国家实施的数字糖尿病预防计划的行为改变内容如何被参与者理解和使用:接收和颁布保真度的定性研究

简介

背景

全世界有超过4.2亿人患有糖尿病[1]，而这一数字预计在2030年将增加25%，在2045年将增加51% [2］．在世界范围内，2019年与糖尿病相关的卫生支出估计为7600亿美元，预计到2030年将增长到每年8250亿美元[3.］．

2型糖尿病(T2DM)在很大程度上可以通过减肥、改善饮食和体育活动来预防;因此，世界各地已经实施了几个糖尿病预防项目[4，5］．这些项目传统上是作为基于群体的个人行为改变项目开发的，在预防T2DM进展和降低体重和血糖水平方面已经证明了有效性[6］．这些计划包括2016年启动的针对英国成年人的“更健康的你”国家卫生服务糖尿病预防计划[7，8］．然而，面对面和基于小组的节目形式并不适合每个人;参与的障碍包括工作和照顾义务，以及交通[9，10］．

人们普遍认为，数字卫生干预措施在成本效益、可扩展性和个性化方面具有优势[11］．系统综述显示，数字糖尿病预防干预措施对减肥有效[12，13]以及改善糖尿病前期患者的血糖控制[12］．在一项NHS-DPP数字版本的非受控试点研究中，参与该计划与12个月时体重(-3.1 kg)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平(-1.6 mmol/mol)的临床显著降低有关[14］．在这一试点成功后，NHS- dpp于2019年得到扩展，还包括数字版本的计划，即NHS数字糖尿病预防计划(NHS- ddpp)。

NHS- ddpp目前由4个独立的供应商交付，根据英国NHS服务规范交付9个月的行为改变计划[15]，其本身是基于一项系统综述中概述的证据[6]以及国家健康和卓越护理研究所的公共卫生指南[16］．这4个提供者使用一系列数字功能向参与者交付课程内容(表1)，主要依赖智能手机应用程序，其中包括自我监控行为(如步数)和结果(如体重)的功能，以及访问其他资源的功能;关于T2DM风险、饮食和体育活动的教育文章;健康指导，通常包括健康教练与NHS-DDPP参与者通过电话、视频电话或网络聊天进行定期联系。尽管各提供者在提供内容方面采用了大致相似的方法，但仍有一些重要的区别，包括与保健教练交流的频率和形式(请参阅项目核心阶段在表1)．

NHS服务规范的一个重要特征是，它指定了19个行为改变技术(bct)，这些技术应该在NHS- ddpp中交付[15］．bct是干预措施的可观察、不可简化和可复制的组成部分，通常被称为干预措施活性成分旨在改变行为(例如，目标设定、问题解决和反馈)[17］．许多bct都涉及自我调节过程，也就是说，在一个反馈循环中，包括目标设定、认识到目标与当前行为之间的不一致，以及制定计划来减少这些不一致[18］．它们在NHS服务规范中的存在是现有证据的结果，这些证据表明，这些自我调节的bct是与T2DM预防相关的行为干预的重要组成部分[6，16］．

为了充分理解为什么干预措施无效或有效，我们需要了解这些干预措施是否按计划设计、交付和接收(保真度)。如果没有保真度评估，所报告的干预效果可能是有效干预的函数，也可能是干预中添加或删除的其他未知因素的影响[19］．保真度评估的结果通常可以为实践中的项目实施提供信息，并确定更有效地推出项目的解决方案[20.］．

美国国立卫生研究院行为改变联盟(NIH-BCC)已将保真度的五个领域(设计、交付、培训、接收和制定)概念化[21］．我们在NHS-DDPP设计方面的工作表明，与之前记录的面对面项目相比，对证据基础的保真度更好[22］．这项研究的重点是接受和实施，与其他保真度领域相比，这两个领域的研究较少[23-25］．

在我们之前关于面对面NHS-DPP的接收研究中[26]，参与者对NHS-DPP的自律性BCT内容的理解因BCT而呈混合变化。虽然有些BCT内容如自我行为监控很容易被理解，参与者很难回忆行动计划或解决问题或者发现这些技术很难理解，除非提供额外的支持。理解一些bct需要支持，这表明如何BCT的交付可能会对目标人群如何接受和使用它产生影响。

一种提供模型支持行为改变的内容包括健康指导;这是NHS-DDPP的关键交付模式。健康指导的一个关键要素是以人为本的支持[27，28]，并且通常是在与人类教练保持一致的持续关系的背景下提供的，后者在特定的行为改变、沟通和激励技能方面受过培训[28］．在这项工作的基础上，健康指导作为一种提供模式对bct理解和使用的影响值得进一步探讨。

随着对开发数字行为干预的日益重视，了解参与者如何理解和使用数字传输的bct非常重要。这些干预措施的最终用户不是简单的被动接受者，而是需要发展行为技能和认知策略，以便他们能够在日常生活中充分实施干预措施的关键组成部分，以改变他们的行为，从而防止健康状况不佳[29］．重要的是，即使该计划的设计和交付具有高保真度，如果人们没有完全理解和使用bct, NHS-DDPP可能仍然不会像预期的那样有效。

根据我们之前的发现[26]并呼吁在接受和颁布方面开展更多定性工作[29]，研究小组决定定性地评估接收和制定的保真度。我们之前发现，参与者倾向于在访谈中自然地谈论bct的接收和实施。使用定性的方法来调查接受和制定也允许探索如何参与者理解并使用干预措施的关键组成部分，包括他们对所学技能(认知和行为)的描述，他们理解和使用这些技能所需的支持，以及他们实施这些技能的信心。

目标

迄今为止，参与者对国家实施的NHS-DDPP中提供的bct的理解和使用情况尚不清楚，也不知道是否需要支持来帮助他们理解这些bct。我们采取了一种旨在描述如何项目参与者理解并使用bct，符合收据而且制定由NIH-BCC定义[21，而不是将理解划分为正确或不正确。本研究的主要目的是评估NHS-DDPP的参与者如何理解(接收)和使用(制定)计划的BCT内容。其次，基于我们之前的研究结果，即支持对帮助参与者理解bct的重要性，我们调查了参与者如何描述健康教练在支持他们改变行为方面的作用。第三，我们研究了不同提供者对NHS-DDPP行为改变内容的理解和使用情况的差异。

方法

参与者

参与者是参加过NHS-DDPP的人，并被邀请在2021年2月至2021年4月期间参加这项研究。符合条件的参与者是参加该项目2个月的人。每个供应商都被要求在1个月内向符合这些标准的参与者发出邀请(通过电子邮件和参与者信息表)。最初回答和参加访谈的人的人口统计学特征是使用访谈时完成的人口统计学问卷进行审查的。对邀请的其余受访者进行了有目的的抽样，目的是确保参与者在不同提供者、年龄、性别和种族群体中具有广泛的代表性。大多数(3/ 4,75%)提供者向来自贫困地区和少数民族的目标参与者发送了后续电子邮件(多媒体附件1)．收集参加者邮编，用以计算多重剥夺指数[30.］．

设计及程序

参与者接受了两次采访:在项目开始2到4个月时，然后在项目结束8到10个月时。选择这两个时间段是为了让参与者反思他们在项目核心部分的经历(通常是前12周)，然后在项目结束时反思，以减少回忆的限制，并探索在9个月的项目中，他们在理解和使用行为改变内容方面的变化。

在收到供应商的邀请后，潜在参与者联系研究团队安排面试。两名研究人员(LMM和REH)通过电话获得了参与者的同意(谈话被录音)，并在开始采访前回答了所有问题。访谈由同样的两名研究人员通过电话进行，持续时间为30至60分钟。每次访谈都被逐字记录和转录，以供分析。

主题指南

主题指南(多媒体附件2)的半结构化访谈，重点关注参与者对NHS-DDPP的一般体验和参与，以及他们对一系列自我调节btc(有证据支持将其纳入行为干预的行为)的理解和使用:行动计划、目标设定(针对行为和结果)、反馈(针对行为和结果)、自我监控(行为和结果)和问题解决(参考Michie等人的研究[17]查阅定义)。主题指南侧重于对这些bct的理解和使用(处理保真度的接收和制定领域)，并改编自以前研究中使用的内容[31允许参与者在数字交付的背景下描述他们对bct的理解(例如，应用程序的使用和健康教练的远程支持)。

分析

由于每个参与者都接受了两次采访，这种定性分析包括纵向元素。每个参与者的2次访谈(时间点1和2)被作为一个单元进行分析，以反映服务用户在项目进行过程中对其行为改变旅程的描述，而不是比较2个时间点的调查结果。我们的分析方法是考虑定性方法所提供的深入参与者描述如何参与者理解并使用bct。分析师接受BCT分类法(版本1)的培训[17];因此，他们可以从参与者的描述中解释对特定bct的理解和使用。使用NVivo软件(version 12;QSR International)，以方便编码和分析:

1. 对时间点1的访谈进行主题分析。在初步熟悉转录本后，2名研究人员(LMM和REH)对4份转录本进行归纳编码，然后由所有作者详细讨论，以商定后续的编码方法。决定继续归纳编码剩余的抄本，密切参考研究问题。时间点1访谈的其余部分由LMM和REH按照一个商定的大类编码框架进行编码，在该框架下添加新的归纳代码。这个编码框架在整个过程中都得到了讨论和改进。
2. 在分析时间点2的访谈之前，所有作者会面讨论时间点1的访谈编码和对候选主题的初步想法。参考改进的编码框架(由LMM和REH进行)，决定对时间点2访谈进行演绎编码。在时间点2的访谈中，没有发现全新的概念;相反，时间点1访谈中确定的概念有进一步的发展。
3. 一旦所有的编码都完成了，所有作者就会开会讨论并根据来自所有提供商的参与者的访谈数据来完善主题。
4. 框架矩阵[32]是专门为解决第三个研究目标，即不同提供者之间的差异而开发的。这样的图表可以识别不同提供者的调查结果差异模式。
5. 最后的主题描述，包括对最相关的提供者差异的引用，然后由所有作者讨论和改进。

我们所采取的调查理解BCT的方法与NIH-BCC保真度框架中的接收定义一致(12)。我们使用定性方法提供的深入参与者描述来描述如何参与者了解bct和如何支持可能有助于他们理解BCT，而不是将他们的理解归类为正确或不正确，存在或不存在，或好或差。我们考虑的理解的关键特征包括(但不限于)参与者在项目中对技术的回忆，他们对知识的描述以及认知和行为技能的表现，他们对实施技术的信心，使他们能够使用技术的因素，以及直接使用技术作为改变行为的策略。

伦理批准

包括本研究在内的更广泛的研究计划已由西北大曼彻斯特东部NHS研究伦理委员会(17/NW/0426;2017年8月1日)。本研究的所有参与者都获得了完全的口头同意。

结果

人口特征

在45位受访者中，24位(53%)是女性，在种族方面，10位(22%)被确定为亚洲人、黑人或白人其他。参与者的中位年龄为59岁(21-78岁)。大多数参与者(31/ 45,69%)来自贫困的十分位数6-10(即贫困程度较低的地区;表2)．在45名参与者中，36名(80%)在时间点2接受了采访。指多媒体附件1有关参加者招募的详情。

分析确定了三个主题:

• 以人为本的支持的重要性
• 在没有指导的情况下，理解并实施部分BCT内容
• 渴望了解对T2DM风险的影响

当出现时，跨提供者对NHS-DDPP的行为改变内容的理解和使用的任何变化都在主题描述中明确表达。

主题1:以人为本的支持的重要性

概述

总的来说，访谈清楚地揭示了参与者如何重视健康教练在支持他们行为改变旅程中的作用。然而，对于提供者B的项目的参与者，教练输入的缺席是值得注意的(参见表1不同提供者健康指导形式的差异);例如，提供者B项目的一名参与者描述了该项目缺乏个人支持:

有人联系我说有人推荐了你，给了我信息和密码，给我发了一些邮件，然后我就继续了。回想起来，我想我没有和他们有过任何其他联系……我想她确实说过有人会时不时地给我打电话，但我一直没收到任何人的消息。
[女性，67岁，提供者B]

来自其他3个提供者的参与者描述了健康教练的一般(包括情感)支持的价值(参见分主题1.1:通过教练关系获得的情感支持部分)，以及他们在提供和支持使用bct方面的直接作用(参见分主题1.2:教练有助于提供一些bct部分)。

子主题1.1:通过教练关系获得情感支持

参与者清楚地评价了健康教练如何在他们的行为改变之旅中提供肯定或积极的强化支持;他们称这是一种鼓舞和激励。在某些情况下，参与者提到了健康教练所拥有的专业知识或知识，并认为向此类教练进行检查专家帮助他们保持正轨:

因为它激励你，让你为你显然走在正确的道路上而感到自豪。你知道，在那个领域有技能和知识的人也会认为你在正确的轨道上。所以，这还不错。
[男性，46岁，提供者C]

一些参与者描述了对他们的健康教练的责任感，主要是因为这个人定期检查参与者的进展，并跟踪输入应用程序的信息。反过来，参与者描述了这种责任感通常如何影响他们的动机:

哦，因为你不断地得到肯定，不断地与知道自己在说什么的人接触，与以这个为职业的人接触，了解它的重要性，所以和别人交谈，鼓励，制定目标，这就像不断的反馈，我认为这非常非常重要。
[女性，43岁，提供者A]

程序提供的事实有人有谁给参与者时间和注意力——有人问问题和讨论问题——是很重要的。参与者经常描述健康教练对他们的需求做出回应;他们发现联系健康教练回答他们的具体问题很有帮助。总的来说，这表明对行为改变的交互式、以人为本的支持非常受服务用户的重视:

我认为有一个个人，而不仅仅是一个电脑程序或应用程序，是至关重要的。事实上，在最后会有一个人来审查并给你反馈。我认为这是问责制的问题。我认为这个项目的主要成功之处在于有一个人在那里，你可以向他寻求建议和支持，并监督你输入的东西。是的，我想这就是关键所在。
[女性，51岁，提供者C]

此外，参与者对培训非常积极语气他们和健康教练的关系他们经常描述他们的教练是鼓励和公正的，并享受在与他们交流中提供的赞扬、平衡的反馈和保证:

她是站在你这边的，而不是…对你进行评判。
[女性，53岁，提供者D]

子主题1.2:指导在一些bct的交付中是有用的

参与者描述了健康教练如何通过一系列有用的技术直接参与指导他们。其中一种技术是解决问题，与教练的讨论是识别障碍并探索如何克服障碍的重要部分:

嗯，它确实有效，因为，你知道，如果我没有和别人讨论这个问题，如果我没有这些对话，我可能会有点，嗯，我不知道答案是什么，只是放弃，寻找其他没有那么有利的选择……我的意思是，这对我来说是最有帮助的事情，有人以这个为生，所以知道其他的选择，知道其他的途径去探索。
[女性，43岁，提供者A]

结果，一些参与者能够提供他们已经解决的问题(制定)的例子，或者至少是心态的改变，帮助他们处理他们不时遇到的障碍。

健康教练还支持参与者设定和审查目标(特别是针对行为而不是结果)，从而了解如何实施目标设置以促进行为改变。相反，参与提供者B的项目的参与者往往不记得被要求通过NHS-DDPP设定任何目标;然而，有些人能够为自己设定目标(通常是减肥)，而不需要额外的支持。这表明，服务使用者对与目标设定相关的BCT的理解可能较少依赖于教练支持。

对于行为目标和结果目标，参与者对目标设定如何帮助他们的理解是相似的。值得注意的是，只有少数参与者回忆或访问了相关的BCT行动计划在程序内(多媒体)．在某些情况下，目标设定(行为)也被视为培养健康的日常生活和习惯的途径，这些习惯可以长期保持。一些参与者也明白，在他们的行为改变之旅中，与他们的健康教练讨论、回顾和改变目标的价值:

我认为和教练一起制定可以实现的目标，然后逐步实现，然后提高目标，这是非常好的，因为你至少可以看到你已经做到了，然后你们可以一起同意把它们提高。我认为最重要的是他们说，你知道，让我们确保我们有一些现实的东西。
[女性，55岁，提供者C]

一些与会者还描述了与保健教练的讨论如何为他们提出了具体建议，以便根据他们的需要实施新的技术，例如食物交换(类似于BCT)行为替换或压力管理(类似于BCT)减少负面情绪)．此外，参与者通常描述他们在项目中跟踪的饮食和身体活动信息得到了非常具体的反馈(类似于BCT)行为反馈)：

很明显，他显然是在分析和观察你所做的事情，并进行分析，因为他会提供具体的反馈:“看到你跑步了，或者你骑了自行车，这很好。”
[男性，48岁，提供者C]

参与者理解并使用这些反馈，他们重视这些反馈对他们个人的具体意义。教练可以适当地个性化项目的方式被一些人描述为该项目的一个关键特征:

我认为教练这件事真的是无价的，还有个性化，我已经说过了。我想这就是区别所在。不仅仅是教育。它实际上是在帮助你把它应用到自己身上。
[女性，55岁，提供者C]

主题2:在没有指导的情况下理解和实施部分BCT内容

然而，项目中的一些BCT内容似乎很简单，服务用户无需指导就能理解和使用;例如，跟踪行为和结果的应用程序功能是提供商应用程序的一个主要功能，参与者可以详细地谈论是否以及如何使用这些功能。

所有提供者的大多数参与者都在自我监测一些行为，特别是身体活动，其次是饮食，有时这种情况会持续到访谈的时间点2。参与者描述了他们对提供商应用程序中功能的使用情况，并且似乎能够在没有太多支持的情况下使用自我监控技术。参与者在描述自我监控行为的轻松程度或负担方面存在一些差异，这可能与不同提供者使用的自我监控方法的差异有关(例如手动记录、扫描或拍摄膳食照片)，在某些情况下，还参考了NHS-DDPP中没有直接提供的其他应用程序或跟踪设备，例如自我监控身体活动的智能手表。

参与者理解自我监控行为如何有助于促进行为改变的方式在提供者之间是一致的;例如，反思日常行为并做出调整(自我调节);监测进展情况，特别是根据既定目标;提高对当前行为的意识。一些参与者还喜欢一种竞争感，要么打败自己过去的分数，要么打败其他参与者。总的来说，这表明BCT自我行为监控似乎无需教练支持就能轻松理解和使用:

偶尔我会喝一杯红酒，然后我知道我必须少喝点别的东西，但总的来说，我认为这两者很平衡。
[女性，75岁，提供者B]

你看看你在做什么。你知道，你只是想，哦，看，我这周没有走那么多路。我真的需要做点什么。然后继续做下去。
[男性，64岁，提供者D]

这里描述的关于行为的自我监控的发现在提供者之间通常是一致的。然而，参与者如何接受有关行为的反馈存在一些差异，这似乎与这些反馈是由健康教练提供还是通过应用程序功能自动提供有关。对于提供者A和C，参与者大多对健康教练提供的此类反馈给予积极评价(参见子主题1.2:指导有助于部分bct的交付)。对于提供者D，参与者对他们收到的自动反馈(有信息的、鼓励的或没有帮助的)反应不一，而提供者B的项目参与者描述了使用有用的反馈应用程序功能来帮助他们做出更健康的饮食选择。

来自所有提供者项目的大多数服务用户都在自我监测他们的体重;这种情况通常会持续到第二次面试。服务使用者显然重视关注他们的结果。参与者谈到了这种技术(自我监控行为结果)提供了一种专注感或动机。他们喜欢看到自己取得的进步，通常会通过提供商应用程序收到关于体重变化的视觉反馈，并且在减肥成功时感觉良好。他们还会自我监控体重来调节自己的行为，也就是说，如果他们发现体重增加了，他们就会做出额外的努力来改变行为:

它起作用了，它是让我保持克制的关键驱动力。如果我的体重连续三到四天上升，这是很罕见的，我会说，好吧，有些东西不工作。你要么养成了坏习惯，要么，你知道，你不像以前那样认真对待它了……所以它变成了一个视觉上的提醒，提醒我在这段旅程中处于什么位置。
[男性，57岁，提供者D]

总的来说，了解bct自我监控结果而且对结果的反馈(体重)在参加所有提供者项目的参与者的访谈中都很明显，他们可以在没有额外指导支持的情况下有效地使用这些技术。

主题3:渴望了解对T2DM风险的影响

在第二次面试中，参与者通常会根据结果反映他们对整体成功的看法。如前所述，参与者被充分告知他们在体重变化方面的进展。然而，在许多时间点2的访谈中，参与者对项目中缺乏对他们的2型糖尿病风险(血糖和糖化血红蛋白水平)的监测或反馈表达了普遍的挫败感。这是所有提供者项目参与者的一致发现。对于一些参与者，他们的全科医生偶然测量了随访的2型糖尿病风险(血糖和糖化血红蛋白水平)，可能是因为其他健康原因进行的血液检查;对于这些人来说，任何对风险有益的影响都是积极的，对他们来说很重要。然而，对于许多人来说，在NHS-DDPP内或通过NHS-DDPP进行T2DM风险检测的途径尚不清楚，他们对该计划对其T2DM风险的影响感到疑惑:

你知道吗，其实没人关心我。一定是我，对吧?我得去问"你能帮我量血糖吗"
[女性，70岁，提供者C]

他们希望了解他们的随访T2DM风险部分与需要验证他们的努力有关。除了体重的变化，参与者还想知道这个项目是否对他们有效:

我个人会受益，我认为，当然会回到全科医生那里，做同样的测试，然后有人说，好吧，你42岁，你现在26岁……这对我来说是圆满的，因为我不知道我的糖尿病数据是更低还是更高，甚至……所以我认为这对我来说是有用的，因为它证实了我们的努力和项目以及。这能证明我的观点。
[男性，57岁，提供者D]

讨论

主要研究结果

NHS-DDPP参与者描述了他们对一些行为改变的程序内容一样直截了当;例如，使用通过提供商应用程序数字化交付的bct。参与者重视健康教练在支持其行为改变过程中的作用，包括他们提供的情感支持以及他们在参与者具体情况下提供和应用bct方面的直接作用。关于健康教练作用的调查结果并不反映提供者B项目参与者的经验，因为提供者B的健康教练服务并没有主动提供给所有参与者。对bct的理解和使用解决问题而且设定和回顾目标(特别是在行为方面)通过与健康教练的讨论得到了帮助。参与者看重教练对他们个人行为的反馈。相反，bct自我监控行为和结果而且对结果的反馈对于服务用户来说，似乎很容易理解和使用，无需指导支持。参与者对项目中缺乏对他们的T2DM风险的监测或反馈表达了普遍的挫败感，这部分与需要验证他们的努力有关。

优势与局限

这项保真度研究的定性方法是一个特别的优势，这是以前的研究人员所呼吁的[24，29］．由于大多数参与者(36/ 45,80%)接受了两次访谈，他们有2次机会回忆和描述他们在整个项目中对bct的理解和使用;因此，不良回忆的风险被降到最低。此外，我们的参与者样本(n=45)在人口统计学特征方面是多样化的。这个样本量使我们能够阐明不同提供者对bct的理解和使用的关键差异。到目前为止，作为不同领域的接受和制定之间的区别倾向于假设干预发生了(在此期间参与者理解内容并获得技能)，然后参与者在稍后的时间点制定这些技能并在现实生活中实施行为改变策略。与我们先前的建议一致[26]，我们同时考虑接受和制定的方法考虑了项目为期9个月的时间，在这段时间内，参与者都应该理解而且使用bct，即接受和制定同时进行。

此外，这项研究提供了一个国家实施的数字行为改变项目的保真度检查，其中研究团队成员独立于那些开发NHS-DDPP的人。特别是，能够检查交付相同程序的4个独立提供者的保真度并突出重要差异的能力是独一无二的。这种对干预保真度的检查很少见。

尽管努力确保参与者的年龄、性别和种族的广泛代表性，但那些主动选择参加研究的人可能更有可能对该项目有积极的体验，并不能代表NHS-DDPP的所有参与者。我们参与者的年龄和性别特征与NHS-DDPP试点参与者相似[14]，但与试点项目的样本相比，我们的样本的特点是贫困程度较低，种族多样性较低(最贫困的五分之一人群分别为11%，而21%;英国白人分别为78%，而68%)。

与之前工作的比较

最近的定性工作研究了面对面的NHS-DPP如何被服务用户理解，报告了对关键干预内容的理解差异[26］．对面对面节目保真度(传递)上游领域的研究发现，该节目中一些自我调节的BCT内容传递不足[33]，这可能解释了为什么参与者不能描述对一些bct的清晰理解。尽管BCT自我行为监控易于理解，研究[26]的面对面NHS-DPP调查发现，一些bct如行动计划而且解决问题除非提供额外的支持，否则一些收件人不太理解。这表明，期望人们自己理解和使用bct是不现实的。

我们对项目数字版本的研究结果也强调了支持帮助参与者理解和使用项目中关键的BCT内容的重要性;然而，在数字环境中，这的本质支持是不同的，即通过远程健康指导，而不是在小组环境中提供的同伴或协调员支持。影响支持需求以理解bct的因素已在先前的一项定性研究中进行了调查，该研究嵌套在步行干预的可行性研究中[34］．本研究调查了参与者对一系列自我调节bct的理解、经历和制定，并得出结论，年龄是影响人们如何理解和使用这些bct的重要因素，老年人的问题更常见(尽管认知能力和就业状况也有影响)[34］．这项研究的参与者[34和我们的研究年龄范围相似。因此，我们的研究结果建立在此基础上，建议提供支持理解和使用bct是一种潜在的方法，可以帮助它们对老年人有用。

此外，NHS-DPP的面对面和数字版本之间的评估有一些共同点自我行为监控似乎很容易理解和使用。我们关于通过提供商应用直接使用自我监控和反馈bct的发现与之前的工作一致，这表明使用数字技术可以更容易和更频繁地自我监控行为[35];例如，定性研究[36这项研究是在患有2型糖尿病的中高风险人群中进行的，他们参加了包括快速血糖监测仪和体育活动监测仪在内的干预。个体直观地使用、解释并根据可穿戴技术的反馈采取行动，这表明获取行为和生理反馈可以提高对行为如何影响短期健康的自我意识。此外，主题描述来自定性研究的综合[37]与我们研究中自我监控被理解的特征产生了共鸣，即自我认识的增加，注意力和依从性的增加，以及自我分析的促进。

然而，尽管面对面的NHS-DPP参与者对bct的理解和使用存在差异，但可归因于自律bct的提供不足，但该项目的数字版本不能得出相同的结论。迄今为止的研究结果表明，NHS-DDPP中行为改变内容的保真度在设计方面优于先前记录的面对面项目[22］．

因此，根据本研究报告的结果，我们建议交货方式bct是影响参与者理解和使用NHS-DDPP中关键行为改变内容的重要因素。可以想象人类指导帮助服务用户真正理解bct，以及如何将其应用到自己身上。有人提出交付形式是任何行为改变干预的重要组成部分[38]，因为它是一个活性成分它本身起着关键作用。我们的研究是新颖的，强调的影响交货方式在一项主要的国家实施的行为改变计划中，直接了解和使用特定的自我调节bct。

一般来说，健康指导的重要性人的支持因为之前的研究已经证明了行为的改变。系统回顾调查交货方式基于互联网的干预措施促进健康行为改变的有效性[39]发现使用交流功能通过数字干预(如咨询顾问)提供bct在支持行为改变方面是有效的。对健康指导的进一步研究与我们的研究结果一致，即健康指导在提供情感支持方面的重要性[40，41]和定制干预内容，包括bct [41，42］．

有一些新兴文献探讨了如何利用技术为bct患者提供支持解决问题或目标设定不需要人类支持。尽管这是可能的——例如，通过数字方式引导人们逐步解决问题——但大多数解决问题的数字干预都使用通用场景，而不是用户自己的体验或上下文[43］．同样，到目前为止，很少有技术能够识别和促进共享讨论，并确定有意义的个性化目标的优先级[44］．这表明，目前在如何以数字方式交付此类bct的个性化方面存在限制，再次支持了人力支持对于帮助用户理解和使用这些bct至关重要的概念。

我们不知道之前有研究直接调查了NHS-DDPP或NHS-DPP参与者对T2DM风险的反馈经验，尽管一些关于乳腺癌风险沟通的工作表明，风险反馈可以帮助参与行为改变项目[45］．

影响

总的来说，这项研究强调了健康教练在提供NHS-DDPP行为改变内容中的作用，并强调了参与者如何重视为他们提供情感支持的教练，以及如何使用bct来支持他们的行为改变之旅。因此，建议NHS服务规范的未来迭代阐明需要包括健康指导，以支持服务用户理解和使用计划的关键行为内容。我们的研究结果表明，这与特定的自我调节bct最相关，例如行为反馈，目标设定(行为)，回顾行为目标,解决问题．

我们关于服务用户因缺乏对T2DM风险的反馈而感到沮丧的发现的含义是NHS-DDPP需要考虑的重要因素。对NHS-DPP规范的三次迭代的要求的审查表明，对提供者进行血液测试以评估T2DM风险的要求随着时间的推移而发生了变化;这在规范的第一个版本中是一个明确的要求(仅限于面对面的项目)，但在最新的版本中，服务用户被指导向他们的全科医生寻求血液测试。我们的研究结果表明，对T2DM风险反馈的关注减少与服务用户价值观不一致，可能会潜在地影响他们维持行为改变的动机。因此，我们建议进一步探索通过该计划提供更清晰的获取此类反馈的途径;这可能包括修改NHS服务规范，为达到项目结束的参与者提供出院流程。

我们的发现也对其他提供自我调节bct的数字行为干预措施的开发和实施具有更广泛的影响。令人鼓舞的是，一些bct如自我行为监控，在数字应用程序中广泛使用，似乎被我们的研究参与者理解和使用。然而，需要教练支持或人机交互来帮助最终用户理解和使用其他自我调节bct，这是发展未来数字干预的重要考虑因素。

更广泛地说，我们的发现表明交货方式bct是影响参与者如何理解和使用关键行为改变内容的重要因素。我们不能假设网站、应用程序和真人教练提供的BCT的接收是平等的理解和使用;这反过来可能会影响一个人在日常生活中如何做出行为改变。因此,优化交货方式是未来研究的重点。这应该包括考虑交货方式通过更广泛的干预和行为。当然,订婚对任何交付模式的理解和使用都是先决条件;因此，研究服务用户如何参与各种交付模式，包括健康指导，是未来研究需要回答的重要问题。进一步研究了解缺乏T2DM风险反馈对NHS-DDPP参与者动机和长期维持行为改变的影响也是有价值的。

结论

NHS-DDPP参与者受益于健康教练的支持，以理解和使用该计划的一些BCT内容，尽管相反，通过提供商应用程序以数字方式提供的一些BCT似乎易于理解和使用。参与者对项目中缺乏对其T2DM风险的监测或反馈表示失望。可以对NHS-DDPP进行改进，例如明确规定需要健康教练来支持服务规范中对BCT内容的理解，并修改出院流程，以便服务用户能够理解其T2DM风险的任何变化。其他数字健康干预措施的开发人员和实施者可以从这项工作中学习，仔细考虑何时何地需要人力支持，以帮助服务用户理解和使用干预措施中的关键行为改变内容。