2022年7月8日至7月10日，我们举办了2022年重庆市儿童保健学术年会(网络)，并在7月8日的会议上做了WBQ方法论的讲座( 多媒体附件1） ［ 16］．参加会议的主要是各级机构的儿童保健和儿科卫生工作者。值得注意的是，在中国，儿童保健工作者主要从事流行病学研究，是传统问卷调查和WBQ调查实践中最有经验的群体之一[ 17］．因此，我们选择这些参与者作为目标人群，以了解中国卫生工作者WBQ的KAP。

本次研究被设定为会议的登录环节，在会议召开前的6月7日至7月6日，通过自行开发的WBQ对参与者进行了调查。所有的参与者都是在没有选择的情况下招募的，并允许他们决定是完成问卷调查，还是直接跳转到会议页面( 图1)．本研究为探索性研究，主要结局为中国卫生工作者WBQ的KAP，次要结局为进行WBQ调查研究有困难的参与者的特征。

我们参考了Gelinas等人提出的使用社交媒体进行招聘的伦理问题和建议[ 18]，并遵照网上电子调查结果报告核对表(樱桃; 多媒体附件2)和加强流行病学观察性研究的报告(STROBE; 多媒体)核对表，以汇报结果[ 15， 19］．

本研究经重庆医科大学儿童医院伦理委员会(No. 2022-216)审核通过。

我们通过“乐屌网”(上海飞冠信息技术有限公司开发的开放式网络问卷平台)开发了一份结构化的WBQ，并在封面( 多媒体附件4)．问卷共4页，共计48道必填题(14道与一般特征相关，8道与态度相关，11道与知识相关，15道与实践相关)。这些问题基于樱桃清单[ 15]，这些建议(来自Minto等人[ 3.]，鲍尔等[ 10]， Regmi等[ 11])，以及我们现有的知识。

在相关问题之间设置逻辑显示规则，满足特定条件后才显示，避免出现假阳性答案，节省时间。根据心理学理论，我们在每个主题的核心词汇旁边增加了空格，以缩短阅读时间(适当的字间距有利于中文阅读)[ 20.]，整个问卷的完成时间约为5分钟。

此外，我们还设置了3个逻辑推进问题(“你听说过WBQ吗?”“你做过WBQ调查吗?”“您是否参加过WBQs培训?”)，1个关于开始和结束时年龄的重复问题，1个关于回答质量的自我评价问题(“答案已完成，提交后不能修改;请帮助我们评估您的回答的质量”)来评估回答的可靠性[ 21］．

问卷是匿名和自愿完成的，通过手机或电脑上微信提供的浏览器访问和回答。参与者在提交问卷后会自动跳转到会议页面，并可以选择直接跳过封面上的问卷( 图1A).每个帐户的回答数量不受限制，但在第一次访问时记录微信昵称和设备ID，以进行重复响应检查。问卷是开放获取的，不需要密码，这样微信用户就可以分享和推广问卷。但是，该问卷不能直接通过搜索引擎检索，也没有提供给公共模板库。

回答时显示问题序号和完成指标，提交的回答不能查看或更改，未提交的回答不会自动保存。为了避免潜在的数据安全问题，研究人员下载并保存了“乐屌网”云服务器上的数据，并在调查结束后删除了这些数据。根据得到的反馈，我们在调查结束后的会议上做了关于WBQ方法的讲座，作为回应诱导措施。

正式调查前进行了预测。来自研究小组的总共10名卫生工作者，并招募了其他机构来测试问题的表达和调查过程。我们在会议开始前30天宣传了这份问卷。由于网络舆论热点话题通常具有快速增长和快速下降的特征[ 22，进行了4次集中推广(包括微信群、朋友圈、公众号)。每次促销间隔不超过1周。

目前，KAP研究尚无明确的样本量计算方法。我们参考了生活质量研究的样本量估计方法(建议样本量为相关项目数量的5-10倍)[ 23]，因为KAP研究是一项多终点问卷研究，与生活质量研究相似。因此，分析KAP的最低有效问卷数为170份(关于KAP的34个问题的5倍)。此外，由于中国卫生工作者的数量及其使用WBQ的比例未知，我们假设该比例为50%(与其他比例相比，该比例提供了最大的计算样本量)[ 24]，允许误差为0.05，置信水平为95%。通过PASS 11.0计算确定了402作为最小样本量，预计将招聘201名使用过wbq的卫生工作者。

收集的数据直接导出为Excel (Microsoft Inc .)文件，并检查纳入标准，包括卫生工作者、无重复回复和可靠回复。通过微信昵称和设备ID筛选重复响应，然后通过性别和年龄进行验证。此外，我们分析了22个重复的回答，以决定哪一个应该被排除，发现只有4个重复的回答不容易判断( 多媒体)．因此，根据心理学理论，我们排除了后面4个重复的回答，这表明第一印象更准确[ 25]，因为小比例(4/458,0.9%)不太可能影响结果。通过3组预设问题进行数据可靠性检查，当任何一个预设问题不符合要求时，将其确定为不可靠，并将其排除。最后，非卫生工作者的回答被排除在外。

使用GraphPad Prism 9进行数据分析。定性数据描述为频率(百分比)，定量数据描述为正态检验后的中位数(四分位范围，IQR)。在本研究中，对于知识和实践问题的比例，分别有50%和75%被定义为“合格”和“满意”。卡方检验和曼-惠特尼检验 U采用检验方法，分析WBQ使用者与非使用者的一般特征(包括性别、年龄、职业、专业、职称、医院级别)。此外，运用多元逻辑回归分析了WBQ调查研究中遇到困难的用户的一般特征。由于样本量不足，没有进行进一步的亚组分析。 P<。05was considered statistically significant.

图2显示访问和对问卷的回答。每次晋升后，新兵的数量都呈脉冲状迅速增加和减少。1055名参与者访问了问卷2041次(重复访问率为48.3%)，458名参与者回复了480次(重复回应率为4.6%，唯一回应率为43.4%)。最终纳入分析的有效问卷为381份(有效率为83.2%)，响应时间为3.7 (IQR 2.6-5.1) min ( 图1B)。

表1显示了参与者的一般特征。女性占90.6%(345/381)，大多数受访者为37岁(IQR 11)，医生占70.1%(267/381)。共有91.6%(349/381)受访者听说过wbq, 88.3%(308/349)受访者认为wbq更适合调查，51.9%(181/349)受访者认为wbq使用方便。共有56.4%(215/381)的参与者曾使用WBQs进行调查(用户)。其中，11.6%(25/215)使用过一次WBQ, 35.3%(76/215)使用过2-3次，53.0%(114/215)使用过4次以上。然而，仅有44.2%(95/215)曾接受过培训。对215名WBQ使用者进行进一步分析，使用者与非使用者的一般特征(包括性别、年龄、职业、专业、职称、医院级别)无显著性差异( P> . 05)。

图3显示使用者对该方法的知识和实践(N=215)。在知识题目中，“重复回答检测”(86,40.0%)和“结果报告指南”(105,48.8%)未达到合格水平，没有题目达到满意水平。实践课题中，“伦理委员会审查”(71,33.0%)、“进行预测试”(91,42.3%)、“响应诱导措施”(68,31.6%)、“云数据的妥善处理”(66,30.7%)未达到合格水平。只有“设置匿名”(176,81.9%)和“解释难以理解的话题”(180,83.7%)达到满意水平。

表2显示用户对网上调查的态度(N=215)。其中，72.6%(156名)的受访者认为WBQ易于接受，62.3%(134名)的受访者认为WBQ实用，但58.6%(126名)的受访者怀疑结果的可靠性。此外，88.8%(191人)的用户认为培训是必要的。在WBQ调查的难点中，“质量控制”(136,63.3%)、“研究与问卷设计”(134,62.3%)、“数据处理与统计分析”(128,59.5%)、“参与者回答率”(126,58.6%)是最难的。

多元分析( 表3)显示男性用户(优势比[OR] 0.35, 95% CI 0.14-0.87， P(OR 0.95, 95% CI 0.90-0.99， P=.03)不太可能报告反应问题的困难。医生比护士更有可能报告质量问题的困难(OR 0.34, 95% CI 0.15-0.76， P=.009)和其他卫生工作者(OR 0.32, 95% CI 0.11-0.97， P= .04点)。儿科工作者(OR 2.54, 95% CI 1.15-5.61， P=.02)比儿童保健工作者更有可能报告设计问题中的困难。具有高级职位头衔的用户在晋升问题上报告困难的可能性较小(OR 0.26, 95% CI 0.08-0.87， P=.03)，但更有可能报告反应问题困难(OR 3.26, 95% CI 1.01-10.60， P=.049)。

2010年，van Gelder等人[ 26]提出WBQs有望成为流行病学的未来，但问卷的设计将对结果产生重大影响。从那时起，班纳特等人[ 13]和Turk et al [ 14]回顾了已发表的WBQ调查研究，发现研究报告的质量并不理想。为了阐明WBQ调查研究报告质量不理想的可能原因，我们首次描述了中国卫生工作者WBQ方法的KAP。我们的研究发现，听说过WBQs的参与者普遍认为它适合调查(308/349,88.3%)，超过一半的人(181/349,51.9%)认为它易于使用。然而，进一步对用户进行分析发现，大部分知识和实践题目没有达到令人满意的水平，有些甚至没有达到合格水平。因此，虽然WBQs被认为是最有前途的流行病学研究方法，但该方法被严重低估和忽视，这可能是该研究被低估的原因。

众所周知，WBQ方法直接影响结果的可靠性[ 10］．我们的研究显示，62.3%(134/215)的用户认为它非常实用，但超过一半的用户(126/215,58.6%)也对结果的可靠性表示怀疑。可能的原因是WBQ用户没有充分理解WBQ对结果的影响，导致对可靠性缺乏考虑和信心。更重要的是，我们的研究显示，超过一半的用户(110/ 215,51.2%)甚至不知道WBQ调查研究的报告指南，这表明他们并没有将WBQ作为一种不同于传统问卷的调查方法。然而，目前的研究表明，WBQ与传统问卷有很多不同之处。因此，研究人员在应用WBQ进行研究时需要了解潜在的影响。

最令人关注的话题是WBQs和传统问卷的结果哪个更准确。虽然一些研究表明，在处理主观或敏感话题时，wbq和传统问卷可能会得到不同的结果[ 21， 27， 28]，许多研究表明，wbq与纸质问卷具有相同的内部一致性，在处理私人话题时，其信度甚至更高[ 29- 33］．事实上，不同的调查方法之所以会产生不同的结果，在一定程度上与人类心理的复杂性和多变性有关。对于一些涉及隐私或社会污名化的话题，面对面调查可能比WBQs更容易受到社会期望偏差的影响[ 34- 36]，但有研究显示，阔腰型在这方面并无优势[ 37］．此外，对于一些难以理解的话题，WBQ可能比面对面调查更容易产生信息偏见。如前所述，少数WBQ参与者(5/ 515,1%)即使经过仔细的文化调整和预测试，仍报告存在理解问题[ 21］．我们的研究显示，“设置匿名”(176/ 215,81.9%)和“解释困难的话题”(180/ 215,83.7%)达到了满意的水平，说明研究者对这两个方面都有充分的认识。然而，匿名性也带来了它的问题，即在数据难以解释的情况下，难以验证。

另一个值得关注的问题是，不同的调查方法可能覆盖不同的人群，即研究人员应该考虑样本的样本量和代表性。在这方面，我们的研究表明，“估计样本量”(150/215,69.8%)和“考虑样本代表性”(146/215,67.9%)达到了合格水平。事实上，研究表明，有些人群不容易接触到wbq(如老年人)[ 38- 40］．然而，近年来，越来越多的老年人开始使用微信并就健康问题进行交流[ 41］．与此同时，WBQs的覆盖范围进一步扩大，因此低应答率并不一定会增加选择偏差[ 9］．然而，仅仅依靠以往的研究结果来确定WBQ的选择偏倚是不够的。研究人员应考虑针对代表性不足的人群制作广告[ 40]或调整宣传策略[ 42］．

为了使使用WBQs的研究标准化，Eysenbach等人[ 15]为2004年报告的结果制定了一份清单(樱桃)，其中提供了几个提高WBQ调查研究质量的建议，这些建议仍然非常适用。在过去的十年里，Mario等人[ 2]， Minto等[ 3.]，鲍尔等[ 10]， Regmi等[ 11]均就设计及实施WBQ调查提出建议。然而，鉴于文献综述中WBQ调查研究的报告质量并不理想[ 13， 14]，这些建议似乎对提高报告质量没有什么作用。我们的研究进一步表明，目前中国卫生工作者WBQ方法的KAP并不理想，大多数项目远不能令人满意。虽然我们的研究重点是中国卫生工作者，但它提供了研究人员对WBQ方法缺乏认识的证据，这可能解释了当前建议的效果不足。

值得一提的是，随着互联网公司的发展，越来越多的研究是通过开放的网络调查平台进行的，这可能会给WBQ方法带来额外的问题。最突出的问题涉及隐私保护和数据安全，并逐渐成为伦理委员会关注的焦点[ 1］．我们的研究显示，只有30.7%(66/215)的WBQ用户在调查后会处理云数据，33.0%(71/215)的用户会将其提交给伦理委员会进行审查，这可能会增加数据泄露的潜在风险。虽然樱桃清单中的相关项目目前还不够[ 15]，我们建议研究人员在调查结束后妥善处理云数据(如下载后由专门的研究人员保存)。

另一个问题可能是通过社交媒体进行招聘的策略，这与58.6%(126/215)的用户反馈困难有关。2005年，Dannetun等人[ 43]的调查显示，大部分(70%)对WBQs的回复是在促销后7天内收到的。但我们的研究表明，问卷在通过社交媒体进行推广时，每次推广的有效期仅为1-2天，有效期过后招聘潜力基本丧失。这可能与网络舆论热点有自己的生命周期有关[ 22]，我们的调查主题不够吸引人，反应诱导措施也不是立竿见影。然而，这也可能与当前流行的快餐文化有关。因此，WBQs虽然易于推广，但如果研究者在制定推广策略时不了解这些特征，可能无法获得预期的样本量，从而导致过度推广。然而，过度的推广是否会对样本产生负面影响还不清楚。

目前WBQ方法的KAP并不理想，说明教育或培训明显不足。Edirippulige等人的调查[ 44]和Machleid等人[ 45]表明医学生对数字健康教育和培训的需求很大，渴望提高数字健康知识。我们的研究还显示，在进行WBQ调查之前，只有不到一半(95/ 215,44.2%)的用户接受过培训，而大多数(191/ 215,88.8%)的用户认为培训是必要的。考虑到我们研究中用户使用wbq的频率(190/215,88.4%的用户使用wbq超过2次，并且被认为经验丰富)，他们对方方法培训的显著需求是可信的。

对于WBQ方法论的教育或培训，我们的研究提供了需要加强的内容(如不合格的题目)。此外，根据用户自述，“质量控制”(136/ 215,63.3%)、“研究与问卷设计”(134/ 215,62.3%)、“数据处理与统计分析”(128/ 215,59.5%)、“参与者回答率”(126/ 215,58.6%)是最困难的方面。不同的用户在WBQ调查中有不同的困难。例如，拥有高级职位头衔的参与者在推广问题上报告的困难较少，但在回应问题上报告的困难较多，这可能与用户拥有的资源、经验和技能有关。因此，未来的医学教育工作者在增加WBQs方法学培训的同时，也应考虑有针对性的内容。

本研究的优势和局限性需要仔细考虑。首先，本研究针对WBQ调查研究报告质量不理想这一国际问题，从研究者的角度为提高WBQ调查研究质量提供了独特的见解。第二，本研究由经验丰富的WBQ调查团队设计和实施，保证了结果的可靠性。第三，本研究讨论了现行的WBQ调查方法，这些方法不仅对医学教育者有意义，而且对WBQ使用者也有意义。

尽管这项研究有其优势，但也有一些局限性。首先，对于选择偏差，本研究的重点是中国卫生工作者，因此结果不能简单地扩展到其他人群，但仍然提供了线索。本研究以学术会议为背景，可能会使参与者对wbq的经验高于平均水平，导致对中国卫生工作者真实KAP的高估。此外，由于缺乏无应答者的数据，本研究没有分析参与者和非参与者之间的潜在差异。然而，由于我们的结果是基于WBQ用户，我们分析了用户和非用户之间的差异，并没有发现显著差异。第二，在响应率方面，虽然本研究的响应率(458/1055,43.4%)低于2010 - 2015年使用WBQ进行公共卫生研究的平均水平(51.3%)[ 46)，这可能被低估了，因为许多非社交媒体参与者也可以访问调查问卷。第三，对于网络技术，本研究基于开放的WBQ平台，提高了便利性，但也增加了具体数据(如登录文件)的缺乏[ 47]，导致无反应者的未知特征。

综上所述，本研究发现中国卫生工作者严重低估和忽视了WBQ方法的重要性，这可能是WBQ调查研究报告质量下降的重要原因。WBQs的可获得性和便利性不应成为研究人员忽视其方法的原因。医学教育工作者需要加强对WBQ的方法学培训，这可能有助于提高数字健康时代大量WBQ调查研究的可靠性。