互联网为高等教育学生提供认知行为疗法:随机阶乘试验检查动机性访谈和加强课程gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

据估计，全球任何一年都有三分之一的大学生符合精神健康障碍的标准[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．抑郁、广泛性焦虑障碍(广泛性焦虑症)和酗酒是学生中最常见的心理健康问题，与学业困难有关[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba]，苦恼[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]，以及自杀风险增加[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．在COVID-19大流行期间，大专学生经历了许多可能导致心理健康状况不佳的额外压力源，包括对未来的不确定性[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]、采用新的照顾角色[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，社交机会有限[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]，以及人际关系紧张[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．不幸的是，学生们面临着许多态度上和结构上的障碍，阻碍他们接受治疗[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．据估计，在某一年里，只有大约三分之一符合精神健康障碍标准的大学生接受了某种形式的治疗[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

互联网提供的认知行为疗法(ICBT)是面对面认知行为疗法(CBT)的有效替代方案，可以减少学生在尝试接受治疗时面临的障碍。在ICBT中，客户收到基于认知行为策略的结构化的基于网络的材料(例如，演示幻灯片，工作表和家庭作业活动)。治疗师协助的ICBT课程通常包括每周通过安全短信或电话与治疗师联系[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．在一项针对大学生的互联网干预的元分析中，Harrer等人[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]发现基于CBT的干预措施的综合效应大小为gydF4y2BaggydF4y2Ba抑郁=0.29，gydF4y2BaggydF4y2Ba焦虑=0.39gydF4y2BaggydF4y2Ba压力=0.33。总体而言，这些效应值小于一般人群中ICBT研究中报道的效应值[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]的研究结果表明，应探索提高大学生ICBT成绩的策略。gydF4y2Ba

对大学生来说，ICBT的另一个问题是高流失率[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．在一项关于ICBT结果预测因素的研究中，发现年轻客户比年长客户更有可能退出ICBT [gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．学生高流失率的一个可能解释是，他们缺乏改变的动机或矛盾心理[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．在面对面的环境中，动机性访谈(MI)可以解决改变的动机低和矛盾心理问题[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，有证据表明治疗可接受性、依从性有所改善[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，以及治疗结果[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]在MI和CBT结合的研究中[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．在减少大学生重度饮酒的研究中，即使是涉及心肌梗死的单次干预也比不包括心肌梗死的干预产生更大的效果[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．此外，短至15分钟的简短MI干预可有助于行为改变[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．在ICBT开始时包括一系列基于mi的练习可能有利于改善客户结果。gydF4y2Ba

关于将心肌梗死加入ICBT的文献有限，只有2项研究在客户启动ICBT之前探索心肌梗死[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．在一项研究中，108名患有社交焦虑的患者在治疗前被随机分配到自我引导ICBT组，其中有或没有基于网络的MI课程[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．MI课程包括反思性问题，鼓励客户考虑ICBT的短期和长期成本和收益，他们在ICBT期间可能遇到的障碍，以及他们可以利用的优势来克服这些障碍。被分配到MI课程组的患者比仅接受ICBT的患者更有可能完成整个疗程(完成率75% vs 56%)，尽管两组之间没有发现结果差异。在另一项试验中，480名患者被随机分为两组，在接受ICBT治疗前接受或不接受预处理MI课程[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．MI课程包括3个视频和5个基于网络的开放式反思性问题练习。接受心肌梗死课程的患者在与治疗师的电子邮件交流中更多地谈论改变，并且比未接受心肌梗死的患者参加课程的时间更长。然而，没有证据表明心肌梗死预处理有助于提高治疗完成率或更大程度地减轻抑郁和焦虑症状。作者发现治疗前客户的动机很高，因此推测可能没有观察到益处，因为客户通常没有低动机。gydF4y2Ba

到目前为止，还没有研究将预处理心肌梗死纳入中学后学生的ICBT，而这一群体的参与度较低，结果较差。考虑到将MI纳入面对面CBT的有希望的结果[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]和改善ICBT参与情况的初步研究结果[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，因此，利用预处理MI来解决学生的高流失率是值得探索的。gydF4y2Ba

促进会议是有可能改善ICBT结果的另一项战略。在面对面的认知行为治疗中，加强会话用于提醒患者在治疗期间学到的策略，并为患者提供解决自完成治疗以来面临的任何障碍的机会[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．与单独治疗相比，加强疗程似乎有助于客户维持更长时间的治疗收益[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba，gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．在ICBT的情况下，有一些证据表明ICBT后的加强课程有助于提高整体功能水平，并推迟强迫症患者复发的发生[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．然而，在最近的另一项关于ICBT强化课程的研究中，由于治疗师辅助的强化课程的吸收率很低，因此无法充分探索强化课程的益处[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．总体而言，鉴于需要提高高等教育学生的ICBT参与度和结果，ICBT后的加强课程的好处值得探索。gydF4y2Ba

客观的gydF4y2Ba

本研究的目的是检查包括预处理心肌梗死和经诊断ICBT后1个月提供的自我引导助推器对大专学生的影响。我们特别感兴趣的是，与没有预处理MI的ICBT相比，包含预处理MI是否会影响治疗完成、治疗参与和结果。我们假设，与没有接受预处理MI练习的患者相比，被分配到预处理MI的任何一种情况的患者更有可能完成治疗，在治疗期间更投入(例如，更多的登录次数和向治疗师发送更多的消息)。只接受了标准ICBT课程或ICBT课程加自学强化课程)。鉴于先前两项关于心肌梗死预处理益处的ICBT研究均为无效结果，在这一特定人群中，对心肌梗死预处理对症状改善益处的研究被认为是探索性的[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．我们还对学生使用自我指导的强化课程以及使用强化课程如何影响3个月随访的结果感兴趣。假设被分配到助推器的客户会比那些没有被分配到助推器的客户有更大的改善。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

本研究采用2×2因子设计(因子1:预处理网络MI;因素2:治疗后1个月的自我引导加强课程)，并注册为临床试验(ClinicalTrials.gov NCT04264585)。gydF4y2Ba

伦理批准gydF4y2Ba

该研究经过了里贾纳大学研究伦理委员会的审查并获得了伦理批准(REB: 2019-205)。gydF4y2Ba

设置gydF4y2Ba

这项研究是在一个常规护理ICBT诊所(在线治疗单位)进行的，该诊所向萨斯喀彻温省居民免费提供ICBT。在常规护理环境中检查患者的结果很重要，因为这些患者通常比早期随机对照试验中表现出更高水平的共病和更多的多样性[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．为了确定小的组间效应值(幂为80%，α为。10)，至少需要277名参与者。α为.10已被建议用于优化研究[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]并已在以前的ICBT试验中用于识别活性因素[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．一旦一个因素在确认阶段被确认为改善结果的重要因素，则可以使用传统的α值。05 [gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

客户gydF4y2Ba

潜在客户可以使用在线治疗单元的网站自行查阅课程。客户发现了gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程通过各种来源，如所述gydF4y2Ba结果gydF4y2Ba部分。符合条件的患者必须:(1)年龄小于18岁，(2)在9项患者健康问卷(PHQ-9)上自我报告至少有轻度抑郁或焦虑症状(即得分≥5分)[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]或7项广泛性焦虑障碍(GAD-7)问卷[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，(3)在萨斯喀彻温省的一所高等教育机构注册，(4)有可靠的计算机和互联网接入，并且使用起来很舒服，(5)在治疗期间留在萨斯喀彻温省。如果他们(1)有无法控制的精神病、躁狂或酒精或药物问题，潜在客户不符合资格;(2)上年度因精神健康住院的;(3)自杀风险高;或(4)不符合上述资格标准。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

所有的客户都得到了gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程，这是一个为期5周的跨诊断、治疗师辅助的ICBT课程，专为大专学生设计。该课程由澳大利亚麦考瑞大学开发，并经过多次修订以提高治疗完成率[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．在其目前的形式，gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程包括4节课，在5周内发布。课程以幻灯片形式呈现，包括案例故事、可下载的课程总结和家庭作业。这4节课包括以下信息:症状识别和CBT模型，思维监控和思维挑战，过度和不足唤醒的症状，以及如何通过呼吸练习和愉快的活动安排来管理这些症状，避免或安全行为和分级暴露，以及复发预防。在整个课程中，客户可以获得额外的资源(即，自信的沟通、沟通技巧、紧急联系信息、悲伤、管理信念、心理技能和解决问题)，以及为本次试验根据治疗师反馈创建的另外两个案例故事(即，COVID-19和成熟的学生案例故事)。客户会收到自动消息，在有课程时提醒他们，并提醒他们应该在课程中走多远。gydF4y2Ba

随机化和因素gydF4y2Ba

接受试验的患者采用REDCap(研究电子数据捕获;范德比尔特大学的研究人员)到四种治疗条件中的一种(使用分组随机)，在他们的电话屏幕的最后:标准gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba心肌梗死+gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba，gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba+助推器，或MI+gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba+助推器。gydF4y2Ba

MI条件gydF4y2Ba

患者被随机分配到包括MI在内的2种情况中的1种，完成了一系列5个基于网络的练习gydF4y2Ba为改变做计划gydF4y2Ba课)，然后开始主要gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程。MI练习改编自以前的研究[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]使用以前的客户反馈，以及2名有焦虑或抑郁生活经历的患者伴侣的输入。修改包括删除冗余和提高练习的清晰度(例如，通过包括优势的例子)。以前的客户建议MI练习太长，这可能会对客户的动机产生负面影响;因此，每次练习的问题数量都减少了。gydF4y2Ba

在Soucy等人的试验中[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，患者在开始治疗前1周完成MI练习，并且练习是在与主要治疗分开的平台上进行的，这防止了治疗师查看患者的反应。在本次试验中，我们决定将MI练习直接纳入治疗平台。每个MI练习中的所有问题都要求客户访问课程的第一课gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程。gydF4y2Ba

这些练习是基于共同的MI原则(即，价值澄清[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，重要性尺[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，回望[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，信心尺[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，以及展望[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba])。作为练习的一部分，客户完成了一系列开放式问题，并收到自动反馈以提供鼓励(例如，“你可以做到。你寻求帮助的勇气表明你已经开始采取措施来控制你的焦虑和/或抑郁。”)gydF4y2Ba

升压教训gydF4y2Ba

被随机分配到强化组的患者在完成测试1个月后接受自我引导的强化课程gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程gydF4y2BaegydF4y2Ba．强化课包括课程中关键技能的总结，保持动力的部分，以及结构化解决问题的信息，以及如何使用它来管理失误。它的设计是为了反映面对面加强会议的共同内容[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．助推器以与核心课程相同的幻灯片格式展示，并包括带有工作表的可打印摘要。gydF4y2Ba

治疗师的支持gydF4y2Ba

在为期5周的疗程中，每位患者都被分配给一名治疗师，每周提供支持。大多数治疗师支持是通过每周同一天在安全治疗门户网站上发送的个性化信息提供的。治疗师被要求每周在每位客户身上花15到20分钟。如果客户经历了抑郁或焦虑症状的显著增加(PHQ-9或GAD-7≥5分)，如果客户在PHQ-9上的反应或给治疗师的信息表明自杀风险增加，或者如果客户一周没有访问网站以鼓励客户继续学习课程，则可以发起电话联系。共有6名治疗师在试验中提供支持(n= 2,33%有心理学背景，n= 4,67%有社会工作背景)。在6名治疗师中，5名(83%)在各自的管理学院注册，1名(17%)是临床心理学博士生。所有6名治疗师都接受了ICBT培训、定期监督和信息审核[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba，gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．治疗师被鼓励在每条给客户的信息中包括以下内容:表达温暖和关心，对每周症状问卷提供反馈，突出课程内容，解决客户问题，加强技能学习和进步，管理风险，并提醒客户即将到来的课程内容和下次检查。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

主要结果测量gydF4y2Ba

在治疗前、治疗后、1个月和3个月的随访中分别实施主要结局指标。在治疗期间，客户还每周完成这些测量，作为治疗师监测他们症状的一种方式。gydF4y2Ba

9项患者健康问卷gydF4y2Ba

PHQ-9 [gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]包括9个自我报告项目，以评估过去2周的抑郁症状。总分从0到27分，≥10分常被用作临床显著症状的指标[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．PHQ-9具有良好的内部一致性(α=;83到α=.86)。gydF4y2Ba

7项广泛性焦虑障碍gydF4y2Ba

ad -7 [gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]包括7个自我报告项目，以评估过去两周的广泛性焦虑症症状。总分从0到21分，得分≥10分已被用于识别具有临床广泛性焦虑水平的个体[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．本研究中GAD-7具有良好到极好的内部一致性(α=。85到α=.93)。gydF4y2Ba

学术功能的认知gydF4y2Ba

学术功能感知(PAF)是为这项研究而创建的，包括3个与过去一周的学术功能相关的项目。使用从0到10的量表，客户被问及他们对参加课程或讲座、完成学术任务(如作业、论文、实验课和阅读)以及从阅读或讲座中吸收信息的感觉如何。PAF具有良好的内部一致性(α=;81to α=.93), and items were summed to create a total score, with higher scores indicating better perceived functioning.

次要指标gydF4y2Ba

在不同时间点实施次要结果测量，如下部分所述:gydF4y2Ba

希恩残疾量表gydF4y2Ba

希恩残疾量表[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]包括3个自我报告项目，评估工作或学校、社会和家庭生活领域与精神健康有关的残疾。总分从0到30分不等，分数越高说明受损程度越高。SDS分别在治疗前、治疗后、1个月和3个月随访时给予，内部一致性可接受至良好(α=。71到α=.88)。gydF4y2Ba

酒精使用障碍鉴定测试gydF4y2Ba

酒精使用障碍鉴定测验(审计)[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba是一项包含10个项目的自我报告，其中包括有关饮酒的问题。总分在0 - 40分之间，> - 20分需要进行监测和短暂干预[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．在本试验中，AUDIT在治疗前后进行，具有可接受的良好内部一致性(α=。77到α=.81)。gydF4y2Ba

药物使用障碍鉴定测试gydF4y2Ba

药物使用障碍鉴定测验[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]包括11项与吸毒有关的自述项目。总分在0到44之间，得分≥25表明存在药物依赖[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．DUDIT在治疗前和治疗后给予，内部一致性良好(α=。在两个时间点均为86)。gydF4y2Ba

3项变化问卷gydF4y2Ba

三项变化问卷(CQ-3) [gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]包括3个项目，重点关注客户对他们做出改变的能力的看法，做出改变的重要性，以及对改变症状的承诺程度。所有患者在治疗前完成了CQ-3，被分配到MI的患者也在MI练习后完成了CQ-3。CQ-3的内部一致性较差(α=;55到α=.66)。gydF4y2Ba

治疗满意度问卷gydF4y2Ba

治疗满意度问卷[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]包括6个项目来评估ICBT治疗满意度。客户填写的问题包括他们是否会把课程推荐给朋友，他们是否认为课程值得他们花时间(gydF4y2Ba是/否gydF4y2Ba)，以及他们对课程整体治疗和质量的满意度(1=gydF4y2Ba非常不满意gydF4y2Ba5 =gydF4y2Ba非常满意gydF4y2Ba)，以及该课程在多大程度上影响了他们管理症状的信心和未来寻求帮助的动机(1=gydF4y2Ba大大减少了gydF4y2Ba5 =gydF4y2Ba大大增加gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

分析gydF4y2Ba

描述性统计数据用于总结患者入院时的特征，包括人口统计学特征和每个主要和次要结局指标的得分。改良意向治疗(ITT)分析[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]用于生成缺失数据的替代评分，其中仅包括那些开始治疗的患者(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba显示每个时间点上缺失的数据量)。选择修改的ITT以保持与已发表的临床试验的一致性gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程(gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，这使我们能够在研究之间进行更直接的效应量比较，而不是真正的ITT。此外，真正的ITT分析在检查效果大小时可能过于保守，因为包括未开始治疗的患者，几乎不能说明治疗的疗效[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．建立了一个包括50个impuents的模型，并对结果测量值、治疗条件、疗程完成、种族、位置、助推器的使用以及预处理措施与治疗条件之间的相互作用进行了控制[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba-gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．使用广义估计方程来检查主要和次要预后指标在时间点上的变化，与过去的ICBT研究一致[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．广义估计方程模型使用可交换的工作相关性来解释主题内的方差。对于PHQ-9、GAD-7、PAF和SDS，使用了具有对数链接函数的伽马分布模型，该模型可以模拟与预处理症状严重程度成正比的改善，并适应倾斜的响应分布[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．对于审计和DUDIT，编号为gydF4y2Ba0gydF4y2Ba价值反应导致数值问题;因此，取而代之的是更传统的带有单位链的高斯分布。在每一个时间点，两两比较用于检查组内和组间效应量。可靠的改善和可靠的恢复作为临床显著改变的指标。与之前的研究一致，PHQ-9减少6分，GAD-7减少4分，被用作可靠改善的指标[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．相反，PHQ-9的分数增加6分，GAD-7的分数增加4分，则表明病情恶化[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．为达到可靠恢复的标准，患者在治疗前PHQ-9或GAD-7得分≥10，随访时间点得分<10，分别报告至少6分或4分减轻[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba，gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．最后，进行了一系列方差分析和卡方分析，以检查治疗完成度、客户参与度和治疗满意度方面的组间差异。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

参与者流程和特征gydF4y2Ba

在本试验中，308例患者被随机分配(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)。要被认为符合分析条件(277/308,89.9%)，患者必须同意治疗，并开始心肌梗死练习(心肌梗死情况)或开始课程1(未接受心肌梗死的情况)。样本的平均年龄为23.73岁(标准差为5.95岁)，大部分样本为女性(224/277,80.9%)和白人(201/277,72.6%)，有全日制学生身份(235/277,85.5%)，与某人生活在一起(224/277,80.9%)，居住在萨斯喀彻温省的两个主要城市之一(191/277,69%)。大约一半的学生(135/277,48.7%)表示他们在完成学业期间有工作。gydF4y2Ba

治疗前PHQ-9和GAD-7的平均分分别为14.49 (SD 5.77)和13.71 (SD 4.76)。超过三分之二的患者在PHQ-9和GAD-7上的得分都高于临床临界值(≥10)，只有一小部分患者在PHQ-9或GAD-7上的得分都不在临床范围内(34/277,12.3%)。PAF平均得分为17.36 (SD 6.46)。在精神健康史和服务使用方面，37.9%(105/277)报告有精神健康诊断，27.4%(76/277)报告在筛查时有某种形式的精神健康支持，36.5%(101/277)报告在过去3个月内服用过治疗焦虑或抑郁的精神药物。治疗前CQ-3的平均得分为24.05 (SD 4.22)，表明动机水平相对较高。gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba显示了患者预处理特征的完整概述。gydF4y2Ba

主要结果测量gydF4y2Ba

每个主要结果测量的估计边际均值、减少百分比和效应量见gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba，以因子(MI vs无MI;助推器vs无助推器)。同样的信息可以在gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba对于4种处理条件中的每一种(gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba心肌梗死+gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba，gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba+助推器，或MI+gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba+助推器)。无论因素如何，PHQ-9、GAD-7和PAF从治疗前到所有后续测量期(治疗后以及1个月和3个月随访)均有统计学意义上的时间效应。客户经历了PHQ-9的大幅减少(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.28-1.48)和GAD-7 (CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.46-1.72)，治疗前到治疗后的改善维持在1个月(PHQ-9: CohengydF4y2BadgydF4y2Ba= 1.27 - -1.37;GAD-7:科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.29-1.51)和3个月的随访(PHQ-9: CohengydF4y2BadgydF4y2Ba= 1.22 - -1.31;GAD-7:科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba= 1.19 - -1.31)。gydF4y2Ba

MI的主要影响是PHQ-9(组间CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.23, 95% CI−0.01 ~ 0.47;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.06)和GAD-7(组间CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.25, 95% ci 0.02-0.49;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，随机分为心肌梗死组的患者从治疗前到治疗后两项指标都有较大的下降。PHQ-9随访1个月或3个月时，组间差异不再显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.25-.52)或GAD-7 (gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .57 60)。3个时间点的PAF在组间无显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=相关性较高。)。gydF4y2Ba

被分配给加强剂的患者与未被分配给任何主要药物的患者相比，没有发现主要效果(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.45-.99)或二次测量(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.03)。由于助推器使用率较低，子分析比较了使用和未使用助推器的客户，并发现有利于在PHQ-9上使用助推器的主要影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.09)及PAF (gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点)。接受助推器的患者在抑郁方面有更大的改善(组间CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.31, 95% CI−0.05至0.67)和感知的学术功能(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.42, 95% CI 0.06-0.78)。值得注意的是，接受了增强剂的患者在治疗前有更高的学术功能(Cohen组之间)gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.33, 95% CI−0.03 ~ 0.69;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.08)，治疗后(组间CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.47, 95% ci 0.11-0.83;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01)，以及1个月的随访(组间CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.33, 95% CI−0.03 ~ 0.69;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 07);因此，高感知的学术功能很可能是使用助推器的一个预测因素。相比之下，PHQ-9的组间效应直到提供增强剂后才出现。GAD-7的组间效应不显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.21)或SDS (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.61)。gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba包括组间效应的额外细节。gydF4y2Ba

次要指标gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba还包括按因素分离的每个二级测量的估计边际平均值、百分比减少和效应量的详细信息。gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba显示了该信息的概述，分为4种处理条件。发现SDS有显著的时间效应，与因素无关。gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba总结组间效应量。gydF4y2Ba

对于心肌梗死，在治疗后发现了一个小的组间效应，例如接受心肌梗死的患者比未接受心肌梗死的患者在SDS上有更大的改善(组间CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=0.35, 95% ci 0.12-0.59)。在1个月(科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba=−0.24至0.23)和3个月的随访(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=−0.20至0.27)，这些差异不再存在，无论因素如何，SDS的改善都存在较大的组内效应量(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.02-1.25)和3个月的随访(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.97 - -1.18)。审计中MI未发现主要影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.35)或DUDIT (gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.49)，随访期间未采取上述措施。gydF4y2Ba

对SDS的增强剂随机化没有发现主要影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=尾数就)。同样，亚分析比较那些接受了助推器和那些没有接受助推器的人未能发现组间差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=收)。在3个月的随访中，AUDIT和DUDIT均未进行。gydF4y2Ba

临床意义gydF4y2Ba

治疗后，47.7%(132/277)的患者符合可靠恢复标准，60.3%(167/277)的患者符合可靠改善标准，1.9%(5/277)的患者符合恶化标准，37.9%(105/277)的患者符合PHQ-9无变化标准。GAD-7的可靠回收率为56.6%(157/277)，可靠改良率为75.5%(209/277)，恶化率为2.2%(6/277)，无变化率为22%(61/277)。在所有时间点上，MI或增强剂均未发现显著的主要作用(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 13美分)。gydF4y2Ba

治疗订婚gydF4y2Ba

在其中一种MI条件下的患者中，88.9%(120/135)完成了MI练习并开始了第1课(MI: 60/ 667,90%;MI+增强剂:60/68,88%)。总体而言，66.8%(183/277)的患者在治疗的5周内至少上了4节课中的3节，54.2%(150/277)的患者在治疗的5周内全部上了4节课。在随机接受强化治疗的患者中，30.9%(43/139)接受了强化治疗。在各种情况下，客户平均登录12.95次(SD 9.15)，平均从治疗师那里收到5.23封(SD 0.83)电子邮件，平均向治疗师发送1.98封(SD 1.71)电子邮件。从客户注册日期到他们最后一次登录治疗门户网站之间，平均有29.05天(SD为19.16天)。没有发现心肌梗死对任何治疗参与的主要影响(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .11炮)。同样，助推剂的主要作用也不显著(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 21 .95)。亚分析比较了接受强化治疗的患者和未接受强化治疗的患者，发现接受强化治疗的患者在入组和最后一次访问治疗门户之间有更多的天数(平均53.19,SD 15.70 vs平均34.49,SD 20.65;gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1267年gydF4y2Ba}= 3.41;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.07)，并且从治疗师那里接到更多的电话(平均0.51，标准差0.87 vs平均0.44，标准差0.51;gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{1273年gydF4y2Ba}= 3.21;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 07)。治疗师平均花费110.55分钟(SD 43.66)来监测来访者的进展和支持每位来访者，每位来访者的平均时间没有显著差异(gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{3274年gydF4y2Ba}= 11.14;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .33)。gydF4y2Ba

治疗满意度gydF4y2Ba

客户报告总体满意度较高，分别有82.3%(158/192)、85.5%(165/193)和84.5%(163/193)报告他们对治疗、治疗平台、课程和diy指南感到满意或非常满意。大多数患者认为治疗是值得的(171/ 1921,89.1%)，他们会推荐给朋友(176/ 1919,91.2%)。此外，82.9%(160/193)的客户报告说，他们在未来需要时寻求帮助的动机增加或大大增加，76.2%(147/193)的客户认为他们对自己管理症状的能力的信心增加或大大增加。在任何治疗满意度指标上，治疗条件之间没有发现显著差异(gydF4y2BaP =gydF4y2Ba.37点(风险)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

虽然ICBT是出现焦虑或抑郁症状的大专学生的有效治疗选择[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，对这一人群的治疗完成情况和结果存在担忧。本研究通过检查预处理MI练习和治疗后1个月提供的自我引导助推课，扩展了之前关于高等教育学生ICBT的工作。gydF4y2Ba

MI锻炼的影响gydF4y2Ba

研究发现预处理MI对抑郁、焦虑症状和治疗后的整体功能有一定的益处。随机分为心肌梗死一组的患者在治疗前到治疗后的抑郁、焦虑症状和整体功能方面比未被分为心肌梗死组的患者有更大的改善。在1个月或3个月的随访中均未发现心肌梗死的改善。因此，心肌梗死预处理与无心肌梗死的ICBT相比，似乎只会带来暂时的好处。心肌梗死并不能促进更高的治疗完成率或更大的参与度(即，更多的网站登录次数，更多的课程注册天数，或向治疗师发送更多的客户信息)。这项试验的结果重复了之前一项试验的结果，该试验检查了8周ICBT计划前的心肌梗死预处理[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba我们发现一些证据表明预处理心肌梗死有助于抑郁、焦虑和治疗后整体功能的更大症状改善，而之前的试验没有发现任何益处。gydF4y2Ba

为什么MI练习改善了一些结果，尽管治疗参与度没有明显增加，一个解释是MI练习有助于从客户那里引出更多的改变谈话。在这项研究中，没有直接检查改变谈话;然而，之前的一项试验发现，完成预处理MI练习的患者在与治疗师的信息中包含了比未完成练习的患者更多的改变谈话陈述，尽管两组之间的治疗完成率没有差异[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．其他研究描述了将MI纳入ICBT如何降低患者对治疗的耐药性[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．完成MI练习的客户可能对他们完成的课程和家庭作业更投入，尽管他们总体上没有完成更多的课程。gydF4y2Ba

在本试验和Soucy等人的研究中，心肌梗死前处理可能并未导致更高的治疗完成率[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，因为客户已经有相对较高的平均预处理动机(CQ-3评分在Soucy等人的研究中[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba25.44 - -25.59;CQ-3在本试验中得分23.39-24.35)。假设学生在ICBT中经历了低水平的动机;然而，这项试验的结果表明情况并非如此，可能MI练习与许多客户无关。在关于面对面CBT的文献中，有报道称在CBT中整合MI可以导致GAD在1年随访中比单独CBT更高的恢复率[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．因此，未来的研究可能值得探讨在ICBT的整个过程中MI的整合，以及针对动机较低的客户的MI。gydF4y2Ba

助推器的影响gydF4y2Ba

在ICBT中为专上学生加入自我引导的加强课程的问题以前没有进行过审查;因此，对于会使用助推器的客户比例，没有任何假设。总的来说，那些被分配给加强剂的人和那些没有被分配给加强剂的人之间没有显著差异。这种差异的缺乏，在某种程度上可能与强化课程的使用率低有关。本研究中助推器的使用(43/ 134,31.9%)低于之前ICBT试验中助推器的使用(Andersson等研究中的32/ 47,68%)[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba和114/223,Hadjistavropoulos等人的研究中的51.5% [gydF4y2Ba24gydF4y2Ba)，尽管这两项试验都包括了在加强阶段的治疗师支持，这可能比自我引导的加强课程对客户更有利。有证据表明，在3个月的随访中，接受了助推器的患者的抑郁症状比没有接受助推器的患者要低，这与ICBT后最近一项治疗师辅助助推器试验的结果相反[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．有可能的是，那些觉得自己的学业管理得很好的客户更有可能相信他们有时间复习补习课。此外，从前5周治疗中受益的患者可能更有可能获得助推器，因为已经发现，干预的初步成功预测了助推器的结果[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba］．未来的研究应探讨在不同条件下(如不同时期、内容和支持水平)助推器的影响。gydF4y2Ba

整体结果gydF4y2Ba

尽管与心肌梗死和助推器条件相关的研究结果有限，完成率略高于50%，但在整个治疗条件下，患者的抑郁症状均大幅减轻(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.25-1.67)和焦虑(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.42-2.01)gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba在另一种情况下。本试验的效应值略大可能是由于本试验的患者在治疗前症状严重程度较高。我们试验中的客户可能由于COVID-19大流行而加剧了原有的抑郁和焦虑症状[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]，这可能导致他们在治疗前PHQ-9和GAD-7的平均分略高。以较严重症状开始ICBT的患者比症状较轻的患者症状改善更大[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．此外，亲爱的等人[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]报告了对PHQ-9和GAD-7中到重度评分的患者进行亚分析，发现抑郁症的效应值更大(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.42-1.97)和焦虑(CohengydF4y2BadgydF4y2Ba=1.93-2.13)。gydF4y2Ba

本研究的治疗完成率(150/277,54.1%)与之前的试验(59%)相似[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，并且在将该研究与自我推荐的客户(53%)进行比较时更加相似gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程在之前的试验中gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba［gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．在这次试验中，我们发现客户的平均登录天数比前一次试验多(12.95天vs 8.70天)[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．之前的试验没有报告客户参加课程的平均天数，也没有报告客户发送给治疗师的平均信息数量;因此，不能在两次试验之间进行直接比较。gydF4y2Ba

之前的试验gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程(gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba31gydF4y2Ba不包括学术功能的主观衡量;因此，将PAF纳入本试验是一个独特的贡献。虽然假设对PAF的改善会有中等的影响，但我们发现在4种治疗条件下，从预处理到后处理的影响很小。Harrer等人进行的荟萃分析中包括的研究[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba要么使用整体功能的衡量标准，要么依赖于学术功能的单一客观指标，比如平均绩点。因此，本试验对主观学术功能的研究结果与Harrer等人的研究结果进行直接比较[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba是不可能的。在COVID-19大流行的背景下，应该考虑到客户在感知学术功能方面只有微小改善的发现。学生们对课程、讲座、考试形式和学术生涯的未来都有很大的不确定性[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba]，这可能会影响他们在完成ICBT时应对学术压力的整体能力。gydF4y2Ba

将本试验的结果与高等教育学生ICBT的综合分析的总体效果进行比较具有挑战性[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]因为所包含的研究具有异质性。研究在指导(如自我指导vs治疗师辅助)、招募(如心理学参与者库vs临床样本)和治疗方式(如网站vs应用程序)方面存在很大差异。总体而言，本试验中抑郁和焦虑改善的效应量比荟萃分析中要大[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，这可能是由于本试验中包含了每周的治疗师支持[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]以及要求病人在摄入时至少有轻微症状[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

虽然gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程在过去曾与等待列表控件进行比较[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，本研究不包括对照组，症状的一些改善可能是由于回归到平均值。据报道，有20%患有重度抑郁症的学生在没有接受治疗的情况下，在9周的观察期结束后，病情有所缓解[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba];因此，可以预期，在这项试验中，有一部分学生在没有ICBT的情况下可能会有所提高。gydF4y2Ba

局限性和未来发展方向gydF4y2Ba

这项研究有几个局限性，可以为今后针对高等院校学生的ICBT试验提供参考。其中一个限制是心肌梗死部分仅在治疗前提供，这可能不是向患者提供心肌梗死的最有利时间，因为患者可能在开始治疗时积极性很高。在以后的审判中gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba当然，患者可以在治疗过程中的任何时间访问MI资源，而不是在治疗前。如果治疗师注意到客户脱离、矛盾或抗拒，他们可以引导客户使用这种资源，类似于治疗师在提供ICBT时如何引导客户使用其他资源(如睡眠和自信的沟通)作为他们实践的一部分。苏西等[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]发现MI练习提高了客户的积极性gydF4y2Ba改变谈话gydF4y2Ba；因此，在ICBT期间，如果在更合适的时间提供MI资源，客户使用MI资源可以促进更好的治疗完成。gydF4y2Ba

未来的研究也可以检查gydF4y2Ba混合gydF4y2Ba版本gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程，其中4个核心课程的治疗师联系保持不变，但客户有机会通过电话或安全视频电话与他们的治疗师预约，以回顾MI练习。电话或视频电话能让来访者直接收到治疗师的反馈，也能让治疗师有机会以心理咨询的“精神”作出回应(即，强调与来访者的合作，唤起改变，强调来访者主动改变的自主权)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．较长的随访期(如治疗后6或12个月)可以更好地了解心肌梗死对症状减轻的长期影响。治疗未完成也可能与动机无关，而是与学生对不同治疗剂量的偏好有关。未来的研究可以让学生选择一个简短的标准(5周)，或扩展版本的ICBT课程，以符合学生的喜好。gydF4y2Ba

加强课程的一个局限性是它只在治疗结束后1个月提供。一些客户可能在治疗后不久就不觉得他们需要加强课程，这可能导致了加强课程的整体吸收率较低。在那些使用助推器的患者中，初步证据表明，在3个月的随访中，助推器与抑郁症的减少有关;然而，由于摄取低，这些亚分析的动力不足。此外，考虑到最终结果测量是在3个月的随访中实施的，我们无法评论加强课程对抑郁和焦虑症状以及主观学业功能的长期影响。Andersson等[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba发现ICBT中的助推器可以帮助降低至少1年随访的强迫症复发率;因此，在比本试验中使用的更长的随访期内，研究自我引导增强课程的影响是值得的。gydF4y2Ba

值得注意的是，所有参与该试验的患者都是在COVID-19大流行期间开始治疗的。随着客户习惯了COVID-19公共卫生限制及其对学术研究的影响，他们的症状严重程度可能会回归到平均值。由于这是第一次审判gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba在萨斯喀彻温省的课程中，我们没有比较样本作为基准。在我们的样本中，只有16.2%(45/277)是男性;因此，未来的研究应该尝试招募一个更平衡的性别代表。进一步的限制是使用了经过修改的ITT方法，该方法消除了10.1%未开始治疗的患者的任何数据。最后，PAF是为本研究设计的，需要在未来的研究中进一步验证，而不仅仅是内部一致性。gydF4y2Ba

的优势gydF4y2Ba

这项研究的一个显著优势是，我们能够重复之前的试验结果gydF4y2BaUniWellbeinggydF4y2Ba课程(gydF4y2Ba31gydF4y2Ba在3个月的随访中，抑郁和焦虑症状大幅减轻。这种复制很重要，因为它为在不同国家(即加拿大)和在COVID-19大流行背景下的初步发现的普遍性提供了证据。另一个优点是采用了阶乘设计，允许在一次试验中同时检查预处理心肌梗死和自我引导强化课程。据我们所知，这些因素的组合还没有在以前针对高等教育学生的ICBT试验中得到检验。该试验还提供了关于学生对ICBT之后的自我引导加强课程的兴趣和吸收的有用信息。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

这项析因试验的结果为5周跨诊断ICBT课程对大专学生的有效性提供了证据。在抑郁和焦虑症状的减轻方面发现了较大的效应量，而在感知学业功能的改善方面发现了较小的效应量，这些变化一直持续到3个月的随访。有一些证据表明心肌梗死预处理在改善治疗后抑郁、焦虑和残疾结果方面的益处;然而，没有发现治疗完成或参与的益处。未发现加入助推器的主要影响。然而，尽管不到三分之一的客户使用了助推器，但在3个月的随访中，有一些证据表明助推器使用者的抑郁结果有所改善。进一步的研究可以探索是否有可能通过使用MI和加强课程的变化来优化高等教育人群的ICBT。gydF4y2Ba