加拿大和荷兰的远程康复服务:一项调查研究结果

介绍

背景

数字技术在卫生保健部门的应用正在迅速发展。这个词,电子健康是技术与健康相结合的总称，世界卫生组织将其定义为“具有成本效益和安全的利用信息和通信技术支持健康和与健康有关的领域，包括卫生保健服务、卫生监测、卫生文献以及卫生教育、知识和研究”[1]。最近,数字医疗被描述为“包括电子健康，以及新兴领域，如‘大数据’中的先进计算科学、基因组学和人工智能”[2]。数字干预措施进一步定义为“用于实现健康目标的数字技术的离散功能”[2]。在数字健康这个广阔的领域里，远程医疗，远程医疗,telerehabilitation(TR)通常可以互换使用[3.]。远程保健包括利用信息和通信技术"提供评估、咨询、预防和治疗服务" [4]，而远程医疗则适用于利用信息通信技术提供直接临床服务和TR指以数码方式提供康复服务[5，6]。

TR和COVID-19大流行

随着信息和通信技术的日益进步和可用性，TR对卫生保健专业人员、服务接受者和保险公司越来越有吸引力。尽管在COVID-19大流行之前，TR变得越来越普遍，但职业治疗师(OTs)、物理治疗师(PTs)和呼吸治疗师(RTs)被迫迅速采用这些替代策略，以解决COVID-19大流行期间临床服务提供的可及性、效率和有效性问题[7，8]。然而，广泛采用和获得TR的障碍仍然存在。可达性受以下因素的影响服务提供者水平，例如对电子健康服务的舒适度或能力，或电子健康应用程序的可用性和系统支持，或服务接受者水平，例如获取技术和互联网以及电子健康应用程序对健康受损用户、数字素养或文化背景差异的适用性[9-11]。

治疗师已将TR作为在COVID-19大流行期间保持护理连续性和获得治疗的一种策略[12]。培训可以包括基于网络的培训课程(团体或个人)，使用现有的电子健康应用程序和可穿戴设备(如活动跟踪器)，通过电话或视频咨询，以及通过网络共享教育材料(如YouTube上的教育视频)[13，14]。在加拿大和荷兰的情况下，关于治疗师如何选择实施电子健康服务作为康复干预措施的一部分，我们的信息有限。随着COVID-19病情趋于稳定，我们不确定这些提供干预措施的新方法或替代方法中哪些将继续有效当前实践前进。然而，鉴于在大流行之前，TR已经在这两个国家获得了发展势头，因此可以合理地假设，TR将更频繁地应用于日常临床实践。

重要的是，由于COVID-19条件而实施的许多TR举措是权宜之计，服务提供者或接受者没有做好充分准备[15，16]。大流行之后，由于TR提供的一些优势，它可能会继续下去，因此，进入实践的治疗师必须具备必要的电子卫生能力，这一点越来越重要。目前，刚毕业的康复专业人员对数码干预措施的接触或经验有限，更不用说有能力评估这些干预措施的效果[9，15，16]。一些研究已经开始试图确定TR交付所需的能力，以帮助指导教育计划和专业继续教育。Davies等[17]最近发布了一个由PTs提供的高质量护理视频会议的能力框架，其中包括7个领域:合规性、患者隐私和保密性、患者安全、技术技能、远程医疗交付、评估和诊断以及护理计划和管理。然而，如果不了解TR提供的现状，就很难知道如何应用这些能力，或者它们是否满足目前提供这些服务的不同类型康复治疗师的知识需求。

实践背景

在加拿大和荷兰之间，虽然出于不同的原因，但可以确定对探索和进一步发展运输服务的类似需要。在加拿大，TR可向农村和偏远地区提供医疗保健服务，为无法在医院或诊所接受面对面服务的患者提供解决方案[18]。在荷兰和加拿大，在卫生保健专业人员和卫生保健资金日益短缺的情况下，TR服务可能有助于向越来越多有复杂卫生保健需求的人提供卫生保健服务[19，20.]。尽管加拿大和荷兰的卫生保健系统存在根本差异，但也可以发现许多相似之处。这两个国家都提供全民医疗服务;然而，在加拿大，单一的政府经营计划通过税收提供资金，而荷兰则采用强制性私人保险计划，主要是私立医院。两国都强调通过初级保健更新建立强大的初级保健体系[21，22]。在加拿大和荷兰，正在通过纳入技术来解决获得康复的问题。然而，在这两个国家，相当大比例的PTs采用按服务收费的模式，在这种模式下，护理接受者必须自掏腰包或安排第三方保险;对于神经肌肉骨骼疾病尤其如此。另一个相似之处是更加强调人口健康，增加了以促进健康和预防疾病为目标的康复服务[23]。

鉴于实践和卫生优先事项的这些相似性，马尼托巴大学和阿姆斯特丹应用科学大学的研究人员组成的一个合作研究小组探讨了加拿大和荷兰背景下当前(covid -19期间)的TR实践以及治疗师对TR实践障碍和促进因素的看法。我们特别感兴趣的是记录治疗师是否在日常实践中使用TR，目的是什么，使用哪种类型的平台和服务，与这些服务相关的障碍和促进因素，对TR的准备和当前交付的看法，以及对未来TR交付的接受和意图。如果有这样的信息，就可以对大流行后提供的服务和提供康复服务进行适当的评估和战略规划。因此，本研究旨在对加拿大和荷兰康复专业人员目前的TR实践进行描述性概述，并确定实践的障碍和促进因素。

方法

设计

我们使用SurveyMonkey平台(momentum)进行了一项基于网络的调查，以收集参与者在TR实践中的经验。调查方法是在广泛的地理区域和以多种语言(即英语、法语和荷兰语)访问各种学科的最有效和最容易获得的方法。调查问题涉及人口统计、当前实践的描述、促进因素和障碍的识别，以及几个TR使用指标的评级，并包括TR可用性和吸收的有效措施。

参与者

我们专门针对来自我们大学专业项目的康复治疗师。在加拿大，这包括OTs、PTs和RTs，在荷兰，这包括OTs、PTs、运动治疗师(ETs)和营养师(dt)。参与调查仅限于在调查时至少有6个月工作经验的治疗师，但对那些在实践中没有使用过TR的治疗师开放。

招聘

加拿大的招聘遵循两个主要策略。首先，我们联系了省级监管机构和OTs、PTs和RTs的专业组织，要求他们使用他们的电子邮件分发列表向注册者或成员分发调查邀请。发出了法语和英语两种邀请。对于同意的组织，发送介绍性邮件，随后在第2周和第4周发送提醒邮件。其次，通过研究团队的社交媒体账号(如Twitter、Facebook、Instagram和LinkedIn)，在包括所有3个全国性专业协会和几个省级监管或专业机构在内的各种社交媒体页面上发布参与邀请。

荷兰的招聘是通过社交媒体帖子(例如LinkedIn和Facebook)进行的，并通过直接发送电子邮件邀请给大学PT, OT, DT和ET项目的讲师以及参加危重病后康复和出院跨专业初级保健网络的治疗师。24]。此外，还在阿姆斯特丹大学医学中心和阿姆斯特丹应用科学大学专门知识中心的网站上设计并放置了一个网页。营养与运动［25]。加拿大和荷兰采用的招募策略邀请任何背景(即年龄或诊断组以及私人或公共资金)的治疗师参与。

调查发展

调查工具由研究小组开发，包括在TR实践和调查开发和实施方面具有专业知识的成员。欧洲医学教育协会教育研究指南为调查的开展提供了信息[26]和文献综述，包括先前发表的TR调查。特别注意调查问题的质量，避免常见的陷阱，如一致的回答项目，不均匀间隔和未标记的回答选项，以及多桶问题[27]。虽然所有问题的结构都是选择≥1个选项，但有些问题也提供了开放的文本空间供评论进一步阐述或解释。一名康复研究所的学生对初稿进行了试点测试，结果在内容和格式上有了一些改进。第一部分包括关于人口统计、培训和临床实践的问题，最后是关于当前TR交付的问题。第二部分，只提供给那些提供TR的人，询问提供TR的类型，如何提供，TR交付的经验，包括促进因素和障碍，以及TR的可用性。最后一部分，提供给所有受访者，询问TR的可接受性和吸收性。

总体而言，4个自评问题，使用5点李克特量表，被开发来评估经验和信心提供TR(所有答复者)和感知有效性和满意度与TR交付(对于使用TR的受访者)。我们还纳入了2个标准化和有效的措施:远程医疗可用性问卷(TUQ) [28]及经修订的技术接受模式(mTAM) [29]。TUQ由21个关于TR可用性的陈述组成，每个陈述有7个回答选项，从完全不同意到完全同意;这只提供给那些使用过TR的受访者。mTAM评估与接受和接受TR作为临床工具相关的因素，并包括所有受访者。它由33个语句组成，有7个关于同意的回答选项;1项被删除，因为它与目标人群无关。

最后的调查被翻译成法语，使用的关键要素是基于证据的翻译[30.]。翻译由一名精通法语和英语的研究助理进行，然后由一名双语合作研究者盲目地进行翻译。这两份文件都由一个完全双语的第三方审查，以核实法语语法和文化相关性的准确性。在试用了这个版本之后，为了提高清晰度，对措辞做了一些小改动。接下来，调查结果由一名母语为英语且英语流利的研究助理翻译成荷兰语。研究小组的双语成员仔细审查了翻译版本和原始调查。该调查使用基于网络的SurveyMonkey平台进行管理，并提供匿名回复选项(不包括电子邮件地址和IP地址)以确保匿名。潜在的参与者通过邀请邮件获得了调查的直接链接。数据收集于2021年11月至2022年3月之间。

分析

每次调查的数据都直接从SurveyMonkey平台导出到Microsoft Excel (Microsoft Corp .)电子表格中，然后合并到一个文档中。然后将定性(开放文本)回复提取到一个单独的电子表格中，其中包含相应的受访者ID号，可以对其进行排序。使用Microsoft Excel (version 16.54)和SPSS (version 27)进行分析;IBM公司)。对调查结果进行汇总统计，使用频率和分布(平均值、标准差和百分比)。连续数据采用独立样本进行分组比较t检验(双尾)或方差分析(当不能假设相等方差时进行调整)。对于与分类数据的比较，我们使用卡方检验。

部分调查存在应答损耗，导致部分数据集不完整。每个调查问题的可用回答都包含在描述性统计中(适当的n表示)，并使用成对删除进行变量比较。在大多数情况下，临床医生和临床医生之间的应答数量少，导致他们被排除在比较分析之外。

根据开放性问题的性质，以两种不同的方式分析开放性回答。对于开放式回答是“其他”选项的问题，我们在适当的地方将回答合并回封闭式回答选项。剩余的回复由一名研究者(JA)分类，并由另一名研究者(CB)审查。每个单独的开放式回复可能包含多个内容主题。因此，每个响应被分解成这些单独的主题，相似的主题被组合在一起形成一个编码框架。一旦初始编码框架完成，就会计算每个代码中的响应数，并检查响应很少的代码，以确定是否存在可以组合的类似想法。这个过程一直持续到代码被发展成代表结果的类别为止。两位研究者之间的任何分歧都是通过讨论解决的。

伦理批准

根据两所大学的规定，所有参与者在回答问题之前都确认他们在调查问卷开始时提供了知情同意。已获得加拿大马尼托巴大学人类研究伦理委员会(HS25158[H2021:330])和荷兰阿姆斯特丹应用科学大学研究伦理委员会(2021-131350)的伦理批准。

结果

参与者人口

我们总共收到了723份可用的调查回复(即至少回答了一个问题的回复)，其中666份(92.1%)来自加拿大，大多数(n=434, 60%)来自海外;只有6人(0.8%)回复，ETs没有回复。83.8%(606/723)的调查获得完整回复(即所有问题均已作答)。受访者主要有>10年的临床经验;大约一半的受访者(321/723,44.4%)表示私人执业至少是他们执业的一部分，大多数受访者(597/723,82.6%)与成年人一起工作。表1显示受访者的特点。

TR的使用和接受的培训

对tr相关培训和使用项目的回应摘要载于表2。在我们的样本中，19.5%(139/712)的人表示他们从未在实践中使用过TR, 8.8%(63/712)的人在COVID-19大流行之前(即>2年)使用过TR。一半(366/712,51.4%)的受访者使用了1 - 2年的TR。PTs是较晚的采用者，比OTs更不可能使用TR (χ²₁= 16.6;P<.001)， RTs的可能性小于PTs和ot (χ²₂= 87;P<措施)。总体而言，四分之三(520/712,73%)的受访者(以及508/568,89.4%的目前使用TR的受访者)表示，他们使用TR专门是因为COVID-19;OTs最有可能认为这是原因，而RTs最不可能认为这是原因(χ²₂= 70.9;P<措施)。当被问及在COVID-19大流行后是否继续使用TR时，66.9%(370/553)表示“是”，23.1%(128/553)表示“可能”，9.9%(55/553)表示“否”。在5个不同的年龄类别中表1儿童(145/158,91.8%)、青年(150/168,89.3%)、18 ~ 54岁成人(334/401,83.3%)、55 ~ 69岁成人(288/360,80%)、70岁以上成人(212/291,72.9%)使用TR的受访者比例逐渐下降。

总体而言，受访者将TR用于类似目的，其中大多数用于电话会议(543/ 573,94.8%)和远程治疗(478/ 573,83.4%)，少数用于远程监测(137/ 573,23.9%)。视频平台(546/573,95.3%)和电话平台(471/573,82.2%)的使用频率均较高。患者最典型的是单独观察(549/573,95.8%)，但23.7%(136/573)的治疗师使用分组治疗。在分组中，OTs比PTs更有可能使用TR (104/379, 27.4% vs 23/173, 13.3%)，更常用的TR交付方式是视频(371/379,97.9% vs 159/173, 91.9%)和电话(324/379,85.5% vs 130/173, 75.1%)。只有28.1%(203/723)的受访者表示接受过TR交付的具体培训，只有1.2%(9/723)的受访者表示这是他们专业教育的一部分(表2）.

体验——满足和自信

受访者对调查人员制定的4种量表和2种标准化措施的评分摘要载于表3。在所有答复者中(即提供和不提供TR服务的人)，许多人(197/712,27.7%)报告有“一些”TR经验，并对TR提供“适度”有信心。在对那些提供TR的人的随访中，参与者报告对他们提供的护理“中等到相当”满意，并认为它“中等到相当”有效。关于受访者可以访问的TR模式的可用性，在7分制中，平均TUQ评分为4.5 (SD 1.1)。mTAM得分，表明TR技术的潜在吸收，略高于可用性，在7分制中平均得分为4.9 (SD 1)。在目前使用TR的受访者中，平均mTAM评分为5.01 (SD 0.92;491/601, 81.7%)，显著高于非服用者(mean 4.14, SD 1.1;t_141.9= 7.5;P<措施)。在TUQ或mTAM测量上，各专业间无显著差异(表3）.

患者使用TR的障碍和促进因素

获得技术和对技术有信心是最常被选择的促进TR使用的因素。在“其他”类别的81个自由文本答复中，至少有10个答复者提到了2个类别:拥有适当的物理空间(17/ 81,21%)和为提供者和患者获得适当的技术(10/ 81,12%)。技术问题(463/520;89%)和需要身体接触(324/520,62.3%)是大多数受访者选择的障碍。在101个“其他”反应中，至少有10个应答者报告了3个类别:观察运动或非语言反应困难(15/101,14.9%)，建立治疗关系的挑战(10/101,9.9%)，以及患者特征与可用模式之间的不匹配(10/101,9.9%;表4）.

讨论

主要研究结果

本研究旨在对加拿大和荷兰的临床医师、临床医师和临床医师目前的临床治疗实践进行描述性概述，并确定实践的障碍和促进因素。我们的大多数受访者(565/723,78.1%)是在初级保健机构工作的具有多年临床经验的主治医师和主治医师。大多数应答者(366/712,51.4%)提供了大约1至2年的TR。尽管存在技术问题和无法提供实际护理的限制等障碍，90.1%(498/553)的受访者表示，他们可能会继续提供TR。这一发现与新出现的证据相结合，表明TR可以与面对面护理一样有效[31]指出，在2019冠状病毒病大流行之后，必须继续关注提供者和消费者在确保有效提供TR方面的需求。

在我们的调查结果中，与RTs相比，TR在OTs和PTs中的应用更为频繁。这一发现可能更多地与参与研究的临床医生的实践领域有关，而不是对临床医生使用的专业倾向的反映[32]。例如，大多数应答者(34/ 50,68 %)在医院工作，而应答者中有很高比例的OTs和PTs在私人诊所工作。Almojaibel等人的研究[33调查提供肺部康复(主要是RTs)的从业人员发现，79%的受访者有意使用TR进行肺部康复，并认为其有用性，例如改善偏远地区患者的可及性，是最能预测计划使用的变量。虽然这项研究没有明确指出肺康复环境的类型，但它通常是通过门诊项目提供的，这表明实践环境而不是专业可能是影响治疗师接受和接受TR的一个因素。

在加拿大和荷兰，2019冠状病毒病大流行推动了康复服务提供方式的变化。尽管每个国家应对这一变化的具体方式因其具体的医疗保健系统和基础设施以及每个国家COVID-19疫情的严重程度而异，但这似乎并未影响实践过程。例如，TR的使用仍然非常接近传统的临床实践，例如通过视频会议进行摄入或干预。远程监护的使用频率较低，特别是在门诊医生中，这可能与治疗师层面的因素有关，例如缺乏对远程监护潜在益处的了解或熟悉，或者与系统层面的因素有关，例如缺乏对这种技术的使用或支持。远程监控尚未充分发挥其潜力，这种tr模式以及本研究未调查的其他选择可能成为康复干预的一个组成部分[34]。

尽管培训有限，提供TR的自我效能不明，但提供TR的受访者对其提供的服务一般到相当满意，其中90.1%(498/553)的受访者表示希望在日常临床实践中继续使用TR。TR可用性的总体评分为中等，表明治疗师认为有能力按预期使用该技术。考虑到只有28.1%(203/723)的受访者接受了与TR交付相关的任何类型的培训，其中大部分是“在飞行中”，而不是作为他们进入实践教育的一部分，这一点很有趣。事后分析(未在结果章节)指出，较近期的毕业生不太可能接受过培训，也不太可能确定这种培训是在大学课程期间获得的。因此，没有办法知道治疗师对TR交付感到满意的报告是否代表了通过TR提供的优质护理，正如最近发表的TR能力(如卫生信息技术能力)所报告的那样[35]。该文件将能力确定为5个领域专家技能水平的基线:直接患者护理;管理;信息学;工程、信息系统和信息通信技术;研究和生物医药。如果TR要成为康复实践的一个组成部分，OT, PT和RT项目的课程需要解决TR能力。最近的范围审查探讨了卫生保健工作者现有的数字健康能力框架，并为未来的数字健康培训举措和框架制定提供了建议[36]。他们建议，远程医疗培训举措应侧重于与特定卫生保健专业、角色、资历水平和实践环境相关的能力。对于康复专业人员，这可能包括仅通过观察进行功能强度评估等技能，以及增强沟通工具(如动机访谈)。

治疗师越来越不可能对老年患者使用TR。这可能与老年人对TR的接受程度有关，因为他们被发现比其他年龄组更不可能选择TR [37]。然而，治疗师的态度也是TR提供的一个因素，这就留下了一个问题，即年龄是否是老年人选择服务提供模式的一个因素[38]。答复者指出，不仅要确保获得技术，而且要确保获得支持康复需要的正确或适当的技术。为医疗保健提供者和服务接受者提供技术支持可以实现更顺畅、更无缝的交付。此外，TR模式的设计应以无障碍的方式进行，以便识字(数字)障碍者易于理解和使用，以多种语言提供，并包括根据用户需求调整的不同界面(例如，使用口语和象形文字而不是文本)。

就促进TR使用的因素而言，主要是技术的获取和实施——确保TR的接受者和提供者都能获得所需的设备(即设备和互联网接入和带宽)，有技术支持来建立技术，提供者对其TR的交付有信心。在较小程度上，获得与患者需求相关的电子资源(例如，教育材料、网站、视频和适当的应用程序)被视为一个重要的促进因素。我们可以推测，回应这项调查的治疗师正在寻求技术基础设施和使用这项技术的技能和舒适度，以减少TR交付的多任务要求，以便他们能够专注于治疗康复组件，而不是电视组件。这些发现强调了加拿大和荷兰治疗师在TR交付方面的具体情况。世界卫生组织所确定的[2[建议文件]，TR效益取决于所处理的具体卫生领域;针对该领域的具体干预措施的发展和演变;针对这些干预措施的现有技术;国家基础设施，以支持TR的实施，包括战略重点、实施和合规政策以及充足的人力资源和培训，以确保公平获得优质服务。

通过我们的调查发现的障碍与其他TR研究的发现相呼应，表明这些障碍尚未得到充分解决。这些障碍包括对患者安全的担忧、缺乏技术支持、缺乏进行评估所需的身体接触，以及更难与患者建立融洽关系[39-41]。失去身体接触是PT受访者特别关注的问题，这证实了文献中有关远程接触阻碍患者安全监测的担忧[42-44]。缺乏身体接触是进一步探索的一个重要领域，作为最佳实践指南，虽然强调需要加强基于网络的干预(如改进的教育和建议)，表明实际的身体评估是肌肉骨骼疼痛护理的关键[45]。然而，到目前为止，实践指南还没有考虑到提供干预措施的方式(即面对面还是远程保健)。需要研究来支持治疗师之间的决策，包括针对不同诊断或功能问题的治疗方式，以及针对康复过程的不同阶段的最合适的治疗方式。此外，应该更多地探索远程监测作为一种潜在的工具，以支持在初始PT评估期间的安全监测。

限制

据我们所知，这是第一个在COVID-19大流行期间和之后提供多名康复专业人员服用TR的研究。这些见解有助于进一步制定大流行后提供康复服务的战略规划，并解决与专业准备和教育方案中的康复能力相关的教育需求。我们能够从两个不同的国际背景中招募许多研究参与者。然而，加拿大的回复率相当高。来自荷兰治疗师的有限反应可能归因于我们的招募方法和招募时间。尽管存在这种不平衡，但两国之间的反应通常相当相似，这表明治疗师之间的观点相似。在将研究结果推广到加拿大和荷兰以外的情况时，应谨慎行事。例如，在荷兰，物理治疗师在全国范围内受到监管，允许他们在全国范围内进行TR。相比之下，加拿大的物理治疗师是由各省监管的。这种结构要求物理治疗师只向居住在自己管辖范围内的个人提供服务。 These jurisdictional boundaries may have influenced the responses by Canadian physiotherapists. Furthermore, given the low response rate, results from the Netherlands should be interpreted cautiously. Although the completion rate was quite high (606/723, 83.8%), we experienced some response attrition, which may have affected the reliability of questions further along in the survey. As with any voluntary survey, there is potential for response bias among therapists who chose to participate, such as private versus public practice, and responses may not be reflective of all practicing rehabilitation therapists. However, the relatively large sample size that included both TR users and nonusers provides us with great confidence in the validity of our findings. Low response rates from ETs and DTs precluded their inclusion in the analyses. Furthermore, conclusions about RTs’ perspectives should be approached with caution owing to the low response rate and the small proportion of therapists incorporating TR into their practice.

结论

总之，据我们所知，这是第一项调查康复专业人员在COVID-19大流行期间和之后对TR摄取的见解的研究。由于COVID-19大流行，TR实践在加拿大和荷兰被广泛采用，大多数康复治疗师(498/553,90.1%)预计未来会继续使用TR。尽管成功地适应了这种方法，但康复治疗师通常对TR交付没有准备，并且对这种转变的支持有限。获得技术和对技术使用的信心和能力是主要障碍。鉴于预期未来的实践将需要面对面和基于网络的交付相结合，因此需要非常重视通过入职教育和继续专业教育来提高培训师的能力。