mUzima移动电子健康记录(EHR)系统:大规模开发与实现

简介

背景

在过去十年中，低收入和中等收入国家(LMICs)采用数字卫生解决方案的速度呈指数级增长。在这些环境中积极实施的系统包括电子健康记录(EHR)系统。它们主要用于取代或补充现有的纸质记录，目的是提高患者护理质量，并支持项目的监测和评估[1-3.］．一些低收入和中等收入国家已从最初的电子病历系统试点实施，发展到在政府运营的公共设施中大规模推出这些系统。肯尼亚、乌干达、尼日利亚和莫桑比克等国目前正在运行国家认可的电子病历系统，这些系统部署在各国数百至数千个公共卫生设施中[4-7］．

在大多数中低收入国家，国家一级的电子病历系统倡议主要是由支持艾滋病毒护理和治疗的需要推动的，大量资金来自捐助组织，如美国总统艾滋病紧急救援计划。针对艾滋病毒护理的电子病历系统主要关注艾滋病毒护理连续体，强调(1)发现艾滋病毒阳性患者(通过主动筛查方法)，(2)将艾滋病毒阳性患者与护理联系起来，(3)确保患者接受适当治疗，以及(4)积极跟踪患者，使其继续接受护理[8-10］．连续护理范式广泛适用于许多其他慢性疾病，并在其他EHR系统中用于支持低收入和中等收入国家的纵向护理。

中低收入国家艾滋病毒电子病历系统实施的方法和差距

在EHR系统中需要几个核心功能来支持纵向护理，其中关键的功能是登记患者、查看历史患者信息和收集关于患者的新数据。电脑化决策支持、订单输入功能和电子处方等功能通常在不同级别被纳入[11］．在许多情况下，仍采用回顾性输入数据，尽管正在努力在护理点增加使用电子病历系统[12］．护理点EHR系统仍然面临基础设施不足、系统正常运行时间不可靠、成本高、护理设置繁忙以及提供者在护理患者时对实时输入数据感到不适等挑战。

低收入和中等收入国家最广泛采用的电子病历系统实施方式包括在个别设施实施独立的电子病历系统[13］．该实现模型需要安装本地服务器、局域网和最终用户终端。该模型依赖于可靠的电力供应和随时可用的信息技术人员[14］．不幸的是，这些基础设施和人员需求在许多中低收入国家的环境中是难以满足的，特别是在偏远地区，这加剧了“数字鸿沟”。因此，电力、互联网连接和技术支持有限地区的设施不太可能实施电子病历系统[15］．此外，在护理设施之外开展的人口健康项目和社区护理服务，如基于家庭的艾滋病毒筛查、检测和患者追踪，在使用电子病历系统仅限于设施的情况下，往往得不到很好的支持。

为了解决只能从设施内部访问的系带电子健康记录系统的一些挑战和差距，中低收入国家越来越多地采用移动卫生(mHealth)解决方案[16，17］．理想情况下，这些移动医疗系统应该与主要的EHR系统交换数据，但大多数不这样做[18］．相反，大多数移动医疗系统经常收集并将数据传输到它们自己的独立存储库，这些存储库与基于设施的EHR系统分开，这增加了患者分散在多个系统中的竖井信息问题[19］．由于缺乏与基于设施的EHR系统的互操作性，移动医疗解决方案无法接收和显示存储在单独EHR系统中的全面的患者和治疗历史信息，从而对护理质量产生不利影响。即使移动医疗系统能够与基于设施的电子病历系统共享数据，也往往缺乏用于患者数据的健壮的重复数据删除方法，这造成了进一步的挑战。在尝试将移动医疗解决方案与基于设施的电子病历系统进行协同时观察到的其他常见挑战包括:(1)缺乏强大的机制来从电子病历系统生成患者子集，以便在数据存储容量有限的移动设备上使用;(2)数据同步效率低下，移动健康应用程序在进行新的更新之前需要完全清除现有数据，导致使用被称为数据包的付费互联网数据的费用增加;(3)更新或添加新表单的次优机制，一些移动健康解决方案要求每次部署新表单时都安装新版本的应用程序;(4)当供应商不在现场时，无法处理遗忘的与EHR系统凭证一致的登录凭证。

在确保与现有电子病历系统交换健康信息的同时，再次强调实现“最后的数字里程”，因此需要能够与低收入和中等收入国家现有电子病历系统无缝互操作的移动医疗解决方案。即使在卫生信息交换基础设施尚未成熟的情况下，也需要这种交换[20.］．在本文中，我们介绍了这样一个移动应用程序，mUzima［21]，联合国儿童基金会认可的数字全球公共产品[22]，这是在几个低收入和中等收入国家成功推广现有国家级电子病历系统的一个示范，目的是增加数字技术对提供者和患者的可及性和覆盖面。我们将报道mUzima的特性和功能，以移动健康证据报告和评估(mERA)指南为指导[23]并参考世界卫生组织(世卫组织)数字发展原则框架[24]在相关的地方。我们还提供了现实世界的例子，说明如何mUzima应用程序已扩展到支持多个国家和疾病领域的护理。

方法

世卫组织移动卫生技术证据审查小组制定了"使用移动电话报告卫生干预措施准则:移动(移动卫生)证据报告评估(mERA) "清单，以提高移动卫生干预措施报告的全面性和标准化[23］．该准则确保报告涵盖(1)移动健康干预措施的内容，(2)实施移动健康干预措施的背景，以及(3)干预措施的技术特征。这3个组件封装在mERA包括16个要素的检查表，即(1)基础设施(人口水平)，(2)技术平台，(3)互操作性/健康信息系统(HIS)背景，(4)干预交付，(5)干预内容，(6)可用性/内容测试，(7)用户反馈，(8)个人参与者的访问，(9)成本评估，(10)采用输入/项目输入，(11)大规模交付的限制，(12)上下文适应性，(13)可复制性，(14)数据安全性，(15)符合国家指导方针或法规;(16)干预的保真性。

本文详细描述了与mERA检查表相关的每一个元素mUzima应用程序。特别强调的是技术平台(项目#2)，以突出所做的选择和应用程序的功能，可以作为读者的技术参考。随着mUzima应用程序是针对全球环境开发的，需要额外考虑其在中低收入国家的适用性。为此，我们还整合了世卫组织数字发展原则的组成部分，使用这一框架进一步阐明mERA清单中的各种项目[24］．这些原则“旨在帮助将最佳实践整合到技术支持的程序中……而且一个re derived from lessons learned through the use of information and communication technologies (ICTs) in development projects” [24］．这9个原则包括(1)与用户一起设计;(2)了解现有生态系统;(3)按规模设计;(4)可持续发展;(5)数据驱动;(6)使用开放标准、开放数据、开源、开放创新;(7)重用和改进;(8)保护隐私和安全;(9)合作。 Reference to these principles extends the relevance of the reported work to the larger LMIC and global context.

结果

”Uzima’是斯瓦希里语，意思是“生命”——因此mUzima的口号“移动生活”[21］．它是一个面向提供者的移动医疗应用程序，供卫生保健工作者用于直接护理患者。mUzima对在护理机构之外工作的提供者和与EHR系统连接不可靠的提供者具有特别的相关性。的详细信息mUzima应用符合16项mERA检查清单。

项目1:基础设施

mUzima是一个健壮且适应性强的基于android的移动健康平台，可以与OpenMRS EHR系统无缝互操作(图1) [25，26］．OpenMRS电子病历系统被选为移动卫生扩展系统，因为它是众多低收入和中等收入国家卫生部最广泛认可的全国使用的电子病历系统。OpenMRS目前在40多个国家使用，在肯尼亚、莫桑比克、尼日利亚和乌干达等国家部署了艾滋病毒和结核病护理[27］．硬件要求mUzima包括一个Android智能手机设备和一个OpenMRS EHR系统实例。在非洲，超过85%的智能手机使用Android操作系统。28］．mUzima是针对安卓4.4及以上版本开发的，因为低端安卓智能手机在中低收入国家占主导地位。mUzima具有强大的离线功能，以解决许多中低收入国家有限的互联网连接问题，允许医疗服务提供者使用mUzima即使在与EHR系统服务器断开连接的情况下也可以照顾患者。这些基础设施方面的考虑与“了解现有生态系统”的数字发展原则相一致，认识到电力和互联网连接在中低收入国家环境中存在挑战mUzima低端安卓智能手机在这些设置中占主导地位。

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项目2:技术平台

概述

mUzima是在Mozilla公共许可证2.0许可证下开发的开源应用程序[29］．该应用程序具有模块化体系结构，使其具有简单性，同时确保所安装模块的全部功能。mUzima使用主要由3层组成的堆叠框架(图2)，即(1)搜索应用程序编程接口(API)， (2)mUzimaAPI，以及(3)mUzimaAndroid。

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Search API提供基于健壮而灵活的数据模型的加密数据存储。这个API利用Lucene，一个基于java的开源搜索引擎库，用于索引和搜索[30.］．在搜索API中有服务层和使用Guice的依赖注入层。31]和Indexer文档存储库[32］．之间的联系mUzimaEHR系统服务器使用具象化状态传输(REST) API [33］．

的mUzimaAPI包括平台的业务逻辑层，将底层Lucene存储库暴露给健壮的前端应用程序(mUzimaAndroid)，同时向开发人员隐藏底层存储库的复杂性。该层可以很容易地用于暴露mUzima数据模型可以与任何系统集成mUzima．

mUzimaAndroid是Android应用程序包(APK)，用户与之交互，忽略了其他两个底层堆栈层。mUzimaAndroid支持用户界面活动并使用底层mUzimaAPI用于从电话的本地存储库存储和检索数据资源，以及从远程EHR系统服务器上传和下载数据。APK结构为以下主要组件:(1)由对象组成的模型，这些对象封装了特定于Android的资源的数据和逻辑。有些对象是扩展的mUzimaAPI模型和添加特定于Android应用程序中的使用逻辑，以及(2)每种类型资源的控制器。控制器在Android应用程序内部以及Android应用程序和mUzimaAPI。控制器通常用于请求与对象相关的各种操作，例如发送到存储器、从存储器检索、搜索、计数、上传和下载;(3)服务，是用来处理重复和可能长时间运行的操作请求的组件;和(4)视图，这是实现的mUzima用户界面。

mUzima服务器端模块

mUzima在OpenMRS EHR系统中创建了一个服务器端模块，该模块具有REST端点，支持OpenMRS实例与mUzima流动应用程序(图3而且多媒体附件1)．主要功能mUzima服务器端模块包括(1)设置配置和(2)错误解决机制。服务器端设置配置特性用于定义护理程序。为此，设置配置提供了用于定义患者列表或队列、表单、历史数据、提供者和每个护理计划中包含的位置的规定(多媒体附件1)．服务器端还提供了定义多个设置的能力，这些设置将应用于所有设置mUzima移动设备上的实例，消除了必须在每个移动设备中配置单独设置的劳动密集型需求。服务器端的错误解决机制允许非开发人员管理提交给服务器的被识别为有错误的表单(多媒体附件2)．当离线注册的客户端信息同步到服务器上，并且在服务器上运行患者匹配时发现是重复的信息时，通常会遇到错误。在不需要编程专业知识或访问服务器后端的情况下解决提交数据上的错误的能力使得mUzima在远程设施中具有高可用性和可扩展性，通常缺乏人员来提供先进的技术支持。错误解决模块还处理提交到OpenMRS中的数据的排队和处理mUzima。

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mUzima移动应用程序

查阅mUzima移动应用程序需要用户名和密码，这些最初是通过电子病历系统进行身份验证的。如果用户空闲一段预定义的时间，该访问将自动超时。一旦登录，用户就可以访问mUzimamHealth应用程序登录页，可默认显示队列、表单、客户端和通知的关键菜单选项(图4A).或者，登录页面可以配置为显示设备上可用的客户端列表(图4B)。mUzima用户可以通过滚动客户列表，通过姓名和id搜索，或使用条形码扫描功能来找到客户。名称的部分匹配可用于提供快速搜索功能的基于lucene的本地数据库[28]和通过其RESTful API链接的OpenMRS实例。进一步详情mUzima在接下来的第4项和第5项中概述了这些特征。

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项目3:互操作性和卫生信息系统(HIS)背景

mUzima作为卫生信息系统，收集初级卫生数据，然后与相关的电子病历系统交换。健康信息交换mUzimaOpenMRS是通过使用两个系统之间通用的相同概念字典术语、位置、提供者和患者标识符实现的。REST API用于连接mUzima到OpenMRS进行双向数据交换(图1) [33］．为克服许多中低收入和中等收入国家在强有力的卫生信息交换媒介和机制方面实施滞后的问题，采用了这种系统间直接交换的多方面方法。为了促进未来与其他系统的集成和健康信息交换，正在为患者、提供者和观察FHIR等几个快速医疗互操作性资源(FHIR)开发mUzima［34］．

项目4:干预交付

世卫组织在其《关于加强卫生系统的数字干预措施的建议》中强烈主张，“建议的干预措施至少应可通过移动设备访问”[35］．mUzima主要供医疗服务提供者通过智能手机使用，这些智能手机通常由医疗计划拥有。访问mUzima当提供者使用相关凭证登录时，是按需的。提供者使用mUzima访问他们所护理的患者的队列和历史数据，以及获取患者的新数据。为此花费了大量的时间和精力mUzima可以自动更新队列成员、表单和历史数据元素的变化(即，管理delta)，而不需要重新下载之前下载到移动设备上的数据。这使得内容可以无缝地更新到移动设备mUzima的OpenMRS同步机制。

项目5:干预内容

世界卫生组织推荐的超过一半的数字干预措施与基于移动的电子病历解决方案有关，包括“结合决策支持对客户健康状况进行数字跟踪;针对性的客户沟通;向卫生工作者提供数字化教育和培训内容;provider-to-provider远程医疗;以及从客户到供应商的远程医疗" [35］．mUzima满足世卫组织基于移动的电子病历系统的所有建议。的核心功能目前可用mUzima应用程序将在以下部分中描述。

队列管理

考虑到移动设备内存储大小的限制，需要限制下载到设备上的数据量的方法。这意味着只下载患者的相关子集及其相应的数据到移动设备。mUzima具有使用SQL定义患者队列的能力。队列可以简单到一个患有特定疾病(如糖尿病)的个体列表，也可以更复杂，如“糖尿病肾病患者加上血糖控制不佳和不遵守药物治疗的患者”。mUzima具有允许队列中的成员保持“静态”(即，在初始运行后永不更改)或动态(允许随着时间的推移自动添加或删除成员，基于他们是否仍然满足队列标准)的功能。

项目

内部的程序mUzima用于整合移动健康应用程序中照顾一组患者所需的所有功能。项目可以针对特定疾病，也可以基于队列。mUzima提供在服务器端使用设置配置特性配置程序的所有详细信息的能力(请参阅mUzima服务器端模块部分)。程序包含(1)来自一个或多个队列的客户端列表，(2)为这些客户端下载到设备上的相关历史数据元素的详细信息，(3)为客户端完成的特定于程序的表单，(4)为程序服务的位置和提供者的可选列表，以及(5)可以为最终用户预定义的设置。程序功能使mUzima高度可配置和疾病不可知，允许应用程序服务于多个临床场景和领域。此外，程序集成了工作流功能，如顺序填写表格，以支持护理过程。轻松配置程序元素的能力确保了移动设备设置所需的优化，也减少了数据传输和下载的成本和时间。

历史数据

通过与电子病历系统的连接，mUzima能够下载预先定义为程序一部分的患者历史数据的子集。除了程序定义的历史数据之外，用户还可以下载mUzima应用程序可以选择包含额外的历史数据，也可以根据各自的首选项删除任何或所有预定义的历史数据。通过下载的历史数据mUzima可以来自任何将数据保存到EHR系统的来源，包括实验室和药房系统，确保供应商使用mUzima拥有患者完整的临床资料。这与许多移动健康应用程序形成鲜明对比，这些应用程序只显示通过该应用程序最初收集的历史数据，而不显示从任何其他来源或用作简单数据收集工具的历史数据，无法显示任何历史信息。在mUzima,历史数据可按数据类型、日期或临床遭遇类型查看(图4D)。

数据采集机制

mUzima允许数据收集的灵活性，通过创建表单来捕获基于与EHR系统共享的相同概念词典术语和其他患者属性(例如，人口统计学)的元素。HTML5用于描述每个表单，使表单开发无需多少编程经验。mUzima表单可以容纳所有的数据类型，比如文本、数字、浮点数、布尔值和日期，并且可以支持多种媒体类型。应用程序还可以捕获单个数据元素(例如，单个测试结果)，而不依赖于表单。根据需要,mUzima表单可以合并数据验证、分支逻辑、基于规则的决策支持和多媒体项目(图4E).在表单中捕获的数据可以保存为完整的或草稿以备将来填写。还存在一个可配置的自动保存功能，以确保在表单中收集的数据不会无意中丢失。

表单会根据程序中的包含情况自动下载到移动应用程序中，但移动设备用户可以根据自己的喜好轻松添加或删除单个表单。与mUzima,不需要每次有新表单或表单更新时都安装应用程序的新版本。此外,mUzima表单更新机制经过优化，以确保在移动应用程序中的旧表单中收集的数据不会在表单更新过程中丢失。

登记和患者匹配

登记表格载于mUzima依赖于表单特性。在注册任何新客户端之前，应用程序运行一个概率患者匹配算法，以确保不会创建重复的患者。当在移动设备上没有找到匹配的患者时，mUzima如果存在连接，则对服务器运行匹配。在设备离线的设置中，新的个人仍然需要离线注册mUzima服务器端模块提供了在注册信息上传到服务器后首先将新注册与现有EHR记录进行匹配的功能。如果发现重复的记录，则存在合并患者记录的功能。

地理位置服务

患者追踪是社区护理的核心组成部分，特别是在没有可靠地址系统的地区。地理定位功能mUzima可以帮助在社区内寻找病人(图4G)。mUzima提供了为个人添加和编辑GPS位置的能力，并使用导航功能来帮助定位患者。如果程序决定启用该功能，还可以自动捕获完成临床表单的位置。

支持的关系

关系特性捕获了不同个体与引用客户机之间关系的本质。关系对于COVID-19时代的接触者追踪和艾滋病毒指数病例检测服务尤其重要。在这两种情况下，都需要追踪与首例病例有关或有过接触的个人，以便进行检测和随访。mUzima支持捕获有关2个人之间关系性质的信息，并收集有关个人的数据(多媒体)．

表1的主要特性mUzima应用程序，突出了在开发用于低收入和中等收入国家的可配置和可扩展移动医疗应用程序时经常被忽视的元素[36］．

项目6:可用性和内容测试

根据“可持续发展”和“协作”的数字发展原则，mUzima依靠开发人员和实现者社区进行内容和用户验收测试。截至2021年2月，mUzima社区有112个成员，共有31个独特的贡献者mUzima代码库。这个社区已经对代码库做出了超过3800个贡献或承诺。超过250人使用、贡献或审查mUzima文档通过mUzima的维基平台[37]，并有超过190位学者在mUzima论坛[38］．社区由各种资助项目和机构支持的利益相关者组成。

用户测试mUzima是由核心团队进行，还是由社区成员进行mUzima释放。在mUzima发放被记录为JIRA票据[39，40］．这些票用于跟踪测试结果，并根据收到的反馈进行更改。在部署应用程序的新版本之前进行最终验收测试。多媒体提供票据的发布测试的屏幕截图mUzima2.7.0版本，在公开发布计划中共享此版本中每个票据的测试状态的详细信息[40］．

项目7:用户反馈

核心设计采用以用户为中心的设计方法mUzima功能和特性以及为各种用例调整应用程序。一个参与的实现者社区提供关于特性的建议，以及对开发的应用程序组件和内容的反馈。这些反馈主要是通过每周的社区电话和mUzima论坛(38］．使用谷歌Play Store中的反馈机制，通过应用程序的评论收集额外的用户输入mUzima有成千上万的下载量和5星评级[41］．

项目8:个别参与者的访问

mUzima增加在护理机构之外和在与EHR系统服务器断开连接的设置中工作的提供者对临床数据的访问。它是面向提供者的应用程序，不能直接供患者使用。该应用程序可以利用基于wifi或基于电话的数据包进行数据传输。作为一个Android应用程序，mUzima没有安卓智能手机的医疗服务提供者无法使用，对不识字或不熟悉使用智能手机的医疗服务提供者的效用有限。使用mUzima,提供商需要有凭证才能访问OpenMRS EHR实例，这将限制mUzima适用于没有使用电子病历系统或使用其他电子病历系统的人士。

项目九:成本评估

正式的成本评估尚未完成mUzima。虽然mUzima是免费提供给用户的，但实现它仍然需要一些相关的成本。主要成本包括为程序创建相关表单的定制成本;开发定义患者队列的查询;智能手机购买;与托管OpenMRS实例(如果不存在)相关的成本;通过WiFi或互联网连接到服务器的费用;以及支持用户、维护基础设施和进行培训的人员成本。相比之下，在设施之外进行护理的情况下，mUzima实现应该比使用配备OpenMRS的笔记本电脑便宜——考虑到与笔记本电脑和管理多个OpenMRS实例相关的更高成本。尽管基于纸张的系统历来被用于支持低收入和中等收入国家的护理，但由于纸张只能用于记录数据一次，因此存在经常性成本，而且将纸质收集的数据回顾性输入电子病历系统也存在相关的人事成本[42］

项目10:采用输入和项目输入

mUzima可在谷歌Play Store免费下载[41]，任何新版本的所有更改和增强都可通过多个渠道广泛共享，并在协作wiki空间中完整记录[37］．在wiki空间中有关于设置系统的文档，以及培训材料。多个介绍和教育视频mUzima也可通过mUzimaYouTube频道[43］．mUzima培训通常涉及技术人员以及最终用户提供商的培训。由开发人员和实现信息技术人员组成的技术团队成员经常需要了解如何定制mUzima并设置服务器和智能手机设备以供使用。技术团队的培训主要是动手操作mUzima社区论坛和每周会议可以回答社区成员的问题。最终用户通常由他们所在组织的技术团队成员进行培训。这些培训通常涵盖核心内容mUzima特性以及与该程序相关的自定义元素。对于大多数终端用户来说，培训就在mUzima通常需要1 - 2天。可以进行复习培训，特别是在应用程序升级时。

项目11:大规模交付的限制

数字化发展原则“按规模设计”与此高度相关mUzima。一开始就考虑了可伸缩性，允许系统支持任何类型的临床状况、各种工作流程以及OpenMRS和Android的多个版本。负载测试是所有测试的核心部分mUzima版本发行以确保这一点mUzima适用于更大的患者群体和数据需求。mUzima的在多个临床环境和国家成功大规模采用证明了其规模化能力(表2)．作为其可扩展性和成功实施的证明，mUzima自2019年起被公认为数字全球公共产品[22]并被列入世卫组织“数字卫生地图集”的全球项目[44］．

尽管已经扩大到全国范围，进一步扩大mUzima局限性在于它目前只扩展了一个EHR系统OpenMRS。mUzima的正在开发FHIR资源，以便与其他符合FHIR的系统无缝交换健康信息[34］．定制的mUzima需要使用HTML进行表单编程的知识，以及在openmrs中创建队列和查询的基本知识——这两者都会限制扩展mUzima实现。此外，作为一个原生Android应用程序，mUzima不支持运行不同操作系统的智能手机。

项目12:环境适应性

mUzima已用于各个健康领域(表2)，大多数用于互联网连接有限的主要环境，特别是在撒哈拉以南非洲地区。mUzima提供多种语言的本地化支持，目前支持6种语言，即英语、葡萄牙语、法语、斯瓦希里语、古吉拉特语和印地语。应用程序提供了多个可配置的设置，这些设置没有硬编码到应用程序中。可配置的设置示例包括是否捕获活动的GPS位置、默认字体大小、自动同步功能、自动超时的时间设置、表单自动保存时间间隔等功能。应用程序中的表单、队列和临床观察可以自定义，而不需要重新编程。

项目13:可复制性

相关内容mUzima在应用程序的网站中组织，突出应用程序的主要功能，并为有兴趣探索应用程序的人提供演示实例[21］．这个网站提供所有其他网站的链接mUzima -相关资源和文档。详细的文件mUzima可在wiki页面上获取，包括用户指南、技术文档和实现指南等[37］．多媒体内容，如演示视频也可在mUzimaYouTube频道[43］．mUzima代码通过GitHub共享[47到2021年2月，已经有650个拉请求和120多个分叉到mUzima代码。

项目14:数据安全

mUzima是为了使主要临床实施伙伴能够继续完全保管所有收集到的数据，并通过mUzima．因此，只有通过电子病历系统获得访问权限的人才能访问可识别的患者信息。根据“处理私隐及安全”的数码发展原则mUzima应用程序集成了几个安全特性。查阅mUzima是通过最初由电子病历系统验证的用户名和密码完成的。忘记密码的用户必须由管理员在EHR系统内重新进行身份验证。mUzima包含自动超时功能，用户在程序定义的一段时间不活动后将注销。数据之间的双向交换mUzima电子病历系统通过使用https协议进行保护。所有mUzima相关数据以加密格式存储在移动设备中。

项目15:遵守国家指南或法规

实现使用mUzima完全控制病人数据所在服务器的位置mUzima存储。建议这些实现符合数据驻留指南和所在国的法律。选择使用mUzima建议联系国家内监管移动医疗应用的相关法定机构。mUzima允许用户配置表单、患者标识符和在每个实现中使用的概念字典术语。因此，是否遵守这些项目的国家准则由执行者自行决定，但应予大力提倡。可以很容易地开发表单和数据元素，使其与各国批准的表单保持一致，并使用任何可用的国家字典。例如，肯尼亚的实施利用了基于标准的哥伦比亚国际电子卫生实验室(CIEL)概念词典[46］．

项目16:干预的保真度

执行mUzima使用Firebase Crashlystics插件收集应用程序[48］．这些性能指标表明，应用程序启动所需的时间小于5秒，从内部将每个完成的表单有效负载上传到OpenMRS EHR系统所需的时间小于1秒mUzima．在最近的3个月期间(2020年12月至2021年2月)，占mUzima92.88%的用户在使用过程中没有崩溃。mUzima还使用Firebase Crashlystics监控位置mUzima已使用了一段时间，以及用户的高级详细信息，按用户提供的性别和年龄划分(多媒体附件8)．要获得个性化和详细的使用统计信息，mUzima还被编程为收集paradata通过日志的关键组件的应用程序，而它是在使用。虽然可以在已记录的paradata上进行性能和工作流分析，但仍然需要创建一个用户友好和个性化的仪表板，突出显示用户的工作表现mUzima这可以用来支持围绕工作模式的决策。

讨论

尽管电子病历和移动医疗解决方案已在中低收入国家得到广泛应用，但在广泛部署的电子病历系统和这些移动医疗解决方案之间往往缺乏无缝数据交换。据我们所知，这是对低收入和中等收入国家广泛使用的电子病历系统的可靠扩展的唯一描述之一。大多数其他广泛部署的移动医疗应用程序主要将数据保存在自己的服务器上，并面临与现有电子病历系统集成的挑战。要让所有中低收入国家拥有有效的互操作性和卫生信息交换基础设施还需要几年时间[49，50］．与此同时，倡导对现有电子病历系统进行全面移动扩展的范例将有助于减少对资源有限环境产生不利影响的不断扩大的数字鸿沟。

要使移动医疗应用程序在资源有限的环境中有效和可扩展，它们必须基于多年来在实施和开发中获得的经验教训[16，19，35］．移动医疗应用与电子病历系统的集成揭示了值得关注的新挑战。特别是，在两个系统和不连接的设置中管理用户凭证的最佳方法，将EHR系统数据子集适当地交付到存储有限的移动设备，管理不断变化的队列规模和患者级数据，同时确保数据传输成本得到控制，以及开发可以适应多种用例而无需重新编程应用程序的系带移动医疗解决方案。

的mUzima目前，该团队正在扩大对各国实施的支持，以确保对需求的响应。随着各国在卫生信息交流方面的日趋成熟，世界卫生组织也在逐步加强卫生信息交流mUzima团队已开始实施FHIR，从患者、人、遭遇和观察FHIR开始[34］．应用程序用户界面正在根据用户的输入进行重新设计和改进。其主要目的是增强用户体验，并确保用户更容易通过界面访问关键功能。的mUzima团队正在增加安全的消息传递和通信功能，并在应用程序中已经包含的存储和转发远程咨询功能的基础上，加入更强大的远程咨询功能。最后，对应用程序的模块化特性进行了改进，以便更容易地将其他插件合并到mUzima．的mUzima数据分析团队还致力于可重用的paradata分析和可视化，以提供有关提供商工作表现和应用程序参与度的所需信息[51］．

评估对任何卫生信息系统都很重要。可用性和可行性mUzima以前曾在支持护士管理高血压患者的实施中进行评估[52］．正在进行的mUzima评估包括(1)评估患者特定的，通过电话生成的提醒mUzima在肯尼亚开展高血压护理;(2)评价使用mUzima-利用记录的paradata协助监测肯尼亚西部卫生工作者的工作表现;(3)评价mUzima莫桑比克患者追踪和预防性访问的移动应用程序。未来评价的优先事项应包括全面评估使用该技术的成本和效益mUzima应用程序。

总之，需要更加重视移动医疗应用程序，在资源有限的环境中扩大电子病历系统的覆盖范围，以减少使用独立电子病历系统或移动医疗应用程序所产生的数字鸿沟。mUzima演示了如何大规模实现这一目标，并在各国和各种类型的护理项目中明显采用。