美国疾病控制与预防中心的最新数据显示，29.2%的美国老年人(≥65岁)患有糖尿病。 1]。老年糖尿病患者在日常健康管理方面面临许多挑战，包括饮食、血糖水平、药物和胰岛素注射、皮肤和足部护理[ 2- 6]。由于这些挑战，老年人更有可能经历与糖尿病相关的急性和慢性并发症，这可能随后导致医疗保健服务利用率的增加，包括住院、急诊(ED)就诊和死亡率[ 7， 8]。美国糖尿病的直接和间接总成本从2012年的2610亿美元大幅增加到2017年的3270亿美元[ 9]。

在老年糖尿病患者中，护理人员可以在帮助老年糖尿病患者维持或改善健康方面发挥关键作用。 10]。家庭照护者不必与病人有血缘或婚姻关系;一个朋友，邻居，伴侣，或付费的照顾者可以被病人识别为扮演这个角色[ 11]。护理人员可以协助完成家庭任务，如药物管理，饮食依从性，皮肤和足部护理[ 12， 13]。他们还可以帮助组织复杂的药物治疗方案，操作专门的医疗设备，并与多个提供者沟通和协调护理[ 13]。一项横断面研究表明，有护理人员的糖尿病患者比没有护理人员的糖尿病患者更有可能报告中度或高度的药物依从性[ 14]。另一项研究表明，对住院患者或护理人员进行糖尿病教育与血糖控制不良的患者再入院率降低有关[ 15]。此外，最近对11项随机对照试验的系统回顾和荟萃分析发现，与未纳入护理人员的老年出院患者相比，将护理人员纳入出院计划过程可显著降低再入院风险[ 16]。然而，在照顾配偶或伴侣的家庭照顾者中，有50%没有得到保健专业人员的足够帮助或培训，无法完成熟练的医疗或护理任务[ 17]。这是有问题的，因为糖尿病护理和教育专家协会的立场声明强调了在出院前让患者和护理人员做好自我管理生存技能准备的重要性[ 18]。总的来说，证据表明了包括和教育护理人员帮助改变老年糖尿病患者结局的不利轨迹的重要性。

看护人建议记录启用(CARE)法案[ 19， 20.]支持将护理人员纳入出院计划并对其进行教育。自2014年该法律出台以来，已经在40个州和地区强制执行。 21并要求医院实施识别和教育护理人员的程序[ 11]。鉴于最近引入了《护理法案》，我们旨在了解《护理法案》的实施对老年糖尿病患者的医疗服务利用结果(即再入院、急诊科就诊和死亡率)的影响。主要研究问题如下:(1)《关爱法案》实施前后在医疗服务利用方面是否存在差异?(2)老年糖尿病患者照护者的识别与健康服务利用结果是否存在关联?(3)与未接受教育和培训的护理人员相比，接受过如何护理老年糖尿病患者的教育和培训的护理人员是否与患者更积极的健康服务利用结果相关?

共2591例患者( 表1)的糖尿病患者纳入了我们的分析。参与者的平均年龄为74.6岁(SD 7.1)。2591例患者中，女性占46.1% (n=1194);86.9% (n=2251)为白种人，9.4% (n=243)为黑种人;97.4% (n=2523)患有2型糖尿病;56.7% (n=1475)已婚;平均收入为47,853美元(15,223瑞典克朗)。临床特征显示患者的平均Elixhauser合并症指数为5.0 (SD 2.0)。在这2591例患者中，10.3% (n=286)在ICU住院，平均住院时间为3.7 (SD 3.1)天。最常见的住院原因包括急性肾衰竭(6.5%，n=168)、高血压心脏病合并心力衰竭(5.8%，n=150)、非st段抬高型心肌梗死(5.1%，n=132)、脓毒症(2.4%，n=62)、房颤(2.1%，n=54)、慢性阻塞性肺疾病(急性)加重(2%，n=52)、肺炎(1.9%，n=49)、慢性阻塞性肺疾病合并急性下呼吸道感染(1.8%，n=47)、尿路感染(1.4%，n=36)、慢性阻塞性肺疾病合并急性下呼吸道感染(1.8%，n=47)、慢性阻塞性肺疾病合并急性下呼吸道感染(1.4%，n=36)。 and transient cerebral ischemic attack (1.2%, n=31). The most common payers were Medicare Part A (39.9%, n=1034), UPMC for Life Medicare Health Maintenance Organization (19.8%, n=514), Security Blue Referred (8.4%, n=218), Advantra-Medicare Health Maintenance Organization (5%, n=130), and Freedom Blue (4.2%, n=108).

我们比较了CARE法案实施前后医疗服务利用率的差异;然而，没有发现显著性。然后，我们比较了在实施《护理法案》后，那些确定了护理人员的人与那些拒绝确定护理人员的人在卫生服务利用方面的差异。在2591名患者中，1801名(69.5%)确定了一名护理人员，而790名(30.5%)拒绝确定护理人员。照顾者与患者的关系(注意:7名参与者缺少该变量的值)包括配偶(55%，986/1794)、子女(28.7%，516/1794)、父母(0.1%，2/1794)和其他(16.2%，290/1794)。找到照顾者的患者更有可能已婚( P<.001)并住院接受手术( P= 0.002)，比那些拒绝找保姆的人( 表1)。在双变量分析中，在确定照顾者的个体和拒绝确定照顾者的个体之间，没有发现任何患者结果的显著差异( 表2)。然而，在调整危险因素(包括Elixhauser合病指数、ICU[否/是]、ICU LOS、年龄、内科/外科患者类型、种族、性别、婚姻状况和邮政编码收入中位数)进行多因素分析后，确定护理人员的患者30天再入院率(12.2%，211 /1801)显著高于拒绝确定护理人员的患者(9.9%，78/790;优势比[OR] 1.38, 95% CI 1.04-1.87; P= .02点)。校正危险因素后，两组7天再入院率、7天和30天急诊科就诊率、7天和30天死亡率均无显著差异( 表2)。

在1801名确定照顾者的患者中，399名(22.2%)照顾者接受过教育，1402名(77.8%)照顾者未接受教育。接受过教育的糖尿病患者更有可能是手术患者( P=.01)，男性( P<.001)，已婚( P<.001)比未接受过教育的照顾者( 表3)。在双变量分析中，7天再入院率( P=.02)及7天( P=.03)和30天( P= 0.01)与未接受教育的糖尿病患者相比，接受教育的糖尿病患者ED就诊率更高。风险调整后(多因素分析)，7天再入院率无显著下降(OR 0.53, 95% CI 0.27-1.05; P=.07)和7天(OR 0.63, 95% CI 0.38-1.03; P=.07)和30天(OR 0.73, 95% CI 0.52-1.02; P=.07)急诊科就诊。在校正危险因素( 表4)。

我们的主要重点是研究CARE法案的识别和教育原则与老年糖尿病患者的各种卫生服务利用结果之间的关系。我们发现，在调整了危险因素后，老年糖尿病患者出院回家的护理人员的识别与较高的30天再入院率显着相关。我们还发现，接受过教育的护理人员与较低的7天再入院率、7天和30天急诊科就诊率相关，但在调整风险因素后，这些关联并不显著。

我们的研究结果表明，糖尿病患者确定了护理人员，30天再次住院的风险增加。一种可能性是，确定护理人员只是手术后更严重疾病或更高护理需求的代表。这一发现与一项描述性定性研究相一致，该研究表明，需要护理人员的糖尿病患者再次住院的风险更高。 27]。此外，一项使用未识别电子病历数据的回顾性病例对照研究发现，10%的糖尿病患者在出院后30天内再次入院[ 28]，这与拒绝照顾者的患者的30天再入院率(9.9%)相似，但低于我们研究中确定照顾者的患者(12.2%)。虽然我们的研究没有探索可能导致确定护理人员的患者30天再入院率增加的因素，但可能存在几个潜在的原因(例如，患者有更复杂的医疗条件[ 29]，这是一个严重的问题，需要住院后进一步治疗[ 29， 30.]，或增加胰岛素注射等糖尿病治疗[ 28， 30.])。这也可能是由于护理人员更加关注患者的异常体征或症状。我们认为有必要对这些因素进行进一步的调查和研究。

我们还发现，与未接受过教育的护理人员相比，接受过教育的护理人员7天再入院率和7天和30天ED就诊率较低，但在调整风险因素后，这些关联并不显著。这一发现可能表明，教育护理人员正确照顾老年糖尿病患者对于减少医疗服务的利用很重要，因为这些患者患与其疾病相关的急性和慢性并发症的风险很高。 31]。此外，护理人员可以减轻与相关糖尿病管理相关的许多日常任务的负担[ 2， 3.， 32]。

我们的研究没有发现确定照顾者或照顾者教育与老年糖尿病患者死亡率之间的联系。这可能归因于死亡率低、样本量小、合并症或数据分析所选择的时间框架。据我们所知，没有发表的文章评估过实施《关爱法案》对死亡率的影响。因此，由于只检索了6个月的数据，因此未来的工作可以使用更长的持续时间来研究这种影响。

这项研究有几个局限性。样本主要由平均收入较高的白人患者组成，限制了任何与种族和民族多样性样本相关的结论。此外，该研究的目的不是评估因果关系或确定改善发生的机制。分析中未包括的其他潜在混杂因素(例如，疾病的严重程度和临床文件问题)也可能影响患者的结果。此外，该设计并没有真正考虑到政策的实施，因此不清楚当时是否有其他医院政策或做法可能影响这些结果。本研究的另一个局限性是电子病历数据的时间范围较短。确定这些发现是否可以在更长的时间内使用更大的样本量来复制，将是有益的。此外，尽管所有患者都患有糖尿病，但他们住院的原因不一定与糖尿病有关。患者使用UPMC以外的卫生服务的情况也未被记录。然而，这种情况在两组人中都会出现——那些确定了照顾者的人和那些没有确定照顾者的人。

总之，我们的研究发现，CARE法案的实施与某些医疗服务利用的变化有关。在多变量分析中，护理人员的身份与较高的30天再入院率相关，而在双变量分析中，接受过教育的护理人员的身份与较低的再入院率和急诊室就诊率相关。未来的研究方向旨在确定患者的预后是否受到向住院糖尿病患者及其护理人员提供的教育(谁、什么、何时、如何)的影响[ 32]。