电子烟在线论坛报告的电子烟成瘾潜力:主观体验的网络图分析

简介

电子烟是一种手持电子设备，通过加热液体产生蒸汽供使用者吸入。1］．虽然电子烟进入全球市场的时间相对较晚，但它已变得越来越受欢迎，预计到2020年，全球将有6800万电子烟用户[2］．许多电子烟用户将吸电子烟视为一种爱好，并在网上论坛上分享他们的经验。3.，4]、社交媒体平台[5-7]，以及惯例[8］．

虽然电子烟在市场上常被宣传为危害较小的烟草替代品[9-11]，学者们强调，关于使用电子烟的健康和成瘾相关后果的研究结果不一致[12］．电子烟通常含有尼古丁，而尼古丁会使人上瘾[13]，世界卫生组织将其归类为“易上瘾且并非没有危害”[1］．然而，还需要更多的研究来探索电子烟的成瘾性。

在这篇论文中，与药物相关的成瘾被定义为“尽管有有害后果，但仍反复渴望继续服用药物”[14］．目前的成瘾模式[15]强调了成瘾发展和维持的三个核心方面:渴望、容忍和戒断。这些也反映在《精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSM-5)的11项烟草使用障碍标准中[16］．渴望被定义为渴望消费某种物质的有意识体验[17］．耐受性表现为"需要显著增加烟草量以达到预期效果"或"继续使用等量烟草后效果显著减弱" [16］．当出现至少4种症状(即易怒、沮丧、愤怒或不安)并在每日使用至少几周后突然停止后被认为是痛苦时，就存在戒断[16］．这些症状是否也适用于电子烟的使用还没有完全澄清。

之前的研究为电子烟的成瘾性提供了一些证据。布朗和托德[18研究发现，随着时间的推移，使用者倾向于增加尼古丁剂量，并摄入更高水平的尼古丁，这表明尼古丁耐受性的发展。刘等[19]观察到，尽管吸烟的人报告有更强烈的上瘾症状，但电子烟使用者“对其产品的依赖是不可忽视的”，大多数人认为自己“上瘾了”。在Hughes等人的一项研究中[20.)，戒烟一周的电子烟使用者报告了典型的渴望，以及几种脱瘾症状。除了上述症状之外，DSM-5还将不顾健康问题而使用某种物质作为药物使用障碍的标准。虽然有证据表明使用电子烟会对健康产生负面影响，如咳嗽和恶心[21]，没有研究表明这些症状如何影响电子烟消费行为。据我们所知，没有证据表明电子烟使用者符合DSM-5定义的其他烟草使用障碍标准。

鉴于这一研究差距，我们假设，如果电子烟消费导致成瘾，使用者将报告烟草使用障碍的迹象。因此，我们研究的目的是阐明电子烟使用者是否以及如何根据DSM-5对烟草使用障碍的标准主观地感知成瘾的典型迹象。为了在电子烟上瘾潜力评估(EVAPE)项目中回答这个问题，我们使用了网络图方法[22并分析了来自德语电子烟在线论坛的当前数据。

方法

研究设计与设置

研究设计基于网络学方法，将人种学技术应用于在线社会互动。这种方法最初是在社会学研究背景下开发和应用的，并越来越多地用于流行病学和健康研究[23］．

之前的研究表明，在线论坛是电子烟用户与志同道合的人交流相关话题的重要空间[24，25］．在论坛中，用户通过线程进行交流，也就是说，由不同用户在灵活的时间段内发送的关于特定主题的连接消息组成的在线对话。讨论主题独立于研究者而发展。用户可以在这样的论坛上匿名谈论敏感问题，而不必担心社会反响。26］．选择研究这些论坛的主要原因是，与面对面的方法相比，我们可以获得更真实的关于电子烟使用的看法。在这种情况下，网络学可以提供洞察健康和依赖相关的经验，而没有社会可取性偏见[27］．基于这些考虑，我们决定在本研究中分析关于电子烟的德语在线论坛。参与分析的两位作者(TG和DS)在定性方法方面都有经验和训练。研究方法及结果均根据质性研究报告综合准则(COREQ) [28］．COREQ检查表在多媒体附件1．

数据收集

我们使用了一个三步程序来收集本研究的数据。首先，1名研究小组成员(DS)通过谷歌搜索，使用德语版本的关键词“电子烟”和“(在线)论坛”的不同组合进行了相关在线论坛的搜索(多媒体附件2)．2021年2月18日的一项搜索显示，有76个在线论坛包含关于电子烟的话题。为了选择论坛进行最终分析，我们使用了以下标准:(1)电子烟是论坛的主题,(2)论坛用户沟通在德国,(3)论坛公开访问(即没有登记需要读取用户贡献),(4)论坛活跃于前4周2月18日,2021,(5)至少有500000的帖子在论坛(确保用户匿名),(6)至少有5000论坛成员,(7)有一个论坛的搜索功能,(8)没有隶属于烟草业,(9)在条款和条件中有一个公众访问免责声明。总的来说，3个论坛符合这些标准，2个来自德国，1个来自瑞士。

在第二步中，我们在确定的论坛中搜索之前定义的关键字。对于每个标准，我们定义了1到3个尽可能准确地描述各自主题的关键字(多媒体)．在所有三个论坛中，最初的关键字搜索返回了5337个线程(最后一次搜索是在2021年4月9日)。这些帖子的长度差异很大，有些帖子只有几篇文章，而另一些帖子则包含数十名用户在几个月的时间里撰写的数百篇文章。

在第三步中，2名团队成员(DS和TG)筛选了所有在2021年4月9日至6月18日之间发布的帖子。为了评估一个线程是否与主题相关，我们查看了整个短线程。对于长线程(≥5页)，我们根据线程的标题和提到关键字的帖子进行内容评估。在此阶段，没有相关主题帖子的帖子将被排除。我们从分析中排除了明确报告也吸传统香烟(双重使用者)的用户的帖子。

数据分析

我们选择了一种演绎主题的方法，正如Mayring [29，作为分析的方法。这些主题是基于DSM-5关于烟草使用障碍的标准，我们将其适用于电子烟(表1)．我们选择这种方法是因为DSM-5标准全面概述了国际上公认的成瘾的不同症状。演绎分析使我们能够探索电子烟使用者是否也感知到这些症状。

经过数据测试后，我们决定对每个主题使用正(即报告一个符号)和负(即报告相反的符号)编码。例如，论坛用户可以报告渴望电子烟(阳性代码)，或者报告不渴望电子烟(阴性代码)。程序Maxqda(版本20.3.0;使用Verbi GmbH)对数据进行编码。根据我们的演绎主题方法的研究标准[29]，我们设计了编码手册，然后进行定性内容分析。两名团队成员(TG和DS)使用25个线程和双重编码的235个线程进行数据分析。对于235个线程，编码器之间的一致性为69.7%。在每个案例中，两名作者讨论并达成共识解决了分歧。当不能达成一致意见时，会咨询第三个团队成员，由他们做出最终决定(SS)。在讨论的基础上，我们修改并最终确定了编码手册。在此之后，TG和DS分别分析了剩余的线程。

本文引用的例子由1位作者(MA)转述并翻译成英文，并由2位作者(DS和SS)检查准确性。

除了定性分析外，我们还收集了关于报告症状频率的定量数据。

道德的考虑

在研究在线社区时，需要考虑特定的道德方面[30.］．由于我们没有参与论坛讨论，所以没有必要通知用户他们的帖子被用于研究。根据论坛的条款和条件，用户知道他们的帖子是可访问的。此外，我们特意选择了活跃用户众多的论坛，以确保他们在报告结果时的匿名性。最后，我们使用随机数生成器来识别用户，并且没有进一步记录个人用户信息。此程序与在线研究中的伦理讨论一致[30.]及其他类似情况下的研究[24］．海德堡大学曼海姆医学院医学伦理委员会批准了该程序(2017-567-N-MA)。研究设计已预先登记于开放科学架构[31]，并已在以前的出版物中有所描述[32］．

结果

整体结果

论坛上经常讨论的话题是电子烟的类型和设置，不同种类的液体和口味，以及一般的生活方式。这些论坛很活跃，最大的论坛有1,458,441个帖子，14,751名用户每天约有400个新帖子(2021年2月数据提取时的论坛统计数据)。用户的昵称以及他们的帖子表明，大多数是男性，在使用电子烟之前吸过香烟。如上所述，我们从分析中排除了明确报告为当前双重用户的用户的帖子。

在3个论坛中最初筛选的5337个帖子中，451个包含有关成瘾的相关信息，并被纳入数据分析(图1)．我们根据DSM-5标准确定了11个主题中的9个主题的帖子。在接下来的章节中，我们将逐个呈现每个主题，并按总提及频率排序。表2显示用户报告的频率。表3显示每个主题的代表性报价。

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不成功的减肥尝试

论坛上经常讨论减少尼古丁剂量的尝试。12号用户描述了他们不成功的尝试:“我开始时尼古丁剂量较低，但我并没有从中获得快感。所以现在我吸更高剂量的电子烟，不想再吸了。”另一方面，更多的用户成功地尝试减少他们的消费量。用户398号报告说，“我是一个重度吸烟者，但当我开始吸电子烟时，我能够从18毫克减少到7毫克，现在我已经吸这种混合物好几年了。”

时间的花费

许多用户报告说，他们一天中几乎不间断地使用电子烟。这种行为通常在主观上被认为是故意选择的。例如，用户137写道:“我不停地吸电子烟，早上、工作的时候、上班的路上和晚上出去的时候。”其他用户表示，他们花了大量时间在特定情况下消费，比如喝酒。

我们没有为这个主题编码负面代码，因为唯一提到低时间消耗的相关帖子更准确地符合主题“失控”。

健康问题

不同的帖子显示，即使用户出现了健康问题，他们仍然继续使用电子烟。用户10写道:“每当我吸电子烟比平时多的时候，我的眼睛就会肿起来。几天后，我仍然能感觉到脸颊和眼睛下面的肿胀。”用户描述的其他症状包括头痛、炎症、皮疹、肿胀、头晕和消化问题。此外，据报道，这些问题与特定的液体和尼古丁剂量有关。丙二醇和植物甘油是引起过敏反应和其他健康问题的主要原因。

相比之下，其他用户认为他们从烟草转向电子烟后身体健康有所改善。用户71号报告说:“当我停止正常吸烟后，我的生活质量真的提高了。锻炼时，我呼吸更轻松，我的味觉和嗅觉都更好了。”此外，还介绍了心理健康的改善情况。用户85说，自从改用电子烟后，他们的恐慌症已经停止了(“我过去经常恐慌症发作，超级紧张，但现在不了!”)，用户36说他们睡得更好了:“我在闹钟之前就醒了。”没有用户在报告由于使用电子烟而改善健康时没有描述与烟草的对比。

渴望

一些用户报告了对电子烟的明显渴望，例如经常想到电子烟或寻找使用电子烟的有利机会。还发现了在特定情况或习惯的背景下对渴望的描述。例如，用户54报告说，“在某些特定的时刻，我觉得很想抽电子烟。大多数时候，当我一个人的时候，或者当我度过了非常疲惫的一天的时候，我想用电子烟来奖励自己。”另一名用户表示:“老实说，我对电子烟上瘾了。无论我走到哪里，无论是在办公室还是在空闲时间，我都会立即寻找一个可以吸电子烟的地方。”

另一方面，更多的用户描述了对电子烟使用的微弱或缺失的欲望。对于这些用户来说，无论情况如何，都很容易戒掉。用户282解释说:“当我还在吸烟的时候，我总是在午饭后去抽一支。但现在我可以在午饭后坐下来放松，享受时光。”

撤军

用户描述了当他们长时间不能使用电子烟或主观尼古丁剂量过低时的脱瘾症状。戒断症状，如身体不安、紧张、易怒和难以集中注意力。例如，用户57报告说，“我使用了18毫克的剂量。我很困惑为什么我变得更有攻击性和过度活跃。然后我意识到，这是因为我半天都在吸不含尼古丁的电子烟。”

另一方面，使用者也报告说没有戒断症状，即使在不可能长时间使用电子烟或使用较低的尼古丁剂量时也是如此。例如，用户#7说:“当我工作时，我不能一整天都吸电子烟。但这对我来说没有问题。”

与使用有关的社会问题

用户报告(1)与不希望使用电子烟的人断绝联系，(2)经历直接环境中的人(家人、朋友和同事)对电子烟的负面反应，(3)经历因个人使用电子烟而升级的情况。例如，用户#493写道:“一旦我开始吸电子烟，我的朋友圈就变了。我和那些不容忍吸电子烟的人断绝了联系。”

特别是与使用卷烟相比，一些使用者报告说，他们在社会环境中对使用电子烟的反应是积极的。例如，用户#41相关，“一开始我的朋友和家人都很担心。但现在他们看到我的健康状况好多了，就不认为这是个问题了。”用户还经常报告说，他们的朋友或同事会称赞某些液体口味。

宽容

在讨论他们的剂量和液体混合物时，一些用户叙述了耐受性的发展。这意味着他们的“兴奋”或尼古丁高峰停止了，导致他们增加了剂量。例如，89号用户承认，“我真的变得越来越宽容了。”另一位用户(用户#11)在论坛上问道:“我不想念香烟，但最近我吸得比平时多了，我再也吸不上烟了。我是唯一一个在吸了几个月电子烟后变得更渴望的人吗?”

只有一位用户(用户#51)描述了对通常尼古丁剂量的负面身体反应:“我意识到更多尼古丁的影响……我失眠，血压高，心悸等等。”

失控

一些用户透露，他们几乎一直在使用电子烟，尽管他们并不想这样做。因此，他们主观上认为这种行为是一个问题或负担。例如，用户#355将自己描述为Dauernuckler“电子烟”是德语，指的是不停地吸电子烟的人，他承认:“实际上我很讨厌它，但我停不下来。”

相比之下，只有一位用户报告说，他们通过保持恒定的尼古丁水平来控制电子烟的量:“我吸18毫克电子烟就是为了避免不断地吸电子烟。”

社会活动限制

一位用户(用户#243)报告说，由于使用电子烟，他们不得不放弃一项活动:“自从我花了一些钱在我的设置上，我不得不暂时停止我的爱好。”在用户将使用电子烟视为新爱好的情况下，我们没有为标准7编码否定代码，因为我们没有将物质消费解释为一种新的社交活动。

讨论

主要研究结果

这项研究首次表明，电子烟使用者报告了基于DSM-5烟草使用障碍标准的主观成瘾体验。这是对来自3个大型德语在线论坛的451个帖子进行网络分析的结果。总之，一些但不是所有的使用者报告了与DSM-5定义的烟草使用障碍标准相对应的主观体验。我们的目的不是诊断论坛成员，而是使用DSM标准来探索成瘾的主观体验。我们选择的访问字段的方法允许我们不经过过滤地查看用户报告。我们的发现与之前关于电子烟成瘾的定性和定量研究一致，如下所述。

我们最常用的正面评价标准是“时间的花费”。虽然使用任何物质都需要一定的时间，但过度专注于消费过程是成瘾定义的一个重要方面。事实上，有关时间的具体问题被包括在仪器中，如Fagerström电子烟依赖测试[33］．

此外，我们的分析显示，尽管出现了胸痛、皮肤肿胀或胃肠道症状等健康问题，许多用户仍继续使用电子烟。这反映了对电子烟使用者健康的临床观察[34］．同样，社交媒体网站Reddit的一项内容分析表明，主观健康问题是电子烟用户戒烟的最常见原因。4］．因此，健康问题似乎是与电子烟相关的负面体验的一个核心方面，因此可能是戒烟的重要动力。

此外，我们发现用户报告说，当他们不能使用电子烟时，他们会有渴望和戒断。这一结果证实了在美国进行的纵向研究[19，35］．与我们的研究一样，一项临床试验表明，电子烟使用者在被要求停止使用电子烟一周后，会出现类似于DSM-5标准的脱瘾症状[20.］．因此，渴望和戒断症状似乎是电子烟使用者上瘾的重要迹象。

在我们调查的论坛中，一些用户描述了他们减少尼古丁摄入量的失败尝试。事实上，他们报告说，随着时间的推移，他们增加了尼古丁的剂量。到目前为止，只有一项关于电子烟使用者尼古丁剂量随时间变化规律的研究，由布朗和托德[18)的研究结果显示，吸电子烟时间越长，电子烟使用者的尼古丁剂量就越高。我们还发现，一些用户报告说，他们对电子烟的尼古丁剂量产生了耐受性，并寻求尼古丁的“刺激”。很少有研究调查电子烟使用者的耐受性。在一项定性研究中，青少年报告说，他们会通过“耐受间歇”来感受尼古丁的刺激。36］．然而，与其他主题相比，我们发现这个主题的频率较低。

尽管如此，我们也发现，根据DSM-5标准，用户经常报告没有成瘾迹象。这尤其适用于“试图减少”的主题。大多数针对这一主题编写的帖子描述了减少电子烟使用或尼古丁剂量的成功尝试。其中一个原因可能是，在论坛上，有经验的成员建议在从烟草转向电子烟时，从高剂量的尼古丁开始，以避免复发。此外，更多的帖子讨论的是没有对电子烟的渴望，而不是它的存在。“健康问题”、“与吸毒有关的社会问题”和“戒断”主题也是如此，但频率差异不太明显。重要的是，我们发现，与以前使用烟草相比，大多数人都没有这些经历。同样，Schilling等人[24报道称，在网上论坛上，怀孕期间吸电子烟对健康的威胁被视为相对风险，这表明它们被视为危险，但不如卷烟那么危险。贝尔和基恩(Bell and Keane)总结了电子烟与烟草香烟的相似之处。37:与吸烟相比，电子烟代表了健康、幸福和自由。

关于社会接受度，我们的分析显示，虽然一些用户确实经历了与使用相关的社会问题，但在他们的环境中，电子烟的使用大部分是被接受的，尤其是与吸烟相比。用户还报告说，他们在不同的地点使用电子烟，比如他们的办公室。这反映了之前的研究，即使用电子烟被视为比吸烟更能被社会接受，因此在限制吸烟或不受欢迎的场所使用电子烟是可能的[38］．

最后，我们没有发现任何符合DSM-5标准“忽视责任”或“危险使用”的帖子。这一发现与正在进行的关于DSM-5烟草使用障碍标准适当性的辩论是一致的。Sokya和Baumgärtner [39批评一些标准适用于非法毒品，但不适用于烟草，因为香烟比大多数“硬毒品”更容易获得，更容易接受，而且危害更小。此外，这项研究和最近的研究表明，烟草和电子烟成瘾的标准可能存在很大差异[40］．我们的网络图方法表明，耐受性或失控等标准可能与电子烟使用者不太相关或不太适用。

总而言之，我们的研究提供了对成瘾主观体验的全面而广泛的概述，补充了现有的文献，迄今为止主要集中在特定症状上。我们的研究结果表明，一些用户认为电子烟很容易上瘾，并反思他们不断的使用和渴望。由于我们的研究表明哪些体验被用户视为负担，这一知识可以作为改进测量电子烟成瘾的仪器的起点，以及识别有电子烟成瘾风险的用户的工具。尽管用户认为电子烟的成瘾性或危害性不如卷烟，但我们的研究清楚地表明，用户确实会上瘾。因此，需要对有效的电子烟戒烟策略进行更多的研究，并努力为用户提供有效的戒烟计划。

有证据表明，有些用户有上瘾的迹象，这是电子烟依赖整体难题的一部分。跨学科EVAPE项目旨在基于神经生物学和纵向流行病学数据，以及电子烟用户的焦点小组，提供进一步有价值的见解[32］．

限制

本研究有一定的局限性。首先，我们依赖于用户的自我报告。一项系统综述表明，吸烟的自我报告不如生物学测量准确，因为吸烟者少报了他们的行为[41］．此外，我们的数据是基于一个高度特定的电子烟用户群体。虽然我们的研究并不是为了寻找普遍或具有代表性的用户，但重要的是要考虑到论坛用户对电子烟的总体积极立场可能会对低报依赖迹象产生进一步影响。

另一个限制是，该分析可能包括了除烟草外还使用电子烟的用户(即双重使用者)的帖子。虽然我们排除了明确提到双重用途的帖子，但我们不能排除双重用户的所有帖子。因为在之前的研究中，双重使用者比单一电子烟使用者有更高的成瘾水平[42]，在解释结果时应考虑这一点。此外，我们无法区分使用含有或不含尼古丁的液体的使用者，对于前者，我们没有剂量数据。最后，与我们的研究问题相关的一些线索，特别是关于健康主题的线索，是无法公开获取的，这可能会对我们的结果产生偏见。

这项研究首次使用网络图方法探索电子烟使用者自我报告的依赖迹象。与其他形式的定性研究(如访谈或焦点小组讨论)相比，网络学方法在在线论坛的研究背景下不得不依赖有限的回答，没有机会澄清意义，因此承担误解回答的风险。另一方面，这种方法避免了与个人或小组面试相关的偏见，如面试官偏见或社会可取性偏见[43］．然而，仍然存在偏见的风险，因为研究表明，论坛用户会仔细选择他们愿意分享的信息，以创建自己的良好形象。44］．我们的方法不允许我们识别用户为了取悦在线社区而调整的声明。未来的工作应该使用焦点小组和经过验证的问卷来进一步探索电子烟使用者的成瘾体验。

结论

本研究中使用的网络图方法使我们能够在在线论坛中探索未经过滤的电子烟用户成瘾的自我报告。一些但不是所有的使用者报告了与DSM-5烟草使用障碍标准相一致的主观体验。尽管如此，我们也发现用户讨论了这些标志的缺失，在大多数情况下，报告缺失比报告存在更频繁。虽然不可能从这些自我报告中得出临床可靠的烟草使用障碍诊断，但我们的研究清楚地表明，一些使用者报告的症状与DSM-5中的烟草使用障碍标准相当。