精神障碍对受影响的个人和社会都有很大的影响。据估计，它造成了全球近三分之一的残疾生活年，约占所有残疾调整生命年的10%，使其成为全球负担的前三大原因[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba］．如果将精神、神经和物质使用障碍综合考虑，2010年的全球经济成本估计为2.5万亿美元，2030年的预测约为6万亿美元[gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba］．虽然这些数字很严重，约占高收入国家国内生产总值的2.3%至4.4%，但大多数国家用于精神卫生的卫生预算比例过低[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．这不仅证明需要改变政策，而且还强调需要有效和廉价的干预措施，以便个人能够更快地从精神障碍中恢复，并减轻全球负担。gydF4y2Ba

迅速的技术进步带来了新的有效干预措施。事实上，互联网干预已经成为研究和治疗的热门领域。尝试创建有效的互联网干预的一个原因是减少治疗差距，这一差距具体说明了因某种特定疾病需要帮助的人数比例与实际接受治疗的人数比例之间的差异[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba］．换句话说，互联网干预可以用来帮助那些患有精神疾病或有可能患上精神疾病的人。gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba］．对有精神障碍症状的人进行网络干预的有效性日益得到证实。关于这个话题已经有几项荟萃分析，涵盖了各种精神障碍，如抑郁、焦虑、创伤后应激和饮食障碍[gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．最近对元分析的总括性回顾显示，有足够的信息假设互联网干预的有效性[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba］．一般来说，有指导的互联网干预(其中大多数具有认知行为基础)似乎与面对面治疗一样有效地减少症状，并且优于等待列表控制条件。无指导的互联网干预似乎比等待列表控制条件更有效，但不如有指导的互联网或面对面干预有效。gydF4y2Ba

互联网对精神障碍的干预常常被认为是现有治疗方法的一种具有成本效益的替代方法。gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba]，但在成本效益方面的结果充其量只是尝试性的[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．个别研究的结果参差不齐，其方法、结果和比较对象的异质性使得很难得出结论[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba]，因此无法建立确定的假设。此外，与随机对照试验(rct)一起进行的成本效益研究往往不能用于经济评估，限制了其预测能力[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．然而，单独的研究对快速增长的证据体系做出了重要贡献，因此以系统回顾和荟萃分析的形式进行有意义的概述变得更加可行。事实上，Naslund等人[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba]对精神障碍远程医疗干预的成本结果进行了广泛的系统回顾，Donker等人[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba]系统地回顾了基于互联网的精神障碍干预成本效益的随机对照试验。这两篇综述的结论是，与其他方法相比，对精神障碍的互联网干预有可能具有成本效益，但证据仍然是间接的。Kolovos等[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]进行了一项个体参与者元分析，以调查互联网干预与抑郁症控制条件(如等待名单或照旧护理)的成本效益。作者谨慎地得出结论，结果没有显示出成本效益的迹象，并指出更频繁地在试验中添加经济评估将有助于得出有根据的推论。gydF4y2Ba

与其他方法相比，为了获得对精神障碍的互联网干预的成本效益的精确估计，最好将个别研究的结果汇集在汇总数据荟萃分析中。由于成本效益表示为两个变量的组合，干预和控制条件之间的成本和效果的差异，汇总成本效益结果在统计上是复杂的。幸运的是，克雷斯波等人[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba开发了一个理论框架来进行这些类型的分析。这种方法已被另一个研究小组成功地应用于不同医学领域的几项研究[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba］．目前，还没有对精神障碍的互联网干预的成本效益进行荟萃分析。Kolovos等人的个体参与者数据元分析[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba只检查抑郁症。个人参与者数据方法更可靠[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba];然而，当纳入更多的研究时，它的可行性越来越低。此外，上一次关于基于互联网的精神障碍干预成本效益的随机对照试验综述是在2015年进行的[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba]，但这些结果并没有纳入荟萃分析。gydF4y2Ba

与此同时，鉴于个别研究的混合证据和局限性，以及新研究的迅速增加，有必要对精神障碍患者的互联网干预与替代方法相比的成本效益进行全面和近期的文献综述。第一步将是确定互联网干预是否与控制条件(如等待名单和照旧护理)相比具有成本效益。在本研究中，我们通过对随机对照试验进行系统文献检索和汇总数据元分析，旨在调查网络干预对精神障碍的成本效益。gydF4y2Ba

纳入标准为:(1)随机对照试验，(2)包括有精神障碍症状或诊断为精神障碍的参与者(所有年龄)，以及(3)调查了基于电话或互联网(通过电脑、平板电脑或智能手机工作)的干预。考虑了所有形式的基于互联网的干预措施，包括全自动(即无指导)干预措施、有指导的干预措施和电话会议干预措施。引导式干预可以包含异步支持(如邮件或论坛服务的延迟支持)或同步支持(如视频会议和聊天的无延迟支持)。其中包括旨在改善精神障碍症状的智能手机应用程序。此外，本综述中纳入的研究(4)包括一个对照条件，其形式为照常(强化)治疗、心理安慰剂、等待列表控制或阅读疗法;(5)包括生活质量(质量调整生命年[QALYs])和成本的报告结果;(6)以英文出版。值得注意的是，如果参与者有躯体疾病(如癌症或糖尿病)，只要参与者有精神障碍的共病症状，就包括研究，并且所调查的干预措施的主要目的是缓解这些症状。如果主要干预完全依赖于可穿戴设备或虚拟现实，只有面对面干预作为对照条件，或没有提供足够的成本或质量aly信息，则排除研究。gydF4y2Ba

检索电子数据库PubMed(包括MEDLINE)、Embase、Emcare、PsycINFO、Web of Science和Cochrane Library，检索至2021年3月1日。为PubMed创建了一个搜索字符串，并将其翻译为其他数据库。PubMed搜索字符串包含了精神障碍、成本效益分析、远程医疗和互联网等概念的医学主题标题术语，这些标题下的所有表达都作为免费术语包含在内。此外，还添加了与3个医学主题标题相关的其他术语，以最大限度地提高搜索的灵敏度。的第1项给出了完整的PubMed搜索策略gydF4y2Ba 多媒体附件2gydF4y2Ba．通过检查纳入研究的交叉引用，我们将丢失相关数据的几率降至最低。在筛选阶段，确定了所有相关的研究方案、会议摘要和试验注册，并联系了具有潜在相关数据的未发表研究的作者。gydF4y2Ba

确定的文章由2名研究人员(PJR, AED, CE, MEVA-VM, IL或FCC)分3步筛选。首先，筛选符合条件的文章的标题和摘要。随后，对所有纳入的摘要全文进行资格筛选。最后提取相关数据。如果这两个研究人员在这3个步骤中的任何一个有任何分歧，团队中的第三个研究人员就会做出最终决定。gydF4y2Ba

2名研究人员(PJR、AED、CE、IL或FCC)使用Cochrane偏倚风险评估工具评估纳入的rct的偏倚风险[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba］．具体来说，数据收集的主题包括:(1)随机序列生成(选择偏倚)，(2)分配隐藏(选择偏倚)，(3)参与者和人员的盲化(表现偏倚)，(4)结果评估的盲化(检测偏倚)，(5)不完整的结果数据(损耗偏倚)，(6)选择性报告(报告偏倚)，以及(7)其他偏倚来源。最后，对所有这些主题进行偏倚风险评估(即低偏倚、不清楚偏倚或高偏倚风险)。研究人员在7个偏倚风险领域中的任何分歧都可以通过两名评分者或第三名评分者的讨论来解决。基于修订后的偏倚风险评估工具，为每项研究分配高、中、低偏倚的最终评级[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba］．具体而言，当任何领域存在高偏倚风险或≥2个领域存在偏倚风险不明确时，研究被分配为高偏倚风险，当所有领域都被评为低偏倚风险时，所有领域都被评为低偏倚风险。例外情况是，在最终偏倚风险评级中不考虑对参与者和人员进行盲法，因为在大多数研究中盲法是不可行的，选择性报告领域的偏倚风险不明确被认为是最终偏倚风险评级的低偏倚风险，因为缺乏公开的方案或试验预注册仍然很常见。gydF4y2Ba

此外，19项共识卫生经济标准清单[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]用于评估所有纳入研究的经济评价质量。经济评价专家(MEVA-VM)对CHEC名单上的所有文章进行了评分，而其他作者(PJR、AED、CE、IL和FCC)也对CHEC名单上的包括文章进行了划分，因此文章被打分两次。所有CHEC名单上的评分者之间的差异已通过讨论解决。不提倡为CHEC列表分配整体质量分数，因为截止分数是高度不同的[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba，而且难以证实。由于我们希望根据分析中的经济评价质量对研究进行分组，我们采用了从CHEC列表中选择项目的方法。一项研究必须满足至少8个特定项目(即项目7-14，见gydF4y2Ba 偏差风险与经济评价质量gydF4y2Ba以下是所有项目的列表)被认为是高质量的。选择这些项目是因为它们有助于评估当前元分析中使用的成本和效果。其他条目(例如，1-4和15-19)在本研究中被认为不那么重要，因为它们旨在澄清文本以及所使用的方法和分析的适当性，这也在偏倚风险评估中得到了部分体现。最后，关于时间范围和视角的第5项和第6项没有被考虑到最终的质量评级，因为它们已经在主持人分析中进行了探讨。gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba说明了研究选择流程。gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba提出所有纳入研究的详细概述[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 77gydF4y2Ba及其结果。此外，在全文筛选阶段后被排除的所有研究的概述和排除的原因见第5项gydF4y2Ba 多媒体附件2gydF4y2Ba．共确定了6226篇论文、会议摘要和试验注册。研究人员检查了178篇论文的全文，并提取了1990年至2021年3月期间发表的37篇文章的数据。从200个相关方案、会议摘要和试验注册中，需要对76个不同通讯作者的93个记录进行随访。对于那些不需要随访的人，很明显，数据收集仍在进行中，或者数据已经发表并包含在筛查中。通过电子邮件联系了76位通讯作者，以澄清数据是否已经可用来实现我们的元分析。如果没有回应，我们会在两周内发出提醒。这产生了另外4篇来自3位不同作者的文章。总的来说，70%(53/76)的作者做出了回应，其中94%(50/53)的作者表示目前还没有成本效用数据或作者不愿意分享数据。gydF4y2Ba

对于7项研究，不能直接或间接地从文章中推导出delta QALY或delta成本的扩散度量。我们的研究团队可获得1项研究的数据[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba］．在询问了其他6项研究(其中5项作出了回应)的作者后，只有3项比较的数据仍然缺失。其中两个是在提出的成本-效果平面上使用Webplot Digitizer求解的，另一个是基于同一研究中的2个比较的平均imputation求解的。gydF4y2Ba

我们联系了纳入研究的所有作者，以提供delta QALY和delta成本之间协方差的信息。作者回应了84%(31/37)纳入的研究;然而，并非所有作者都能提供有关协方差的信息。具体来说，其中12项研究的协方差是基于作者提供的数据。平均皮尔逊相关系数(gydF4y2Ba rgydF4y2Ba基于这12项研究的delta QALY和delta成本之间的- 0.12 (SD 0.16)。对于其余25项研究，使用Webplot Digitizer (n=13)或使用之前计算的估计平均相关性(n=12)计算协方差。gydF4y2Ba

总的来说，37项研究包括(gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba)招募了15596名参与者，年龄在40岁至2116岁之间。一些研究条件与本荟萃分析无关(例如，没有互联网成分的主动干预)，因此主要分析基于14,946名参与者。大多数研究进行了意向治疗分析(32/ 37,86%)。所针对的精神障碍包括抑郁(16/ 37,43%)、焦虑(7/ 37,19%)、酒精或药物滥用(5/ 37,13%)、同时抑郁和焦虑(5/ 37,13%)、强迫症(2/ 37,5%)、创伤后应激障碍(1/ 37,3%)和饮食障碍(1/ 37,3%)。实验干预大多是基于认知行为的模块或参与者可以参与的网站(29/ 37,78%)。其他干预措施包括电话会议(2/ 37,5%)、聊天或短信(2/ 37,5%)、网页游戏(2/ 37,5%)和电话支持(2/ 37,5%)。27项研究提供了某种形式的干预指导，而10项研究的干预是自我指导。指导包括书面反馈(11/27,41%)，电话(5/27,18%)，面对面交流，包括电话会议(4/27,15%)，聊天(1/27,4%)，或这些的组合(6/27,22%)。研究的对照条件包括等待名单或照护条件(32/ 37,86%)和心理安慰剂或注意力控制条件(5/ 37,13%)。随访期为8周至2年，大多数研究(20/ 37,54%)维持12个月的随访期。gydF4y2Ba

用于计算QALYs的问卷有EQ-5D(32/ 37,86%)、KIDSCREEN-10(1/ 37,3%)、SF-6D或SF-36(3/ 37,8%)和澳大利亚生活质量量表(1/ 37,3%)。纳入研究的综合有效性差异(干预QALY收益减去对照组QALY收益)为0.004 QALY(标准差为0.002;篱笆gydF4y2Ba ggydF4y2Ba=0.052, 95% ci 0.010-0.094;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .02点)。虽然这种差异在统计上具有显著性，可能是因为样本量大，但差异的大小被认为可以忽略不计。gydF4y2Ba

在纳入的研究中，用于衡量医疗保健使用和成本的主要问卷是精神病患者治疗费用清单(n=14)和客户服务收据清单(n=7)，但也使用了其他或自我管理的问卷、医疗记录和日记。总共有15项研究从医疗保健角度报告了成本，22项研究从社会角度报告了成本。当从卫生保健和社会角度进行研究时，综合成本差异(干预成本减去控制成本)为49美元(东镑40;篱笆gydF4y2Ba ggydF4y2Ba=0.002, 95% CI−0.080 ~ 0.84;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .96点)。考虑到成本测量的不确定性，微小的差异表明互联网干预与控制条件同样昂贵。不同经济视角的研究结果相似，具有医疗保健的研究的成本没有差异(40美元，SE 44;篱笆gydF4y2Ba ggydF4y2Ba=−0.026,95% CI−0.21 ~ 0.16;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.78)，以及社会观点(US $158, SE 76;篱笆gydF4y2Ba ggydF4y2Ba=0.034, 95% CI−0.012 ~ 0.080;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=酒精含量)。gydF4y2Ba

目测个别INBs及其95% ci (gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)表明纳入的37项研究存在显著异质性。异质性的统计测量表明情况并非如此(科克伦gydF4y2Ba 问gydF4y2Ba_36gydF4y2Ba= 37.12,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=点;gydF4y2Ba 我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=3.0%， 95% CI 0.0%-42.8%)，但由于的95% CI较大，难以解释gydF4y2Ba 我gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba 以及相当大的研究内部不确定性。换句话说，研究间的异质性似乎被研究内的巨大异质性所掩盖。因此，随机效应模型优于固定效应模型。纳入的随机对照试验中，有25项的INB为阳性(与对照条件相比，互联网干预的成本和效果更有利)。此外，在每个QALY的WTP为40,000美元时，合并的INB为255美元(95% CI为91美元至419美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .002)。结果表明，与什么都不做或照旧的方法相比，互联网干预稍微更具成本效益。gydF4y2Ba

根据10个调节变量计算子组的合并INB值。基于视角、随访时间和目标精神障碍的亚组的结果在文中列出，所有调解人的结果(包括是否存在指导、指导强度、指导类型、招募策略、纳入诊断、干预持续时间和对照条件类型)分析在第6项中列出gydF4y2Ba 多媒体附件2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

从经济角度的集合研究影响了结果。具体而言，分别从卫生保健角度观察研究(n=15)，合并INB为280美元(95% CI为109美元至451美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=措施)。对于具有社会视角的研究(n=22)，合并INB大幅降低至161美元(95% CI为247美元至569美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=无误)。这表明，与控制条件相比，在保持社会视角时，不能假设互联网干预的成本效益。gydF4y2Ba

随访时间短(<12个月)的研究(n=14)合并INB为112美元(95% CI为194 - 418美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.47)，随访时间长(≥12个月)的研究(n=23)合并INB为270美元(95% CI为14 - 554美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 0。06)。对于随访时间较长的随机对照试验，由于与主要分析相比样本量减少，可能未达到统计学意义。然而，随访时间较长的研究通常比随访时间较短的研究更能反映所有相关成本和影响[gydF4y2Ba 78gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 79gydF4y2Ba]，其汇总估计值可与所有研究的估计值相比较。这加强了这样一种观点，即从长期来看，与控制条件相比，互联网干预可能具有成本效益。gydF4y2Ba

关于定向精神障碍，针对焦虑的网络干预发现了显著的阳性INB (n=7;644美元，95% CI 227美元至1062美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 0.002)和抑郁症(n=16;387美元，95% CI 156美元至618美元，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=措施)。同样，同时针对抑郁和焦虑进行互联网干预的研究(n=5)的INB合计为580美元(95% CI US $584 - 1744;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.33)和强迫症(n=2)，合并INB为253美元(95% CI为544美元至1051美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.53)，是积极的。这两组INB的大小也表明与对照条件相比可能具有成本效益，但未达到统计学意义。当针对酒精或药物滥用时，互联网干预不太可能具有成本效益(n=5)，综合INB为129美元(95% CI为448美元至191美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=点)。必须指出的是，在两项关于强迫症的研究中，有一项是针对儿童的，这进一步模糊了对这一亚组的可解释性。只有一项研究是关于饮食失调和创伤后应激障碍的，因此无法汇总。gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba介绍关于偏倚风险的详细信息gydF4y2Ba 表4gydF4y2Ba介绍了包括研究的经济分析的质量评级的细节。纳入rct的总体偏倚风险较高，其中8项为低偏倚风险，8项为中偏倚风险，21项为高偏倚风险。根据CHEC列表，对纳入研究的经济评价建议质量中等，其中24项研究获得高质量评级，13项研究获得低质量评级。评分者之间的一致程度被认为是偏倚评估风险低(55%一致)，而CHEC列表评分高(89%一致)。gydF4y2Ba

所包含的研究的漏斗图显示在gydF4y2Ba 图3gydF4y2Ba．对情节的目测发现了一些出版偏倚的证据。Egger检验未显示漏斗图不对称(gydF4y2Ba zgydF4y2Ba=−0.026,1-tailedgydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .80)。gydF4y2Ba

所有敏感性分析的结果见第7项gydF4y2Ba 多媒体附件2gydF4y2Ba．首先，对CHEC列表中具有高质量评级的研究(n=24)重复进行主要分析，得出合并INB为253美元(95% CI为43美元至463美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .02点)。这表明，仅从高质量的研究来看，互联网干预的成本效益是保持的，而主要分析的结果并不依赖于低质量的研究。其次，低偏倚风险研究(n=8)的合并INB为244美元(95% CI US $555 - US $1042;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 55)。当中等偏倚风险被认为是低偏倚风险时，也发现了类似的结果(n=16)，合并INB为216美元(95% CI为182美元至615美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 29)。低偏倚风险rct的合并INB与主要分析的INB相当，这表明所有37项研究的合并结果不存在严重偏倚。然而，对于偏倚风险高的研究，合并INB略高，为272美元(95% CI US $68 - US $475;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .009)。这一发现表明，在总体的汇总估计中有一个小的高估。第三，当1个QALY的价值为20,000美元而不是40,000美元时，37项研究的合并INB为145美元(95% CI为56美元至234美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=措施)。在一个QALY的WTP为80,000美元时，合并的INB为431美元(95% CI为115美元至747美元;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .008)。这两项分析表明，如果一个人额外1个QALY的社会WTP低于(2万美元)或高于(8万美元)4万美元，与常规护理相比，互联网干预的成本效益仍然是预期的。最后，可以直接从作者数据(n=12)计算协方差的研究的合并INB为264美元(95% CI US $167至US $694;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 23)。这与所有37项研究的汇总估计相似，表明协方差的计算方式对荟萃分析的结果没有太大影响。gydF4y2Ba

无法进行个体参与者数据元分析，因此基于年龄、性别和症状严重程度的调节因子分析是不可能或不可行的。此外，根据研究是否由干预措施的开发者进行，计划对亚组进行调节分析，但这一信息对于许多研究来说太难找到了。gydF4y2Ba

本系统综述和荟萃分析旨在研究与对照条件相比，互联网干预精神障碍的成本效益的汇总证据。结果表明，与对照条件相比，互联网干预在提高QALY方面的效果可以忽略不计，成本同样高，但可能具有成本效益。与对照组相比，当社会愿意为个人的1个QALY改善支付40,000美元时，互联网干预的INB为255美元(95% CI为91美元至419美元)。当额外一个QALY的WTP较低(2万美元)或较高(8万美元)时，INBs仍为正值。结果表明，与无为的方法相比，对精神障碍的互联网干预可能更具成本效益，特别是当它们针对抑郁或焦虑，并且在干预中添加某种形式的指导时。考虑到互联网干预现在正在频繁和成功地实施，这一点尤其有趣[gydF4y2Ba 80gydF4y2Ba]并可用于为需要精神卫生保健但尚未接受它的人群提供服务[gydF4y2Ba 81gydF4y2Ba］．为这种可扩展的、在某些情况下是匿名的干预措施提供资金是困难的，因为它们往往不适合传统治疗的融资可能性。尽管如此，这项荟萃分析的结果表明，这样做可能最终有助于减轻全球精神障碍的负担。gydF4y2Ba

慢化剂分析显示，与对照条件相比，互联网干预的成本效益在具有医疗保健视角的研究中保持不变，而在具有社会视角的研究中则不然。一种解释可能是，从社会角度来看，间接成本通常比直接医疗成本更高，衡量的不确定性也更大。事实上，与社会视角的研究相比，分析中包含的医疗保健视角的研究的成本范围和汇总SE都更小。这样一来，医疗成本上相对较小的差异就可能被巨大的间接成本所掩盖。这反映了一个更大的问题，即随机对照试验的样本量计算几乎完全基于检测疾病特异性有效性的差异，而忽略了qaly和成本，这使得试验不太可能获得足够的经济评价动力[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．此外，与对照条件相比，网络干预对焦虑、抑郁和强迫症的症状可能更具成本效益。酗酒和滥用药物的情况并非如此。研究发现，与控制相比，对酒精和药物滥用进行互联网干预并不具有成本效益，这可能是因为该亚群体缺乏权力。或者，这可能与缺乏指导有关。事实上，研究发现，与照旧护理相比，指导干预更具成本效益，而自我指导干预则不是，而且没有一项关于酒精和药物滥用的研究纳入了指导。为互联网干预增加指导可能会对成本效益产生积极影响。然而，自我指导干预的功能比指导干预要少，而且至少对那些针对抑郁症的干预来说，不能通过更高水平的技术复杂性(即反应性)来弥补这一点[gydF4y2Ba 82gydF4y2Ba)，这或许在一定程度上解释了互联网干预指导的积极影响。另一个结果是，随访期≥12个月的研究通常表明，与对照条件相比，网络干预对精神障碍的治疗是有效的，而随访期较短的研究则并非如此。有可能，一些影响互联网干预效率的因素在一定时间后才变得明显。例如，有关保健访问或工作效率的干预措施的效果可能需要一段时间才能达到。这证实了以下观点，即在对此类干预措施进行经济评估时，至少12个月的随访期很重要[gydF4y2Ba 78gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 79gydF4y2Ba］．亚群分析的其他几个发现值得一提。首先，通过(社交)媒体而不是临床转诊招募参与者更有可能产生阳性的INB。据推测，使用公开招募系统的研究包括了病情较轻或对这种干预动机更强的参与者，因此受益更多。根据症状的严重程度、改变的动机或相关参与者特征直接比较研究亚组对于本荟萃分析是不可行的，但可能是未来研究的一个有趣途径。其次，与对照组相比，较短的干预可能更有效，而较长的干预则不是这样。在质量aly、医疗保健或社会成本方面，较长的互联网干预可能成本更高，但效果并不比较短的干预更好。第三，当控制条件包括主动成分(即注意力控制)时，对精神障碍的互联网干预的成本效益不太可能。因此，激活参与者似乎是有效干预的一个重要组成部分，而内容可能不那么重要。由于在某些亚组中进行的研究数量较少，因此减缓分析应被视为探索性的。gydF4y2Ba

有趣的是，就QALY增益而言，互联网干预仅比对照条件略微有效。令人惊讶的是，考虑到有大量证据表明互联网干预措施的有效性，互联网干预措施实际上产生了与无为方法相同数量的质量aly [gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba］．然而，就症状减轻和其他幸福领域而言，互联网干预可能更有效，但这些改善没有被经济评估中使用的与健康相关的一般生活质量衡量标准(例如EQ-5D和SF-36)很好地反映出来。这些工具只对生活质量的一些领域进行了选择，而且几乎只关注人们当前的功能能力，很少强调应对能力和资源[gydF4y2Ba 83gydF4y2Ba］．因此，它们可能不适用于健康以外的情况，如慢性疾病、老年人护理、一般福祉和精神疾病[gydF4y2Ba 84gydF4y2Ba］．未来对精神障碍的互联网干预的经济分析应考虑使用其他工具，如ICECAP-A [gydF4y2Ba 85gydF4y2Ba]，用以衡量身体健康以外的幸福感，以补充一般的健康问卷[gydF4y2Ba 86gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 87gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

据我们所知，只有另一个研究团队在不同医学领域的5项研究中尝试过成本效益研究的元分析[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba但在心理健康干预领域还没有。Crespo等[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba]已被Bagepally等人实际应用并解释了[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．本研究以该方法为基础，提高了delta成本与delta QALYs之间协方差估计的精度。一般来说，在荟萃分析中需要大量的数据来汇集成本效益结果，其中一些数据通常没有被报告。通过明确报告所有研究条件的成本、质量稳定年(qaly)和扩散指标(如SD或SE)或研究数据的公开可用性来提高经济评估的质量，使得对成本效益数据进行元分析更加可行。除了这些实际挑战外，成本效益研究与随机对照试验之间不可避免的巨大异质性可能会使统计汇总结果不受欢迎[gydF4y2Ba 88gydF4y2Ba］．因此，在考虑成本效益数据的元分析时，有必要仔细规划和谨慎解释研究结果。然而，考虑到这些局限性，有几项考虑证实了汇集成本效益数据的选择。首先，通过在整个检索过程中遵循明确的预定义纳入和排除标准，纳入的研究在许多特征上具有可比性。例如，干预措施在内容、提供方式、持续时间和频率方面往往相似。此外，在大多数研究中，对照条件由无为方法组成(即，参与者没有接受互联网干预，但被允许继续接受他们在研究前接受的护理)。同样，纳入的研究中有21项使用精神病患者治疗费用清单或客户服务收据清单来衡量服务使用，这表明这些研究考虑了相同的费用，几乎所有的研究都使用EQ-5D来计算qaly。其次，排除了建模研究，以避免方法之间的额外变化。第三，在缓和剂和敏感性分析中测试了被认为对结果有很大影响的特征。总的来说，这些分析与总体汇总估计一致，进一步证实了这一发现的稳健性，即与对照条件相比，互联网干预可能具有成本效益。 Finally, the variance of the INB of individual studies was often large. Consequently, a meta-analysis was important because it offered insight beyond individual studies, which are rarely powered to detect differences in QALYs and costs [ 18gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

虽然主分析、调节分析和敏感性分析指出，与对照条件相比，互联网干预具有成本效益，但对研究结果的解释应相当谨慎，并且很难在当前纳入的研究样本之外进行推广。第一个限制是，就所包括的费用和随访时间而言，这些研究是异质的，这保证了对总体汇总结果的仔细解释。其次，成本效益结果的差异很大，以至于它们掩盖了研究之间的差异，使得研究之间的异质性难以理解和量化。第三，发表偏见可能会使结果转向支持互联网干预，因为经济分析通常是有效性研究的最后一步，一些结果可能永远不会发表。例如，一些联系的作者发表了一份提到经济分析的协议，他们回答说，这样的分析最终没有尝试，因为互联网干预没有发现是有效的。为了解决这个问题，鼓励研究人员在他们的RCT研究方案中指定是否将尝试进行经济分析，无论结果是否有效。谨慎解释结果的第四个原因是，大多数随机对照试验的偏倚风险很高，与对照条件相比，可能导致对互联网干预效率的轻微高估。然而，当使用CHEC列表(可以说更适合于经济评估)评估质量时，高质量的研究显示出积极的INB，而低质量的研究则没有。这证实了这样一种观点，即只有当经济评价具有足够的质量时，互联网干预可能比控制更具成本效益。在考虑这些敏感性分析的重要性时，应考虑主观选择的偏倚风险临界值和CHEC列表，尽管这是理论驱动的。 Indeed, studies designated as high quality based on the CHEC might not have had an appropriate time horizon or economic perspective.

本研究概述了已发表的关于精神障碍互联网干预的成本效益及其发现的文章，并为未来的研究和实施步骤提供了见解。首先，必须指出的是，在临床和政策影响得到可靠表述之前，该结果应在其他荟萃分析中得到重复。为此，与其他部门一样，对精神卫生领域的经济评价进行标准化[gydF4y2Ba 89gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 90gydF4y2Ba，会很有帮助。因此，纳入类似元分析的研究将更加同质，更容易进行比较。然而，主组和亚组分析的汇总估计补充了个别研究的结果。他们建议政策制定者、保险公司和补贴提供者应该投资于对精神障碍的互联网干预，因为与不提供互联网干预相比，这似乎是提高生活质量的有效方法。对于经常面临财务压力和等待名单的临床实践来说，这可能涉及到互联网干预越来越多地被接受并成为治疗方案不可分割的一部分的过渡。这项荟萃分析的结果还表明，对精神障碍的网络干预的一些组成部分，如招募策略、症状严重程度、指导和干预时间，在实施时值得考虑。这是第一个在精神病学领域汇集成本效益结果的研究，为其他研究人员将这种方法应用于新的元分析铺平了道路，以进一步加强对互联网干预与替代方法相比的成本效益的理解。例如，这项研究只考虑了对照条件，因为互联网干预通常用于早期发现和服务不足的人群，对于这些人群，照旧护理和等待名单是现实的比较。未来的工作可以将互联网干预与面对面治疗等主动比较物进行比较，以澄清这些形式的治疗在效果和成本上的差异。此外，这项研究广泛地探讨了互联网干预精神障碍的成本效益问题，并应被视为一个起点。 It might be valuable to investigate a study sample with more homogeneous interventions or designs to obtain more precise estimates of cost-effectiveness. Relatedly, modeling studies were not considered in this meta-analysis, as pooling the outcomes from such studies with those obtained from RCTs was undesirable. Performing a meta-analysis on modeling studies is feasible, however, and might be an interesting extension. Importantly, no study from a non-Western culture or low-income country was included in the study, while especially low-income countries or people in areas where health care is not paid for by the government might benefit from internet interventions. Initiating internet interventions in such contexts might be a challenge but can help to reduce health care costs in the long term. Conducting research on the cost-effectiveness of internet interventions in low-income countries is therefore highly recommended.

37项研究的汇总结果显示，与对照条件相比，互联网干预对精神障碍的好处很小。以精神障碍为目标的经济评价视角和1个QALY的WTP对结果有调节作用。新研究的可推广性很差，因为研究之间的兴趣和异质性的结果差异很大。研究结果表明，与什么都不做或照旧的方法相比，互联网干预精神障碍的成本效益可能是有可能的，但不能保证。继续进行高质量和有充分动力的经济评价是必要的。这是精神病学领域第一个将成本效益结果集中在汇总数据荟萃分析中的研究，为其他研究人员使用和扩展这种方法铺平了道路。gydF4y2Ba