日本远程医疗利用与COVID-19政策应对之间的关联:间断时间序列分析

简介

病人获得卫生保健服务的机会是影响卫生保健结果的一个主要因素。远程保健是指由不同地点的提供者通过电话或视频咨询向患者提供保健服务。据报告，通过改善病人的地理位置或节省旅行费用和时间，远程保健提高了提高护理连续性和药物依从性的效果[1，2］．远程保健对后续行动的有力贡献，可广泛应用于从急性疾病到慢性疾病[3.］．由于其行政上的好处，已经从病人和提供者的角度报告了采用远程保健的优点:减少卫生保健设施的资源使用，改善获得保健的机会，特别是最大限度地减少直接感染传播的风险[4］．

远程保健的优点已得到报道。然而，需要验证其在现实环境中的有效性和可用性:外部环境变化和利益攸关方决策(如医疗机构和患者行为的适应)可影响远程保健服务的利用[5］．作为与有效性有关的一个关键讨论，一些国家(或支付方)将远程保健服务的覆盖范围限制为生活在农村地区的患者[6］．从考虑保险公司提供系统的这些差异的角度来看，需要进行更多的研究，以评估远程医疗的证据如何适用于一个病人可以免费获得的医疗保健提供系统，如在日本。作为初步步骤，对远程保健普及情况的评估不仅是支持检验证据的重要信息，也是评价其与政策的相关性的重要信息。

日本政府在远程保健方面的保守战略，以及应对COVID-19的各种政策，在2020年后面临一个分水岭。除一些例外情况外，日本的远程保健只是作为日常护理的补充，以确保诊断准确性[7］．同样，在过去20年里，日本使用远程保健进行初步咨询的情况有限。近年来，日本政府已将远程保健作为国家信息和通信技术增长战略的一部分加以推广;然而，法规阻碍了它的广泛使用[8］．自2020年初以来，COVID-19和相关政策应对措施促进了远程卫生的更广泛应用。许多国家和保险公司扩大了远程卫生服务，以便利患者在部分隔离的情况下获得医疗服务或处方(如学校关闭和政府实施的社会距离限制)[9-12］．同样，在日本，随着宣布紧急状态、关闭学校、门诊分诊等措施，对远程保健应用的规定也有所放松。为增加提供远程保健的医疗机构数量，并继续向自我隔离的患者提供医疗服务，日本暂时取消了对远程保健初步会诊的限制[13］．日本政府为促进远程医疗，虽然制定了这些临时措施，但从2022年4月开始将其定为永久性措施。然而，该系统被设计成更多地补偿医疗机构的面对面咨询，而不是远程医疗，这引起了人们对远程医疗广泛使用的担忧。因此，有必要研究在大流行期间制定的这些措施是如何影响日本的卫生保健提供的。

尽管讨论远程保健未来提供的重要性，但自COVID-19以来，日本缺乏远程保健使用的数据。在本研究中，我们利用日本医疗保健索赔数据库，研究了以下问题:(1)自COVID-19以来远程医疗利用是否增加以及相关机构的应对措施;(2)COVID-19后远程医疗使用趋势是增加还是减少;(3)远程医疗用户和提供者的特征在COVID-19前后是否发生了变化。为了支持远程保健服务政策战略的制定，我们还讨论了远程保健服务在日本的未来。日本被认为是一个高度可访问的保健环境，对患者访问自己选择的医疗设施没有限制。

方法

数据源

在这项回顾性队列研究中，我们分析了来自日本三重县医疗保险索赔管理数据库的数据。健康保险对日本居民是强制性的。数据库存储了国民健康保险和高级老年医疗服务系统的相关信息;包括自雇人士、退休人员及其75岁或以上的受养人。2020年，在该计划下投保的人数占日本总人口的37.8% [14］．索赔数据包括诊断、医疗保健的使用(面对面或远程保健)、处方和与医疗程序有关的支出。

诊断信息使用《国际疾病分类第10版》(ICD-10)代码和日文诊断代码记录，并使用标记表示诊断。通过与保险信息的链接，该数据库包括患者的性别、出生日期和居住地。

我们在三重县进行了这项研究。该县位于日本中部;它有177万人口(在47个县中排名第22位)，老龄化率为29.4%(排名第18位)[15］．图1显示了2020年三重县的地理和人口细节;表1介绍有关医疗设施的信息。

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参与者

"远程保健"一词是多义词，在不同的上下文中有不同的定义。在这项研究中，我们将远程医疗服务分类如下:在线(使用视频会议系统或设备)、电话和监测(使用监测设备，如心脏起搏器和持续气道正压)。我们确定了在2017年1月至2021年9月期间至少使用过一次远程医疗服务的个人。我们确定了远程医疗对每个患者的作用，例如COVID-19的处方和家庭护理。此外，我们还获得了患者使用该服务时的性别、年龄和诊断数据。为了计算每月使用远程医疗服务的人数比例，我们确定了接受面对面咨询(到诊所或医院就诊)的患者人数。根据ICD-10对诊断进行了分类。我们遵循了以前关于选择远程保健感兴趣的疾病、绘制目标疾病地图和ICD-10分类的研究[16，17］．我们总结了以下方面:所使用的远程保健服务的性别、年龄、类型和频率、与远程保健使用的相同索赔记录的医疗费用，以及患者使用远程保健时的疾病或状况。我们使用适用于医疗机构的唯一编号代码，确定了至少一次提供远程保健服务的医疗机构的特征，包括诊所或医院、床位数量和位置(三重县内外)。

我们比较了2020年4月(日本首次宣布紧急状态)前后一年远程保健用户的特征[18］．我们还确定了在日本政府于2020年4月10日宣布患者可以使用远程医疗进行初步咨询后使用远程医疗的患者。

伦理批准

本研究所包括的数据集是由三重县的地区公共保健保险公司根据与地方政府和保险公司签订的合同，经负责每个地方政府地区的个人信息保护委员会批准后，提供的。

结果

结果是每月远程保健用户与受益人的比例发生了变化。我们将患者分为两个年龄组:65岁和65岁以上及65岁以下。为了评估每种疾病的影响，我们应用了基于疾病和条件的分层。第二个结果是每月远程保健用户与受益人的比例发生了变化。

统计分析

我们使用Wilcoxon秩和检验比较两组的连续变量。分类数据(如性别)比较采用卡方检验与耶茨校正。

为了确定结果，我们进行了间断时间序列分析(ITSA) [19，20.]评估参考时间点与2017年1月至2021年4月结果之间的相关性。ITSA也称为分段时间序列回归，用于统计测量干预后与干预前相比各水平和趋势的变化[21］．由于远程医疗使用的频率，本研究中我们使用ITSA，采用对数线性模型作为链接函数，假设季节性调整的泊松误差结构，也可称为分段时间序列泊松回归:

Y_t表示该时间点向受益人提供的远程保健用户的每月人数t；受益人_t表示每月受益的人数。我们将其设置为计算远程保健用户与受益人的比例作为对数抵消项。T_t表示2017年1月以来的时间;T₀虚拟变量有意义吗t参考时间点为本研究第40个月。X_t为虚拟变量，表示参考时间点之后的时间:2020年4月1日之后，为1;之前，它是0。β₀表示的级别Y_t在t= 0。β₁表示预趋势;β₂是日本新冠肺炎疫情爆发后立即发生的结果变化和应对政策;β_3.是与参考时间点之前相比的趋势变化。谐波_t设置为傅立叶项，以调整季节性[19］．

为了消除参考点立即上升的影响，我们排除了该参考点前后1个月的观测结果[22］．亚组分析中，65岁以下组和65岁及以上组采用相同的泊松回归分析。对于敏感性分析，我们将整个远程医疗用户群体的删除带宽从0个月更改为2个月;我们这样做是为了评估基于赤池信息准则(AIC)的每个模型的鲁棒性和拟合优度。

我们使用R 4.1.0版本(R统计计算基金会，维也纳，奥地利)进行所有统计分析。所有统计检验均为双面检验;我们将显著性水平设为5%，并使用95% ci对结果进行区间估计。

结果

使用远程保健服务的患者的特点出现在表2．参考时间点之前的用户数为13,618;在那个时间点之后，这个数字增加到了28,853人(增长了111.87%)。任何时候，女性患者都比女性患者多。我们观察到使用远程保健服务的以下方面的增长:每位患者每年使用的频率(平均从1.41到2.26)，初次咨询的用户比例(从0.2%到2.2%)，以及医疗费用(中位数从12,550日元到15,020日元)。

关于远程保健的平均值，超过90%(12,905/13,618,2020年4月以前为94.8%;26331 / 28853, 2020年4月以后91.3%)的患者接受了电话咨询。在参考时间点之后，监测设备的使用有所增加(从707/13,618,2.5%增加到2511/28,853,8.8%)。很少使用在线咨询:只有0.8%(11/28,853)的样本在参考时间点之后使用在线咨询。超过90%(12,943/13,618,2020年4月前95.0%;26,494/28,853，其中91.8%在2020年4月以后)的病例中，远程保健用于处方。

提供远程保健服务的医疗设施的特点出现在表3．在参考时间点之前提供远程保健的医疗设施数量为1007个;在那个时间点之后，这个数字增加到了1392人(增长了38.2%)。关于设施的类型，医院的数量增加了;从地区看，县内服务与县外服务的比例发生逆转，县外服务数量增加。

图2介绍了每月远程保健使用频率和面对面访问的密度分布。远程保健使用在时间参考点之后较之前有所增加;面对面的护理证明了下降。

图3介绍了研究期间远程保健使用的每月频率。该图中的虚线表示泊松回归模型的ITSA估计结果，调整趋势为季节性。我们注意到，在日本政府首次宣布COVID-19紧急状态后，远程卫生用户占受益人的比例立即增加。

我们通过ITSA (表4)．与2019冠状病毒病疫情前(2017年1月至2020年3月)相比，2019冠状病毒病疫情期间(2020年4月至2021年9月)总体远程卫生使用的RR为3.23(95%可信区间3.14-3.31)。此后，COVID-19期间远程卫生使用频率基本没有变化(趋势变化1.00;95% ci 1.00-1.01)。在65岁以上的子组中，即时变化的RR为3.25 (95% CI 3.15-3.34)，趋势变化为1.00 (95% CI 1.00-1.00)。同样，在65岁以下的子组中，即时变化为2.48 (95% CI 2.35-2.62)，趋势变化为1.00 (95% CI 1.00 - 1.01)。如多媒体附件1但随着时间的推移，使用远程医疗的患者数量与COVID-19确诊患者数量无自相关和相关性。

灵敏度分析结果见表5．在所有情况下，RR及其CI都始终超过1。剔除校正后AIC最高，为8390.9;去除带宽在时间参考点前后1个月的模型AIC最低(基础模型)。

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讨论

主要研究结果

表1介绍使用远程保健的患者的基本信息。在观察期间，在2020年4月之前，有13618名患者(每1000名受益者中33.71人，每1000名门诊患者中18.62人)使用远程保健，在2020年4月之后使用远程保健的患者有28853人(每1000名受益者中71.42人，每1000名门诊患者中39.46人)。在参考时间点之后，ITSA的立即增加也非常明显(RR 2.97;95% ci 2.14-2.31)。然而，观察到趋势没有变化(趋势1.00变化;95% ci 1.00-1.01)。在使用远程保健的病人中，妇女的比例高于男子。在参考点之后，每个病人使用远程保健的频率、初次会诊的远程保健用户数量和医疗费用都有所增加。关于与远程保健使用有关的疾病和状况，我们观察到高脂血症、心血管疾病、高尿酸血症和精神疾病的增加。大多数远程保健服务由诊所提供，但我们发现使用远程保健的医院数量有所增加。 We observed an increase in the proportion of telehealth utilization in medical institutions outside Mie Prefecture compared with inside the prefecture.

最近的研究报告称，COVID-19的远程卫生使用增加了[17，23］．然而，没有报告审查在日本这样的国家远程保健利用情况的变化情况。在日本，病人可以免费获得医疗保健，设施丰富，但政府对远程保健施加了限制。与ITSA合作，本研究证实了2020年4月后远程医疗使用的立即增加。然而，这两个模型都没有明显的趋势变化。这与此前在英国进行的一项研究结果不一致，英国的全民健康覆盖是通过国家卫生服务体系提供的，与日本类似[24］．至少在2022年之前，从服务提供者的角度重点关注日本远程保健政策战略时，远程保健并未在日本广泛普及，因为面对面咨询对医疗机构来说比远程保健更有利可图。因此，要扩大远程医疗的使用，不仅要放宽管制，而且要重新审查激励制度。此外，由于解除远程保健管制只是2022年4月之前的一项临时措施，医疗机构使用远程医疗可能受到了抑制。这也应该通过延长观察期进行研究。

我们应该声明，我们的数据库没有包括所有的患者;例如，雇员投保的病人被排除在外。我们的数据库主要覆盖65岁以上的人口，这使我们能够捕捉远程保健利用对这一群体的影响。尽管如此，当我们将患者分为65岁以下和65岁及以上的患者进行ITSA亚组分析时，我们得到了一致的结果。是否能在所有65岁以下的人群中得到类似的结果，还需要进一步分析。

我们发现远程保健的使用主要是通过电话和处方。这种利用有可能替代常规会诊，但需要对患者安全进行进一步核查。我们注意到，公共保险服务很少使用网上咨询。在日本的医疗体系中，远程医疗主要局限于随访目的，之所以选择电话咨询，很可能是因为很多病例几乎不需要面对面的咨询。由于在线咨询在日本是一个相对较新的制度，在2018年才发布，因此有必要继续调查其普及情况。此外，日本政府于2020年4月宣布放松对远程保健的管制，这是一项临时措施，可能减缓了打算采用远程保健的医疗机构数量的增长，或导致它们推迟了有关远程保健的决定。

在远程保健使用方面，我们观察到患者特征和疾病构成的变化以及在时间参考点之后医疗费用的增加。我们的研究结果表明，日本政府不仅应该从病例增加的角度审查远程保健的传播，还应该关注使用远程保健的患者特征的变化。如果药物治疗成为主要的治疗策略，则应结合药房配置考虑医疗资源配置。还应评价远程保健的补充作用:当涉及营养指导和康复等物理治疗时，很难只提供远程保健。

日本患者一般不由初级保健医生或全科医生治疗;并不是所有的患者都有特定的医生定期咨询。鉴于越来越多的患者使用远程保健进行初步咨询，有必要促进通信基础设施，提供以下服务:审查合格的患者，澄清治疗类型的标准(改为面对面咨询)，以及收集所需信息。关于提供远程保健的医疗机构的类型，医院的数量增加了;因此，政府需要设计一个考虑到提供者更改的系统。越来越多地使用患者居住地以外的医疗机构表明，获得远程保健服务受到地理以外因素的影响。

限制

本研究的优势之一是确定远程保健的使用情况以及在日本部分地区在COVID-19后的变化，这些地区可免费获得医疗保健和丰富的医疗设施。然而，本研究的一些局限性值得提及。首先，这是一个局限于三重县的观察性研究。因此，对于我们的结果是否适用于一般人群，应谨慎对待;我们的结果应该在整个日本得到验证。第二，这项研究没有涵盖所有被保险人，这可能导致了选择偏差。特别需要指出的是，我们的结果强烈反映了老年人的趋势;参加雇员保险的人(即工作年龄人口)缺乏远程保健使用情况的资料。第三，若干研究报告称，远程卫生使用在改善治疗依从性和预防严重事件方面取得了更好的结果[25-27］．将需要比本研究更长时间的观察期，以确定可作为医疗结果的事件的发生率;因此，这是一个需要进一步研究的问题。最后，我们观察到患者和医疗保健提供者特征和趋势的变化只是暂时的状态。但是，新冠肺炎后的情况有可能继续发生动态变化。因此，需要在较长时期内进一步收集和分析数据。

结论

2017年1月至2021年9月该研究的观察结果表明，远程卫生使用在COVID-19后暂时增加;但是，扩散趋势没有改变。使用远程保健的患者和提供远程保健的医疗机构的属性发生了变化:相关政策的决策者需要根据这种环境设计他们的系统。