2020年，支付方和监管方面的变化促进了初级保健远程医疗向儿科患者的提供。虽然存在提供亚专科护理和商业直接面向消费者的远程医疗的模式，但2020年之前的支付不允许在美国儿科初级保健实践中可行地集成远程医疗，导致在这种情况下使用有限[ 1， 2］．美国大流行相关公共卫生紧急情况期间的变化[ 3.]和世界[ 4]减少了技术障碍，并支持向在家中为患者提供远程医疗的初级保健临床医生支付费用，从而在儿科初级保健中迅速大量使用远程医疗[ 2， 5， 6］．

在大流行期间，主要研究调查了远程医疗在儿科初级保健服务中的使用情况。在大流行早期，根据一项商业索赔分析，远程医疗占儿科初级保健实践中发生的急性就诊的44%，到大流行的第七个月，这一比例下降到15% [ 2］．使用2020年4月的电子健康记录数据，报告了北卡罗来纳州实践小组在初级保健中按儿童年龄、种族/民族和保险的差异远程医疗使用情况[ 7］．同样使用2020年4月的电子健康记录数据，宾夕法尼亚州初级保健实践网络的患者远程医疗使用率因儿童年龄和种族/民族而异，但与儿童保险无关[ 6］．其他工作描述了在大流行期间，被认定为黑人儿童、父母不讲英语的儿童和医疗补助受益人的儿童远程医疗计划或使用(相对于当面访问计划或使用)的几率较低[ 8- 10］．这些分析强调，随着远程医疗使用的不断发展，有必要关注导致远程医疗使用不平等的潜在因素。

虽然先前的研究通过分析行政或电子健康记录数据确定了初级保健中远程医疗使用的差异，但这些分析侧重于临床(而不是社区)人群和行政数据中可用的有限变量[ 6， 7， 10- 12］．为了补充这些先前的研究，我们调查了具有全国代表性的父母样本，以调查父母报告的基于初级保健的远程医疗在社会人口统计学因素中的使用情况，以及父母报告的技术获取、健康素养、自我效能感和社会支持的措施。鉴于在获得初级保健方面存在的已知差异[ 13]，我们将初级保健远程医疗的分析局限于那些对孩子有常规护理来源的人。因此，我们的目的是确定与儿童使用初级保健远程医疗的差异相关的因素，这些家庭报告了通常的儿科护理来源。

在1206名受访者中，312人(加权百分比27%)报告收入低于3万美元，375人(加权百分比22%)被确定为西班牙裔，460人(加权百分比37%)报告他们的孩子的保险是医疗补助或其他联邦资助的保险。加权百分比为4%(70/1206)的人用西班牙语完成了调查。在这1206名受访者中，1054人(加权百分比87%)报告他们的孩子有一个通常的照顾来源。有和没有常规儿科护理来源的儿童在性别、调查语言、家庭结构、大都市居住地或普查地区方面没有显著差异( 表1)。然而，报告儿科护理通常来源的受访者更有可能年龄较大、教育水平较高、家庭收入较高、白人、家中有一个年幼的孩子，以及有一个患有慢性疾病的孩子。有常规儿科护理来源的家庭中，加权百分比约为18%(200/1054)报告其子女患有慢性疾病，加权百分比为37%(404/1054)报告其子女是医疗补助计划或其他联邦资助的健康保险的受益人。

那些有常规儿科护理来源的人更有可能报告他们的孩子有远程医疗访问(471/1054，加权百分比43% vs 45/ 152,26%; P<.001)和任何初级保健远程医疗访问(301/1054，加权百分比28% vs 18/152, 12%; P<措施, 表2)比那些没有通常照顾来源的人。其他远程医疗访问类型在两组之间没有显著差异。

在有常规儿科护理来源的儿童中，与儿童初级保健远程医疗就诊可能性增加相关的家庭和儿童人口统计学因素包括有慢性疾病的儿童(87/301，有初级保健远程医疗使用的儿童的加权百分比为27% vs 113/753，没有初级保健远程医疗使用的儿童的加权百分比为15%; P=.002)，居住在大都市地区(262/301，使用初级保健远程医疗的加权百分比为88% vs 598/753，没有使用初级保健远程医疗的加权百分比为78%; P= 04 表3)。受访者的年龄和性别也与初级保健远程医疗报告使用的增加有关。在那些通常有儿科护理来源的儿童中，报告的儿童初级保健远程医疗的使用不受其他调查人口因素的影响，如受访者的教育程度、收入、种族/民族或家庭组成。

具体的互联网服务计划类型和设备所有权与初级保健远程医疗使用没有显著相关( 表4)，除了没有使用初级保健远程医疗的人(8/ 753,1%)报告没有设备所有权的比例高于使用初级保健远程医疗的人(1/301,0.1%; P= .009)。那些报告初级保健远程医疗使用的人更有可能确认他们担心互联网接入稀缺或不可靠(60/301,24%的人有初级保健远程医疗使用vs 116/753, 16%的人没有; P= . 05)。

卫生素养高的初级保健远程医疗用户加权百分比为96%(285/301)，而初级保健远程医疗非用户加权百分比为91% (693/753)( P= .005, 表5)。儿童在寻求护理方面的自我效能没有因初级保健远程医疗的使用而显著变化，其他人参与儿童保健决策的情况也没有显著变化。

在一个对孩子有常规护理来源的全国受访者样本中，超过四分之一的人报告称，截至2022年，他们的孩子使用初级保健远程医疗。据报道，儿童患有慢性病、居住在大都市区、健康素养较高、以及令人惊讶的是，对互联网连接更担忧的受访者，儿科初级保健远程医疗的使用率更高。

由于对医疗保健的潜在需求或使用增加，或减少疾病暴露的愿望增加，因此，有慢性病儿童的家庭使用远程医疗的可能性可能会增加。儿童初级保健远程医疗的使用也随着受访者的年龄和性别而变化，但在其他方面，与通常与不同医疗保健使用相关的关键人口统计数据(包括受访者的种族/民族、教育程度或收入)没有变化。这就有理由乐观地认为，远程医疗有可能在初级保健实践中公平地用于具有常规护理来源的患者。然而，在受教育程度、收入、儿童保险和种族/民族方面，受访者报告他们的孩子有与没有通常的初级保健来源的特征存在严重的不平等，这与之前研究中有通常的保健来源的不平等相呼应[ 25- 29］．总之，这些发现表明，为了在这些社会人口特征中促进初级保健远程医疗的公平使用，最大的影响可能是通过确保公平获得儿科护理的常规来源。

我们发现，居住在大都市地区的初级保健远程医疗使用增加，这与先前对其他远程医疗模式的检查相似[ 30.， 31］．有趣的是，互联网连接的差异通常被认为是农村/城市远程医疗使用差异的潜在解释，但我们观察到，在反映设备所有权、互联网服务和调查方式的类别中，初级保健远程医疗使用率相似。非大都市居民中初级保健远程医疗使用率较低的另一种解释值得探索，可能是在农村初级保健实践中提供和维持远程医疗的差异能力，可能是由于技术障碍或劳动力能力[ 32， 33］．

至于初级保健远程医疗用户和非用户之间在设备和互联网方面缺乏显著差异，对这一发现的乐观解释可能是，在初级保健关系的背景下，临床医生和实践人员在事先或在护理点与患者协作克服设备或技术障碍。来自特定卫生系统的数据确实表明，初级保健干预措施(例如，让医疗助理虚拟病房患者)可以减少预约远程医疗就诊的缺席率差异[ 34］．我们的分析得出了另一个关于连接的惊人发现，在我们检查互联网稀缺的项目中，初级保健远程医疗用户比非用户更担心互联网连接和可靠性。这可能是由于互联网连接较薄弱的人实际增加了这种远程医疗方式的使用(可能是由于其他限制，如交通或时间导致远程医疗的使用)，也可能是由于使用远程医疗的人有更多的连接问题的经验(或更多的回忆此类经验)。值得注意的是，这些项目询问的是一般的互联网连接情况，而不是专门在医疗保健领域。总之，这些结果说明了衡量数字鸿沟不同组成部分的复杂性和重要性。

自我效能感和他人在儿童健康决定方面的支持可能会影响求医行为[ 15， 16，我们发现事实并非如此。然而，我们确实发现，卫生素养的提高与远程医疗使用的增加有关。这是否反映了更大的自我主张虚拟护理的能力，更大的信心在虚拟沟通孩子的需求的能力，或由办公室工作人员区分分诊尚不清楚，应随着远程医疗实践的发展进行评估。

展望未来，这些数据表明，在儿科初级保健中，有关键的机会来维持和提高远程医疗使用的公平性。首先，卫生知识水平较低的人群和非大都市社区远程医疗使用率较低，这突出表明有机会确保远程医疗信息传递是为卫生知识水平较低的人群设计的，调度和连接流程是为这些人群设计的，并确保农村实践和社区拥有在实践和社区一级支持远程医疗所需的基础设施。其次，在儿科初级保健实践中保持对远程医疗的财务访问对于继续这种护理模式是必要的，这需要国家医疗补助计划和商业支付方在初级保健儿科医生与家中患者连接时维持这些远程医疗访问的支付。为了鼓励继续提供远程医疗的做法，可能还需要采取服务收费以外的激励措施，例如在医疗之家认证或基于价值的支付安排中承认远程医疗对患者的价值。第三，患有慢性疾病的儿童使用率较高，表明家庭和护理人员可以接受;扩大初级保健远程保健，也许再加上扩大远程病人监测，可以在减少家庭负担的同时，增加接受保健的机会。第四，由于获得初级保健远程医疗需要通常的护理来源，因此，要持续获得初级保健远程医疗，就需要努力确保儿童在经济和物质上能够获得初级保健医疗之家。由于在儿科初级保健中使用远程医疗的方式将继续演变，在大流行早期阶段之后，偏见和障碍可能会更加突出，我们必须在未来几个月和几年通过及时评估继续密切评估机会，以提高可及性、结果和公平性。

我们的分析集中在受访者子女使用初级保健远程医疗的情况，没有评估初级保健中远程医疗使用的质量或频率。因此，虽然我们没有发现许多社会人口因素在远程医疗使用方面的显著差异，但初级保健远程医疗使用中的微妙不平等可能仍然存在。例如，我们注意到，我们询问了“曾经”使用初级保健远程医疗的情况，并且我们在COVID-19相关公共卫生紧急事件发生两年后(2022年2月)开展了这项调查。因此，一些答复者可能报告了在大流行早期特别使用初级保健远程医疗的情况，当时正在使用更广泛的应用来促进连接。设备和互联网服务在初级保健远程医疗使用方面的差异是否可能在稍后的特定时间框架内被发现，这需要进一步评估，因为当需要特定应用程序连接时，访问可能会更加有限或不公平，并且如果恢复亲自访问能力会在分诊实践中引入更大的偏差。我们也没有评估未满足的一般护理需求或具体的远程医疗需求。如果不同人口群体对护理的潜在需求不同，那么远程医疗的使用比例相似，可能仍会在未满足需求方面存在不平等。另一个局限性是，我们的数据来自父母对其家庭中孩子的自我报告，而不是对单个孩子的报告，尽管在孩子较多的家庭中，反馈没有显著差异。我们注意到，我们没有询问有关常规护理地点或该地点的远程医疗可用性的详细信息。此外，由于我们在对初级保健远程医疗使用的分析中没有包括没有通常护理来源的儿童的个人，我们希望强调，我们的结果不会被期望推广到那些有通常护理来源的人之外。

总之，在子女有常规护理来源的受访者中，大约四分之一的人报告称，截至2022年，他们的子女使用初级保健远程医疗。与未为子女使用初级保健远程医疗的受访者相比，初级保健远程医疗用户更有可能拥有更高的父母健康素养，居住在大都市地区，并报告对其互联网连接的担忧，但其他社会人口变量也类似。通过促进儿童获得初级保健、持续支付初级保健远程医疗费用、解决非大都市实践和社区中的障碍以及为卫生知识水平较低的人群进行设计，可以加强初级保健远程医疗的公平获得。