将研究证据转化为市场应用:基于互联网的围产期抑郁症干预平台的队列研究

介绍

围产期抑郁症(PND)是分娩最常见的并发症之一[1]，全球患病率为11.9%(95%可信区间11.4-12.5)[2]。如果不及时治疗，产后抑郁症会对母亲和新生儿造成严重后果[3.]。尽管有基于证据的干预措施，但患有产后抑郁症的妇女在通过传统的亲自就诊获得这些卫生服务方面面临多重障碍，包括污名化、当地卫生保健资源不足、婴儿护理负担以及COVID-19大流行期间的社会限制[4，5]。旨在提供各种干预措施的基于互联网的平台，由于其灵活性、隐私保护、可负担性和可及性，有可能改善获得和接受精神保健的机会[6-9]。

这个新兴领域的一个问题是，市场上绝大多数可用的平台都没有任何科学证据来证明其有效性。Larsen及其同事[10评估了2019年可用的73个心理健康应用程序，发现只有2个提供了原始研究证据。最近的另一项研究评估了市场上14个围产期心理健康评估应用程序，只有1个应用程序引用了相关的可行性研究[11]。另一方面，有相当多的研究证据支持基于互联网的PND平台使用各种干预方法的可行性和有效性，包括健康教育、情绪监测、同伴支持和心理治疗[6-8，12]。这种矛盾背后的原因尚不清楚。特别是，研究文献证据支持的平台是否在现实世界中得到有效实施，如果没有，解释可能是什么，这将是很有趣的。

在本研究中，我们的目标是(1)确定一组基于互联网的平台(网站或应用程序)，这些平台至少在文献中找到了一些研究证据;(2)追踪其在市场上的现状;(3)了解以前可访问平台消失背后的原因。我们还旨在检查这些平台对研究证据中报告的功能所做的任何调整，并根据美国精神病学协会的应用程序评估模型(APA模型)评估当前可访问平台的质量[13]。

方法

研究群体

研究队列包括有研究证据支持的基于互联网的PND干预平台。在本研究中，我们将“平台”定义为一种基于互联网的技术，为用户提供各种心理健康干预或服务，可通过智能手机、平板电脑或电脑上的移动应用程序或网站访问。我们将使用SMS短信或通过智能手表或虚拟现实耳机访问的技术支持服务的短信干预排除在我们的定义之外。我们检索了PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CNKI、万方和VIP数据库，从数据库建立到2021年3月26日，检索关键词为“围产期”、“抑郁症”、“internet”、“干预”及其扩展词多媒体附录1）.我们纳入检索文献中提到的平台，如果它们符合以下纳入标准:(1)平台设计用于干预PND;(2)平台类型为网站或app;(3)原始研究报告了平台的有效性或可行性;(4)原始研究以中文或英文发表。在综述、会议摘要或信函中提到的平台被排除在外。对于符合条件的平台，2名研究者独立从相应的出版物中提取数据，包括文献的基本信息(作者、出版年份)、平台的类型和名称，形成平台数据库。我们还收集并列出了文献中描述的平台的干预特征，包括目标人群、使用的方法、沟通方式、提供支持的人力资源，以及平台是否具有情绪评估功能。然而，一些出版物没有具体说明他们研究中使用的平台，也没有提供有关干预措施的足够细节。我们通过电子邮件向相关论文的作者发送了一份简短的调查问卷，其中包括平台的名称、可用性状态，以及(如果适用的话)其应用程序下载或网站地址。 If the platform was no longer available, we asked for the reasons and the date of the outage. We gave priority to corresponding authors, followed by first and second authors. If we did not receive a response to our initial email, we sent a reminder email at 5-day intervals, up to a maximum of 3 times per author. Despite attempts to contact the authors for additional information, no response was received. As a result, these platforms were not included in our analysis.

后续数据收集

我们跟进了每个符合条件的平台，以收集有关其实际操作的相关信息。利用平台数据库中的信息作为关键词，在2021年4月至5月期间在谷歌搜索引擎、苹果应用商店(iOS)和谷歌Play商店(Android)中进行多次搜索，以确定市场上相应的平台。记录平台当前状态(可访问或不可访问)。对于目前可访问的平台，2名研究者独立收集了市场相关数据，包括平台类型(网站或应用)、预计运营时间(本研究中平台上线到数据提取的时间)、语言。对于随访时无法访问的平台，我们给相关论文的作者发邮件，询问平台无法访问的原因。我们联系作者的方法与前面概述的相同。

数据分析

使用描述性统计分析从文献和市场中收集的数据，计算百分比、平均值和范围来描述平台的特征。我们使用Fisher精确检验来评估可用和不可用平台之间的功能差异，以及功能调整或质量指标与平台生存时间之间的潜在关联。统计学意义设为α= 0.05。所有统计检验均使用IBM SPSS Statistics (version 25.0)进行。

对于目前可访问的平台，我们通过将实际操作中的干预相关信息与原始出版物进行比较来评估功能调整，包括平台类型，干预方法，目标人群，支持干预的人力资源，沟通方式以及情绪评估和监测功能。可访问平台的质量是根据APA的模型进行评估的，该模型是由美国精神病学协会开发的，旨在帮助临床医生和个人评估应用程序使用的风险和收益。APA的模型包括以下5个级别的评估:访问和背景、隐私和安全、临床基础、可用性和实现治疗目标的数据整合。每个级别都包含一系列客观指标，以解决移动医疗领导者确定的应用程序评估的关键标准[14]。APA的模型与其他应用程序评估框架的区别在于它的全面性、灵活性和在各种情况下采用的潜力。这允许多个涉众定制评估过程以满足他们的特定需求。在本研究中，我们从APA模型的每个层次中选择了适用于网站和应用程序的关键指标，形成了一个质量评估清单(见多媒体附录2）.通过浏览网站和应用程序的界面，对所有可访问的平台进行了彻底的检查。进行评估的研究人员在研究开始前接受了充分的培训，以确保能够准确地提取和解释相关信息。任何分歧都经过讨论，直到达成共识为止。

结果

群简介

在排除重复(n=4594)后，从学术数据库中检索到总共12097篇出版物。在文献筛选后，建立了来自53篇原始研究论文的35个平台的队列。详细的平台数据库可以在多媒体附录3。后续评估所包括的平台流程图可在图1。

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平台现状

在已发表文献支持的35个平台中，目前只有19个平台可访问，平均预计运营时间为12年。在16个无法进入的平台中，有7个平台的作者提供了精确的停机时间，由此我们计算出平均预计运行时间为2.1年。35个平台的基本特征可以在表1。

一些平台在互联网上不再可用的原因

在16个无法访问的平台中，有10个平台的作者回复了我们的邮件，并确认无法访问的原因是研究项目终止(n=9)和技术不兼容问题(n=1)。表2比较了各平台在相关文献中提到的功能特点。描述性数据显示，与可用平台相比，不可用平台更倾向于关注产前人群，提供更少的同步通信，为干预提供更少的人力支持，并且更多地基于应用程序，尽管统计分析没有显示显着差异。

文献证据与市场运行的功能调整

在19个仍可使用的平台中，共有18个在市场上调整了其实际功能，以比较刊物(图2）.8个平台保持了干预方法的原始设计，而5个平台引入了情绪日记(n=2)、正念冥想(n=2)和认知行为疗法(CBT;n = 1)。六个平台去除了其原有的干预特征:CBT (n=3)、行为激活疗法(n=2)和情绪日记(n=1)。10个平台的目标人群比最初的研究范围更广。9个平台有不同于原始文献的人工干预支持。其中，在原始研究中没有人工支持的3个平台增加了现实环境中的临床医生、心理治疗师和其他专业人员;2个平台提供了额外类型的人力支持;1个平台旨在提供人力支持，但在实践中没有这样做;3个平台改变了人力支持的类型。 Eight platforms adapted the function of mood assessment and monitoring from the original literature, with 6 platforms adding mood assessment and 2 platforms removing the mood assessment module in actual operation. The majority of platforms retained their original communication modality, with only 4 making adjustments. Three of these platforms removed the planned synchronous communication, and 1 platform added synchronous mode. Seventeen platforms ran in the same type as designed in the original literature, with only 1 platform adding a new operational type and 1 switching from website to app. No statistically significant differences were found upon further exploration of the association between functional adjustments and platform survival time. Additional details can be found in多媒体附录4。

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基于APA模型的质量评价

按照APA模型对所有可访问平台进行质量评估的详细结果见多媒体附录5。

访问和背景

所有平台都有特定的开发者，包括私营公司(n=5)、学术组织(n=5)和医疗保健提供者(n=3)。此外，还有6个平台拥有多种类型的开发者，其中5个由学术组织牵头，分别与政府、私营公司和医疗保健提供者合作，其余1个由私营公司牵头，与有生活经验的个人合作。19个平台中有11个平台完全通过网站访问;其中5个只与应用程序一起发布;3种都有。8个平台中有2个平台只支持Android或iOS设备，6个平台同时支持两种设备。只有6个平台在6个月内进行了更新。19个平台中有12个是完全免费的，而剩下的7个则是按服务收费的，主要是按周、按月或按季度收费，平均每周收费14.17美元。两家平台将在基本费率基础上对个性化服务收取额外费用。

私隐及保安

大多数平台公开了与用户相关的规范;14个平台包含隐私政策，13个平台提供使用条款。共有16家平台声称他们收集、使用或传输用户数据。在资源使用方面，有13个平台使用了第三方资源。在19个平台中，8个平台有危机管理机制，其中5个是被动式的，即提供必要时使用的求助热线等信息。其中三个采用了主动管理程序，即平台主动向有需要的用户发出警报和提供帮助。

临床基础与可用性

只有8个平台提供了基于研究的参考文献。所有平台都有明确的干预方法，其中最常用的是健康教育(n=17)，其次是正念冥想(n=6)、CBT (n=5)、社会支持(n=5)和情绪日记(n=3)。在干预期间，共有13个平台为用户提供人力支持，其中6个由专业人员(医生、心理治疗师等)提供，5个由非专业人员提供，2个由两者组合提供。10个平台提供了用户反馈。评估用户情绪的平台有10个，但其中只有2个明确了评估方法(爱丁堡产后抑郁量表和患者健康问卷-9)。在平台参与方式上，有4个平台仅采用图文呈现模式;14个平台集成了音频、视频、动画等多种形式;只有1个平台采用了人工智能技术，尽管效果不佳。

面向治疗目标的数据整合

10个平台为用户提供了数据导出选项。6个平台为有需要的用户提供推荐信息，其中4个平台提供线下访问，2个平台提供网络访问。然而，只有2个平台能够将用户数据直接集成到现有的卫生保健系统中。

我们调查了质量指标和平台生存时间之间的关系，发现持续时间超过10年的平台比持续时间不足10年的平台更倾向于使用第三方外部资源(P= .04点)。然而，我们没有发现其他质量指标的平台生存时间有统计学上的显著差异。更多信息可在多媒体附录6。

讨论

主要研究结果

通过同行评议文献中报道的一系列网站和应用程序，我们首次研究了由已发表证据支持的基于互联网的PND干预平台如何在市场上运作。我们发现，这些平台中有近一半已经无法使用，平均预计运营时间为2.1年。这一结果与移动医疗市场的现状相一致，即每2.9天就有一款与抑郁症相关的临床应用在app store中不可用。15]。然而，与市场上的平台不同的是，用户粘性是影响其可持续性的最重要因素之一[16，17]，我们研究中确定的平台不再可用的主要原因是研究项目的终止。文献中的这些平台可能从未在研究环境之外运作过，这一事实提醒我们，将基于证据的平台转化为市场实施存在挑战。大多数仍然可用的平台(14/19)已经运营了5年以上，这表明早期进入市场并存活下来的平台可能吸引了大量用户，并且更有能力保持用户粘性，而新平台将面临需求接近饱和的“红海”市场，生存将更加困难。我们进一步比较了原始文献中不可用平台和可用平台之间的功能特征差异，发现不可用平台不太可能使用同步通信，也不太可能为干预提供人工辅助。这些特性通常与更好的用户体验相关联。这表明，不可用平台的设计可能不太适合市场的实际需求，这可能是它们难以生存的原因。

与原出版物相比，许多平台在实际操作中调整了干预措施的核心要素。干预方法的改变是最常见的调整，主要添加的功能是那些增加用户参与度的功能，如情绪日记[12，18-20.，正念和冥想[21，22]。这些功能在基于互联网的平台上很受欢迎，因为它们不仅有助于改善用户的结果和体验;它们还经常以用户和技术驱动的方式实施，而无需额外的人力操作成本[23]。五个平台取消了原计划的心理治疗，如CBT和行为激活治疗，可能是因为这些方法的实施需要心理健康专家长期、高强度的投入，在实际操作中难以维持[24]。那些从原始设计中删除同步通信的平台可能也是基于类似的考虑。我们还发现，一半的平台在实际操作中的目标人群范围比研究场景中研究的要大。这可能是因为更广泛的用户基础更有利于提高平台的市场竞争力。六个平台增加了情绪评估功能，可能用于情绪监测和增加用户参与度[25]。9个平台调整了干预人员配置，其中5个平台增加了人力支持，3个平台改变了辅助人员类型。这表明，虽然自我管理是基于互联网的干预平台的一大特点和卖点，但提供一定程度的员工支持可能仍是市场需求的主流[12]。很明显，经过研究验证的PND干预平台在不断发展，以应对市场需求和资源限制。然而，这些调整反过来可能会损害平台已证明的有效性或可行性。

对目前可访问的19个平台进行了全面的质量评估，发现APA模型的每个维度都存在一些常见问题。只有约三分之一的平台在过去6个月内进行了更新，这与Spadaro等人的[11该报告主要关注市场上可用的平台。基于互联网的干预平台如果不能保持高频率的内容更新或升级，将难以在拥挤的市场中保持竞争力。特别是应用，除了内容刷新外，还必须定期更新软件，以确保iOS和Android系统更新后的可用性[26]。这些平台的另一个普遍问题是缺乏危机管理。在本研究评估的19个平台中，有8个平台有危机管理机制，其中只有3个平台在监测到用户有自杀意念或自残迹象时，会主动向用户提供实例警告信息和求助信息。这将给用户和平台带来重大风险，因为一些患有ptsd的女性可能有更高的自残和自杀的想法或行为风险[27]。因此，应在平台设计上投入更多的精力，建立监测机制，提供及时、适当的护理。虽然大多数(16/19,84%)平台声称收集用户数据，但只有10个平台向用户提供反馈(包括但不限于情绪评估结果)。报告指出，近一半的平台仍然存在用户互动不足的问题，这可能会影响用户的参与度。在本研究中，为用户提供数据导出选项的平台比例(10/19,53%)高于Spadaro等人的[11[3/14]发现(21%)，这可能是因为基于已发表证据的平台在设计和运营方面可能有更高水平的医生参与，从而更注重护理的整合。然而，在10个提供数据导出服务的平台中，只有2个平台将用户数据整合到医疗保健系统中，这表明，尽管整合医疗的重要性得到了研究者的认可，但其在实践中的转化却参差不齐。先前的研究表明，市场上可用的平台往往缺乏高质量的证据[10，11]。在本研究中，尽管有现成的科学证据，但只有不到一半(8/19,42%)的平台主动提及相关研究证据来支持其运营。

限制

本研究有一定的局限性。虽然本文没有包括系统评价，但我们采用了系统的搜索过程来确定合格的平台。我们无法获得从文献发表到我们评估之间的平台的详细信息(例如，平台调整了多少次功能，何时进行了调整)。但与之前的研究只对市场上可用的应用程序进行快照相比，这项研究提供了一个纵向的视角，通过关注一组基于互联网的平台，并追踪它们的现实状态，这些平台得到了同行评审文献的支持。这项研究没有考察质量的主观指标，如易用性。然而，我们根据APA的模型对所有平台进行了全面、客观的质量评估，以全面了解基于互联网的平台的质量。

结论

基于互联网的PND干预平台正处于快速发展期，但本研究表明，许多循证平台在市场上的可持续性较差。尽管在实际操作中进行了各种功能调整，但大多数平台仍然存在在研究设计阶段未讨论的质量问题。干预平台开发的最终目标是在现实世界中实现。很明显，仅在研究范围内进行可行性或有效性研究不足以实现这一目标。需要从实施科学的角度进行进一步的研究，以评估平台在现实环境中的长期有效性，确定实施的障碍和促进因素，并为未来的平台设计提供信息。