变量之间的其他交互作用均与零无显著差异;因此，该模型在没有额外交互的情况下被指定。这意味着，在本研究中，干预效果不受上述协变量的影响，这在当前设计中是可以检测到的。最后的模型产生了一个条件gydF4y2BaRgydF4y2Ba²0.60和一个边际gydF4y2BaRgydF4y2Ba²(0.10)gydF4y2Ba

生活品质gydF4y2Ba

在描述生活质量变化(心理成分得分)的混合模型中，组x时间(tgydF4y2Ba_{1198.4gydF4y2Ba}=−1.967;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.049)反映了有利于iFD工具的干预效果，表明与PMR组的参与者相比，iFD使用者的生活质量有更大的改善。统计上显著的时间²x组相互作用表明iFD组的曲率更大(tgydF4y2Ba_{904.8gydF4y2Ba}=−3.900;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。心理成分得分与组变量(tgydF4y2Ba_{859.9gydF4y2Ba}=−2.274;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba)，表明iFD组的SF-12整体得分较低。基本模型产生了一个条件gydF4y2BaRgydF4y2Ba²(0.55)和一个边际gydF4y2BaRgydF4y2Ba²= 0.06。gydF4y2Ba

干预后(T2)和随访3个月(T3)的组间效应量显示干预效果有统计学意义(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

在包含自我报告使用频率和指导量的扩展混合模型中，协变量本身对SF-12分数没有显著影响，但改善了模型拟合。此外，组变量不再被赋予显著的固定效应，即模型没有产生显著的干预组主效应。最后的模型产生了一个条件gydF4y2BaRgydF4y2Ba²(0.64)和一个边际gydF4y2BaRgydF4y2Ba²= 0.06。gydF4y2Ba

在以物理成分得分为因变量的混合模型中，相关固定效应均无显著差异。正如预期的那样，身体成分得分不受干预的影响，并且随着时间的推移保持不变(完整的模型结果见gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

指导gydF4y2Ba

iFD组5次指导和研究电话的平均时间为每位参与者38.5 (SD 9.9)分钟，PMR组每位参与者28.9 (SD 15.0)分钟，差异有统计学意义(tgydF4y2Ba_{314.41gydF4y2Ba}= 5.078;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。指导学习助理评定的主观素质为gydF4y2Ba积极的gydF4y2Ba或gydF4y2Ba主要是积极的gydF4y2BaiFD组96.7% (736/761)，PMR组96.5%(691/716)。在指导电话中特定主题的相对发生情况，由指导记录，报告于gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

用户满意度gydF4y2Ba

衡量用户满意度的CSQ-8的平均总得分在可能的32中，iFD组为25.31,PMR组为21.97，差异具有统计学意义(tgydF4y2Ba_259gydF4y2Ba= 5.8044;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< . 01)。对iFD工具的满意度似乎在预期范围内，其总得分与其他有关互联网干预的研究相似(26.26)。gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]， 26.05压力管理，24.51精神科常规护理中的MD治疗[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba[j]， 24.96gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]， 22.88无指导的基于网络的抑郁症干预和22.4快乐训练[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

不良事件gydF4y2Ba

干预过程中，共记录不良事件159例，严重不良事件4例。3例不良事件评定为gydF4y2Ba可能相关的gydF4y2BaiFD组2例，PMR组1例。的gydF4y2Ba可能相关的gydF4y2Ba不良事件均为患者情绪的恶化。每组中都有一名患者将再次尝试一种没有帮助的干预措施的感觉描述为导致病情恶化的因素，iFD组中有一名参与者报告说，在没有咨询医生的情况下减少抗抑郁药后，抑郁症状加重，因为她希望通过使用iFD好转。在严重不良事件中，每个干预组发生2起，没有被评为与干预有关或可能与干预有关。随访期间记录的不良或严重不良事件均与干预有关或可能与干预有关。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究是第一批关于iCBT抗抑郁作用的研究之一，使用的控制条件在给药方式、持续时间和与研究小组的联系方面与iCBT组既可信又可比。为此，我们评估了症状严重程度随时间变化的组间差异作为主要目标，以及影响干预效果的可能协变量，以及健康相关生活质量的差异作为进一步目标。gydF4y2Ba

根据混合模型结果，关于我们的主要目标(用IDS-SR测量抑郁症状的减少)的结果在干预组和对照组之间存在显著差异，倾向于iFD组。这种效果在3个月的随访中尤为明显(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.281, iFD的IDS-SR降低为8.2分，PMR的降低为4.8分)，而组间差异仅在6周后才接近显著性(干预后，研究方案中预定义的主要结果，gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.192)。这些效应量远小于以等候名单为对照的荟萃分析(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.56)，但更类似于使用TAU对照的研究(gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.23) (gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．当使用主动控制条件而不是等候名单控制条件时，预期会发现较小的效果甚至没有效果，因为安慰剂效应应该以相似的方式影响两组，并且反安慰剂效应应该减少到最低限度，从而(大部分)排除期望效应和更大的希望诱导驱动效果。对抑郁症患者的研究表明，他们对安慰剂非常敏感[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba，我们的发现与一种已知对抑郁症患者有帮助的可能的主动控制相比，有显著的效果是值得注意的。效应量与Mackinnon等人的研究一致[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]和Johansson等人[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba在将基于互联网的干预与主动和注意力控制条件进行比较时，他观察到微小但显著的效果。gydF4y2Ba

为了进一步解释当前的结果，应该考虑样品的组成。目前的样本是一个自我选择的社区样本，其中受过良好教育、对互联网有好感的患者比例很高，他们过去曾经历过几次抑郁症发作(IFD:中位数6;PMR:中位数5)，已获得心理治疗经验者(过去:330/347,95.1%;目前:190/347,54.8%)，并且在研究开始时正在接受某种治疗。抑郁症发病的平均年龄为21.8岁(SD 12.1)，这表明，在参加本研究之前，参与者平均已经经历了大约20年的抑郁症发作。gydF4y2Ba

这意味着这项研究的参与者可能已经在治疗技术和控制症状方面获得了很多经验，与治疗首次发作抑郁症或治疗经验较少的患者的研究相比，这可能会减弱治疗效果。这可能表明，即使是有经验的患者群体也可以从这种干预中受益。另一方面，一些患者可能认为PMR比iCBT更不可能有效，并且感觉不到希望诱导。iFD可能被视为一种新的、有前途的治疗选择。这可能导致高估抗抑郁药的真正效果。gydF4y2Ba

在本研究中，患者的性别、年龄等特征以及使用和指导的量对干预效果没有显著影响。这与Karyotaki等人在个体患者数据荟萃分析中没有预测价值的社会人口学数据结果一致[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba］．然而，Karyotaki等[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]和Donkin等[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]报告了干预效果与接受的干预量之间的正相关，这在本研究中无法复制。缺乏这种联系的一个可能的解释是，患者可能会根据他们的需要调节摄取，也就是说，一个人可能会觉得他们在两个模块后得到了足够的帮助，而另一个人可能会觉得他们需要所有6个模块。如果这是正确的，那么所接受的总干预量可能无法预测结果，正如在本研究中所做的那样。与之前的研究结果相反[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，在混合模型分析中，本研究提供的指导量并不能预测治疗成功，这可能是由于平均指导量(33.7分钟)处于30至180分钟的低端，Baumeister等[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba在对14项关于基于网络的干预措施中指导的影响的研究的回顾中提出的最佳指导量。例如，在整合了几个不同设计的研究的荟萃分析中，指导量的较大变化可能会重建这种效果。gydF4y2Ba

在这项研究中，为期1年的随访分析了干预措施的长期效果。目前的结果显示，虽然干预组的改善保持稳定，但对照组的情况在6个月后赶上来，12个月后没有显著差异。我们的样本中复发性抑郁症患者的比例很高;因此，在1年的随访过程中，自发缓解是合理的。gydF4y2Ba

对于我们的第三个目标，评估生活质量的变化，我们发现了统计学上显著的干预效果。尽管两组都报告了心理健康方面的生活质量改善，但在使用iFD工具的组中，这种改善更为明显，干预6周后，组间效应大小虽小，但在统计学上具有显著意义(gydF4y2BadgydF4y2Ba=−0.343)和3个月(gydF4y2BadgydF4y2Bapostintervention =−0.359)。安德鲁斯和威廉姆斯在他们对几项基于互联网的抑郁症干预研究的概述中[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]报道了几项试验，显示了对生活质量和残疾的积极影响，具有中等到较大的效应量。我们的结果与此一致，较强的控制条件可能导致的影响程度越小。gydF4y2Ba

为了实现我们的第四个目标，本研究探讨了根据实践导向的指导方针提供基于网络的干预措施的关键特征。在iFD组中，指导的平均时间比PMR组长9.6分钟，与内容相关的支持和理解问题在iFD组的指导电话中明显多于PMR组。这些指导电话的数量和内容的差异可能反映了小组内部不同的需求。尽管PMR的培训每周都会延长一点，但iFD工具每周都会提供新的主题和新的任务，并且可能在智力上更具挑战性。然而，它也被参与者认为是更积极的，导致在电话中对干预的抱怨明显减少，满意度评分也更高。gydF4y2Ba

除了改善治疗结果外，文献中经常提到指导和与研究小组的接触是提高干预依从性的重要因素。在这项研究中，辍学是可以接受的，也是主观的，客观的测量表明，两组的使用率都很高，大多数参与者完成了大部分的每周任务。这意味着，这相当少量的指导是足够的，提高了希望，iFD也可能证明有效的日常护理，指导将由治疗师和医生提供。然而，高度结构化的研究环境，广泛的筛选访谈(在本研究中不计入指导时间)和定期问卷调查可能会进一步提高依从性。在常规护理中实施iFD时应牢记这一点。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

必须考虑到几个限制。首先，主动控制条件不能被认为是安慰剂，因为有研究指出PMR具有抗抑郁作用[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．这可能导致对iCBT干预的真正抗抑郁效果的低估。正如Hart等人[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba认为，几乎不可能构建一个真正的安慰剂的社会心理或行为干预，也就是说，一种无害的、完全无效或无效的干预，并与被测试的干预相媲美。因此，我们决定选择一种可能影响结果测量的主动控制，但被认为在治疗抑郁症方面效果较差，但在其形式和患者花费的时间上仍然类似于基于网络的干预。然而，这种设计的缺点是不能将自发缓解与控制条件产生的影响分开。gydF4y2Ba

其次，尽管我们尽了最大努力使其保持平行，但iFD组的指导时间明显更长。虽然指导量与结果无关，但不能排除这种差异对我们的结果有一定的影响。gydF4y2Ba

第三，结果的普遍性受到以下事实的限制:结果是在随机对照试验的背景下获得的，这与常规实践中的实施不同。约翰逊和安德森[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba研究表明，即使在没有指导的网络干预中加入结构化的筛选访谈，也会增加干预的效果，因此，对于当前的试验来说，研究程序对本文报道的效果有影响是合理的。此外，我们的样本是自我选择的，并不能代表所有的抑郁症患者。这可能会导致更积极的参与者，他们对基于网络的干预比普通患者更感兴趣。此外，试验是由在德国实施iFD的机构进行的;因此，不能排除忠诚偏差的存在。gydF4y2Ba

最后，我们没有收集患者在随访期间可能使用的其他治疗方案的数据。因此，在随访期间，我们无法控制iFD组和PMR组之间可能的治疗差异。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

本研究是少数使用有效对照条件(PMR)和12个月随访的研究之一。结果证实，与等候名单控制设计相比，主动控制设计的效应量较小。然而，该结果加强了基于网络的CBT干预对抑郁症患者有效性的证据基础。在整个观察期间，iFD工具在减轻抑郁症状方面优于主动对照组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01)和生活质量的改善(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。虽然预先确定的主要结局(6周后IDS-SR抑郁症状减轻)没有统计学意义，但次要结局(6周后通过SF-12心理成分评分测量的生活质量)有统计学意义。干预组患者在干预后3个月症状改善加速，且平均从中度抑郁症状过渡到轻度抑郁症状(根据IDS-SR的临界值[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba])。干预效果在长达12个月的时间里保持稳定，从第6个月开始，对照组的参与者继续改善，并赶上了干预组。总指导时间为38.5分钟，依从性可接受，这表明iFD有可能成为治疗的有效补充，并有助于缩小心理社会干预的治疗差距。iFD是免费的，有12种语言版本，这使它成为世界上许多国家的一种选择。gydF4y2Ba