与使用前列腺癌生存网站相关的人口统计学和社会心理特征:来自多站点随机对照试验的意义

介绍

前列腺癌(PC)是美国男性中第二大最常见的癌症，大约每9名男性中就有1人在其一生中被诊断出患有前列腺癌。美国癌症协会估计，到2021年，美国将有248,530例新的PC病例[1]。局部PC的5年相对生存率接近100% [1]。因此，PC幸存者的数量正在增长，表现出特定的疾病和与治疗相关的生理症状(如尿、肠或性功能障碍)[2，3.])和社会心理(例如，痛苦、焦虑、生活质量下降、抑郁、适应困难、害怕癌症复发)[4-7])域。此外，研究表明，PC对患者与配偶和亲人的关系有显著的人际影响，因为他们在亲密关系、性自信、男子气概、家族癌症风险以及与朋友沟通他们的诊断、治疗和症状方面挣扎[8，9]。

现代技术的快速发展促进了基于网络的资源对个人处理疾病和治疗相关副作用的使用，就像PC幸存者的情况一样。为包括乳腺癌幸存者在内的许多群体开发和评估了基于网络的资源[10，11]，黑色素瘤患者[12]，以及父母患有癌症的家庭，以及对护士进行癌症患者生殖问题的教育[13]。现有的专门针对PC患者或幸存者的网络资源包括教育或决策辅助，减少治疗后痛苦的干预措施，以及身体活动干预[13-21]。

使用基于网络的资源的好处包括:便于患者在私人场所按照自己的时间表访问;能够通过多渠道(即个人电脑、平板电脑、智能手机)访问干预;通过互动视频、图形和推荐增强内容;针对治疗方法或恢复轨迹中的特定时间点定制内容;超越地理障碍的准入;实时跟踪病人的恢复情况[22-28]。然而，也有一些独特的障碍，包括缺乏互联网接入，参与者的隐私问题，以及与开发和维护基于网络的资源相关的项目成本[29-32]。此外，研究报告了吸引患者最初接触和保持参与推荐项目的挑战。对网络干预依从性的系统回顾表明，平均而言，只有约50%的参与者参与基于软件的干预，在不同的研究中，这一比例从10%到90%不等[33]。

因此，为了增加与健康有关的软件程序的参与和持续使用，重要的是要确定超出通常所知的可及性和人口变量(例如，年轻、高等教育)的心理社会特征[28，29]。因此，目前的研究旨在确定与使用PROGRESS相关的患者人口统计学和社会心理特征，PROGRESS是一种针对PC幸存者的基于网络的干预措施。

方法

概念框架

我们的研究以认知-社会健康信息处理(C-SHIP)模型为指导，该模型是一个理论框架，确定了与参与健康保护行为相关的5种认知-情感结构[34，35]。这些构念包括(1)与癌症相关的解释，(2)对癌症治疗和疾病结果的信念和期望，(3)与癌症相关的目标和价值观，(4)与癌症相关的情感状态，以及(5)产生和维持目标导向的健康相关行为的自我调节能力和技能。为了我们的分析目的，这些理论的C-SHIP结构是用以下患者层面的变量来操作的:监测应对方式(即，支持和关注健康相关线索的倾向，这些线索涉及C-SHIP对健康风险的相关解释、信念和期望);健康素养(C-SHIP培养和维持目标导向的健康行为的技能);自我效能感(C-SHIP的自我调节能力);抑郁、焦虑和疲劳(C-SHIP的癌症相关情感状态)。我们假设这些构念与患者参与和PROGRESS项目的使用显著正相关。

病人招聘

在父母随机对照试验(RCT)中，在4个中大西洋癌症中心的常规治疗后随访预约中招募PC患者。招聘持续了3年(2013-2016)。如果患者被诊断为局限性PC (T1-T3c N0M0)，在治疗完成1年内，在家中或其他公共场所定期使用电脑或平板电脑上网，年龄在18岁或以上，能够表示同意，并且能够用英语交流，则患者符合条件。排除标准为存在其他原发癌症或癌症复发。

同意参加研究的符合条件的患者在签署同意书并完成基线调查后被纳入研究。采用区域随机分组法，参与者被随机分为对照组(打印材料:NCI’s)向前看:癌症治疗后的生活和关于前列腺癌你需要知道什么)或干预组(PROGRESS +打印材料)。本文仅关注随机分配到干预组PROGRESS的参与者亚组。这项研究得到了Fox Chase癌症中心(#11‐825)、罗格斯大学(#0220110092)、Northwell Health(#14‐672)和Mt. Sinai(#11‐01136)的机构审查委员会的批准。

干预条件

进步的内容

PROGRESS是一个自定进度的基于网络的教育计划，旨在解决PC幸存者在6个特定领域的信息需求，这些领域是由调查人员先前的工作建议的[15，16，21，36-37]，关于这一人群的文献，以及制定干预内容的形成性工作。这些域是(1)治疗类型和预期的前列腺特异性抗原(PSA)变化，这表明前列腺癌的状态和进展;(2)生理副作用(如泌尿和性功能障碍);(3)情绪担忧(如害怕癌症复发);(4)人际关系问题(如与医疗服务提供者和家人的沟通);(5)实际问题(如后续护理、经济需要);(6)健康的生活方式(如营养、体育活动)[15，38]。信息在文化上是有针对性的，并针对不同的生存阶段(例如，短期与长期生存需求)量身定制。进展是通过两个阶段的定性形成性研究来发展的。第一阶段包括5例早期前列腺癌患者的个体访谈和12例早期前列腺癌患者的团体访谈，确定干预内容和干预界面。阶段1采用迭代用户和可用性测试(n=12)来完成干预。与会者对以行动为导向的内容表示兴趣，内容涉及管理治疗副作用、处理与超重或肥胖有关的身体形象和合并症、处理情绪和沟通问题、减少对日常生活活动干扰的提示，以及健康技能培训工具。进行了广泛的可读性评估，以确保PROGRESS干预措施符合简单语言标准。为了进行这项评估，福克斯蔡斯癌症中心的健康传播和健康差异办公室的成员使用了一个名为健康素养顾问的软件程序来计算阅读水平，并为复杂的术语和长句子提供替代文本。所有文本都根据需要进行了修订，以符合八年级或九年级的目标阅读水平范围。有关PROGRESS的开发、初步测试和功效的更多信息，请参见Miller等人[38]和Tagai等人[39，40]。

PROGRESS功能包括主题标签(解决财务或法律问题;人际交往，情感和实际问题;负面情绪;以及副作用);来自医生、患者和内容专家的视频;个人跟踪领域(PSA水平、健康状况、体重、睡眠、泌尿或勃起功能障碍、药物、生活习惯以及即将到来的医生预约问题);关于PC最新发现的信息(在预防、筛查、治疗和生存方面);虚拟健康中心和导航器;理论指导的规范化信息;来自一组不同的PC幸存者的证言; and technology support (a tutorial program and a help desk). The software program underwent extensive usability testing before it was released for study purposes [38]。

理论驱动构念到实践内容的翻译

这5个关键的理论结构在PROGRESS项目中通过以下组成部分进行操作:(1)提供准确的信息;(2)创造现实的期望并促进自我效能;(3)探索患者的目标和价值观并鼓励与其一致的行为;(4)验证感觉并促进情感支持;(5)提供信息和培训以最大限度地提高自我调节能力和技能。

数据收集

在基线和随访1个月、3个月和6个月时进行评估。这些分析的数据来自研究期间的基线评估和网站使用情况。患者通过纸笔调查、REDCap在线调查或电话访谈完成评估。未完成的调查使用随访电话或电子邮件(基于参与者偏好的调查完成方法)。每完成一次评估，参与者都会收到一张价值20美元的礼品卡。

研究措施

基线时评估的人口统计数据包括种族/民族、年龄和教育程度。共病是用查理森共病指数(Charlson comoridity Index)来衡量的，这是一个16项加权指标，评估疾病的存在与否或严重程度[41]。Charlson得分是对疾病的加权总和，对某些疾病(如心肌梗塞、充血性健康衰竭、痴呆)的积极反应每一种加1分，对其他疾病(如白血病)的积极反应每一种加2分，对艾滋病的积极反应加6分。其余疾病按照严重程度评分，糖尿病、肝病、肾病和恶性实体瘤分别乘以2、3、2和6。应对方式采用Monitor/ blunt Style Scale (MBSS)进行评估[42]。健康素养的评估使用健康素养的3个项目筛选[43，44]。这三个问题是:“你多久让别人帮你阅读一次医院资料?”、“你对自己填写医疗表格有多大信心?”以及“你多久会因为难以理解书面信息而在了解自己的医疗状况方面遇到困难?”回答选项是5分李克特量表，从“总是”到“从不”或“非常”到“根本不”。症状控制的自我效能是用作者设计的12项量表来测量的，该量表询问参与者他们对“处理任何与治疗有关的疲劳”、“恢复你的情绪健康”和“你的家人知道如何支持你”有多自信?“(45]。抑郁、焦虑和疲劳用心境状态简表(POMS-SF)进行评估，使用各自的抑郁、焦虑和疲劳亚量表[46]。抑郁症也通过流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)进行评估[47]。接受手术或放射治疗的患者通过自我报告进行评估，并通过病历抽查进行确认。

结果变量PROGRESS使用是一个二进制变量，编码为“使用”或“不使用”，并在参与者完成最后一次随访评估后通过谷歌分析获得。随机分配到PROGRESS的参与者如果在研究期间至少点击过一次主页以外的内容，就被认为使用过PROGRESS。参与者被归类为非用户，如果他们没有登录或登录但没有点击到主页以外的任何其他页面。我们无法用可用的跟踪指标跟踪网站的使用量。

统计分析

采用SPSS 19.0和R 3.6对数据进行分析。使用描述性统计对样本进行表征[48，49]。然后，我们使用一系列单变量逻辑回归模型来检验网站使用与每个感兴趣的变量之间的关联，使用具有稳健标准误差的广义估计方程来解释网站内部的相关性。我们还使用了一个多变量逻辑回归模型来同时评估变量与网站使用的关系。多变量logistic回归模型包括单变量logistic回归分析中的重要变量、感兴趣的先验变量以及手术或放射治疗(由于接受这种治疗的患者数量少，激素治疗被排除在外)。为了避免共线性，我们采用了POMS-SF总分而不是单个分量表。一个双向P值<。05 was considered statistically significant.

结果

招聘

共有927名参与者被评估为合格;278人不符合纳入标准，剩下649人符合条件。共有431名参与者(66.4%)同意入组并随机分组(217名PC幸存者随机分到PROGRESS组，214名随机分到对照组)，218名拒绝参加。在随机分配到PROGRESS组的患者中，73.3%(159/217)完成了1个月时间点，54.8%(119/217)完成了3个月时间点，47.5%(103/217)完成了6个月时间点。看到图1查看详细的CONSORT(综合报告试验标准)图表，该图表适用于本研究，重点关注PROGRESS干预组。

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样本人口

总体而言，样本主要是非西班牙裔白人(160/217,73.7%)，已婚(175/217,80.6%)，无合并症(167/214,78.0%)。大约一半(103/215,47.9%)的人拥有大学或更高学历，大约一半(115/217,53.0%)的人认为自己处于最高收入阶层(75,001美元及以上)。在治疗方面，约有一半(112/217,51.6%)采用手术治疗。样本的平均年龄为63.79岁(SD 6.67)。看到表1获取详细信息。

参与者在监测和钝化量表上的平均得分分别为2.46 (SD 2.20)和1.44 (SD 1.41);13.12(可持续发展目标2.24)关于卫生知识普及的措施;再就业自我效能感8.75 (SD 1.11);焦虑量表评分4.76 (SD 4.32);疲劳测量值为6.27 (SD 5.05)。此外，POMS-SF抑郁量表和CES-D量表的平均得分分别为3.30 (SD 3.94)和5.99 (SD 5.27)。看到表1获取详细信息。

主要分析

在217例患者中，84例(38.7%)报告使用该网站，133例(61.3%)报告未使用该网站。在控制研究地点后，使用PROGRESS的受试者与未使用PROGRESS的受试者在以下变量上存在显著差异:种族/民族、年龄、应对方式、抑郁、焦虑和疲劳。具体来说，与非西班牙裔黑人(9/40,23%)相比，非西班牙裔白人(68/160,42.5%)的比例更大，参与者使用PROGRESS (P<措施;表1）.PROGRESS的使用者年龄较大(平均65.37岁，SD 7.03岁vs平均62.79岁，SD 6.27岁;P<.001)，监测时更高(平均3.01,SD 1.93 vs平均2.11,SD 2.29;P= 0.01)，抑郁程度较低(平均5.29,SD 4.17 vs平均6.43,SD 5.84;P< 0.001)、焦虑(平均4.36,SD 3.74 vs平均5.01,SD 4.65;P=.02)和疲劳(平均5.72,SD 4.64 vs平均6.61,SD 5.28;P<措施)。在使用PROGRESS的患者和未使用PROGRESS的患者之间没有其他显著差异。

在多变量模型中，非西班牙裔黑人受试者使用网站的可能性显著低于非西班牙裔白人受试者(OR 0.28, 95% CI 0.25-0.32;表2）.非西班牙裔白人受试者与所有其他种族/民族受试者之间无显著差异(OR 0.77, 95% CI 0.43-1.36)。此外，年龄较大的参与者更有可能使用网站(OR 1.05, 95% CI 1.04-1.07)，以及那些报告更多监控应对方式的参与者(OR 1.27, 95% CI 1.04-1.56)。最后，那些更消极的情绪状态的人更不可能使用网站(OR 0.98, 95% CI 0.97-0.98)。

讨论

主要研究结果

在监控应对方式(一种通过扫描和放大与疾病相关的线索来应对威胁的应对方式)方面表现较好的个人电脑幸存者更有可能使用进步疗法。42]。监测人员往往更关心自己的疾病，经历更多与治疗有关的副作用，更了解自己的医疗状况，感到自己面临更大的个人风险，对自己的护理不太满意，对心理社会方面的要求更高[50]。值得注意的是，他们往往更遵守医疗建议，更重视与健康有关的信息[50]。PROGRESS网站为患者提供了来自提供者的关于PC的权威信息，以及来自不同群体的幸存者的证词，这些幸存者正在处理该疾病的社会心理方面。因此，PROGRESS为监控器提供了他们通常重视并转化为更高用途的健康相关信息。

结果还显示，PROGRESS更有可能被非西班牙裔白人PC幸存者使用，证实了先前建立的互联网使用模式。皮尤研究中心进行的一项研究表明，与非西班牙裔黑人相比，白人使用互联网的情况更为普遍[51，52]。教育方面的种族差异有据可查，而且对非少数民族人口有利[53，54]。受教育程度较高的患者更有可能在过去使用过电脑，也更倾向于使用提供的资源，比如PROGRESS。

PROGRESS用户相对积极的情绪(不那么沮丧、不那么焦虑、不那么疲劳)使他们能够动员起来支持自己的健康，这包括利用PROGRESS提供的信息。在高度抑郁的患者中，使用PROGRESS和其他相关的健康资源可能会变得迟钝，因为抑郁症患者通常无法赋予自己照顾自己健康的能力。同样，高度焦虑可能会阻碍PROGRESS的使用，因为这些患者可能对PROGRESS将提供的信息感到焦虑。高度疲劳的患者可能不会感到精力充沛到使用PROGRESS等基于网络的资源所必需的程度。我们的研究结果还显示，老年患者更有可能使用PROGRESS。虽然这一发现具有统计学意义，但临床意义不大，平均年龄为65.37岁，而平均年龄为62.79岁。令人鼓舞的是，老年男性正在使用这种基于网络的资源，因为PC幸存者通常是年龄较大的人群，因为诊断的平均年龄为66岁。1]。将年龄作为分类变量进行分析也得到了同样的结果。有可能是年龄较大的参与者更有动力使用该网站，或者这一发现是偶然的，因为每个群体的人数都不是那么多。

研究结果强调需要制定策略来提高患者对网络工具的参与度，因为只有不到40%的干预组报告他们使用了PROGRESS。参与需要超越普遍接受的发展和获取战略，例如确保能够使用计算机和互联网(例如，在诊所停机期间提供平板电脑)，确保能够舒适地使用计算机和互联网，使用适合低卫生知识人群的语言和术语，将有文化针对性的材料纳入方案，并通过短信或电子邮件提醒人们使用。需要清楚地传达推荐服务的价值，如果可能的话，可以加入游戏化元素，如徽章或与其他用户的虚拟竞争。

事实上，我们的研究团队确实参与了一个深思熟虑的、迭代的过程来设计包含涉众反馈的PROGRESS网站。基于最初的设计阶段和可用性测试，PROGRESS网站得到了非常积极的评价。我们认为这突出了持续可用性和可接受性测试的必要性，而不是在干预启动前的一个时间点收集这些数据。这一经验表明，在未来的研究中，研究人员应该建立对使用情况、可用性和可接受性的定期审查，并制定一个计划，以便在某些干预成分不受欢迎时如何处理反应。在随机对照试验阶段纵向收集这些数据可能无法为正在测试的干预措施提供信息，但它将有助于为未来的干预措施提供信息。

低患者参与度对评估基于网络的工具的有效性是一种威胁。在开始研究之前，需要进行功率计算，以确定检测临床有意义差异所需的样本量要求。了解到所有参加干预组的人可能实际上并没有参与干预，可能会改变研究人员对多少患者参加干预的计划。与此相关的是，研究人员可能会先验地计划以两种方式进行分析:首先，比较干预组和对照组，其次，比较干预组内的使用者和非使用者。此外，未来的研究不应将“使用网站”作为一个简单的二元变量，而应采用更复杂的网站使用跟踪功能，使研究人员能够捕捉到详细的网站使用情况，例如浏览每个页面的时间、浏览量最多的页面和下载次数。

限制

这项研究并非没有局限性。首先，样本是高度同质的，主要是非西班牙裔白人和高收入，因此，结果可能无法推广到其他更多样化的患者群体。其次，我们的“网站使用”变量是二元的，因此不能让我们评估从从未登录到反复使用PROGRESS的超级用户的网站使用的完整连续性。撇开这些局限性不谈，我们相信我们的研究对描述网络资源用户的患者档案的文献有很大的贡献。

结论

我们的研究表明，与不使用电脑幸存者网站PROGRESS的人相比，非西班牙裔白人(与非西班牙裔黑人参与者相比)更有可能是非西班牙裔白人，年龄较大，对应对有更高的监控风格，并且经历了更高水平的积极情绪。需要开发和评估改进的参与功能，以增加对患者的感知价值。此外，用户患者档案的存在表明有可能相应地定制基于web的资源。