COVID-19大流行对大学生强迫症症状的影响:前瞻性队列调查研究

简介

2019年底，中国武汉报告了由新型冠状病毒SARS-CoV-2引起的COVID-19疫情[1］．随着病例和死亡人数的增加，随着COVID-19继续吸引世界的关注，恐惧和不确定性在全球蔓延。自2020年1月底以来，包括河南省在内的中国多个省份都实施了隔离措施，这可能会进一步在社区中灌输对病毒的恐惧。与此同时，全国各地都重视预防疾病和环境卫生的公众教育。利用互联网、电视、广播、报纸、手机和社交媒体(如微信)等信息渠道传播如何预防感染的建议(如呆在家里、戴口罩、勤洗手和/或洗手)。此外，COVID-19的快速传播、约2%的致死率、缺乏有效的治疗方法和疫苗以及大规模隔离措施与亚人群中常见的心理健康问题(如恐惧、焦虑、抑郁和睡眠问题)有关，包括COVID-19患者、与感染者密切接触的人、公众和卫生保健专业人员[2,3.］．一项包括来自中国194个城市的1210名受访者的研究发现，54%的受访者认为新冠肺炎疫情的心理影响是中等或严重的;29%报告有中度至重度焦虑症状;17%的人报告有中度至重度抑郁症状[4］．然而，缺乏关于COVID-19大流行对强迫症等特定精神障碍的影响的研究。

强迫症是一种慢性的、使人衰弱的精神障碍，往往难以治疗。它的特征是不想要的侵入性思想(强迫)和重复的强迫行为或精神仪式(强迫)。个体执行强迫是为了回应与强迫内容相关的痛苦。通常是早期发病(即18岁之前)，2% - 3%的美国人患有强迫症[5并影响个人的一生，导致患者及其家人生活质量下降，生产力降低，医疗费用高昂。强迫症占残疾生活总年数的2.2%，与精神分裂症的百分比大致相同[6］．

据报道，强迫症有几个具体的临床特征。首先，个体只有在某些情况下才会表现出强迫症症状，而这些情况通常会引发对负面事件的恐惧。第二，超过90%的人经历过侵入性思想[7］．第三，在控制强迫症上投入的努力越多，强迫症侵入患者大脑的频率和强度就越高。8］．第四，强迫可以使侵入性思想变得更加频繁、重复和令人不安。9］．第五，重复行为(如洗手或检查)的表现通常与对负面事件的恐惧有关，如对污染的恐惧或对房子着火的恐惧。最后，在强迫症症状诱导的情况下，对消极事件、强迫和强迫的恐惧可以被视为压力源，当使用适当的应对策略时，它们对个体的影响可以被中和[10-12］．这一证据表明，对负面事件的恐惧与症状的发展和维持有关。例如，强迫症患者因为害怕财产损失而反复检查——比如门或炉子，因为害怕污染而花很长时间洗手[13,14］．此外，焦虑、厌恶和“只是不对”的情绪也可能与强迫症的发作有关。15,16］．最近，一项关于儿童强迫症的研究发现，与健康对照组相比，强迫症患者表现出更大的恐惧习得和抑制性学习受损[17］．然而，对于强迫症发作与对负面事件的恐惧之间的关系，目前缺乏前瞻性研究[18］．

在这项前瞻性研究中，我们在新冠肺炎大流行期间的三个时间点对新乡医学院的学生进行了调查。我们主要试图基于耶鲁-布朗强迫症量表(Y-BOCS)≥16分来调查对COVID-19的恐惧是否会影响可能的强迫症的患病率。我们还旨在调查可能的强迫症的预测因素。我们假设对COVID-19感染的恐惧与Y-BOCS评分相关。

方法

参与者和步骤

在这项前瞻性队列研究中，我们调查了XXMU的大学生，包括医科学生和非医科学生。所有参与者自愿在三个时间点通过智能手机或电脑完成调查。

最初的调查(调查1)是在2020年2月8日分发的，当时由于报告的COVID-19病例增加，参与者正在冬季休息，处于高度隔离状态。调查2于2020年3月15日分发，当时参与者已在中等隔离水平下学习了2周的在线课程。第三次调查于2020年4月30日分发，当时参与者仍在家中学习学术课程，隔离水平较低，没有报告新病例。

在调查1中，我们收到了14691份完整的问卷。其中，在3分钟内完成问卷的477名学生被排除在外，214份重复内容被删除。在调查2中，我们收到了8725份完整的问卷。其中，在3分钟内完成问卷的112名学生被排除在外，重复的146份被删除。在调查3中，我们收到了10,150份完整的问卷。其中，633名在3分钟内完成问卷的学生被排除在外，701份重复内容被删除。为了追踪完成所有三项调查的个体的身份，我们使用昵称、年龄、性别、地址(城市)、年级和专业作为ID变量;在剔除每项调查中有一个身份重复者及在3分钟内完成调查的人后，在第一及第二项调查中有5827名身份匹配者，而在所有三项调查中有4006名身份匹配者(图1)．在调查中，参与者居住的不同地区的隔离水平由政府公布，并被分为低(1分)、中(2分)、高(3分)，以反映该地区新冠疫情的严重程度。

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该调查方案得到了XXMU人类研究委员会的批准。由于这项研究涉及互联网技术，这确保遵守自愿参与的原则。所有参与者都提供了电子知情同意书。

评估

我们在调查中使用了一系列问卷，包括基本信息(年龄、性别、独生子女与兄弟姐妹、入学年份、专业)、对COVID-19的了解(0代表“不知道”到3代表“非常了解”)、恐惧程度(0代表“不害怕”到9代表“极度害怕”)以及Y-BOCS和SAS的问题。Y-BOCS是评估强迫症症状严重程度的无可争议的黄金标准[19,20.］．它是临床和研究环境中使用最广泛的半结构量表。它包括一个全面的症状清单，以确定强迫症和强迫症状的具体类型和内容，此外还有一个10项评级量表。在使用标准的检查表询问患者所经历的强迫和强迫的类型后，患者被要求确定他们的主要症状(强迫和强迫)并回答一系列问题。该量表分为两个子量表，分别衡量强迫和强迫。对于每个子量表，强迫症和强迫病理学的五个方面分别按从0(无症状)到4(极端症状)的刻度进行评级:花费的时间、干扰程度、痛苦、抵抗力(抵抗力越大得分越低)和对症状的感知控制。亚量表得分相加得到Y-BOCS总分。自我报告的Y-BOCS评分与临床医生评定的Y-BOCS评分之间存在适度的一致性和差异相关性;强迫亚量表的相关性最高，患者对症状的评价往往低于临床医生[21,22］．由于许多研究使用Y-BOCS评分≥16作为强迫症的纳入标准，我们在本研究中将该评分定义为“可能的强迫症”。我们使用SAS来量化参与者的焦虑水平[23］．SAS是一个包含20个项目的自我报告评估装置，用于测量焦虑水平，基于四组表现的评分:认知、自主、运动和中枢神经系统症状。在回答每一项时，一个人应该说明每一项陈述在多大程度上适用于他或她在过去1或2周内的情况。每个问题的评分范围从1到4(1:“有一点时间”，2:“有一些时间”，3:“大部分时间”，4:“大部分时间”)。在这20个项目中，有5个项目是否定的措辞，以避免固定的回答问题(即，粗心的回答)。总的原始分数在20到80之间。原始分数被用作焦虑严重性分数。总分20-44分为正常，45-59分为轻度至中度焦虑，60-74分为显著至重度焦虑，>75分为极度焦虑。

统计分析

来自同一人群的三次调查的微观数据使用SPSS 24版本(IBM公司)进行分析。使用连续变量的均值和标准差以及分类变量的频率分布将参与者的人口统计学特征制成表格。对5827名使用前两项调查的ID变量匹配的参与者和4006名使用所有三项调查匹配的参与者进行重复测量分析(Wilks lambda)，以检查Y-BOCS评分、焦虑水平(SAS评分)和对COVID-19的恐惧强度的变化。对来自所有调查的所有合格参与者，采用方差分析(ANOVA)、卡方检验和回归分析来检验人口统计学特征和Y-BOCS评分预测因子。

结果

调查1中有13478名参与者，调查2中有8467名参与者，调查3中有8816名参与者被纳入分析。参与者年龄在17-50岁之间(调查1平均21.3岁，标准差2.5岁;平均21.2，标准差2.3年调查2;平均20.9，标准差2.0年，调查3;这一平均年龄低于调查1和2，P<措施)。调查1中664人(4.9%)，调查2中274人(3.2%)，调查3中199人(2.6%)年龄≥26岁。调查一中临床医学专业的受访者比例高于调查二和调查三(P<措施)。在调查1和2中，有5827名参与者至少匹配了6个ID变量中的5个，4006名参与者在所有3个调查中都匹配了。性别构成比和有一个或多个兄弟姐妹的比率在调查参与者之间没有显著差异。三次调查在入学年份(2015-2019年)上的参与者分布存在差异(χ²₄= 151.6,P<措施)(表1)．

调查1中，11.3% (n=1519)的参与者Y-BOCS评分≥16(可能是强迫症);这明显高于调查2的3.6% (n=305)²₁=401.2，比值比[OR] 2.4, 95% CI 2.2-2.7，P调查3中<.001)、3.5% (n=305) (χ²₁=431.9，或3.5,95% ci 3.1-4.0，P<措施)。与基线相比，调查2和3参与者对COVID-19的自我报告恐惧强度、Y-BOCS评分、SAS标准评分和隔离级别(1=低、2=中、3=高)显著降低(p < 0.05)。P<措施for all) (表1)．

在调查1和2的5827名匹配的参与者和所有三个调查的4006名匹配的参与者中，重复测量分析(Wilks lambda)显示，调查2和3的Y-BOCS评分、SAS标准评分、对COVID-19的恐惧强度和隔离水平较基线显著下降(P<措施for all). The Y-BOCS score, intensity of fear of COVID-19, and quarantine level were lower in survey 3 than in survey 2, while the SAS standard score in survey 3 was higher than that in survey 2 (P<措施for all) (表2)．

为了进一步分析参与者的特征，使用调查问卷和Y-BOCS评分(分为≥16分和<16分的“可能强迫症”)两个自变量进行双向方差分析。各组间Y-BOCS评分、恐惧强度、SAS标准评分和隔离水平差异有统计学意义(p < 0.05)。P<.001)，在所有三项调查中，Y-BOCS得分在可能患有强迫症的参与者之间没有发现统计学差异。在调查2和3中，可能患有强迫症的参与者与Y-BOCS评分<16 (表3)．此外，采用卡方检验检验调查对象可能强迫症的分布情况。在所有调查中，男性可能的强迫症患病率高于女性。考虑到年龄因素，26岁以下男性可能患有强迫症的比率高于女性(P=措施,P=。002,一个ndP<措施for surveys 1, 2, and 3, respectively), while the rates of possible OCD were not significantly different between males and females aged ≥26 years across all three surveys. The distribution of possible OCD was significantly different in terms of intensity of fear (P≤措施)。有兄弟姐妹者可能发生强迫症的比率高于无兄弟姐妹者(χ²₁= 11.2,P=.001)，但在调查2和3中没有发现差异。调查2和调查3中可能强迫症在入学年份的分布有所不同(P=。03.一个ndP= .02点;表3)．

回归线性分析显示，恐惧强度与可能强迫症的比例和Y-BOCS平均总分显著相关。调查1的恐惧强度与可能患有强迫症的参与者比率的相关系数为0.92，调查2为0.89，调查3为0.96 (P<措施for all). The correlation coefficient between intensity of fear and average Y-BOCS score was 0.99 for survey 1, 0.96 for survey 2, and 0.96 for survey 3 (P<措施for all) (图2)．

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在调查1和2的5827名匹配参与者和所有三个调查的4006名匹配参与者中，回归分析表明，恐惧强度的变化(Δfear =调查1的恐惧得分-调查2或调查3的恐惧得分)与Y-BOCS平均得分(P<措施)(图3)．

为了检验Y-BOCS分数的潜在预测因素，我们进行了多重线性逐步回归，五个变量(恐惧强度、SAS标准分数、性别、是否有兄弟姐妹和专业[1:临床医学、2:基础医学和3:非医学专业])进入了所有三个调查的方程。COVID-19知识进入调查1和2的方程，与Y-BOCS得分呈负相关。检疫级别只在调查1中被考虑在内。教育水平和入学年份被排除在所有方程之外(表4)．R²回归方程为0.23，调查1为0.23，调查2为0.23，调查3为0.26。

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讨论

主要研究结果

这项在线前瞻性队列研究发现，在COVID-19大流行早期，调查1中可能的强迫症患病率(11.3%)显著高于调查2(中期，3.6%)和调查3(晚期，3.5%)。调查2和3的Y-BOCS得分、焦虑水平、隔离水平和对COVID-19的恐惧强度均显著低于调查1。与Y-BOCS得分较低的参与者(<16)相比，可能患有强迫症的参与者报告的恐惧强度更大，SAS标准得分更高(P<措施)。恐惧强度与可能强迫症的发生率和每次调查中Y-BOCS的平均总分呈正相关(P<措施for all). Multiple regressions indicated that those with a higher intensity of fear, a higher anxiety level, of male gender, with sibling(s), and majoring in nonmedicine disciplines had a greater chance of having a higher Y-BOCS score across all surveys. In matched survey participants, the Y-BOCS score was negatively correlated to changes in the intensity of fear of COVID-19.

调查1可能的强迫症患病率是调查2和调查3的3倍，表明可能的强迫症是在新冠肺炎大流行早期诱导的。此外，调查1对COVID-19的恐惧强度、焦虑水平和隔离水平明显高于调查2和调查3。在随访调查中，恐惧水平的变化与Y-BOCS评分呈负相关。在每项调查中，恐惧评分与Y-BOCS评分和可能的强迫症率密切相关。多元回归分析表明，SAS标准评分和恐惧强度对Y-BOCS评分的变化均有显著影响。这些结果表明，对COVID-19的恐惧强度在强迫症中发挥了作用，恐惧、焦虑和大流行诱导的隔离之间的相互作用可能是Y-BOCS评分增加的危险因素。此外，正如预期的那样，在调查1中观察到可能的强迫症的高患病率(11.3%)。COVID-19大流行可能引发恐惧，当人们对这种恐惧过度反应时，就会出现类似强迫症的症状。这是一个环境(COVID-19大流行)×心理(恐惧和/或焦虑)相互作用对强迫症影响的例子。关于焦虑，最近一项关于COVID-19大流行期间普通人群心理健康的纵向研究以与我们的研究相似的间隔进行了两项调查(1和2)，并没有发现调查2中的焦虑得分显著降低[24］．这些不一致的发现可能是由几个因素造成的。首先，本研究中的调查2比纵向研究晚2周进行。其次，在本研究进行调查2时，该国大部分地区的检疫限制已经放松。第三，我们调查的是大学生，而焦虑研究调查的是普通人群。第四，我们研究中使用的SAS量表比另一项研究中使用的抑郁、焦虑和压力量表(42项)更敏感[25］．第五，本研究的参与者在第二和第三项调查中参加了在线课程，这可能会分散他们对大流行的注意力。

在本研究中，可能的强迫症患病率从基线时的11.3%下降到5周后的3.6%，并在11周后保持在3.5%。在这三次调查中，参与者都在家;因此，生活环境没有明显变化。在调查2时，参与者已经在家里参加了2周的在线课程，大流行部分得到了控制。在调查3时，COVID-19大流行得到控制;隔离级别进一步降低，参与者继续在家学习在线课程。三次调查之间的间隔为5-6周。因此，与调查1相比，调查2和3的环境变化因素主要包括疫情状况、隔离水平和在线课程;调查2和3的心理变化因素主要包括对COVID-19的恐惧程度、焦虑程度下降和对COVID-19知识的提供程度增加。统计分析表明，在调查3中，隔离水平和COVID-19知识与Y-BOCS得分不相关，而COVID-19知识与Y-BOCS得分呈负相关，解释得分差异的比例不到1%。恐惧和焦虑程度的下降可能与由于新病例报告减少和关于COVID-19的更多知识的传播而导致的隔离水平下降有关，也可能与这些因素和时间之间的相互作用有关。 In addition, taking online courses could be considered as an intervention to reduce fear of COVID-19 and anxiety, since more time spent on coursework is less time spent on activities that may instigate fear of COVID-19 and COVID-19–related anxiety. Reduction in the intensity of fear and anxiety was correlated to Y-BOCS score, leading to lower rates of possible OCD. Taking online courses is similar to strategies used in OCD treatment (eg, cognitive-coping therapy) [10,11］．随后，这可能与在相对较短的时间内可能出现的较低的强迫症率有关。

根据Y-BOCS评分，并非所有对COVID-19感到恐惧的参与者都被归类为可能的强迫症，尽管我们的研究结果表明，恐惧强度越高，可能的强迫症患病率越高。此前，我们调查了患者对消极事件的恐惧与强迫症之间的关系，发现对于大多数强迫症患者来说，对消极事件的恐惧有助于他们的症状[10-12］．

这项研究的发现为理解普通人群对负面事件的恐惧与强迫症之间的关系提供了一个新的视角。首先，这项研究的大多数参与者都报告了与COVID-19大流行相关的一定程度的恐惧，这并不罕见。其次，对这种恐惧的态度、评价和认知可能会影响他们对恐惧的反应。第三，当恐惧过度且与情境不成比例时，它可能会导致焦虑症的发展。26,27］．那些认真对待恐惧并对其反应过度的人更有可能被归类为可能的强迫症。第四，由于价值体系的差异，环境与心理的交互作用对一些人可能是风险因素，对另一些人可能是弹性因素。

我们注意到，在调查1的1519例疑似强迫症患者中有3例，在调查2的305例疑似强迫症患者中有3例，在调查3的305例疑似强迫症患者中有3例报告他们的恐惧强度为零。然而，他们报告了对身体废物/分泌物、污垢或细菌、传染病和环境污染的恐惧。在匹配的样本中，没有报告恐惧强度为零的参与者Y-BOCS评分≥16。

此外，报告有兄弟姐妹的参与者比没有兄弟姐妹的参与者更有可能被归类为可能的强迫症。在中国，独生子女很容易成为家庭的焦点，不仅得到父母的照顾，还得到祖父母的照顾，甚至整个成年初期都是如此。独生子女的亲子关系更密切，这可能与他们依赖他人和承担较少的家庭责任有关[28］．另一方面，那些有兄弟姐妹的人通常承担更多的责任，如照顾兄弟姐妹或协助家庭事务。有兄弟姐妹的参与者可能更负责任，因此在大流行期间对COVID-19反应过度，可能出现短暂性强迫症。

我们的研究结果显示，调查2和3中可能的强迫症患病率分别为3.6%和3.5%。此外，在所有时间点男性参与者中可能的强迫症患病率(调查1、2和3分别为12.5%、4.4%和4.5%)高于女性(调查1、2和3分别为10.6%、2.7%和2.9%)。研究结果显示，在本研究中，男性学生的强迫症患病率似乎高于一般人群[5］．此前，托雷斯等人[29]发现3.8%的巴西医科学生有可能患有强迫症。Jaisoorya等人使用临床访谈计划的OCD部分作为自我管理问卷，[30.]报告了印度大学生中强迫症的患病率为3.3%(男性:3.5%;女性:3.2%)。尤达斯坎等人[31的研究报告显示，土耳其大学生中OCD的患病率为4.2%，且OCD与男性显著相关。这些发现和我们的研究结果都表明，在不同文化背景下，大学生中强迫症的患病率与普通人群相似，甚至高于普通人群。

我们的调查结果表明，可能强迫症的患病率与参与者的学术学科正相关。基础医学生(即未参与临床实践的学生)可能的强迫症患病率高于医学生，但可能的强迫症患病率低于非医学生。此外，三年级和四年级的学生比一年级、二年级和五年级的学生有更高的可能的强迫症患病率。研究结果表明，学生在学术专业获得的知识可能对可能的强迫症“发作”起作用，可能是通过影响一个人对COVID-19恐惧的认知和评价。认知行为疗法可能有助于治疗可能的强迫症和焦虑症状[32］．

限制

虽然这项研究包括一个实用的设计和大样本量，有几个限制需要解决。首先，我们仅根据Y-BOCS评分对可能的强迫症患者进行了定义，并没有通过面对面访谈进行验证，这可能与本研究中可能的强迫症患病率高于一般人群有关。其次，我们没有收集任何生物样本，因此无法分析强迫症与基因和/或某些蛋白质表达等因素之间的关系。第三，所有参与者都是17到50岁的大学生。因此，如果使用研究结果来推断一般人群的模式，建议谨慎。

结论

我们的研究结果表明，环境与心理的交互作用可能与强迫症的发生有关，对负面事件的恐惧应被视为在压力情境和临床实践中心理健康和福祉干预的目标。