短信提醒提高加拿大艾伯塔省的免疫预约出席率:儿童免疫提醒项目试点研究

简介

背景

免疫接种是一种安全和具有成本效益的干预措施，可大大降低儿童发病率和死亡率[1］．在加拿大，常规儿童免疫接种是由政府资助的。然而，儿童疫苗覆盖率仍然不够理想[2］．来自加拿大和全球的证据表明，次优疫苗覆盖率与疫苗可预防疾病暴发之间存在联系[3.，4］．

一个公认的现象是，婴儿疫苗的接种率在18个月的疫苗剂量上急剧下降[5-7］．加拿大在18个月大时接种的疫苗包括白喉-破伤风-无细胞百日咳-小儿麻痹症流感嗜血杆菌7个省或地区的麻疹-腮腺炎-风疹-水痘(MMRV)，以及各一个省或地区的肺炎球菌结合13价(Pneu C13)和乙型肝炎[8］．艾伯塔省18个月时的覆盖率下降是一个例子，在那里，第三剂DTaP-IPV-Hib(通常在6个月时给予)的2021年覆盖率水平为89%，但在18个月时给予的第四剂覆盖率仅为75% [9］．

文献表明，父母忘记免疫预约是18个月接种疫苗的主要障碍[10，11］．导致加拿大父母这种健忘的因素包括:(1)婴儿疫苗在12个月大时就能接种完成，(2)带薪育儿假结束并重返工作岗位，(3)预约间隔6个月，以及(4)一些预约系统无法提前6个月安排预约[12，13］．社会经济地位低的人更有可能因为照顾多个孩子、多次搬家、收入不足和语言障碍而获得较低的疫苗覆盖率[14］．在某些人群中，免疫覆盖率不够理想是有问题的，并为卫生保健提供者弥补遗漏的剂量创造了工作。因此，需要一个强有力的免疫预约提醒系统来帮助缓解这些挑战。

之前的研究表明，短信提醒可以提高儿童的免疫接种率[3.，15]，特别是包括教育方面的资料时[16，17］．此外，以不同语言提供教育信息可以促进对免疫信息的参与，并帮助不同种族背景的父母了解免疫益处[18］．短信也已被证明成本相对较低，技术上简单，广泛使用，适用于各种健康问题[19，20.］．

目标

鉴于公共卫生干预措施的有效性因情况而异[21]，评估一项新的短信干预措施是否会产生预期的影响(即减少错过约会)，以及是否为利益相关者所接受，是至关重要的。艾伯塔省的公共卫生利益攸关方有兴趣测试一种用于学龄前免疫的短信提醒系统。因此，本研究旨在评估使用含有不同语言的网络免疫信息链接的短信提醒家长子女18个月免疫预约的有效性和可接受性。

方法

设置

阿尔伯塔省是加拿大西部的一个省份，大约有440万居民。该省由艾伯塔省卫生服务局(AHS)划分为5个卫生服务管理区。常规的学前免疫接种完全由公共卫生中心的护士提供。

干预

儿童免疫提醒项目(ChIRP)是一项试点干预措施，旨在通过向父母发送短信提醒，提高18个月免疫接种预约的出勤率。在埃德蒙顿卫生区的米尔伍兹初级保健中心实施了ChIRP方案:(1)该中心为人口110万的高密度城市中的多种族人口提供服务[22]和(2)位于南部卫生区的莱斯布里奇初级保健中心，该中心为农村地区的一个小城市(人口10.2万)中种族较为单一的人口提供服务[22］．

使用自动化系统(iceAlert)，向参与研究的每位家长发送了2条短信提醒。信息被发送到家长在注册时提供的主要电话号码。大多数是手机号码，但如果提供的电话号码是固定电话号码，则会发送语音信息提醒，而不是短信。第一条信息在孩子满18个月前3个月发出(即15个月大时)，提醒父母预约18个月的预约，或如有需要重新安排现有的预约。这些提醒在2019年5月至2020年5月期间每月发送给当月满15个月且邮政编码在米尔伍兹或莱斯布里奇初级保健中心服务区域内的所有孩子的父母。该提醒包括一个链接到9种语言(英语、法语、阿拉伯语、繁体中文、意大利语、旁遮普语、西班牙语、他加路语和越南语)的免疫信息的研究网站。

第2条短信是预约18个月的约会日期和时间的提醒，是在预约的3天前发送的。这一提醒是由美国AHS于2018年12月发起的，就在ChIRP开始前不久，因此被纳入评估。这是一个选择退出系统(也就是说，除非父母要求不要，否则他们会收到消息)。图1显示干预和评估期的时间轴。

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评价

有效性

为了评估干预的有效性，我们使用从AHS定期收集的行政数据，比较了两个phc干预前(2017年12月至2018年12月)和干预后(2019年8月至2020年8月)的绝对缺席率。失约儿童被定义为错过预定约会的儿童，包括那些重新安排错过约会的儿童。通过使用省级患者识别号码，我们确定了所有在初级保健中心预约了18个月免疫接种的儿童。如果儿童的预约被取消，或在干预前或干预后期间之外，他们还没有预约，或年龄为>24个月，则排除在分析之外。缺席率通过将缺席总数除以每个PHC的18个月免疫预约总数来确定。采用2样本比例检验，将干预地点的缺席率与同一健康区具有类似客户人口统计特征的PHC进行比较(例如，Mill Woods的东北埃德蒙顿PHC和Lethbridge的Medicine Hat PHC)。使用R(3.6.3版本;R统计计算基础)[23]和Stata(版本15.1;StataCorp)。

可接受性

家长和PHC工作人员评估提醒干预的可接受性。PHC的工作人员在孩子的12个月免疫接种预约期间招募了父母进行网络调查评估，从2019年3月(莱斯布里奇)或5月(埃德蒙顿)开始，一直持续到2020年2月。感兴趣的父母会收到一份信息表和同意书(有9种语言版本)，上面有他们的名字、孩子的名字和出生日期以及手机号码。除了需要一部手机才能接受评估调查环节外，没有年龄、性别或其他社会人口特征方面的资格限制。在与初级保健中心管理人员协商后，向干预期间在参与的初级保健中心工作的所有工作人员(包括护士和文书人员)发送了一份平行调查。获得所有参与者的知情同意。

参与研究的父母在他们的孩子19个月大时，即预定的18个月免疫接种预约结束后，收到了一条包含网络调查链接的短信。家长调查于2019年9月至2020年10月期间完成。在2020年12月或2021年1月干预期结束时，通过电子邮件向初级保健中心工作人员发送了工作人员调查链接。调查数据通过REDCap(研究电子数据捕获;由阿尔伯塔大学妇女和儿童健康研究所主办和支持的工具[24］．

从父母那里收集的社会人口信息包括居住地点、是否出生在加拿大、语言或阅读的语言、教育水平和家庭年收入。PHC的工作人员提供了PHC的位置和他们的工作职位。家长们被问及提醒的帮助，提醒应该在什么时候发送，他们因为提醒采取了什么行动，以及他们的孩子是否参加了18个月的免疫预约。PHC的工作人员评估了提醒的帮助和影响，应该在何时和发送多少提醒，以及应该考虑哪些其他常规疫苗计划(2个月、4个月、6个月、12个月、学龄前和学校为基础)的提醒。

家长和PHC工作人员都评估了提醒中包含的基于网络的免疫信息的帮助和影响。谷歌分析[25，以确定信息被访问的频率、从哪里以及使用哪种语言。调查数据采用SPSS (version 26;IBM公司)[26］．描述性统计数据(即频率或百分比)被计算为调查回应。

伦理批准

这项研究得到了阿尔伯塔大学健康研究伦理委员会的批准(研究ID: Pro00085642)。

结果

概述

在整个干预期间(2019年5月至2020年5月)，共成功发送了3307条预订提醒，其中包括2885条短信和422条语音通知。少数提醒(n=133)未送达。关于发送的3天预约提醒的数量的数据不可用，因为这些提醒是由AHS在整个区域发送的。

有效性

在剔除那些尚未预约或数据不完整的患者后，在干预前期间，米尔伍兹PHC有638个18个月的免疫预约。在638个预约中，116个(18.2%)要么没有预约，要么最初没有预约，然后重新预约。在干预后期间，有1508人预约了18个月的免疫接种，其中178人(11.8%)没有预约。图中显示来自埃德蒙顿东北部PHC的数据作比较(表1)．在干预前和干预后期间，Mill Woods的绝对缺席率下降了6.4%(95%置信区间3.0%-9.8%)，明显高于埃德蒙顿东北部PHC的对照组(表1)．

在莱斯布里奇初级保健中心，在干预前期间有1657例18个月免疫预约，其中186例(11.22%)未预约。干预后，有1653例预约，198例(11.97%)未就诊。这里展示了来自梅迪辛哈特PHC的数据以供比较。在其他干预区(Lethbridge)和对照区(Medicine Hat)，干预前和干预后的缺席率没有显著差异。

可接受性

共有929名家长同意参加评估调查(Mill Woods, n=484;Lethbridge, n=445)，而107人拒绝参与(Mill Woods, n=24;莱斯布里奇,n = 83)。在那些同意的人中，222人完成了家长调查(Mill Woods, n=105;莱斯布里奇，n=117)和10人在收到调查后拒绝了调查(米尔伍兹，n=7;Lethbridge, n=3)，有效率为23.9%(222/929)。在那些回应的人中，93.7%(208/222)报告参加了18个月的访问，而6.3%(14/222)报告没有参加。共有22名PHC工作人员完成了工作人员调查(Mill Woods, n=12;莱斯布里奇,n = 10)。收到邀请的人数不详，因为初级保健中心的管理人员负责将邀请转发给在干预期间工作的所有工作人员。

社会人口特征

如在表2，母样中51.8%(115/222)位于Lethbridge或附近，46.8%(104/222)位于Mill Woods或附近。大多数出生在加拿大(203/222,91.4%)，最擅长阅读英语(207/222,93.2%)，拥有大学学位(104/222,46.8%)或大学证书或文凭(87/222,39.2%)，家庭年收入超过9万加元(65,894.85美元;77/222, 34.7%)。PHC员工样本中略超过一半的人在Mill Woods工作(12/22,55%)，其余的人在Lethbridge工作(10/22,46%)。受访员工以护士为主(19/ 22,86%)。

15个月预订提醒

共有51.4%(114/222)受访家长表示收到为期15个月的预约提醒(表3)．在这114名家长中，96.5% (n=110)的人表示这是有帮助的。在110名认为提醒有帮助的父母中，30.9% (n=34)在收到提醒后预订或重新安排了孩子18个月的免疫接种预约。在所有接受调查的父母(N=222)中，大多数人报告说，应该在孩子17个月大时(N= 114, 51.4%)而不是在孩子15个月大时(研究时)发出预约18个月免疫接种的提醒。

如表3，大多数PHC员工报告15个月的提醒是有帮助的(21/ 22,96%)。共有81%(18/22)的工作人员报告，在为期一年的干预期间，前来预约的客户比平时多。两间初级诊所的职员对何时发出预约提醒有不同的偏好;Mill Woods的员工倾向于在15个月后发出提醒(41.7%)，而Lethbridge的员工倾向于在16个月后发出提醒(6/ 10,60%)。两家初级保健中心的大多数工作人员报告应向客户发送2份免疫预约提醒(12/22,55%)。

如图2， PHC共19名工作人员(Mill Woods, n=11;Lethbridge, n=8)根据预约提醒的优先级对儿童疫苗项目进行了排名。一名来自米尔伍兹的参与者和两名来自莱斯布里奇的参与者没有提供排名。在19个提供排名的参与者中，有些人提供了<6个排名，因此每个排名的总和可能不等于19。2个月(8/ 19,42%)和12个月(7/ 19,37%)疫苗项目最常被排在日程安排或预约提醒的首位，其次是学前项目(4/ 19,21%)。几乎一半的初级保健工作人员将以学校为基础的疫苗计划列为最低优先级(9/ 19,47%)。

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三天预约提醒

共有79.3%(176/222)受访家长表示收到3天预约提醒(表4)及6.8%(12/176)的家长表示更改预约。略超过一半(113/222,50.9%)的受访家长表示，发送提醒的最佳时间是约会前3天。第二个首选发送提醒的时间是约会前一周(85/222,38.3%)。大多数父母(208/222,93.6%)报告参加了18个月的免疫预约。

在PHC员工中，大多数(21/ 22,96%)认为3天提醒是有帮助的(表4)．超过一半的员工(12/22,55%)表示发送此提醒的最佳时间是在参观前3天，59%的员工(13/22)表示只需发送1个提醒。

网上免疫信息

调查数据

大约一半(51/114,44.7%)收到15个月提醒的父母报告阅读网络免疫信息(表5)．大多数参与者用英语阅读这些信息(47/ 51,92%)，发现用自己选择的语言阅读是有帮助的(51/ 51,100%)，并且对孩子的预约感到更有准备(50/ 51,98%)。不阅读信息的最常见原因是已经知道信息(28/ 63,44%)。没有收到15个月提醒的家长(108/222,48.6%;数据未显示)，大多数人报告说，阅读自己选择的语言的免疫信息将有所帮助(97/ 108,89.8%)，并且他们将为孩子的预约做好更充分的准备(81/ 108,75%)。

如表5部分PHC员工反映，相比平时，更多的客户阅读免疫接种信息表(6/ 19,32%)，更多的客户参与疫苗对话(4/ 19,21%)，更多的客户询问有关疫苗的问题(6/ 19,31%)。其他人报告说，他们没有注意到客户阅读免疫信息表(7/ 19,37%)、访问期间关于疫苗的对话(8/ 19,42%)或访问期间与客户交流知识的效率(6/ 19,31%)有任何变化。

基于web的访问数据

根据谷歌Analytics的数据，在干预期间，ChIRP基于网络的免疫信息页面获得了207次独立访问。免疫信息阅读最多的是英语(118/ 207,57%)，其次是旁遮普语(52/ 207,25.1%)、阿拉伯语(13/ 207,6.3%)、西班牙语(12/ 207,5.8%)、意大利语(4/ 207,1.9%)、中文(4/ 207,1.9%)、法语(2/ 207,1%)、他加路语(1/ 207,0.5%)和越南语(1/ 207,0.5%)。

讨论

本试点干预旨在评估幼儿免疫预约短信提醒的有效性和可接受性。与以往文献一致[19，27]，我们的研究表明，短信提醒可以减少预约不来的情况，这是父母和医疗服务提供者可以接受的。

失约率

Mill Woods PHC的绝对缺席率有所下降，这与其他研究一致[28，29]报告说，短信提醒提高了免疫接种预约出勤率。莱斯布里奇PHC没有表现出缺席率的下降;然而，在干预之前，他们的出勤率较高，可能是因为K Jong(个人交流，2020年6月15日)指出，该地点已经存在策略(例如，手动提醒)，所以干预的影响可能较小。

短信提醒

总的来说，父母对15个月和3天的提醒信息的接受度很高，几乎所有人都说它们是有帮助的。文献表明，比起邮件或电子邮件，家长们更喜欢短信提醒，因为它更方便、更及时。27，30.，31］．雅各布森·范恩等[3.他们发现，短信提醒增加了免疫接种的预约，因为它们对父母起到了行动呼吁的作用。在我们的研究中，三分之一的受访父母报告说，在收到15个月的提醒后，他们预订或重新安排了孩子18个月的免疫预约。如果这些家长没有收到提醒，他们可能会错过预约[32］．然而，大多数接受调查的父母在收到15个月或3天的提醒后都没有采取任何行动，这与本研究中观察到的不在家的小变化相对应。总的来说，大多数父母报告说，他们的孩子按计划接受了18个月的免疫接种。改善儿童疫苗及时接种，可最大限度地降低疫苗可预防疾病的风险[30.]并可减少召回父母的额外工作[33］．

大多数接受调查的PHC工作人员表示，短信提醒是有帮助的，表明提供者支持干预。这反映出当局愿意让家长积极讨论儿童免疫接种事宜，并鼓励他们订阅提醒服务[34］．此外，大多数PHC工作人员报告说，在干预期间，更多的客户来参加他们预定的免疫接种。我们的缺席分析显示，干预后Mill Woods PHC的预约出勤率有了显著改善。来自两个地点的初级保健中心工作人员支持将这种干预扩大到2个月和12个月的免疫规划。

家长及健康中心职员一致认为，预约提醒的最佳时间为预约前3天，但对预约提醒(15个月)的偏好不同，员工更倾向于提早发出提醒。这种偏好差异可能是因为工作人员需要提前安排，以适应许多免疫预约，而父母可能直到孩子17个月大时才会考虑18个月的预约，或者如果提醒发送得太早，可能会忘记预约。有趣的是，Mill Woods PHC的员工更喜欢比Lethbridge的员工更早发送提醒。这可能反映了两个phc大小的差异;米尔伍兹学校服务于较大的城区，因此需要家长提前预订，而莱斯布里奇学校服务于农村地区的较小城市人口，可以在较短的时间内安排预约。

网上免疫信息

家长亦积极接受网上以不同语言提供的免疫接种资讯。根据谷歌Analytics的数据，许多参与者使用其他语言访问信息。人们越来越意识到语言障碍阻碍免疫服务的提供，但在许多现有的提醒和召回系统中，这一问题仍未得到解决[33］．我们的研究和以往的工作[35的研究表明，父母更喜欢语言特异性免疫信息。

值得注意的是，谷歌Analytics的数据显示了与父母调查不同的网站活动情况。具体来说，谷歌Analytics显示，与报告访问信息的调查参与者数量(n=51)相比，访问网站的次数(n=207)更多。由于网站链接被发送给所有接受干预的父母，有可能非调查参与者访问了信息。此外，谷歌Analytics显示，与家长调查相比，网站上访问的语言更加多样化(即更多的非英语用户)。这可能反映了一个事实，即说英语的参与者可能比第一语言不是英语的参与者更有可能完成调查。父母使用的语言多种多样，这表明需要提供适当翻译的免疫接种信息。

影响

使用短信提醒免疫预约可能是减少预约不来的一种方便和具有成本效益的方法。家长和初级保健中心工作人员对干预的可接受性意味着有可能在其他免疫计划中实施短信提醒，特别是在2个月和12个月免疫计划中，以及在其他省份。未来的研究应考虑使用实验研究来评估短信提醒在广泛实施后对免疫覆盖率的影响。

为了使短信提醒系统的效果最大化，重要的是要同时吸引家长和PHC工作人员。例如，家长们更喜欢晚一点通知预订，而不是工作人员;因此，及早和晚些时候发送提醒可能是一种有用的妥协。

优势与局限

这项研究的一个优势是，从艾伯塔省2个不同地点的父母和PHC工作人员那里获得了不同的观点:一个大型城市地点和一个农村地区的小型城市地点。我们还能够评估两家诊所缺席率的变化，使用延长时间的数据(即基线和干预均为1年)，并与每个对照地点进行比较。本研究的局限性包括较低的家长调查回复率(222/ 929,23.9%)，这可能是因为在招募和发送评估调查链接之间有7个月的差距。参与调查的家长可能与未参与调查的家长有所不同。例如，由于调查是用英语进行的，非英语人士的人数可能不足。此外，与计算出的2家诊所的缺席率相比，调查受访者中没有参加孩子18个月免疫接种预约的比例较低，这意味着我们的调查可能没有充分代表缺席。然而，令人鼓舞的是，调查对象具有不同的社会人口特征，如收入。接受调查的初级保健中心工作人员数量也很低，这可能是由于COVID-19大流行期间卫生保健提供者的压力增加[36］．此外，在大流行开始时，提醒工作暂停了1个月，同时初级保健中心适应了新的提供服务方式。此外，我们不能明确地将缺席率的下降归因于干预。然而，随着时间的推移和phc之间的比较给了我们一些信心。与15个月的提醒相比，更多的父母报告收到了3天的提醒，与1个月前发送的3天提醒相比，父母可能已经忘记了15个月的提醒。最后，由于干预和评价仅在艾伯塔省的2个phc进行，可能会有一定的局限性。然而，这是一项确定可接受性的试点研究，有可能在未来进行大规模干预和评估。

结论

这项研究发现，两所小学的家长和工作人员都高度接受为解决18个月免疫接种率下降而实施的短信提醒系统。该干预措施减少了在城市干预地点错过预约的数量。研究结果支持使用短信提醒作为一种方便和可接受的方法，以最大限度地减少父母的健忘，并可能减少预约不出现。