中国HIV/AIDS感染者COVID-19疫苗犹豫的原因:结构方程模型分析

介绍

新冠肺炎大流行已成为全球性卫生挑战，对健康构成严重威胁[1]。与艾滋病毒阴性人群相比，免疫状况较弱或有合并症的艾滋病毒/艾滋病感染者患COVID-19的预后较差的风险增加[2]。此外，免疫功能低下的感染者更有可能因COVID-19而出现更严重的疾病和更长的病程[3.-5]。一些纵向研究报告称，艾滋病感染者的COVID-19死亡率高于艾滋病毒阴性人群[6-8]。因此，艾滋病毒携带者获得预防COVID-19的疫苗至关重要。许多国家和组织建议艾滋病毒感染者接种COVID-19疫苗[9-14]。联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署宣布，监管机构批准的COVID-19疫苗可显著降低COVID-19严重疾病和死亡的风险，对大多数人(包括艾滋病感染者)是安全的[11]。英国卫生部和美国疾病控制和预防中心发布了指导意见，建议艾滋病感染者无论CD4细胞计数如何，都应接种COVID-19疫苗[12，13]。2021年3月，中国发布了最新的COVID-19指南，建议艾滋病感染者接种COVID-19疫苗[14]。

尽管关于艾滋病病毒感染者接种COVID-19疫苗的副作用和保护效果的证据不足，但一些研究表明，艾滋病病毒感染者的COVID-19疫苗犹豫率高于hiv阴性人群[15，16]。例如，加拿大不列颠哥伦比亚省的一项研究表明，65.2%的艾滋病感染者报告打算接种推荐并可获得的COVID-19疫苗，这一比例低于艾滋病毒阴性者(79.6%)。也就是说，艾滋病感染者的COVID-19疫苗犹豫率高于hiv阴性人群[15]。在中国北京进行的一项横断面研究中，艾滋病感染者COVID-19疫苗犹豫率为27.5%，高于艾滋病毒阴性人群(17.75%)[16]。因此，存在疫苗犹豫，并成为在艾滋病患者中促进COVID-19疫苗接种的障碍。世界卫生组织将疫苗犹豫定义为尽管有疫苗接种服务，但仍延迟接受或拒绝接种疫苗[17]。疫苗犹豫被列为2019年全球十大健康威胁之一[18]。

迫切需要消除对COVID-19疫苗的犹豫，提高对可能遇到更多障碍和对COVID-19疫苗接种有更多担忧的艾滋病患者的覆盖率。最近的一项研究报告称，疫苗犹豫受到多种因素的影响，如疫苗的预期益处和风险、疫苗的预期安全性、对疫苗的信心、对疫苗的态度以及个人需求[17，19-21]。据报道，感知到的疫苗安全性是可能导致疫苗接种决定的一个重要因素[22]。换句话说，认为疫苗不安全的人更有可能拒绝或推迟接种疫苗(疫苗犹豫)[23]。感知到的疫苗风险也可能导致疫苗犹豫[24]。此外，法国最近的一项研究调查了PLWHA的COVID-19疫苗犹豫率，其犹豫率高达28.7%，并且PLWHA担心COVID-19疫苗接种的严重副作用[25]。另一项调查非洲裔美国人艾滋病毒感染者疫苗犹豫的研究表明，人们比其他人更信任一些COVID-19疫苗来源，如社会服务和卫生保健提供者[26]。

虽然以前的研究确定了与艾滋病疫苗犹豫有关的一些因素，但多种因素之间的复杂关系可能存在，但仍未得到评估。结构方程建模(SEM)方法提供了一个灵活的框架来分析多个变量，并考虑变量之间的关系，可以为COVID-19疫苗犹豫提供更有说服力的解释。然而，缺乏通过扫描电镜调查与艾滋病疫苗犹豫相关因素的研究。因此，我们设计了一项调查，利用扫描电镜调查与感染者COVID-19疫苗犹豫相关的因素。对文献中报道的一些因素进行评估并纳入模型，如感知利益、感知风险、自我效能和主观规范。该研究的结果旨在为深入了解COVID-19疫苗犹豫提供有价值的证据，从而有助于制定政策和规划工作，以解决疫苗犹豫问题并促进艾滋病毒携带者接种COVID-19疫苗。

方法

研究设计

本研究采用多中心横断面设计和在线调查模式。招聘于2021年1月至2021年2月在中国4个地区的5个大城市进行。这些城市包括北部2个(天津和北京)，东北部1个(呼和浩特)，东部1个(南京)，南部1个(南宁)。为了达到研究目标，我们为有资格参与本研究的城市制定了以下标准:(1)必须有社区组织(cbo)为艾滋病感染者提供服务;(2)每个城市报告的艾滋病感染者至少有3000人;(3)在这些站点率先扩大了COVID-19疫苗接种;(4)这些地方有足够的疫苗供应。

我们使用了2种方法来计算样本量。

第一个是基于聚类样本法估计艾滋病感染者COVID-19疫苗犹豫率。在中国北京进行的一项横断面研究显示，艾滋病感染者COVID-19疫苗犹豫率为27.5% [16]。我们首先使用以下简单随机抽样方法的样本量公式估计样本量。α为显著性水平;如果α = 0.05，则Z_{1 -ɑ/ 2}可以假设是1.96。δ为允许误差，取0.05。p，即估计的艾滋病毒感染者中COVID犹豫率，被认为是27.5%。然后，我们利用设计效应(deff)进一步计算基于聚类抽样方法的样本量。定义deff为方差之比，考虑到聚类样本设计和具有相同观测数的简单随机样本设计的方差，根据前人的研究，deff为2 [27-29]。最终，基于聚类样本研究设计，初步生成了613个样本量。在考虑了参与者的无回应率(20%)和不可接受的回应率(10%)后，获得了852个最小样本量。样本量公式表示为:

对于第二次样本量计算，Nunnally [30.]认为，最小样本量应至少为所分析变量的10倍才能进行SEM分析。本研究中不考虑背景特征的变量有23个，初始样本量为230个。在考虑了参与者的无应答率(20%)和不可接受的应答率(10%)后，最小样本量为320。

最后，我们使用852作为本研究的最小样本量。

参与者

符合条件的参与者是年龄在18-65岁之间，已被诊断患有艾滋病毒或艾滋病，并居住在5个城市之一的个人。排除标准包括:(1)文盲且无法完成在线问卷;(2)已接种COVID-19疫苗的艾滋病感染者。

招聘和数据收集

我们主要通过cbo招募参与者，cbo主要向艾滋病患者提供服务，并与5个研究地点的艾滋病临床服务提供者密切合作。在中国，艾滋病毒外展服务已从政府机构转移到基层组织[31]。目前，cbo是这些日常任务的主要提供者。此外，很大一部分plwha由cbo跟进。问卷调查是使用黄金数据进行的，这是一个常用的、加密的、基于网络的调查平台。每个参与者花了大约13-15分钟来完成这项调查。完成后，将向参与者发送价值20元人民币(3.10美元)的电子优惠券。我们使用的数据库有密码保护，只有指定的研究小组成员才能访问。有关招聘和数据收集的更详细信息可在多媒体附录1．

仪表

一个由公共卫生研究人员、心理学家、临床医生、CBO工作人员和参与者代表组成的小组为该研究编制了问卷。10名参与者代表回应了在线调查，并提供了改进意见。小组根据试点的答复和反馈意见修订并定稿了调查问卷。这10名参与者没有被包括在研究的最终分析中。

问卷内容包括:(1)背景特征(如:社会人口学特征、是否存在慢性病、近3年其他疫苗接种史、HIV疾病信息)、(2)疫苗犹豫、(3)感知风险、(4)自我效能感、(5)感知益处、(6)主观规范。构念(2)至(6)采用5点李克特量表进行评估。根据假设，还测量了可能与COVID-19疫苗犹豫有直接或间接关系的潜在变量。

在本研究中，根据Fisher等人最近的同行评议研究，疫苗接种犹豫被定义为报告“绝对不会”或“可能不会”或“不确定”接受COVID-19疫苗接种计划的受访者比例[32]。

研究假设

基于文献，我们提出以下研究假设:

• 假设1:感知获益与COVID-19疫苗犹豫呈负相关(感知获益越高，COVID-19疫苗犹豫程度越低)。
• 假设2:感知风险与COVID-19疫苗犹豫正相关(感知风险越高，COVID-19疫苗犹豫程度越高)。
• 假设3:主观规范与COVID-19疫苗犹豫呈负相关(主观规范越高，COVID-19疫苗犹豫程度越低)。
• 假设4:自我效能感与COVID-19疫苗犹豫呈负相关(自我效能感越高，COVID-19疫苗犹豫程度越低)。
• 假设5:自我效能感与感知利益正相关(自我效能感越高，感知利益程度越高)。
• 假设6:自我效能与感知风险呈负相关(自我效能越高，感知风险程度越低)。
• 假设7:自我效能与主观规范正相关(自我效能越高，主观规范程度越高)。

统计分析

采用描述性统计方法总结与COVID-19疫苗犹豫相关的背景特征和频率。产生疫苗犹豫、感知益处、感知风险、自我效能和主观规范的总平均值和维度平均值。采用单因素方差分析(1-way ANOVA)检验确定预测COVID-19疫苗犹豫的因素。SPSS软件(24.0版);IBM公司)被用来执行所有的数据分析。显著性水平设为双尾P值< 0.05。

模型分析

首先，生成均值和标准差来描述基本信息;计算偏度和峰度来描述数据的分布。此外，我们使用Amos 24.0构建SEM，并使用偏差校正的非参数百分位bootstrap方法来检验间接关系。

伦理批准

长治医学院(RT2021003)机构审查委员会批准了本研究。受访者被告知他们的参与是自愿的，完成问卷即表示同意。

结果

背景特征

共有1883名艾滋病感染者完成了来自5个大城市的在线调查。我们排除了148名接种过COVID-19疫苗的参与者。本研究共纳入1735名参与者。大多数参与者年龄在18-39岁之间(1285/1735,74.06%)，自认为是男性(1638/1735,94.41%;表1）.在关系状况、教育和就业状况方面，67.44%(1170/1735)的参与者目前单身，62.25%(1080/1735)的参与者接受过大学及以上教育，69.91%(1213/1735)的参与者有全职工作。只有77.22%(1339/1735)的参与者有基本医疗保险。此外，17.35%(301/1735)的参与者在一年内接受了HIV诊断，97.58%(1693/1735)的参与者接受了抗逆转录病毒治疗(ART)， 70.55%(1224/1735)的参与者报告他们的病毒载量无法检测到，46.86%(813/1735)的参与者报告他们的CD4 T细胞计数高于500细胞/µL。

对COVID-19疫苗的态度

对于“未来免费接种COVID-19疫苗的可能性”的回答，58.4%(1013/1735)的参与者回答说他们会接受。只有2.2%(38/1735)的参与者表示肯定不会接种疫苗，6.7%(116/1735)的参与者表示可能不会接种疫苗，32.7%(568/1735)的参与者表示不确定。总共有41.6%(722/1735)的参与者有疫苗犹豫多媒体附录2）.

在722名犹豫是否接种疫苗的参与者中，当被问及影响他们接种疫苗意愿的因素时，大多数(482/722,66.8%)的参与者表示担心对ART的可能影响，65%(469/722)的参与者担心对HIV疾病状态的可能影响，即HIV疾病会异常进展，包括病毒载量反弹，或COVID-19疫苗接种后CD4+ T细胞绝对计数下降。此外，57.6%(416/722)的参与者担心COVID-19疫苗可能产生的副作用。近一半的参与者(332/ 722,46%)表示害怕披露艾滋病毒。许多参与者(308/722,42.7%)担心抗逆转录病毒治疗可能影响疫苗的有效性，40.3%(291/722)的参与者担心其艾滋病毒状况可能影响疫苗的有效性，22.9%(165/722)的参与者仅担心疫苗的有效性。少数参与者(15/722,2.1%)报告了与他们的疫苗犹豫相关的其他因素(图1）.

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疫苗犹豫性和背景特征

采用单因素方差分析评估不同人口统计学特征的参与者在COVID-19疫苗犹豫评分方面的差异。与18-29岁的人群相比，29岁以上的参与者对接种COVID-19疫苗更为犹豫(P= .009;表S2多媒体附录2）.有慢性疾病或有慢性病史的参与者比没有慢性疾病的参与者更犹豫(无慢性疾病的PLWHA: 2.62 vs有慢性疾病或病史的PLWHA: 2.42;P<措施)。在过去3年中未接种其他疫苗的感染者比接种过其他疫苗的感染者更犹豫不决(例如，未接种其他疫苗:2.35 vs接种其他疫苗:2.21;P= . 01)。

单变量分析中的显著变量被纳入多元线性回归模型。多元线性回归分析发现，自变量的容忍度大于0.1，方差扩展因子在1.01 ~ 1.40之间。均小于10，说明不存在多重共线性，线性回归模型结果可靠。

多元线性回归分析结果显示，总体而言，年龄越大(40-49岁年龄组除外)与COVID-19疫苗犹豫呈正相关。在过去3年内再次接种疫苗与COVID-19疫苗犹豫呈负相关(β= -0.07，P= . 01;表2）.有慢性疾病或有慢性病史与COVID-19疫苗犹豫正相关(β=2.77，P= . 01)。

相关矩阵

结果显示，感知益处与疫苗犹豫之间呈负相关，感知风险与疫苗犹豫之间呈正相关P<措施;表S3多媒体附录2）.自我效能感和主观规范与疫苗犹豫呈负相关P<措施)。

测量分数

一般来说，当观测变量的偏度系数绝对值<3，峰度系数绝对值<8时，可以认为数据是正态分布。根据峰度结果(-1.29 ~ 1.45)和偏度结果(-1.23 ~ 0.72)，研究数据为正态分布。

自我效能的平均得分在所有指标中最低;换言之，参与者对COVID-19疫苗接种的信心普遍较低。平均感知风险最高。此外，对艾滋病毒信息披露的担忧在所有感知风险中得分最高。此外，艾滋病卫生组织将接受家庭成员对COVID-19疫苗接种的建议。然而，来自艾滋病毒阳性同伴和医疗专业人员的建议对接受COVID-19疫苗的影响较小(表S4)多媒体附录2）.

验证性因子分析及扫描电镜结果

本研究假设感知风险、感知益处、自我效能感和主观规范与COVID-19疫苗犹豫相关;因此，我们将这4个因素纳入扫描电镜，探讨它们与疫苗犹豫的直接或间接关系。

验证性因子分析

验证性因子分析用于确认每个潜在因素被适当地测量。我们使用近似均方根误差、归一化拟合指数(NFI)、增量拟合指数(IFI)、Tucker-Lewis指数(TLI)和比较拟合指数(CFI)来评估模型是否适合拟合。NFI、IFI、TLI、CFI分别为0.93、0.94、0.93、0.94(均>0.90)。结果表明，假设模型具有足够的拟合性(表S5)多媒体附录2）.

表3结果表明，各项目的因子负荷在0.52 ~ 0.92之间(大于0.5)，Cronbach α值在0.85 ~ 0.92之间。表明该在线调查具有良好的信度。平均方差提取(AVE)和结构信度分别大于0.5和0.7，表明本调查的收敛效度和内部一致性较好。根据判别效度分析，AVE的平方根均高于相关值，表明评价良好(表4）.

结构方程建模

表5表明结果支持假设1 (H1)至假设7 (H7)。换句话说，那些感知收益更高、感知风险更低、自我效能感更高、社交网络支持更多的受访者更愿意接种COVID-19疫苗，或者更不犹豫接种COVID-19疫苗。感知利益、感知风险和主观规范对自我效能感有显著的直接影响(β=0.35;β= -0.25;分别为β= 0.30;所有P<措施)。自我效能感部分介导了获益感与疫苗犹豫的关系(β=0.03;P<措施)。感知风险与疫苗犹豫之间的关系也被自我效能感部分介导(β=0.08;P<措施)。同样，主观规范与疫苗犹豫之间的关系部分由自我效能介导(β= -0.29，P<措施)。此外，感知获益、感知风险和主观规范与COVID-19疫苗犹豫之间存在直接关系(β= -0.15;β= -0.08;β= -0.29;分别为β= -0.20;所有P<措施)。扫描电镜结果如图所示图2．

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讨论

主要研究结果

本研究利用扫描电镜(SEM)研究了感知益处、感知风险、自我效能、主观规范与COVID-19疫苗犹豫之间的关系。该研究发现，中国艾滋病感染者中COVID-19疫苗犹豫率很高。与疫苗犹豫相关的因素是年龄、慢性病史和过去3年内的其他疫苗接种。此外，对COVID-19疫苗接种的信心在所有测量指标中平均值最低，而感知风险的平均值最高。人们高度关注在COVID-19疫苗接种期间可能披露的艾滋病毒。本研究的结果为设计COVID-19疫苗接种运动提供了有价值的信息，解决了可能存在的障碍，提高了艾滋病感染者对COVID-19的接受程度。

在这项研究中，41.61%(722/1735)的参与者报告了COVID-19疫苗犹豫。这一比例高于中国此前一次全国网络调查的16.4%的结果[33]。尽管更新后的中国指南将艾滋病毒感染者纳入COVID-19疫苗接种范围，但由于对艾滋病毒信息披露、与抗逆转录病毒治疗和艾滋病毒疾病的相互作用、副作用等方面的担忧，艾滋病毒感染者的疫苗犹豫率可能高于普通人群。此外，疫苗犹豫率高于其他国家和地区的艾滋病感染者。各种因素可能造成这种差异，例如社会文化因素、国家政策和指导以及疫苗类型。

本研究发现，疫苗犹豫与年龄相关，且呈倒u型曲线。除了40-49岁的人群外，年龄较大的参与者比年轻人表现出更高的疫苗犹豫。这一发现与法国最近的一项研究一致[34]。此外，我们发现过去3年的其他疫苗接种和慢性病史是COVID-19疫苗犹豫的重要预测因素。过去3年未接种其他疫苗且有慢性病史的感染者对是否接种COVID-19疫苗更为犹豫。这一发现可能有助于促进艾滋病患者接种COVID-19疫苗。可以向公众和卫生保健提供者广泛传播关于慢性病患者COVID-19疫苗接种的更详细指南。艾滋病和艾滋病医生必须致力于慢性病管理和消除对COVID-19疫苗接种的担忧。

我们发现感知益处、感知风险和主观规范对自我效能感和COVID-19疫苗犹豫有显著的直接影响。感知益处、感知风险、主观规范和疫苗犹豫之间的关系部分由自我效能感介导。扫描电镜结果显示，感知利益越高，自我效能感越高，犹豫程度越低。因此，为了减少艾滋病患者在疫苗接种方面的犹豫，可以开展一项教育运动，提供疫苗安全性和有效性的证据，强调针对艾滋病患者的最新COVID-19疫苗接种指南，并从人群和个人的角度宣传COVID-19疫苗接种的益处。以往的研究也强调，COVID-19疫苗的安全性和有效性与个体的疫苗犹豫有关[35，36]。

感知到的风险包括参与者对疫苗安全性的认知和对艾滋病毒信息披露的恐惧。扫描电镜结果显示，风险感知越高，自我效能感越低，犹豫程度越高。此外，在COVID-19疫苗接种期间担心披露艾滋病毒是一个主要问题。艾滋病毒污名存在，人们在接种COVID-19疫苗时可能不愿透露自己的艾滋病毒状况。无意中披露艾滋病毒和相关的耻辱可能加重她们的心理负担[8，37，38]。可以提出一些策略来解决COVID-19疫苗犹豫问题;例如，艾滋病毒诊所可以与COVID-19疫苗接种点合作，向艾滋病病毒携带者卫生组织提供COVID-19疫苗。COVID-19疫苗接种地点的卫生保健提供者可以强调并告知人们有关协议，同时保护个人信息和隐私。

主观规范包括家庭成员、感染艾滋病毒的朋友、医疗专业人员和CBO工作人员的支持。SEM分析结果显示，主观规范得分越高，自我效能感越高，犹豫程度越低。艾滋病患者更愿意接受来自其家庭成员支持的关于COVID-19疫苗接种的建议。另一方面，艾滋病毒阳性者和医疗专业人员的支持对艾滋病毒携带者卫生大会决策的影响较小。这表明艾滋病感染者需要家庭的力量。可实施基于艾滋病家庭的COVID-19疫苗接种规划，通过家庭支持和动员，提高艾滋病家庭的自我效能感，减少疫苗犹豫。尽管专业医疗服务提供者是影响疫苗决策的最值得信赖的群体之一[39由于与艾滋病毒有关的耻辱和其他原因，艾滋病患者可能不信任医务人员[40]。

这项研究有局限性。首先，这是一项横断面研究，因此没有建立因果关系。其次，本调查是在中国5个大城市的艾滋病感染者中进行的;因此，由于COVID-19疫苗的可获得性、COVID-19疫苗教育以及区域政策和规划可能在城市和地区之间存在差异，结果可能无法推广到中国的PLWHA。第三，由于5个城市报告的plwha以男性居多，因此参与者也以男性居多。这可能会影响医疗犹豫，因为妇女更有可能获得医疗服务。第四，由于COVID-19疫苗相关政策和指导方针的频繁变化，人们对COVID-19疫苗接种的态度可能会有所不同。因此，调查结果对某些因素很敏感，例如政治和与疫苗有关的情况。第五，本研究中的大多数测量是自行构建的，采用的是普通人群的现有测量。这些量表的内部有效性是可以接受的。 However, external validation data were unavailable. Finally, this study did not use random sampling based on the sampling framework, which cannot represent the current situation regarding the vaccination willingness of the entire PLWHA population in China. The extrapolation of the research results needs to be cautious.

结论

中国艾滋病感染者对新冠肺炎疫苗的犹豫率较高。为了减少艾滋病患者在接种疫苗方面的犹豫并提高疫苗覆盖率，社会部门、卫生机构和地方社区必须共同努力和合作，实施提高COVID-19疫苗接种效力和消除障碍的战略和规划。