影响急性护理医院老年人患者入口实施的背景因素:范围审查

简介

背景

患者门户(也称为系留个人健康记录)由一个基于互联网的应用程序组成，该应用程序访问医疗保健组织的电子健康记录，并提供及时访问医疗记录、实验室结果、预约、重复处方以及与医疗保健专业人员的安全消息传递等内容和功能[1］．患者门户旨在让患者和护理人员参与管理他们的护理，这已被发现可以改善健康结果、护理质量和患者安全[2］．患者门户网站在英国家庭实践中建立得很好，近30年来，电子健康记录在96%的全科实践中很常见[3.］．在英国急症护理医院，手写住院记录的使用仍很普遍[3.]，因此，患者传送门不太常见。全球数字范例(GDE)信托基金是国际公认的通过世界级数字技术和信息提供卓越高效国民卫生服务(NHS)护理的提供商，致力于分享最佳做法并支持广泛采用患者门户。[4］．NHS的未来愿景是通过集成系统创建一个单一接入点，与其他健康和护理提供者安全地共享和交换数据[5］．然而，除了临床参与、信息治理、低患者意识和资源之外，门户与现有系统的集成目前是其采用的障碍[6］．此外，在目前访问门户网站的患者中，参与度或有意义的使用通常是有限的。

通过优化老年人门户网站的使用，可以为患者和保健服务带来最大的利益[7］．老年人(年龄≥65岁)使用患者门户的可能性低于年轻人(86%的采用者年龄<65岁)[8]，但他们是卫生服务的最高使用者，其中一半以上(54%)患有多种疾病[9］．老年人患严重并发症和医院感染的风险更大，他们可能会身体虚弱和出现其他行动不便的问题，阻碍他们前往保健中心。此外，年龄较大是COVID-19死亡的最大风险因素[10］．如果老年患者缺乏使用技术的机会和经验，受教育程度较低，卫生素养较低，则障碍会加剧[11-13］．然而，研究发现，老年人对独立使用患者门户网站或与护理人员一起使用患者门户网站表示有兴趣，无论其健康知识水平、以前使用门户网站或在互联网上寻求健康信息的经验如何[11］．COVID-19大流行加快了医疗机构采用数字技术的速度，这使得远程访问、通信和监测成为必要，这对管理长期健康状况的人尤其重要[14］．更灵活地获得保健服务的需要和要求不太可能减少。

有许多关于患者门户特性、功能、采用和实现的评论，其中绝大多数集中在家庭实践设置上。Antonio等人发表了一篇关于多个医疗保健环境中门户使用情况的综述[14］．这篇综述探讨了患者门户的证据现状，特别关注门户技术。它确定了影响门户采用的几个因素，包括患者的情况、兴趣和满意度;门户网站的可用性;供应商的态度;及服务用途[14］．另一项针对多个医疗保健环境的综述报告了影响门户使用的一系列患者特征，如年龄、种族、教育程度、健康素养、健康状况和护理人员角色[7]，以及影响患者门户参与的因素，如提供者认可和门户可用性。作者认为，未来的研究应该致力于提高最有可能从门户使用中受益的特定人群的门户参与度[7］．这篇综述综述了关于老年人和急性护理环境的文献，为我们研究项目的更广泛目标提供信息——为急性护理环境中老年人的门户使用和参与制定一个基于证据的实施策略。尽管努力在急性NHS信托中广泛采用和参与患者门户，但对成功参与的循证策略的研究有限[15］．参与战略，如针对病人、护理人员和工作人员的广告宣传或培训，必须针对目标人群和当地情况进行调整，才能有效[16］．剪裁可以提高患者群体的公平性。确定影响急性护理医院患者门户常规实施的背景因素是为老年人制定基于证据的实施策略的第一步。

目的

本综述的目的是确定和综合影响急性护理医院和老年人患者门户实施的背景因素的文献。

我们的主要兴趣是改善急性护理医院中老年人与患者门户的接触。然而，考虑到研究结果在不同环境下的潜在泛化性，我们需要广泛的文献范围来获取从多种环境下(家庭实践和急症护理医院)和患者群体(普通人群和老年人)的研究中获得的知识。

方法

报告指南和理论框架

此范围回顾遵循Arksey和O 'Malley描述的方法学框架[17]和PRISMA-ScR(系统评价和元分析范围评价扩展的首选报告项目)报告准则[18］．选择该框架是为了实现我们的广泛目标，即总结我们对主要感兴趣领域的了解，综合研究结果，并突出文献中的关键空白。

不采用、放弃、扩大、传播和可持续性框架

在现有文献的基础上，我们使用了一个理论框架来提供一个语义结构来综合我们的发现。nass(不采用、放弃、扩大、推广和可持续性)框架[19]为总结研究结果提供了依据。制定这一框架是为了分析卫生和社会护理技术创新的各种结果，并帮助为这些技术的实施提供信息。NASSS框架包括7个领域:(1)病情或疾病，(2)技术，(3)价值主张，(4)采用者系统(预期用户)，(5)组织，(6)更广泛的系统(特别是监管、法律和政策问题)，以及(7)考虑随时间变化的适应性和嵌入的最终交叉领域。这7个领域中的每一个都可以是“简单的”(即，很少的组件和可预测的)，“复杂的”(即，许多组件，但仍在很大程度上可预测)，或“复杂的”(即，许多组件以动态和不可预测的方式相互作用)。至关重要的是，NASSS揭示了技术实施计划中经常未被承认的因素，有助于超越识别个体障碍和促成因素，识别领域之间的动态交互，例如，个体采用者与组织或更广泛的系统上下文之间的关系。

搜索策略

与一位学术图书馆员合作开发了一种搜索策略。由于对文献的初步审查表明，只有少数综述仅关注急症护理医院或老年人，而且由于具体的医疗保健环境并不总是立即明确，我们决定不包括人口或医疗保健环境的过滤器，以不排除潜在的相关出版物。

完整的搜索策略显示在文本框1．使用与患者入口和系统回顾相关的搜索词。搜索策略使用了医学主题标题和自由文本词的组合。考虑到门户技术的发展速度，搜索被限制在2010年。搜索于2020年6月16日进行，包括以下数据库:通过Ovid平台的MEDLINE和Embase，通过EBSCO平台的CINAHL和PsycINFO，以及Cochrane图书馆。对纳入文献的参考文献列表进行筛选，以寻找其他文献。

为了为范围审查提供足够的覆盖范围，定义了纳入标准，以最大限度地了解老年人和急症护理医院中栓系患者门户的实施情况。具体来说，有3类审查有资格考虑:

1. 急性护理医院患者入口系统回顾
2. 对多种情况下(包括急症护理医院)患者入口的评价(包括初步研究和评价)进行系统评价
3. 系统回顾了多个环境中老年人的患者入口，包括急性护理医院

纳入标准如下:2010年以来发表的英文综述;回顾的重点是栓系患者门户的实现(定义在简介部分);审查的重点是老年人的患者入口(在包括急症护理医院在内的环境中);回顾集中在急诊医院患者、卫生保健专业人员、管理人员和预算持有人的患者门户;对包括急症护理医院在内的患者门户网站的回顾;审查集中在影响患者门户实施的上下文因素(即障碍和促进因素);系统评价;范围的评论;叙事评论;定性meta-syntheses;meta-ethnographies; and reviews of reviews.

排除标准如下:2010年以前发表的综述;非英语评论;回顾没有集中在栓系患者门户的实现上;回顾集中在患者门户的技术方面;仅在家庭实践环境中的评论;nonsystematic评论;现有数据集的二次分析;为理论建设或批判而进行的文献讨论;文献摘要，供参考或评论之用;编辑的讨论; letters; conference abstracts; and theses; and reviews whose full text was not available.

研究选择

搜索结果被导入到EndNote参考管理软件(Clarivate Analytics)中，重复的搜索结果被自动删除，并手动进行重复检查。两位审稿人(JH和ZK)独立筛选标题和摘要。讨论了全文筛选所确定的文章中的任何差异，并达成了一致意见。由2名审稿人(JH和ZK)根据预先指定的纳入和排除标准独立评估潜在符合条件的全文文章。分歧通过讨论得到解决。排除原因被记录并包含在PRISMA图中(图1)．

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数据图表

根据Arksey和O 'Malley框架进行范围审查[17]，在Microsoft Excel (Microsoft Corp .)中编制数据图表，每一项纳入研究均包含一行和列，记录研究的一般信息，即作者、发表日期、原产国、综述目的、卫生保健环境、参与者、患者门户定义、理论框架、数据库搜索、纳入和排除标准、数据提取方法、质量评估方法、分析或综合方法、纳入研究数量。对纳入的研究进行检查，以确定纳入综述之间的研究重叠程度。数据图表表格还用于提取影响患者门户实施的上下文因素(障碍和促进因素)的数据，这些因素符合nass框架的7个领域(请参阅nass框架部分)，以及作者对未来研究的建议。该表格在4项研究中进行了试点。一位审稿人(JH)阅读了每一项研究，并从结果和讨论部分提取了研究特征和上下文因素的数据。讨论部分包括在制图过程中，因为它们经常提供额外的材料，以加强对审查结果的解释。另一个团队成员(TJB、ZK、JL和FS)交叉检查了这4篇文章中的每一篇文章的数据提取，以验证数据图表是否按照7个NASSS框架域执行。然后，数据图表由一个审稿人(JH)完成，并由团队的另一个成员(ZK)独立验证。

总结结果

采用叙述的方法来总结范围审查的结果。根据范围检讨的一般做法[17]，没有试图评估纳入的综述的质量或关于实施患者门户的证据的权重。

结果

搜索结果

共鉴定出2065篇参考文献(图1)．剔除重复文献(n=606, 29.35%)后，根据标题和摘要剔除1340篇(64.9%)文献，剩下119篇(5.76%)全文文献进行资格评估。在评估的119篇全文中，10篇(8.4%)符合纳入本范围审查的标准。对纳入文献的参考文献列表的审查没有产生额外的文献纳入。多媒体附件1提供所收录检讨的特征的详细资料[15，20.-28］．

所包含评审的描述

这些评论发表于2015年至2020年之间。在纳入的10篇综述中，4篇(40%)来自美国[15，20.-22]、英国各2个(20%)[23，24]和荷兰[25，26]，及1个(10%)来自澳洲[27]及伊朗[28］．总体而言，3项(30%)系统综述涉及急症护理医院的患者入口[15，20.，23]， 5(50%)对急性护理医院和其他护理机构的患者门户进行的系统回顾[24-28]， 2项(20%)系统综述探讨了老年人患者门户的实施(在多种环境中，包括急性护理医院)[21，22］．

在纳入的综述中，7篇(70%)没有为分析结果指定特定的框架[20.-24，27，28]， 1(10%)使用患者安全系统工程倡议模型对干预措施进行分类[15]， 1(10%)采用临床采用框架[25]， 1人(10%)采用“问题解决周期”[26］．没有指定框架的评审考虑了门户的设计、使用和可用性[20.];输入、过程及输出因素[27];内容及功能[28];对结果量度的影响[24];采用和用户体验的障碍和促进因素[21];老年使用者的特征、结果测量和结果的评估，以及使用的障碍和促进因素[22];以及对信任、沟通和道德问题考虑的影响[23］．

研究重叠

为了确定本范围综述的覆盖范围，确定了纳入综述中研究重叠程度的指示。纳入的文献综述包含206项研究(156项主要研究，75.8%，50篇综述，24.3%)，不包括Otte-Trojel等人的109篇参考文献[26]，不幸的是，我们无法获得详细审查。表1提供研究重叠程度的摘要。只有19项研究出现在>1纳入综述中，这表明范围综述的重复有限。

NASSS框架域的结果叙述

概述

所包含研究的结果和讨论部分成功地映射到NASSS框架域和子域。中给出了每个领域的研究结果，并提供了摘要表2．域和子域的标题直接取自nass框架。虽然每个领域都是依次评论的，但文本中突出显示的发现之间存在相互关系，并在本节的末尾进行了说明。

域1:条件

病情或疾病的性质是什么?

所包括的回顾记录了对患有各种健康状况(包括急性和慢性疾病以及高风险疾病)的个人开放的患者门户。针对急性护理医院患者门户的综述包括患有急性疾病的成年患者[23]、被分类为易受伤害的住院及门诊病人(包括患有心血管疾病的病人、感染爱滋病病毒的病人、患有眼科疾病的病人及患有慢性或不明病症的病人)[15)、心脏手术患者、重症监护病房患者、癌症患者、新生儿重症监护病房患者的父母、以及接受骨髓移植的护理人员或患者。关注多种护理环境的综述包括多发性硬化症患者[28]、任何医疗领域的病人[25]、成年慢性病患者、家庭执业患者[24]，以及病情不明的病人[26，27］．这些综述集中于年龄≥60岁的老年患者，但没有具体说明疾病或医学领域。

对于临床特征如何在患者门静脉使用中发挥作用的考虑有限。住院病人入口检查[27强调了患者希望能够查看他们的日常日程安排，查看药物和测试结果的信息，并了解出院的护理和准备工作。该综述承认个人病情的性质(例如，严重疾病或剧烈疼痛)如何影响他们与患者门户网站功能互动的能力或愿望，以及他们参与有关其护理的决策以及向卫生专业人员提出问题的能力[23，27］．

共有3篇(30%)综述认为疾病严重程度更大的患者[27]或患有慢性疾病[24，26可能会更多地与门户网站互动。患有慢性疾病(如糖尿病、高血压或抑郁症)的患者可受益于完善的病例管理方案[24］．尽管这可能促进门户的采用，但作者指出，伴随的病例管理项目也将是影响疾病结局的一个因素(独立于门户对患者结局的任何影响)，使得患者门户实施的疾病特异性研究的结果难以在非疾病特异性人群中推断[24］．

相关的社会文化因素和共病有哪些?

NASSS框架考虑当一种病症或疾病与社会文化因素(如贫困或社会排斥)和共病(如功能丧失和老年多病)相关时，复杂性是如何发生的。这些因素对患者门户采用的影响在所包括的审查中得到了更广泛的报道，以及对由于参与差异而加剧健康不平等的可能性的担忧，如随后概述的那样。

所包括的评论表明，门户的采用与具有较高的社会经济地位、女性、白人种族、年轻和年轻的老年人有关[21，26，27］．

患者群体的卫生知识和算术水平较低[21，22，27]以及缺乏数字接入[21，26]被认为是门户使用的障碍。弱势群体[15]、社会经济地位较低的人士[15，23，27]，以及健康保险状况欠佳的人士[15不太可能注册或参与患者门户网站。此外，年龄增长、男性性别和非白人种族被认为是低采用率的相关因素[15，23，27］．

某些合并症，如视力和听力损失，灵活性和灵活性下降，认知功能下降，被认为是使用门户的障碍[21，22］．这些因素可能与衰老过程有关;然而，1篇(10%)综述强调，老年人的多样性及其相对于患者入口的需求尚未得到很好的理解[21］．

领域2:技术

材料及技术特点

所包含的评论没有详细概述技术，但确定了一些促进患者门户采用和用户满意度的材料和技术特征，包括设计良好的界面[20.，28]，方便设置及存取[21]，直接导航[20.]和信息传递[21]、简单格式[20.，23]和按钮[23]，文本可见性[28]，方便用户使用的内容[20.]，错误信息[28]，实时[20.]或特定疾病的信息[27]、电子邮件提醒以查看内容[15]，以及个性化界面[20.］．

相反，糟糕的可用性特性，比如糟糕的界面设计[24，26，27]、技术故障[27]，登入[21]或航行困难[21，22]，以及印制和使用资料的困难[22]据报道对患者门户的用户体验和满意度有负面影响[20.-22，24，26，27］．此外，1项(10%)综述表明，如果患者认为访问其个人健康记录是有用的，他们更愿意克服与患者门户网站接触的技术障碍[22］．这与领域3(价值主张)有关，即门户技术对患者的可取性或价值。

回顾表明参与式和迭代设计[26，27]和迭代用户评价[15]，包括患者和健康专业用户，在患者门户的规划和开发阶段，是克服可用性问题的方法。这种包容性和协商性的设计方法也允许患者门户的功能得到解决[20.，26-28］．审查报告称，通过提供所需的功能，包括与卫生专业人员的交流，可以促进患者与门户的互动[20.];获得可靠、及时和全面的个人医疗信息[27];以及少数民族语言的内容[26］．审查还指出了卫生专业人员在设计阶段的参与所带来的好处，包括为护理规划和治疗的持续评价规定了最低限度的数据集[28]，以及来自内置系统警报(例如，如果患者没有打开电子邮件或发出医疗紧急情况信号)[26］．

一些综述强调了定义患者门户系统功能的潜在困难，包括患者和卫生专业人员的不同信息需求[20.]，患者对数据内容和数据输入的不同偏好[27]、健康数据格式的多样性[28]，即所使用的语言(即为非专业人士及专业人士设计内容)[26]、功能级别(例如，提醒、医学术语字典、生活方式建议以及打印和用户语音命令功能)[21]，以及数据透明度(即决定向患者发布哪些数据以及何时以及如何提供这些数据)[26］．

据报道，患者门户的信息隐私和安全方面是一个值得关注的领域。这可能是患者对其个人健康信息的担忧[20.，21，23-27]或卫生专业人员对分享患者信息的担忧[24，28］．稳健的身份验证及保障资料等措施[26，28]被建议作为解决这些问题的机制，并观察到在安全措施和用户友好性之间可以进行权衡[26］．

患者对技术的可及性[24]，包括电脑[21]及互联网[21，25]访问，被强调为实现患者门户的另一个障碍。这可能是因为成本问题。21］．建议的促进无障碍的机制，包括让流动和电脑均可使用[15]及提供现场资讯站[26］．据报道，建立安全稳定的技术基础设施，使门户可以在其上运行，这对提供商来说是一个挑战[26］．

生成的数据类型或游戏中的知识

就患者门户中保存的数据而言，1篇(10%)综述认为数据集需要是全面、可靠、完整、可理解和有效的[28]，另一项(10%)建议纳入审核追踪，以便对数据所作的修订可见[26］．

几项审查提出了卫生专业人员对患者通过门户网站获取健康信息，特别是敏感信息的担忧，并提出了患者在没有专业人员的帮助、解释和支持的情况下如何处理这些信息的问题[20.，21，23，24，26，27］．这种担忧尤其围绕着在没有实时支持的情况下实时发布数据或测试结果的问题[23]，并链接到领域5(组织)，卫生专业人员需要适应患者门户技术并将其纳入他们的实践。患者门户网站为患者提供了输入有关其病情数据的机会，这引发了关于发挥作用的知识的额外问题;2项(20%)综述报告卫生专业人员对门户中患者生成数据的可靠性以及这些数据是否应构成临床决策的基础持保留意见[23，26］．

需要使用的知识

审查表明培训和支持有助于门户的使用[15，26]和特定功能的使用[15]，帮助患者克服科技素养的障碍[15，21，26]，包括想像的和实际的电脑及互联网技能[21］．然而，1篇(10%)综述报告称，训练可能会产生意想不到的后果(即，使用意愿下降)[15］．还必须解决保健专业人员的培训问题[26］．有人认为，各种工具和辅助工具可以促进对门户概念和导航、健康信息和健康管理任务的理解(例如，视频、用户手册、热线和讲习班)[21］．

技术供给模型

虽然所包括的审查没有解决如何采购患者门户技术，但缺乏互操作性以实现系统之间的适当数据交换被认为是采用的障碍[24，26］．可以集成到现有系统或提供数据共享和交换的门户被确定为促进者[20.］．

领域3:价值主张

开发者的技术业务案例(供给侧价值)是什么?

这些审查没有从开发人员的角度解决患者门户的业务案例问题，但从医疗保健系统的角度进行了审查，主要是关于建立此类案例的困难[23，24］．

有关节省成本和财务可持续性的不确定性，以及电子服务的发还款项模式[26，会增加这种情况的复杂性。缺乏标准化的评估框架意味着缺乏益处的证据(例如行政效率或更好地管理患者)。此外，1(10%)审查强调了在编译业务用例时，在技术架构(即集中式或分散式)、对本地需求的响应性、实现的便利性和成本之间决定平衡的挑战;据报道，去中心化架构更符合本地需求，可以更快地实现，但成本更高[28］．

为确保业务持续发展，建议在决定购买门户网站前先进行试用。[26］．这允许可用性测试，并提供了一个机会来估计可能的财务和组织影响[26]，例如简化付款程序[28］．有人建议，确定投资的正面回报和降低医院费用的潜力将有助于实施[24］．

什么是可取性、有效性、安全性和成本效益(需求方价值)?

回顾表明，患者门户确实满足了患者对信息的需求(例如，关于医院时间表、药物、检测结果和出院计划)[20.-22，27，28]，帮助记忆知识[23]以及与专业人士的互动[20.，21，23-25，27，28]及提供诊所轮诊之间的通讯渠道[20.，21，24，27］．这些特征有助于患者了解自己的病情[22，24，25]和参与护理或自我管理[21，22，24，25，27]，从而产生更强的赋权感和控制感[25，27]和感觉自己准备得更充分(如约会、紧急情况和出院)[20.，21］．此外，审查表明，通过门户网站获取信息也有助于建立对卫生专业人员的信任[22-24]，病人会因为分享信息而感到安心[23］．

专业人士认为病人入门网站是一种加强病人护理的机制[27]透过及时的决策[28]、治疗计划和持续评估[28]，以及建立信任[23，24]并作为改善患者参与、坚持治疗和护理满意度的机制[27，28］．传送门亦被视为与病人沟通的辅助工具[20.，24，27，28]及作为加强跨专业沟通的工具[24，28］．在门户网站中清晰地记录数据，可减少重复信息的需要，从而提高效率[24，28]并允许识别不准确和错误，从而有助于患者的安全[20.，23，27］．

正如领域2(技术)所指出的，当患者认为传送门是有用的，他们就准备克服传送门使用的技术障碍[22］．然而，一些评论指出，从患者的角度来看，缺乏感知有用性是使用门户的障碍[15，22，24，26，27]，以及病人对“使用费用”的意见[22］．一些患者认为门户网站对与卫生专业人员面对面的宝贵交流构成了威胁[21，23]或在护理方面感到额外的(和不受欢迎的)责任负担(例如，发现错误或不良结果)[23］．一些卫生专业人员也没有看到患者门户网站的有用性或价值[24]或认为它们会对与患者的面对面交流产生不利影响[20.］．

领域4:采用者系统

员工的角色、实践和身份有什么变化?

这些评论强调，采用患者门户网站可能会对卫生专业人员的实践范围和专业身份提出问题。这对卫生专业人员与技术互动的信心和能力有影响[24，26，27];他们需要将科技融入他们的工作实践[23];患者门户网站有可能改变医患关系的平衡，转向更多的合作，而不是专家主导的工作。23，26］．这些要素与领域2(技术)中关于卫生专业人员在门户设计阶段的参与以及为门户使用提供培训和持续支持的考虑相关联，与领域5(组织)中关于患者门户对专业人员的工作流程和工作量以及护理和服务交付模型的潜在影响相关联。

此外，1项(10%)审查表明，当卫生专业人员提倡与患者协作工作并有信心使用患者门户时，这就起到了实施的促进作用[23］．相反，在专业人员不愿放弃专业自主权而与患者进行更多合作的地方[23，26]或担心他们使用门户网站技术的能力和技能[24，26，27]，这成为患者门户实现的障碍。实践影响的例子包括能够支持患者解释和情感地处理门户中包含的信息，并决定谁负责将信息发布到门户中，以及是否需要在发布前对信息进行编辑[23］．

对病人(或直接照顾者)的期望是什么?这是可以实现的吗?他们能接受吗?

专家对病人使用门户网站的支持和鼓励被认为是促进病人采用门户网站的机制[25-27］．两项(20%)针对老年人的综述都表明，患者可能愿意将基本数据输入门户[21，22］．患者对门户的参与度受到不同偏好的影响:一些患者可能不希望门户提供的知识增加的责任[23]，并不想输入资料[21，22，27]或负责档案管理[21］．

关于外行护理人员的扩展网络有什么假设?

所收录的评论并没有直接解决对更广泛的护理网络或非专业护理人员参与采用患者门户的期望，尽管人们承认老年患者在访问门户时可能缺乏帮助或支持[21］．这个主题与域2(技术)中提出的信息安全和隐私问题有关，与域5(组织)中关于访问政策(包括代理访问)和安全的问题有关。

领域5:组织

组织的创新能力是什么?

所包括的审查强调了组织领导支持在促进门户采用方面的重要性[27，28]通过与开发人员合作设计门户网站[27]，制定用户培训(包括患者和卫生专业人员)的政策，并将门户整合到临床工作流程中，以及围绕患者门户的技术、人际关系和工作流程方面组织沟通[28］．缺乏执行领导的支持可能导致在门户实现时犹豫不决[28］．

一项(10%)综述指出，在提供者有权自行解释政府立法的情况下，门户实施(例如，向患者提供的内容)可能存在可变性[27］．这涉及到内部和外部信息交换的问题;Domain 6(更广泛的上下文);以及在发展和维护卫生信息技术方面有多少标准化的、国家授权的法规。这也可能影响患者的价值主张(领域3)。

有限的财务环境将影响门户技术的实现[23，27］．其中一项综述强调了小型或农村医院的资源限制[27，这种情况可能会使患者门户的采用更加困难。

组织对技术支持的变革准备好了吗?

所包含的审查强调了组织为支持门户实现而需要做的一系列准备工作。组织政策，例如普及服务[15];安全协议，包括与代理访问和未成年人访问有关的协议[26];依从性审核[26];数据可用性和时间安排将促进门户的开发和实现。一项(10%)审查指出，有必要为患者门户提供的患者与卫生专业人员之间的新交流形式提供充分的组织支持[27］．

收养和资助决定有多容易?

所包括的审查强调了就采用和资助问题作出决定所面临的挑战。组织需要权衡成本、实现时间和门户体系结构的灵活性[28]，包括跨护理转换集成门户使用的能力(即，与其他组织的互操作性)[20.，28］．可能有人担心门户网站会将稀缺资源转移给那些有能力的人少弱势人士(即识字及有信心提问的人士)[23］．然而，通过内部和外部信息交换加强沟通可能为患者护理的质量、安全和有效性提供积极的优势[28］．

团队互动和日常活动需要哪些改变?

在审查中发现了卫生专业人员对患者门户对工作量和工作流程的潜在影响的担忧[20.，24，26，27]，包括可能会增加病人提出的问题[20.]，即病人可能过度使用传送门讯息功能[20.]、如何及时回应病人问诊的问题[26]，以及增加文件编制时间[24］．一个相关的问题是，在没有卫生专业人员提供解释和支持帮助的情况下，如何管理和组织向患者发布结果[23］．

提出了一些解决工作流问题的解决方案，包括将数据发布到患者的工作流模式集成起来，以便在结果可用时方便卫生专业人员对患者进行随访[26]并提供证据证明对工作流程和工作量有积极影响(例如，时间效率)[24］．

这些问题与卫生专业人员在技术设计阶段(领域2)的参与有关，在这个阶段可以提出对工作流程的潜在影响的关切，也与前面提出的关于组织领导围绕整合制定政策的问题有关，以及围绕将门户整合到工作流程的积极沟通。

领域6:更广泛的背景

项目实施的政治、经济、监管、专业和社会文化背景是什么?

所包括的审查建议发展国家和国际信息交换(即互操作性)和其他标准(如安全性)，以促进门户的实现[26，28］．

一项(10%)审查将卫生专业人员的责任问题确定为促进患者获取记录的一个因素(例如，在挪威和美国等国家)[23］．对于卫生系统具有交易组件的国家(例如美国)，假定门户可以作为一种机制，帮助患者了解他们的医疗保健成本，这将鼓励提供技术[23］．被认为对采用具有重要意义的其他文化组成部分包括医学和护理学校课程中门户的覆盖[26]以及门户数据集作为决策者、卫生保健专家和利益攸关方评估和改进保健的资源的感知效益[28］．

审查中确定的门户实施障碍包括开发和管理卫生信息基础设施的非标准化规则(即互操作性)以及数据保护和管理的法规(如美国的《健康保险可携带性和责任法案》)，这些规则不包括门户开发人员或托管组织，从而对适当的数据治理产生了不确定性[26］．此外，有人指出，提供者可能对侵犯隐私或患者的有害行为有责任担忧[26］．

一项(10%)审查指出，电子服务的报销结构不充分或相互矛盾，是实施患者门户的更大背景障碍[26]，阻碍了一个健全的商业模式的发展(链接到领域3)。这篇综述引用了美国的有意义使用计划作为一个例子，一个国家的患者门户采用计划受到了适度激励和高门槛的阻碍，这阻碍了一个充分的商业案例的发展[26］．

领域7:嵌入和维持

随着时间的推移，适应和共同发展技术和服务的空间有多大?

在纳入的综述中，很少考虑患者门户的长期适应性和可持续性。注意的重点是发展和短期执行问题。

文献中提到了两个长期的考虑。第一个普遍关切是，病历作为一份工作文件，应保持其完整性，便于许多卫生专业人员之间的知识交流[23］．其次，大多数门户都是在单个组织或有组织的护理交付系统中实现的，这限制了它们与其他组织上下文的相关性[26］．在跨组织环境或分散的护理交付环境中，门户实现将更具挑战性，这些情况可能是老年人护理的特点。

组织在处理关键事件和适应不可预见事件方面的弹性如何?

没有对组织对关键或不可预见事件的应变能力和适应能力的报道。

NASSS域之间的覆盖和交互

表2表明所收录的评论中确定的影响实施的上下文因素倾向于集中在特定领域:(1)条件，(2)技术，和(3)价值主张。这些领域中的某些方面比其他方面得到了更多的报道，例如社会文化因素和共病，技术的可用性和功能方面，以及需求方面的价值。所收录的综述使用了一个理论框架[15，26，28]指出患者门户采用的组件范围很窄，通常是人员和使用因素。

不同领域之间有联系。例如，个人疾病的严重程度可能会影响他们与门户技术交互的能力，从而提出以下问题:外行护理人员的参与期望(域4:采用者系统)、代理访问的组织策略(域5:组织)、隐私和安全特性(域2:技术)以及信息治理(域6:更广泛的上下文)。类似地，门户开发和实现的组织领导和支持(领域5:组织)可以确保包容性和迭代的门户设计(领域1:技术)，不仅解决可用性和功能问题，还解决技术的感知价值(领域3:价值主张)，以及门户对卫生专业人员角色和身份的影响(领域4:采用者系统)以及工作量和工作流(领域5:组织)。

文献中关于在急症护理医院中为老年人提供患者门户的考虑存在空白，包括缺乏对老年人及其需求的多样性的考虑，系统之间的互操作性问题(在护理涉及多个服务时可能很重要)，非专业护理人员的参与，以及从短期实施的角度考虑门户的使用可以持续的方式。

讨论

主要调查结果摘要

通过对急性护理医院和老年人中患者门户使用和参与的新兴文献的探索，本范围审查提供了影响患者门户实施的上下文因素的概述。慢性疾病或更严重疾病的患者被发现与门户接触更多;然而，与衰老过程相关的共病被确定为门户使用的障碍(领域1:病情)。来自供应方的感知利益支持了门户的采用，例如降低医院成本的潜力，以及来自需求方的利益，例如参与护理或自我管理(领域3:价值主张)。对患者和工作人员的培训应涉及技术素养、门户功能的使用、与能力相关的问题(将门户集成到工作流程中)以及卫生保健专业人员的感知价值(领域2:技术)。老年患者可能缺乏进入门户的帮助或支持;然而，对于非专业护理人员参与采用患者门户的期望并没有报告(领域4:采用者系统)。组织领导有助于门户的采用，例如在门户设计方面与开发人员合作，为用户培训开发策略，并将门户集成到临床工作流中(领域5:组织)。国家和国际信息交换(即互操作性)和其他标准(如安全性)的发展在更广泛的上下文中(领域6:更广泛的上下文中)促进了门户的实现。这些综述没有报告患者门户或组织弹性的长期适应性或可持续性。 There were concerns that most portals are implemented within a single organization and that implementation across organizational contexts or in fragmented care delivery contexts would be challenging. This is important for the care of older people (domain 7: embedding and sustaining).

老年人与不平等

老年人的多样性和他们患者的门静脉需求尚不清楚。老年患者更有可能患有慢性疾病或更严重的疾病，而患有慢性疾病和更严重的疾病的患者被发现更多地使用门户网站，因为他们认为自我管理、赋权和增强患者护理的好处。然而，与年龄相关的合并症，如视力和听力损失，灵活性和灵活性下降，认知功能下降阻碍了门户的使用。老年人在门户网站使用和参与方面的可变性，在一定程度上与互联网使用的可变性有关。低收入是老年人使用互联网的最大障碍，其次是75岁高龄、独居、行动不便以及记忆力或注意力不集中[29］．这一范围审查发现，较低的社会经济地位、年龄的增加、男性性别和非白人种族是与低采用率相关的因素。社会经济地位较低的人、老年人以及有行动能力、记忆力或注意力不集中问题的人经常使用急症护理服务，使其成为解决患者门户访问和参与不平等问题的理想环境。培训计划和其他参与活动必须直接针对这些不平等现象，以防止由于引入或广泛使用患者门户而导致的灰色数字鸿沟的任何意外加剧。

采用系统

这篇综述发现的文献中一个重要的空白是缺乏对更广泛的护理网络或非专业护理人员参与采用患者门户的考虑。老年人使用互联网的许多障碍都与接受护理的可能性增加有关，例如，年龄、行动能力、记忆或注意力问题[29］．老年人被发现更重视患者门户的代理访问[30.]，激励因素包括在紧急情况下帮助管理护理和缺乏技术经验[31］．然而，老年患者表示，当门户网站包含获得污名化病情和财务承诺时，他们会感到担忧[32］．一项对美国20个卫生系统的回顾发现，其中一半具有代理访问功能，尽管只有少数允许患者指定基于角色的特权[33］．在提供单独的代理访问的同时，应该为患者提供更多的控制他们希望分享的信息[34］．这项审查发现，组织政策，如普遍获得;安全协议，包括代理访问;依从性审计;数据可用性和时间安排将促进门户的开发和实现。为了进一步帮助组织为技术支持的变更做好准备，必须在规划阶段以政策转换和耐心的开发人员规范的形式考虑更广泛的上下文因素，这些规范涉及内部和外部信息交换的设施。有必要采用新的方式来管理和谈论人们的数据，这可能需要不同的技能，也就是说，不同的利益相关者围坐在桌子旁。

技术供给模型

没有一项纳入的研究涉及患者入口的采购过程。在英国，有一些提供商为患者提供进入急症护理医院的入口，如Epic和Cerner。患者门户在提供现成产品或定制产品的程度上有所不同，这些产品的功能可以根据组织的准备情况和促进它们的能力(如患者-临床医生通信)进行开关。该审查发现，去中心化架构更符合本地需求，实现速度更快，但与更高的成本相关[28］．此外，也没有资料说明技术供应商为使用其产品所提供的支助程度。预计这将成为实施的主要组织层面障碍，需要迅速解决这一问题，以促进在英国各地急症护理医院扩大门户的使用。可以集成到现有系统或提供数据共享和交换的门户网站被确定为促进者[20.］．卫生保健系统和其他社区服务(如警察和社会服务)的互操作性在国民保健制度议程中被置于重要位置[5]，但是尽管组织可能希望在它们之间共享数据，但是失去对共享数据的控制可能成为采用门户的障碍，并突出了这种方法的复杂性。

优势与局限

这篇范围综述使用了一套全面的搜索词来从电子数据库中识别文献，并遵循了引用和全文筛选的严格程序，一式两份。研究重叠是公认的综述综述的局限性，其中主要研究可能在>1系统综述中报告，因此结果被过度强调。本综述包括156项主要研究和50项综述。我们发现这206项研究中有19项(9.2%)出现在>1综述中，这表明研究重叠很小，尽管我们没有在所有纳入的综述的参考文献列表中跟踪重叠。nass框架提供了一个语义结构，通过该结构探索影响数字卫生干预措施实施的多层上下文因素。NASSS在很大程度上被用于预测和评估实施方案，但最近，该框架已被用于综合审查结果[35，36］．

专门针对急症护理医院(3/ 10,30 %)和老年人(2/ 10,20 %)的综述数量较少，这导致了广泛文献的范围更广，主要是在家庭实践和其他患者群体中进行的，以捕捉学习和研究结果在不同环境和患者中的潜在普遍性。检讨的范围扩大，与Antonio等人进行的伞形检讨有相似之处[14，他们使用了类似的搜索策略和知识翻译工具来展示他们的发现。我们的综述是在Antonio等人的综述发表之前设计的，我们的检索是在发表之前进行的[14］．我们相信，这些相似之处加强了我们审查和综合文献的稳健方法，特别是当我们的设计旨在界定和绘制文献，而不是系统地审查它时。评估之间的主要差异包括我们对老年人和急症护理医院的关注;我们的综述设计旨在范围，而不是系统地回顾和评价文献;以及我们对nass框架的应用。自2017年发表以来，NASSS已在>70 JMIR发表的研究中被引用，便于与更广泛的文献进行比较。

论文是根据我们对患者门户的定义来选择的，我们是根据作者对患者门户的描述来进行指导的。多媒体附件1显示每个纳入的研究中患者入口的定义。nass框架的使用与门户使用的复杂性有关;因此，所有数据都根据框架进行了考虑，以产生关于患者门户实现的已知信息的“大图景”聚合。所收录的评论仅限于用英文发表的评论;然而，我们没有排除包括非英语研究的综述。

研究建议

关于影响患者门静脉使用的背景因素有大量文献，所收录的综述确定了大约200项研究。然而，很少有研究评估干预措施，以解决使用患者门户的差异[15］．正如一项有关实施家庭诊所复杂干预措施的系统检讨所强调的[37]，探索环境因素的实施研究往往侧重于调查和定性研究，这些研究在提供个人利益相关者的观点方面很有价值，但需要与其他方法进行三角分析。访谈时应进行观察和文件分析，以便更全面地了解发挥作用的背景因素，特别是更广泛的背景。与探索或评估实施复杂干预的决定因素的任何研究一样，应使用既定指南详细描述门户的特性和功能[38]，以便反思研究结果在其他环境中的可移转性。最后，当访谈用于探索患者和工作人员实施的决定因素时，门户使用数据可用于促进对使用和持续使用的进一步检查。

实践建议

此审查为门户的采用和实现提供了启示，可以为当前的实践提供信息。这次审查发现，成本、互操作性、可试验性和适应性都是门户采用的促进因素。在英格兰决定采用哪种门户产品的医院中，GDE信托在通过GDE蓝图通过数字技术分享详细旅程方面发挥着重要作用，这些蓝图旨在促进规模扩大、传播和可持续性。为了最大限度地发挥GDE蓝图的影响，必须以诚实和透明的方式报告它们，详细说明门户的采用、参与和持续使用所带来的挑战和好处。门户实现的描述必须清楚地描述实现策略，例如关于员工和患者培训的详细信息(即内容、频率和格式)，以及患者门户的技术、人际关系和工作流方面的通信策略。NHS Digital创建了一个个人健康记录采用工具包，为希望实现患者门户的组织提供通用支持[39］．此外，GDE信任作为伙伴站点来支持其他信任，被称为“快速追随者”，例如，通过共享软件、IT团队、标准流程，并可能帮助患者门户的选择和实现;这种方法是一种强大的知识动员策略，使成功的模型能够在整个NHS中推广[4］．

结论

此范围审查发现，影响患者门户实现的上下文因素倾向于集中在特定领域:(1)病情，(2)技术，以及(3)价值主张。这些领域中的某些方面比其他方面得到了更多的报道，例如社会文化因素和共病，技术的可用性和功能方面，以及需求方面的价值。在考虑为急症护理医院的老年人提供患者门户方面，文献中存在空白，包括缺乏对老年人及其需求的多样性的考虑，系统之间的互操作性问题(在护理涉及多个服务时可能很重要)，非专业护理人员的参与，以及从短期实施的角度考虑门户使用可以持续的方式。有大量关于影响患者门静脉使用的背景因素的文献。未来的研究应侧重于评估解决使用差异的策略，并促进急性护理环境中老年人与患者门户网站的接触。