癌症幸存者远程康复的安全性、可行性和运动摄取:过程评估

介绍

国际指南提倡运动和康复作为高质量癌症护理的一部分[1]。运动可减轻癌症治疗的副作用，如疲劳、改善身体机能和生活质素，并可减少癌症复发率和癌症相关死亡率[2-4]。尽管有令人信服的证据支持锻炼，但它并没有常规地纳入标准的癌症治疗中。

针对癌症幸存者的专业运动康复项目很少[5]。癌症幸存者经历了与癌症管理相关的独特问题，这给锻炼带来了障碍。这些包括治疗副作用，如疲劳;相互竞争的医疗需求;旅行、费用和停车方面的困难[6-8]。远程保健可以克服这些障碍，使患者避免额外的旅行，从而节约能源。反过来，这可能会增加他们获得锻炼支持的能力[9，10]。癌症幸存者将远程医疗描述为方便、放心和最小化治疗负担[11]。远程医疗使用视频会议、电话和移动应用程序等技术进行疾病的诊断、治疗和预防[12]。远程康复是远程医疗的一个子领域，可改善多种慢性疾病患者的预后[13-17并与癌症患者的活动能力、健康状况和运动依从性的改善有关[18，19]。与常规护理相比，参与远程康复治疗的晚期癌症患者疼痛减轻，住院时间缩短[17]。然而，远程康复的实施在临床实践中仍然有限。

在COVID-19大流行期间，由于社交距离限制，远程医疗迅速普及，为癌症幸存者提供锻炼[20.]。有足够的证据表明远程康复是有效的，但人们对它在临床环境中的作用知之甚少。与旨在评估有效性的试验不同，过程评估提供关于如何达到结果的信息，包括实现结果的障碍和促进因素[21]。了解2019冠状病毒病大流行期间远程康复的实施情况将有助于为其更广泛的实施提供信息。因此，本研究的目的是完成一个基于运动的癌症远程康复计划的过程评估。

方法

研究设计

使用混合方法方法的过程评估完成，以了解亚急性医院设置癌症远程康复的实施。实施研究的Proctor模型提供了一个评估框架，包括三个类别(服务，实施，客户)的分类，本研究重点关注八个关键结果:安全性，可接受性，采用性，可行性，保真度，成本，满意度和生活质量。22]。本研究采用前瞻性和回顾性定性和定量数据，并根据加强流行病学观察性研究报告(STROBE)声明[23]及干预措施描述及复制模板(TIDieR) [24检查表。在参与者招募开始之前，获得了医院人类研究和伦理委员会的伦理批准(LR20-045)。

设置

这项研究是在澳大利亚墨尔本的一个大型公共资助的健康网络中进行的。该保健网络每年为大约3000名癌症幸存者提供服务。由于COVID-19的限制，2020年3月，在门诊环境中提供的多学科、面对面小组、基于运动的癌症康复计划被全面的远程康复计划所取代。在2019冠状病毒病之前，没有向患者提供远程医疗。在covid -19之前，癌症康复计划包括每周两次，1小时的监督小组锻炼和每周一次的多学科小组教育，为期7周。向卫生服务机构提供面对面项目的平均费用为每位患者1402澳元(1004美元)(每次治疗108澳元(77美元))，其中患者支付140澳元(100美元)。

干预

远程康复项目是一个为期8周的监督项目，由一名护士协调员、三名物理治疗师和一名联合健康助理(表1)。患者通过电话或视频会议(HealthDirect，墨尔本，澳大利亚)完成了1小时的综合评估，并提供每周的个人健康指导课程和定期的、每周的、现场的、有监督的在线小组锻炼和教育课程(思科WebEx，米尔皮塔斯，加利福尼亚州;于同日依次举行)。患者还可以访问在线门户网站(iLearn, Totara Learning Solutions，惠灵顿，新西兰)和家庭锻炼计划(Physitrack，伦敦，英国)。所有患者都参加了预定的健康指导课程，并被提供和鼓励参与该计划的所有要素，但可以选择是否访问在线小组课程和信息门户。根据需要转介其他专业人士(职业治疗师、社工、护士、营养师)。对临床工作人员进行了培训，参加了三个3小时的在线健康指导讲习班(重点是动机性访谈)和一个1小时的关于如何使用保健网络远程保健平台的在线信息会议。

参与者

患者在2020年3月23日至12月1日期间被转诊并接受远程康复计划。在3月23日之前转介到肿瘤康复项目的患者，从面对面的项目过渡到接受一次以上远程康复治疗的患者也包括在分析中。为了符合资格，患者必须是目前正在接受或在12个月内接受癌症治疗的成年癌症幸存者(治愈性或姑息性)。患有认知障碍或接受临终关怀的患者被排除在该计划之外。如果患者最近出院或有更高的功能需求(例如，澳大利亚Karnofsky性能状态<60)，符合现有服务标准，则可将其转到提供更多监督的替代康复服务机构。对于常规收集的数据，没有征求患者个人的同意，因为研究小组的临床成员通常可以访问这些数据。通过完成包括参与者信息表在内的在线调查，暗示同意节目后数据。

临床医生、行政人员和直接参与实施癌症远程康复项目的管理人员被邀请参加访谈。参与访谈的工作人员提供书面知情同意书。

结果测量

数据是从不同来源收集的(多媒体附录1)。

面试

在项目实施结束时，工作人员被邀请参加一个1小时的焦点小组或一对一的访谈，讨论他们对提供远程康复模式的看法和经验。这些讨论集中在安全性、可接受性、采用、可行性、保真度和成本(多媒体附录2)。

调查

在项目结束后，通过在线调查(QuestionPro, Dallas, Texas)或电话收集患者对远程康复的看法和体验，以确定可接受性、可行性和满意度。这项调查包括系统可用性量表，这是一份十项问卷，以五个选项衡量可用性(非常同意或非常不同意)[25]。调查中包括四个开放式问题，询问患者远程康复的好处和挑战，与现场康复相比如何，以及一般意见。

常规服务和结果数据

通过记录病历中的不良事件来评估安全性。其他常规收集的服务数据，包括参与者人口统计数据(包括体能表现评分[26])，用来描述样本。通过回顾转诊、入院、等待时间和出勤数据来评估可接受性、可行性和保真性。

常规的病人报告的结果测量描述了可行性和病人的结果。其中包括与健康有关的生活质量(EQ-5D [27])、总运动时间(澳洲运动调查[28])，以及久坐行为(国际身体活动问卷中久坐项目[29])，这些数据是由提供项目的物理治疗师在项目进入和完成时收集的。

对病历中记录的会议内容的分析进一步评估了安全性、可行性和保真度。从iLearn平台定期收集的在线元数据也为可行性和保真度提供了信息。

成本数据

传统模式和远程康复模式的方案费用是根据行业协议计算工作人员工资和本组织信息技术部门提供的远程保健软件费用估计数得出的。每个病人的平均费用，每次会议计算使用总入院病人和总项目成本。

数据分析

描述性地报告了患者特征、依从性、安全性、成本和满意度。完成者定义为完成至少50%的健康指导课程(4次)的患者。只有完成项目后测量的完成者被纳入客户结果分析。使用正态分布数据计算的平均值和SDs以及非正态分布数据的中位数和iqr来报告患者前后的结果数据。由于数据非正态分布，使用Wilcoxon符号秩检验计算组内变化。

开放式调查评论的内容被编码，并由两位研究人员独立使用归纳方法分组为主题。采访录音并逐字抄写。转录本被去识别并分配了一个识别号码以确保匿名。转录本由三位作者(AD, NFT, JR)逐行阅读和独立编码，并使用开放编码(即代码来自数据)。代码被分类和讨论，直到在主题上达成共识，然后演绎映射到Proctor模型。

从50名患者的医疗记录随机抽样中完成了远程康复会议的内容分析。病历中记录的文件是根据预先确定的标准(多媒体附录3)，以确定是否使用符合健康指导原则的行为改变干预措施提供远程康复干预[30.]。数据分析使用SPSS version 26 (IBM Corp .)。

结果

参与者的特征

在8个月的数据收集期间，收到了175个新的转诊，大多数来自肿瘤学/血液学门诊专科诊所。在符合条件的转诊患者中，123名患者(包括在COVID-19之前转诊的参与者)开始了该计划，占82%(123/150)的吸收率(图1)。从转诊到首次预约的中位等待时间为16 (IQR 9-28)天。入院时选择的远程康复方式为视频会议(93/123,76%)。共有102名(83%)参与者完成了该计划。

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参与该项目的患者平均年龄为65岁(IQR 56-72)，其中57% (n=66)为女性。最常见的诊断是乳腺癌(n= 39.32%)，其次是多发性骨髓瘤(n= 17.14%)。共有74例(60%)患者患有晚期癌症，85% (n=104)患者在入院时正在接受治疗，主要治疗为化疗(n=69, 56%;表2)。患者的平均表现得分为70分，表明由于他们的疾病无法进行日常工作。他们住在离医院12公里(范围4-138公里)的地方。

服务的结果

安全

没有主要不良事件归因于远程康复计划。肌肉骨骼疼痛或劳损是报告最多的轻微不良事件(n=27)。一名患者在无人监督的情况下完成家庭锻炼计划时发生了非伤害性跌倒，另一名患者在行走时摔倒(在计划外)导致手部骨折，但这些事件并没有限制他们继续参与计划。5名患者与运动无关。一名患者在项目期间出现了新的淋巴水肿。

共有12名患者在项目入院后出现疾病进展。总体而言，16名患者在项目期间入院(3名患者因与运动无关的跌倒，6名患者因疾病进展，7名患者因其他医疗事件)，4名患者在初步评估后无法继续，3名患者在出院后无法继续他们的康复计划。两名患者死于与项目参与无关的急性病情恶化。

总体而言，远程康复被认为是安全的，但工作人员承认难以平衡安全需求与提供适当的运动处方。当患者使用视频时，安全感增加。由于过渡迅速，工作人员还对其安全提供远程医疗的能力表示保留(多媒体附录4)。

我认为，就与模型的契合而言，(远程康复的)关键区别在于安全性，以及临床医生能够监控或评估他们的技术，以及他们对锻炼的反应。
[参与者3]

实现结果

可接受性

82名癌症幸存者进行了问卷调查(应答率67%)。共有7名工作人员(3名物理治疗师、1名护士、1名专职保健助理、2名行政人员，平均工作年限13年)参加了焦点小组，并对1名管理人员进行了访谈。

该方案是可接受的病人和临床医生。系统可用性量表的中位数得分为77.5 (IQR 67.5-90)，表明远程康复的可用性高于平均水平。

工作人员将该计划的实施描述为过山车。该计划在很大程度上被员工视为一种积极和可接受的提供护理的形式。该团队对能够在短时间内提供创新的护理模式感到自豪:

他们(整个团队)都认为这是积极的……一个ll of them are quite proud of what they've achieved...
参与者[8]

经理强调了项目灵活性的价值，所有员工都认为这对病人很方便。然而，这种新的服务提供模式的挑战抵消了远程康复的积极作用。

工作人员感到彼此之间和病人之间的孤立，并反思了人际关系的重要性。非物理治疗的工作人员感觉与病人失去了联系，而物理治疗师则描述了与病人联系的加强。整个团队感到彼此脱节，情绪枯竭，并错过了传统康复模式中充满活力的群体环境。

采用

项目工作人员表示，他们对向远程保健的迅速过渡印象深刻。临床和行政人员将实施的成功归功于团队的共同努力，包括他们的组织、技术技能和积极进取的态度。

向这种模式过渡的速度相当快……令人惊叹的跨栏是如何被跳过的…我认为，整个团队都有一种积极进取的心态。
(参与者2)

所有工作人员都希望将来继续进行远程康复。该经理描述了将这一模式推广到其他康复环境的必要性，但他质疑在卫生服务部门的其他慢性病项目中实施远程康复是否会像癌症康复一样成功，他们认为癌症康复包括一群健康状况较好的年轻患者。这一观点与临床工作人员所描述的一组具有挑战性的晚期癌症患者形成对比。

对正在采用的远程康复模式的主要关切来自临床医生，他们认为现有资源可能不足以提供长期实施该模式所需的时间和工作人员。

可行性

工作人员承认，远程保健可以在癌症康复环境中实施，并将其描述为组织内外其他人视为远程康复的典范。他们描述了利用便利过渡的现有支助的好处。这包括本组织现有的远程保健平台和远程信息技术支持。然而，临床医生有时觉得自己在提供远程康复方面准备不足，需要更多的指导。

我们给病人开的药安全有效，但那只是冰山一角。下面是所有其他的系统和流程，我们必须了解这些……
[参与者3]

参与者描述的项目的主要挑战之一是互联网基础设施差，缺乏私人空间来完成在线咨询。参与者难以进入远程会议的房间，因为这些房间与医院内的其他项目共享。某些医院区域的Wi-Fi覆盖率也很低。员工们描述了拥有硬件的好处，但当互联网无法工作时，它就没有用了。

忠诚

所有患者都接受了物理治疗师的健康指导。共有61例(50%)患者接受了至少一次护理。共有17名患者从支持项目转介到其他学科(4名患者接受多次转介:9名职业治疗，8名营养治疗，2名物理治疗，1名药学，1名社会工作)。大多数会议是通过视频会议进行的(n=381, 55%)，其次是电话会议(n=294, 42%)，其余会议是亲自进行的。个人远程医疗会话的平均持续时间为25分钟(标准差9)。患者参加了80%(674/843)的预定1:1远程医疗会议。缺席的主要原因是无法联系/忘记(90/169,53%错过了会议)，其次是冲突预约(37/169,22%错过了会议)。在回顾性档案审核的50例患者中，44例(88%)接受了家庭锻炼计划。在所有1:1的咨询中，物理治疗师都使用了行为改变干预措施。目标设定是最常用的干预措施(46/50,92%)，其次是示范(37/50,74%)和唤起改变谈话(动机性访谈; 28/50, 56%).

共有36例(29%)患者至少参加过一次所有远程康复部分(团体教育、锻炼和1:1远程康复)。共有61名(50%)参与者至少访问过一次在线门户网站。运动网络研讨会收到的意见最多(n=40)，其次是高级护理计划(n=34)。共有18名(15%)患者参加了超过50%的在线小组锻炼课程。在文件审核中，50例患者中有19例(38%)参加了在线小组练习，50例患者中有17例(34%)参加了在线小组直播教育。最常参加的在线直播教育会议来自营养师(10/50,20%)。

物理治疗师认为该项目对一些患者有效，尤其是那些擅长使用技术的患者。然而，他们更倾向于提供面对面的护理，因为他们觉得更有能力评估、监测和纠正运动处方。患者还将运动监测描述为面对面护理的一个关键优势。工作人员认为，充足的资源对有效提供远程康复服务至关重要(多媒体附录4）:

很难知道他们可能没有得到那么多的好处……because ideally they would push a bit harder but just from a safety perspective. I didn’t want them to.
(参与者4)

成本

接受远程康复的病人没有任何费用。出于安全考虑，3名患者需要进行家访，8名参与者参加了该中心的会议，因为该项目在COVID-19限制期间进行了过渡，每次面对面访问的费用为10澳元(7美元)。

主要的资源费用是工作人员的经费(多媒体附录5)。使用现有的电话、互联网连接和软件。使用内部和外部混合资金购买了小组所需的额外软件和设备。该项目的每位患者的平均医疗服务费用为1104澳元(790美元)，相当于每位患者每次疗程69澳元(49美元)(假设每周参加两次)。

工作人员对远程康复的费用有不同的看法。经理描述了与新模式中程序设置和感知效率相关的最小成本。相比之下，临床医生将远程康复描述为资源密集型，与之前的小组项目相比，因为他们认为项目设置和交付的额外行政负担带来了更高的人力资源成本，以及1:1的咨询性质。

如果他们了解获得他们想要的吞吐量的资金需求，他们就不可能支持它。
(参与者4)

客户结果

满意度

总体而言，80名接受调查的患者中有71人对远程康复项目感到满意，79名接受调查的患者中有65人认为他们的健康和幸福得到了改善。患者对项目结束后继续锻炼的信心进行了积极评价(平均8/10)。在开放式回答中，大多数用户的体验都是积极的(文本框1）:

我对团队给予我的支持印象深刻。这是出乎意料的，但确实对我的健康之旅产生了巨大的影响。

远程康复计划的大多数好处与该计划提供的一般支持有关。患者经常评论他们与工作人员的积极互动，他们被描述为乐于助人，友好且知识渊博。病人喜欢学习新的信息来帮助他们恢复，尤其是与运动有关的信息。该项目的主要挑战是技术上的困难，如互联网连接不良或视听反馈。其他挑战是与他们的医疗状况有关的个人障碍，包括缺乏动力和疲劳。

生活品质

与健康相关的生活质量在EQ-5D VAS上得到改善(Z= -3.504;P<措施)。EQ-5D指标评分无变化(Z= -0.624;P= 53)。

体育活动

根据现有数据，39% (n=43)的患者在基线时达到推荐的体力活动水平，每周完成中位数100分钟(IQR 20-240)的中等至剧烈体力活动。到项目结束时，65% (n=57)的患者达到了推荐的身体活动水平，每周完成中位数210分钟(IQR 90-401)的中度至剧烈身体活动(Z= -4.896;P<措施)。报告的久坐行为从每天7.5 (IQR 5-10)小时减少到每天6 (IQR 4-8)小时(Z= -2.301;P= .02点)。

讨论

主要研究结果

该过程评估表明，全面的远程康复计划是安全可行的，可以改善癌症幸存者的健康结果。有良好的方案吸收和遵守个人远程保健会议，这是便利的便利。患者满意度高，与远程康复互动容易。工作人员还描述了远程康复的积极体验，但这被情绪疲劳和人际关系的丧失所抵消。这一过程评估为远程康复如何实施提供了一个实用的大纲，并为癌症康复计划的未来发展提供了指导。

远程康复是一种可接受和可行的替代面对面护理。尽管有技术上的困难，但病人们说这个程序很容易使用，许多人将来会选择类似的模式。项目满意度来自情感和实际支持，而不是与培训方式相关的因素。与传统的癌症康复模式相一致的是，与工作人员的互动有关的主要好处[31]。然而，远程康复计划的具体组成部分似乎不太可行，这可能会影响整体效果。例如，在线门户网站和在线小组课程的使用率较低，如果患者在治疗时间之外没有独立锻炼，这可能会降低远程康复的有效性。目前还没有针对癌症幸存者的在线团体锻炼课程进行评估的试验[32]，但众所周知，与常规护理相比，有监督的亲自锻炼可以改善癌症的预后[2]。可以考虑采用包括远程保健在内的癌症康复混合模式，让患者有更多选择，并改善癌症幸存者锻炼的机会。

远程康复可能有助于癌症幸存者获得锻炼。接受率更高，坚持1:1远程医疗会议与在非研究环境中提供的现场癌症康复相当[33-35]。患者和临床医生强调便利是远程康复的优势，这与先前的文献一致[11]。患者参与项目的挑战与个人因素有关，如动机、疲劳和其他医疗问题，类似于面对面的康复[6，7，36]。远程康复提供了一个参与锻炼的机会，它最大限度地减少了干扰，并允许癌症幸存者按照自己的节奏进行锻炼，符合他们的愿望，进入方便的运动康复计划，特别是在治疗期间[6，37]。通过远程康复增加获得机会并鼓励坚持锻炼，除了改善患者的治疗效果外，还有机会降低医疗保健支出[38]。

缺乏癌症远程康复的成本效益数据[9]。在这项评估中，远程康复的成本低于该医疗服务机构之前的面对面康复模式，与其他已发表的面对面癌症康复模式相似[39-41]。随着时间的推移，远程康复项目的维护成本可能会降低，因为安装成本被吸收，对现场场地的需求也会减少，因此远程康复项目的成本也会随之降低。在实施期间，该服务管理了更高的需求率，更多的1:1咨询，以及具有类似人员配备水平的在线团体的较低的工作人员与患者的比例。这些观察结果可能解释了为什么临床工作人员认为远程康复的资源成本更高，强调了在改变实践时需要采取策略来支持员工，如参与和反馈[42]。这些看法是在团队联系缺失的背景下产生的，进一步强调了非临床职责(如会议和团队建设活动)的重要性。鉴于费用是保健决策的一个关键驱动因素，需要开展更多工作来评估远程康复的成本效益，以便为其更广泛的实施提供信息。

患者自我报告的身体活动水平在临床上有了显著改善。在基线时，患者每周完成中位数100分钟的中高强度身体活动，而在项目完成时，患者每周完成中位数210分钟，超过了身体活动建议。这一点值得注意，因为在接受癌症康复治疗的人群中，缺乏体育活动是一个问题[43]而仅仅通过团体运动康复来改善身体活动是很困难的[44]。有意将行为改变技术纳入远程康复模式的健康指导，而不是提供定期的面对面小组锻炼，可能有助于这种改善。这一发现与最近对远程医疗的审查一致，该审查表明癌症幸存者的身体活动水平有所改善[45，46]。远程保健可能是一种可行的方式来补充传统的基于运动的康复方案，以鼓励长期参与体育活动。

优势与局限

据我们所知，这是第一个对基于运动的癌症远程康复项目进行过程评估的研究。这项研究是按照STROBE和TIDieR指南报道的，这将有助于在其他癌症环境中重复研究结果。这项研究的优势在于它评估了公立医院环境中的一个实用项目，包括老年人和那些经常被排除在运动肿瘤学研究之外的晚期癌症患者。

本研究的一个局限性是它包括了一个相对较小的有选择偏倚风险的非随机患者样本。然而，广泛的癌症幸存者的人口统计被代表，包括电话干预确保访问该计划将不局限于上网的患者。完成了有限的成本分析，没有考虑病人、旅行或基础设施成本，这可能低估了远程康复的价值。本研究中的身体活动水平是通过自我报告来测量的，因此会受到回忆偏差的影响。此外，没有可用于比较的面对面项目的结果，因为常规收集的结果测量值随着项目交付的变化而变化。然而，本研究的主要目的不是证明疗效，而是了解实施，以指导未来的癌症康复模型。

结论

本研究表明，远程医疗提供的基于运动的癌症康复是安全可行的，并为患者所接受。临床医生报告了远程康复实施的复杂体验，将其描述为一种过山车。我们的研究结果表明，远程康复是负担得起的，可以实用而迅速地转化为医院环境，这可能会改善癌症幸存者的锻炼机会。然而，实施远程康复项目的工作人员需要足够的支持。需要进一步的研究来确认基于运动的远程康复项目的疗效和成本效益，以便将其纳入标准护理。