抑郁症的数字心理健康干预:用户参与的范围审查gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

数字精神卫生干预(DMHIs)是一种很有前途的途径，可为患有抑郁症等广泛和使人衰弱的精神卫生问题的人提供可获得的治疗。精神病学领域仍在努力解决高度训练的提供者供应不足的问题，这些提供者能够提供循证服务，而且在地点和成本方面都容易获得。尽管面对面的循证心理治疗仍然是轻中度抑郁症的一线治疗选择[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]，关于DMHIs的新文献表明，这些也可能是有效的单独或补充治疗选择[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba，gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．因此，这些干预措施引起了公众的极大兴趣，因为它们比面对面的心理治疗更容易获得和成本更低。gydF4y2Ba

然而，随着兴趣的增加，患者对这些干预措施参与度低的担忧也在增加。在过去10年里，对DMHIs的几项大型实施研究表明，接受这些干预的大多数患者没有按照建议的频率参与或完成整个治疗过程[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba-gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．在一项大型实施研究中，Gilbody等人[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba他的结论是，“虽然DMHIs在开发人员领导的试验中已被证明有效，但在通常的NHS护理环境中并不有效。”这种情况的主要原因是治疗依从性和参与度较低，而不是缺乏疗效。”如此低的参与率威胁到这些治疗的临床可行性。gydF4y2Ba

DMHI参与被定义为患者最初接受和与干预措施的持续互动[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．在更广泛的参与构建中，干预依从性指的是参与者按照预期参与干预内容的程度。在随机对照试验(rct)的背景下，干预依从性可以报告为干预完成者的数量，并明确规定完成标准。然而，在更广泛的参与结构中，其他指标，如参与者下载和启动干预使用(即吸收)的速率，使用干预的程度或水平，以及使用干预的持续时间也相关。gydF4y2Ba

参与在rct中特别重要，因为低干预参与对得出的结论的有效性构成了威胁。这可能导致低估干预效果，特别是在剂量-反应关系存在的情况下[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．此外，正如Eysenbach所讨论的[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，如果参与者没有显著参与干预措施，则很难得出干预措施产生积极结果的结论，即使观察到这些结果。在这些情况下，我们留下的问题是，在何种程度上混杂变量，如研究人员的注意力，可以产生任何观察到的干预效果。最后，如果在手稿中没有明确描述干预的参与程度，我们就失去了关于必须如何使用干预来实现观察到的效果的信息。例如，如果研究了8周的干预期，观察到积极的干预效果，但70%的参与者只在干预期的前两周使用干预措施，我们可以得出结论，仅使用2周就可能产生积极的结果。或者，我们可以得出这样的结论:在使用2周后，可以预期有一定程度的效果，而在使用8周后，可以预期有不同的，也许更明显的效果。gydF4y2Ba

与其他一些类型的心理健康干预相比，构成DMHIs充分参与的概念本身就比较混乱。例如，充分服用抗抑郁药物通常意味着每天服用一片药片。在心理治疗中，充分参与通常被定义为参加所有计划好的心理治疗疗程。药物的使用和预约出勤率是明确的定量坚持指标。然而，在DMHIs的情况下，干预设计的异质性使我们对适当的干预依从性指标相当不清楚。一些DMHIs，如“快乐计划”[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，由一系列课程或模块组成，旨在在指定的数周内按顺序完成。这些项目反映了面对面的治疗项目，其中假设有一些既定的每周内容回顾或专门的时间承诺。其他dmhe被设计为更频繁地在更短的时间内使用。例如，IntelliCare [gydF4y2Ba14gydF4y2Ba是设计用来每天使用的，但没有规定使用的时间长度。尽管如此，其他干预措施(如MONARCA系统[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba])主要由症状监测组成，旨在经常用于告知和支持基于临床的护理。gydF4y2Ba

DMHIs的这种内在异质性使得不同研究之间的参与度很难进行比较。它还要求考虑什么构成与更大的参与结构和更窄的遵守结构相关的适当报告。到目前为止，与DMHIs参与相关的回顾和荟萃分析倾向于关注相关但不同的概念。例如，研究退出或研究减员被评价为治疗退出的代理，研究结果表明显著的退出[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba-gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．类似地，用户评价的可接受性和可行性已经作为参与的代理进行了评估[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．最后，最近的一些评论探讨了与DMHIs用户粘性相关的变量[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．然而，到目前为止，据我们所知，还没有一篇综述探讨了DMHIs rct中用户参与的实际水平。因此，本次范围审查的目的是审查基于手机应用程序的抑郁症症状干预rct中用户参与度的报告。具体来说，我们试图确定(1)日常报告的关键粘性指标的程度(2)所报告的粘性指标反映的标准粘性水平。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

本报告的编写受PRISMA(系统评审和荟萃分析首选报告项目)范围评审扩展(gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba) [gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

信息源和搜索策略gydF4y2Ba

使用OvidSP对截至2020年5月1日发表的文章进行了系统搜索，包括MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验中央登记处、联合和补充医学、健康管理信息联盟、健康技术评估和psyinfo 7个电子数据库(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．此次搜索于2020年5月7日进行。简而言之，搜索策略结合了感兴趣人群(精神疾病患者)、干预方式(手机应用程序)和研究类型(RCT)的同义词。搜索结果仅限于英语和对人类的研究。gydF4y2Ba

纳入和排除标准gydF4y2Ba

只包括发表在同行评审期刊上的文章。如果文章是针对有临床抑郁症的成人(年龄为> - 18岁)的基于移动应用的干预的随机对照试验，其中抑郁症状是主要感兴趣的结果，并报告了治疗后评估的保留情况，那么这些文章就被认为是合格的。我们将基于移动应用程序的干预定义为需要使用移动设备应用程序作为治疗的一部分。gydF4y2Ba

我们将研究“临床抑郁”样本定义为至少满足以下标准中的一项:(1)合格标准，要求参与者在抑郁自我报告测量中得分超过既定的临床临界值;(2)资格标准要求参与者根据其医疗记录或每次有组织的临床面谈作出精神病学诊断;或(3)报告所有组抑郁自我报告测量的平均基线得分高于既定的临床临界值。当自我报告测量的既定临床截止分存在模糊性时，我们使用已公布的最低截止分。gydF4y2Ba

至少有两名独立审查员对文章的资格进行判断(JML、JGL或RVB)，如果有任何分歧，可以通过与第三审查员(TPH)的调解解决。筛选过程从标题和摘要审查开始，然后根据摘要/标题审查对任何看起来可能相关的文章进行全文审查，或者在摘要中没有足够的信息来确定是否合格。gydF4y2Ba

数据提取与综合gydF4y2Ba

数据提取分为三个部分。首先，数据由一个作者(JGL或RVB)提取。接下来，用JML回顾原始文章中每个数据点的基本原理及其来源。最后，所有被认为在完成初始数据提取的作者和JML之间存在歧义或分歧的数据点都由一个额外的作者(TPH)进行评审。gydF4y2Ba

从每篇文章中提取两种信息。首先，提取干预细节，包括(1)临床人群，(2)治疗期的长度，(3)研究条件的描述，(4)每种条件下的总样本量，以及(5)是否由教练或有执照的临床医生提供人力支持作为干预的一部分。gydF4y2Ba

其次，我们的研究团队开发了一个最小必要DMHI参与报告的5元素框架，用于提取参与者参与干预的关键描述性和数值指标。该框架的要素如下:(1)在注册时向参与者传达的干预应用的建议使用，以及在报告时干预应用的坚持标准;(2)接受率，定义为随机分配到干预组的参与者使用指定应用程序的数量和百分比;(3)应用程序使用指标的干预水平，具体来说就是参与者使用应用程序的次数和参与者在应用程序中花费的时间;(4)干预应用程序使用指标的持续时间(即，是否报告了每周的使用模式，以及在干预期最后一周使用该应用程序的参与者的数量和百分比);(5)可被认为是干预完成者的随机参与者数量和百分比。此外，在背景方面，我们确定了研究是使用后端数据还是其他方法(如自我报告)来量化应用程序使用，并提取了干预参与度方面的任何额外数据。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

研究的选择和纳入gydF4y2Ba

全面系统检索共取得3137条记录(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．在删除电子数据库中重复的文章之后，在标题和摘要阶段筛选了2083篇文章。这确定了150篇可能符合条件的文章，随后进行了全面筛选。全文筛选结果排除了128篇文章，原因如下gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．共有22项独立研究[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]最终有资格入选。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 把这个图gydF4y2Ba

纳入研究的特点gydF4y2Ba

详细的研究特点在gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．虽然所有22项研究都包括临床抑郁样本和抑郁症状作为主要结果，但目标人群不同。在22项合格的研究中，招募了以下目标人群:抑郁(n=13)、自杀意念(n=1);抑郁或焦虑(n=3);双相情感障碍(n = 1);有临床显著抑郁症状的医疗人群(n=2);社区样本(n = 1);大学生(n=1)。干预期从2周到6个月不等，样本量从30到720不等。评估的干预措施包括一系列人力支持:11项完全自助式干预措施，不涉及人力支持，9项涉及有执照的临床医生，1项涉及临床教练，1项包括来自研究人员的临床支持，这些研究人员没有指定其执照地位。 For descriptive purposes, apps studied were assigned to 1 of 3 categories: those intended to be used as daily self-management/skill-building tools (n=13); those intended to provide support in the context of clinician-administered care or to facilitate communication with clinicians (n=5); and treatments involving a discrete number of lessons/modules typically to be completed on a weekly basis (n=4).

参与者参与度报告gydF4y2Ba

根据我们的5元素框架提取的数据在gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba(详情载于gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)．除了Ludtke等人[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，所有报告应用程序使用情况的研究都表明，使用来自应用程序的后端数据来监控测试条件下的应用程序使用情况。卢特克等人[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba只提供自我报告的应用程序使用数据;14/22篇论文(64%)报告了应用程序的使用率，定义为随机分配到干预条件下的参与者的数量，他们至少使用了一次应用程序。那些报告应用使用率的研究结果表明，42%到100%随机分配到基于应用的DMHI条件下的参与者至少使用了一次应用。gydF4y2Ba

关于持续使用，报告各不相同。共有13篇论文(59%)报告了使用水平指标。最常见的使用级别指标是会话/启动的数量(n=12)。在应用中花费的时间是一个不太受欢迎的使用级别指标(n=4)。较少的论文报告了使用时间的指标。只有5项研究(23%)报告了干预过程中的每周使用模式，以及在治疗期间的最后一周仍在使用干预措施的参与者数量。gydF4y2Ba

关于参与者是否按计划完成干预的问题，报告也各不相同。gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba描述给参与者的应用程序干预说明和应用程序遵守标准，这些在每篇文章中都有指定。只有3项研究明确报告了随机分配到DMHI的参与者的数量，他们被认为按照指定的干预指导完成了基于应用程序的干预部分。另有4项研究(注脚i)gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)报告了达到特定坚持阈值(如每周使用一次干预应用程序)的参与者数量;另有4项研究报告了与干预完成相关的指标，包括每天使用该应用程序的患者的百分比(n=1;脚注m);根据临床医师接触而非应用程序使用定义的标准，患者完成干预的百分比(n=2;由脚注o标记);下载所有干预内容的参与者百分比(n=1;在那些报告干预完成度相关指标的研究中，14.4%至93.0%随机分配到DMHI状态的参与者按照预期或根据指定的应用程序坚持标准完成了干预。在报告这一指标的11项研究中，有6项报告称，少于或等于50%的参与者完成了干预。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本次范围审查显示，rct中DMHIs参与情况的报告存在很大的变数。干预参与的一些基本指标，如干预的接受率、每周使用模式和干预完成人数，通常没有报告。当报告干预参与度指标时，通常会看到较低的参与度水平。报告的可变性和报告时参与度低的频率突出了在DHMI研究中为参与度建立最低必要报告标准的重要性。gydF4y2Ba

在本综述中，只有64%(14/22)的研究指定了吸收率，定义为随机分配到干预条件的参与者的数量，他们至少使用了一次应用程序。过去的研究表明，不能假设这种吸收速度，特别是在完全远程、自我引导的数字干预的背景下。那些报告了这一指标的研究显示了不同的吸收水平。例如，宫产at al [gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]发现超过一半的参与者没有下载他们指定的应用程序，而Roepke等[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba和瓦茨等[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]发现，近四分之一的参与者没有下载他们指定的应用程序。这里回顾的研究在应用程序类型和设计上有所不同，因此可能会有不同的接受率，但报告的不一致程度令人惊讶。gydF4y2Ba

使用水平指标(游戏邦注:定义为应用启动次数和干预时间)仅在59%(13/22)的研究中被报告。当研究人员能够访问被测试应用的活动日志数据时，这些指标——特别是平均使用次数和平均花费在应用上的时间——应该是可行的，这也是大多数研究所包含的情况。报告这些指标可能会有些复杂。例如，当参与者在设备上打开某款应用的时间超过他们积极使用该应用的时间时，就很难准确报告花在该应用上的时间。类似地，应用程序可以在启动后几秒钟关闭。然而，如果这些指标不适合被评估的干预措施，我们本希望看到其他指标，如报告的点击数，但这只是在一项审查的研究中出现的情况[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

大约四分之一的研究(5/ 22,23%)报告了参与者的使用时长，定义为报告每周使用模式和在干预期最后一周使用应用程序的参与者数量。通常情况下，手机应用在初次下载时使用频率会很高，而随着时间的推移使用频率会下降。gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．同样，在常规护理实施研究中也报道了与持续参与基于网络的精神病学干预有关的担忧[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba-gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．如果我们的领域要走向成熟，就必须解决精神干预应用程序长期使用不一致的问题;然而，如果在我们出版的文献中没有充分报道这种使用的变化，解决这个问题将更加困难。数据来自Dahne等人[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]提供了一个很好的例子，说明这个指标在报告使用水平时是如何有用的。他们报告称，在干预条件下，81.8%的参与者至少使用了应用程序8次(平均每周至少一次)，但只有51%的参与者在上周使用了应用程序。就像其他流行应用的使用模式一样，这些数据表明，最初的高使用率会随着时间的推移而下降。gydF4y2Ba

在干预研究的背景下，包括一些明确的干预依从性或完成度指标是很重要的。然而，在本综述中，只有50%(11/22)的研究明确报告了被认为按照预期完成了基于应用程序的干预部分的参与者数量，或与完成相关的其他指标，如满足指定坚持阈值的患者百分比;完成基于临床的干预部分的患者百分比;以及下载所有干预内容的参与者的百分比。就像心理疗法或药物使用一样，基于移动应用程序的干预在使用说明中加入了一些预期的有效剂量。事实是，使用可以从后端指标准确和客观地跟踪，这是非常令人鼓舞的，并将我们的领域与其他治疗研究(如药物试验)区分开来，在历史上，依从性非常难以可靠地衡量。此外，完成并不一定是完全按照预期使用。例如，剖腹产等[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]规定，50%的干预依从性被视为完成。然而，如果不像预期的那样讨论谁使用手机应用抑郁干预，就会限制对这些干预的洞察和效用。gydF4y2Ba

最后，我们在这篇综述中的目标之一是量化基于手机应用程序的抑郁症干预rct的标准参与水平。我们的数据提取使我们得出结论，在当前的报告状态下，这几乎是不可能做到的。我们确实得出的结论是，参与在各个方面——摄取、水平、持续时间和完成程度——都有很大差异。此外，在随机分配到治疗条件下的参与者中，完成率为或低于50% (n=6)或完全没有报告参与率(n=5)的情况并不少见。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

这种范围审查有几个限制。首先，这篇综述阐述了DMHI研究领域的一个重要困境，但发现仅限于DMHI文献的一个子集，特别是仅涉及基于移动应用程序干预的精神病学样本的抑郁干预。虽然我们期望我们提出的报告指南在DMHIs中是有用的，但在何种程度上，这一审查的结果适用于其他精神健康领域的移动应用干预尚不清楚。其次，我们进行这一范围审查的最初目标是量化rct中DMHIs的典型参与;然而，当我们开始文献回顾时，我们确定这个目标将是困难的，因为所报告的指标的可变性(通常是缺乏的)。因此，这项研究代表了目标的转变。第三，我们只审查了来自学术来源的论文，这限制了我们考虑的心理健康应用程序的种类。私营企业就其自己的心理健康应用程序独立发布的报告中所包含的数据的质量和客观性还有待审查。最后，本综述只评估了2020年5月之前的文献。虽然没有理由期望对参与情况的报告有所改善，但这项工作应该被概念化为仅是讨论适当的报告准则的起点，并且有必要对该主题进行未来的审查或元分析。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

DMHI的新兴领域已经到了一个关键的节点:干预参与已经被广泛认为是限制DMHI临床应用的关键因素。这篇综述说明了敬业度是可变的，而且经常被低估。在发布DMHIs的rct时，采用一套报告指南，具体说明最低必要信息，将为如何提高心理健康应用程序的参与度提供新的见解;允许DMHIs和其他治疗方案之间的明确比较;并提供进一步研究必须改进的基准。此类报告标准将补充关于使用数字卫生工具和干预措施的以用户为中心的评价的不断扩大的文献[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba-gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

为此，我们建议使用本研究中应用的5元素框架来指导DMHI审计业务报告的最低必要标准。该框架包括以下内容:(1)干预指导或坚持标准，定义为参与者按照预期使用干预或达到某种最低干预阈值意味着什么;(2)吸收率，定义为随机分配到干预组的下载相关应用程序并至少使用一次的参与者数量;(3)使用水平指标，定义为gydF4y2Ba这两个gydF4y2Ba应用启动次数和干预时间(游戏邦注:如点击次数等其他指标，如果更适合干预和合理的话);(4)使用时长，定义为参与者的每周使用模式;(5)完成者人数，定义为按照干预指导或按照指定的坚持标准按预期完成干预的参与者人数。我们相信这个框架可以成为促进该领域内报告标准的一个有用的起点，并具有未来迭代的空间。gydF4y2Ba

当然，在识别和报告DMHIs参与时存在复杂性，因为这些干预在内容和格式上差异很大。针对我们的调查结果，我们建议的报告指南旨在在DMHIs中广泛适用，并挑战该领域克服过去的复杂性，向更大的透明度和严密性迈进。我们希望这将开启一场关于报告标准的重要讨论，这将提高我们对如何评估和优化DMHIs的理解。gydF4y2Ba