运动作为心血管疾病预防的药物:初级保健中高危患者身体活动促进干预的试点可行性研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

心血管疾病(CVD)约占英国所有死亡人数的三分之一，对英国国家卫生服务体系(NHS)造成了巨大的经济负担，费用估计为14亿英镑(183亿美元)，而且还在不断上升[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．流行病学和实验研究已经建立了低水平的职业和休闲时间体育活动(PA)与心血管疾病风险增加之间的密切联系[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，最近的一项元分析结果也支持这一观点[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]，该研究发现，在男性和女性中，中等职业和休闲时间PA与心血管疾病风险之间存在显著关联。此外，大量证据表明，参与PA与CVD代谢危险因素和CVD相关死亡率的改善有关[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba,gydF4y2Ba7gydF4y2Ba,gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

PA影响CVD发展的主要危险因素，包括低密度脂蛋白的降低[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]及维持正常葡萄糖耐量[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．此外，体重减轻或维持体重也有保护作用[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba以及它对身体活跃的人血压的影响。缺乏PA和高水平的久坐行为会产生消极的生理反应[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba,gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．研究表明，长时间的久坐行为会对心血管系统产生不利影响，包括心功能、每搏量、心排血量、心率、血栓栓塞事件[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba,gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，以及葡萄糖耐受不良[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．综上所述，这些研究结果表明，PA的人群水平的提高和久坐行为的减少可能对降低CVD发病率和死亡率至关重要。gydF4y2Ba

英格兰、苏格兰、威尔士和北爱尔兰的首席医疗官强调了增加PA和减少久坐行为对预防非传染性疾病的重要性gydF4y2Ba开始活跃，保持活跃gydF4y2Ba文献[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．英国卫生部目前建议成年人每周至少进行150分钟中等强度的PA运动，以获得切实的健康益处[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．然而，尽管PA有众所周知的心血管疾病相关和普遍的好处，但只有一小部分成年人符合这些政府指南，英国60%的男性和70%的女性缺乏足够的运动来有益于他们的健康[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

目前，人口水平的低PA水平部分通过初级保健筛查项目解决，包括英国的NHS健康检查项目。这种健康检查项目筛查风险因素，包括低PA，有助于心血管疾病和2型糖尿病的发病率，然后指示个人进行适当的干预。例如，当在健康检查中发现PA低时，就会提示患者采取干预措施以提高PA。然而，在这些初级保健环境中提供给个人的PA干预很少与增加PA行为的最佳方法的现有证据相匹配，并且PA促进不是初级保健筛查计划的主要目标。虽然在初级保健机构中，最常用的促进PA的方法是开具PA处方和提供建议[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，有相当多的证据表明，这些方法不会产生持久的PA增加[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba,gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，最多26人需要接受PA建议，才能在6个月后达到推荐的PA水平[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．此外，即使是这些促进PA的最低限度的建议方法也只提供给一小部分需要PA干预的个人[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba,gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]，这意味着在初级保健中现有的PA促进干预措施是次优的，而且提供的次数太少。gydF4y2Ba

实践中PA推广的问题可能反映了卫生保健提供者(HCPs)在提供有效的行为改变干预措施方面的知识、技能或动机水平的不足。现有证据表明，当包括来自自我调节理论的行为改变技术(bct)时，提高PA的干预最有可能成功[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，包括自我监控、目标设定、行动计划、反馈和解决问题。然而，许多在初级保健工作的HCPs指出，缺乏关于如何提供这种自我监管干预措施的足够培训是实施的障碍[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．此外，HCPs可能面临额外的障碍，限制他们向患者提供PA促进干预的程度。例如，他们可能一开始就没有动力进行PA推广干预;他们可能认为PA推广不重要或不是他们职责的一部分;或者他们可能认为阻碍他们促进PA的障碍或冲突的优先事项，即使他们有动机这样做[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．帮助卫生服务提供者克服这些障碍对于确保卫生服务提供者能够在初级保健中提供有效的PA干预措施至关重要。gydF4y2Ba

高收入国家的研究表明，大约70%至80%的成年人每年至少去看一次全科医生[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]许多人愿意与他们的初级卫生保健专业人员讨论健康行为的改变[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，初级护理在人口层面推广PA有很大潜力。为了充分利用这一覆盖面，初级保健HCPs需要有必要的知识和技能来有效地针对PA，有足够的动力这样做，有足够的自我效能来促进PA，并有基于证据的工具来帮助患者，因为他们试图增加他们的PA行为。为此，我们的小组开发了作为CVD预防药物的运动(MaMCVD)计划:一套两层的行为改变干预措施，旨在增加PA，从而减轻CVD风险。gydF4y2Ba

简而言之，MaMCVD是一种新的PA促进护理途径，包括两种基于理论的行为改变干预。第一次干预是向卫生保健专业人员(如全科医生、执业护士、卫生保健助理和健康改善从业人员)提供的，并基于卫生行动过程方法[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]和自我决定理论[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba］．它旨在培养HCPs在临床实践中促进PA的自我效能感和动机，并为他们提供超越传统建议和规定方法的行为改变干预所必需的知识和技能。第二次干预是针对患者的，基于HAPA [gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]， SDT [gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，以及自我调节理论[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．患者干预包括来自动机性访谈(MI)的技术，以增加患者在初级保健咨询期间改变行为的动机，并为患者提供一套基于网络的工具，他们可以通过这些工具自我调节努力，变得更加活跃。gydF4y2Ba

目标gydF4y2Ba

本研究旨在检验MaMCVD在初级保健环境中作为PA促进途径的可行性，确定招募和保留率，并提供效应量估计，以潜在地为最终随机对照试验(RCT)的权力计算提供信息。这些目标符合医学研究理事会制定和评估改善健康的复杂干预措施框架的第一和第二阶段[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究设计gydF4y2Ba

这项非随机试点可行性研究旨在研究一种新开发的PA护理途径，适用于罹患CVD风险增加的个体，并涉及HCP和患者水平的数据收集。该方案已注册(ISRCTN14582348)，并获得纽卡斯尔和北泰恩赛德1研究伦理委员会的批准(文献14/ES/0032)。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。研究招募于2014年6月开始，最终研究数据于2015年5月收集。gydF4y2Ba

本研究的原始方案规定了随机对照试验;然而，由于招募初级保健组织的困难，这变成了一项非随机试验。此外，缩短了研究的长度，并改变了主要结果，以更好地反映本研究作为可行性试验的性质。这些变化的全部细节可在试验注册记录(ISRCTN14582348)中获得。gydF4y2Ba

环境和参与者gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

该研究在英格兰北部主要负责提供NHS健康检查的初级保健组织内进行(例如，全科医生和NHS基金会信托)，并招募了HCPs和患者。对HCPs的干预是通过互联网进行的，患者干预是由经过mamcvd培训的HCPs在初级保健机构面对面进行的，随后通过一个基于网络的平台进行。gydF4y2Ba

纳入和排除标准gydF4y2Ba

要纳入研究，初级保健机构必须满足以下纳入标准:根据患者招募率，该组织至少有2名HCPs愿意并能够参与干预，有能力并愿意识别和招募符合资格标准的患者，并能够向研究人员提供患者联系方式，以便在患者提供知情同意后邮寄问卷和加速计进行数据收集。如果个人健康服务提供者通常是NHS健康检查后随访的一部分(如护士、医生、联合卫生专业人员、卫生访视员和社区卫生工作者)，并且愿意遵守研究方案并完成基于网络的持续专业发展(CPD)学分培训课程，他们就有资格参与。gydF4y2Ba

经全科医生PA问卷确认为不爱运动的病人[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]并且根据QRISK2心血管风险算法，在未来10年内至少有20%的心血管疾病风险[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]都符合纳入研究的条件。此外，患者年龄需在18至75岁之间，有能力提供知情书面同意书，能够在没有翻译支持的情况下说英语和阅读英语，能够访问互联网，并根据身体活动准备问卷(PAR-Q)被允许参加PA [gydF4y2Ba36gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

研究干预措施gydF4y2Ba

我们小组以前为2型糖尿病患者开发初级保健PA促进途径的工作，为MaMCVD初级保健PA促进途径的开发提供了信息[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba］．MaMCVD的核心是一个集成的网站，为HCPs和他们的患者提供了单独的区域，以下部分将详细描述。gydF4y2Ba

对卫生保健专业人员的干预gydF4y2Ba

在提供知情同意并完成基线测量后，卫生保健专业人员接受了20分钟的动机访谈，以了解他们与CVD风险增加的患者进行PA的原因和动机，并帮助加强他们为此类患者提供行为改变干预的意愿。这些MI课程在hcp的工作场所进行，由训练有素的MI培训师(KK)提供。bct [gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]在HCPs的MaMCVD干预的每个阶段中所使用的gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

在MI会议之后，HCPs可以访问一个由11个相关模块组成的网络课程，主题包括与CVD相关的PA和久坐行为，行为改变所涉及的过程，以及研究相关程序。gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba提供了关于模块主题的额外信息，每个模块都由专家在改变HCPs的临床行为方面进行了审查。该课程旨在为从事初级保健工作的HCPs提供必要的知识和技能，以有效地在患者中推广PA，并包括MI的几个关键要素的静态信息[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]及自我规管干预[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．文本信息、互动信息框、视频演示和测试问题旨在使HCPs能够自信地向参与的患者提供行为改变干预，并帮助他们克服在日常实践中促进PA的障碍(即提高促进PA的自我效能感)。总共11个模块，每个从业者大约需要4个小时才能完成。hcp有4周的时间来完成干预，他们的登录可以无限制地持续访问干预内容，包括患者可用的基于网络的工具。在成功完成网络课程后，包括通过20道选择题的期末评估(答对率≥80%)，HCPs将获得证书和CPD学分。HCPs随后被告知，他们可以开始为他们的患者提供MaMCVD干预。gydF4y2Ba

卫生保健服务提供者和患者之间进行的初始会议都是录音的，双方都同意进行咨询记录。然后将录音返回给研究小组，由他们编码并评估每次咨询，以确定临床医生在每种方案中提供干预的技能。从这些记录中，研究人员生成了交付反馈报告，以帮助HCP进一步提高他们在MI和交付行为改变干预方面的技能。这一审核和反馈过程突出了进行得特别顺利并与他们在网络课程中所学到的内容一致的咨询领域，以及以与网络课程中所教内容不一致的方式提供咨询的领域。对于没有按照议定书提供咨询的领域，HCPs被要求确定哪里出了问题，并考虑如何防止在未来的MaMCVD咨询中发生类似的错误。反馈是以书面形式提供的，在某些情况下，还会通过电话或亲自访问来强调或进一步解释书面反馈中的要点。为了帮助回忆建立反馈报告的咨询，研究小组的目标是在一周内向卫生保健服务提供者提供交付反馈报告。因此，HCPs被要求以两周为间隔与患者错开初始会议，以便在下一组会议开始前提供反馈。gydF4y2Ba

对患者的干预gydF4y2Ba

在干预过程中，患者被安排在基线和2个月分别与他们的运动作为药物训练的HCP进行一次面对面和一次电话接触(每次最多30分钟)。此外，他们还获得了根据HAPA开发的基于网络的行为改变资源和工具[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]， SDT [gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，以及自我调节理论[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．bct [gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]是按每个成分计算的gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba，以及许多网页组件的截屏gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．患者干预将包括与HCP的最长1小时的接触时间，参与者可以根据自己的意愿花费或多或少的时间使用基于网络的行为改变资源和工具。gydF4y2Ba

在患者的第一次MaMCVD会诊期间，HCPs将他们在基于网络的MaMCVD课程中所学到的MI的关键要素应用于医疗保健环境[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．初步咨询的目标是帮助患者形成增加其PA行为的意图，因此，它还包括旨在通过培养自我效能感来针对意图的理论预测因素的技术[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba,gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]，处理结果预期和自主改变动机，并仅在必要时以支持患者自主和控制的方式提供信息和建议[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．在会议期间，HCPs获得了关于PA如何适应患者生活的信息，探索了过去患者更活跃的时间，确定并权衡了可能服用更多PA的利弊，并帮助患者克服了这种矛盾心理。HCPs还旨在创造和适当地回应患者的改变谈话，并努力引出患者改变的动机和长期(结果)目标。在会诊过程中，HCPs努力坚持MI精神，使用MI坚持行为，如在提供建议或信息前获得许可，肯定患者，强调患者的控制，同情或同情支持患者[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．此外，指导HCPs避免MI非依从行为，如未经许可的建议;直面病人;或通过下命令、命令或处方来指导病人[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]，因为mi依从者和mi非依从者行为之间的正平衡已被证明可以预测关于PA行为改变的咨询的有利结果[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba,gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在最初的会议结束时，计划了后续电话的时间和日期，HCP为每个患者提供了计步器，活动日志，以及MaMCVD基于网络的行为改变工具的唯一登录和密码。这个患者网站的主要目的是帮助人们将他们的意图转化为实际的PA行为[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba］．然而，为了适应那些在初次面对面咨询后没有形成增加PA意愿的患者，基于网络的行为改变工具也包括了促进意愿形成的技术。gydF4y2Ba

登录MaMCVD患者网站后，患者被引导到gydF4y2Ba决定仪表板gydF4y2Ba该网站的有意部分，其中包括信息页面和患者对改变和当前PA水平的利弊的交互式评估。信息页描述了PA对健康和福祉的好处，政府对PA的建议，社区中可能参与PA或体育活动的地方，以及如何安全地享受PA的信息。利弊评估采用了用户自己对PA的想法，并针对他们的意图强度提供了量身定制的反馈。当前PA的评估接受了用户记录的PA水平，这是基于1周的自我监测，通过第一阶段提供的活动日志和计步器进行的，并根据患者记录的PA和当前政府PA指南的比较提供了定制的、自主支持的反馈。患者可以自由地以他们希望的任何顺序探索这些部分，并且可以在任何时间单击gydF4y2Ba决定仪表板gydF4y2Ba向系统表明他们希望启动gydF4y2Ba活动指示板gydF4y2Ba(即，他或她已经形成了更积极锻炼身体的意图)。gydF4y2Ba

启动gydF4y2Ba活动指示板gydF4y2Ba，患者被要求详细说明他们想要变得更活跃的动机(即设定一个结果目标)。研究人员为难以明确自己动机的患者提供了基于运动动机量表的动机评估工具[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．在动机评估工具中，患者陈述了他们实现PA可以产生的几个结果(如活力、健康和社交)的愿望的强度，随后收到了关于他们得分最高的结果的定制反馈。gydF4y2Ba

在选择动机后，用户进入后意图gydF4y2Ba活动指示板gydF4y2Ba网站的一部分，包含了几个源于自我调节理论的bct(即自我监控、反馈、目标设定、行动计划和解决问题)。在之前的研究中，这一套技术已被证明在提高PA水平方面发挥着至关重要的作用[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba,gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．建立PA的基线水平，如果他们还没有这样做gydF4y2Ba决定仪表板gydF4y2Ba在网站的一部分，患者被要求在一周的时间内自我监测他们的行为。这些数据可以通过输入他们所从事的pa的持续时间和强度，或者通过输入计步器的每日步数来输入。系统使用代谢等效值将输入的任何活动转换为步骤[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba]，这样就可以输入计步器无法记录的活动(如游泳和骑自行车)，并使用一个通用的度量来表示所有活动。gydF4y2Ba

经过一周的跟踪以建立PA的基线水平后，患者被提示为每天总步数或平均步数设定一周的PA目标。减少使用者未能达成目标的风险，因为这可能会削弱自我效能和动力[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]后，患者会收到视觉反馈，根据他们与过去4周的平均活动水平的比较，来判断新目标的假设难度。这种渐进的PA成长方法旨在提高PA的自我效能[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

设定目标后，每个人都被提示计划具体的活动、时间、持续时间、地点和PA的强度，这将引导他们实现每周的目标。患者还可以表明他们是否希望通过电子邮件收到有关他们计划活动的提醒。gydF4y2Ba

的gydF4y2Ba活动指示板gydF4y2Ba还包含一个解决问题的工具(基于Armitage和Arden的意志帮助表[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba])，用户可透过该网站找出与个人有关的参与私人助理活动的障碍，找出克服每个障碍的一般方法，集思广益自己的解决方案，并在所选障碍与解决方案之间建立明确的联系。gydF4y2Ba

在参与“作为医学的运动”网站时，患者可以使用他们认为必要的尽可能多或尽可能少的自我调节资源。患者通过参与网站的各个方面，连续几周增加PA，连续几周登录网站，实现PA目标，达到每周或一生的里程碑，并达到政府的PA指南，可以获得基于网络的徽章形式的奖励。此外，用户在长时间的登录间隔后会通过电子邮件提示重新访问网站，如果他们在连续的目标期间未能实现目标，则会得到定制的建议。gydF4y2Ba

在初次MI会诊2个月后(+1周或-1周)，患者收到了来自他们的HCP的随访电话，讨论他们到那一点的进展。这种咨询的结构是灵活的，量身定制的，以反映每个患者形成意向或参与基于网络的自我调节材料的程度。对于仍未形成增加PA意愿的患者，会诊将在许多方面反映最初的MI会诊，重点关注改变的动机和长期结果目标。对于已经形成意向并参与自律材料的患者，此次呼吁的重点是通过网站提供技术援助，帮助患者克服PA障碍，并为患者的努力提供支持。无论内容如何，电话咨询都将以mi坚持的方式进行，以继续培养持续行为改变的动机。gydF4y2Ba

结果和过程测量gydF4y2Ba

卫生保健专业措施gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

为了评估MaMCVD网络课程对HCPs在实践中有效提供PA推广会议的可能性的影响，我们在基线和课程完成后评估了这一结果的重要理论预测因素。这些结构包括CVD和PA之间关系的知识;自我效能、结果预期，以及在实践中向患者推广PA的意愿[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba];以及向患者提供PA行为改变干预的自主动机[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

基于网络的MaMCVD课程材料评估gydF4y2Ba

为了获得关于网络课程可接受性的信息，在课程结束后，我们对每位健康护理主任进行了访谈，以确定课程中需要修改的、最有用或最没用的方面，以及确定健康护理主任在学习课程时遇到的任何技术问题。访谈主题指南可在gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

病人的措施gydF4y2Ba

在基线和3个月时对患者进行评估。在两个测量点，研究人员给患者邮寄了一个加速度计及其使用指南、一本问卷小册子和一个贴上邮票并写好地址的信封，以便将加速度计和问卷包退还给研究团队。gydF4y2Ba

PA措施gydF4y2Ba

腕戴式加速度计(AX3, Axivity) [gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]被用来记录在自由生活条件下的久坐行为和PA水平的7天监测。AX3是一个三轴加速度计，配置为100hz采样[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．加速度计被预先编程为在断开连接时启动，并在收到监控器后的第二天发给参与者开始佩戴，并提供了如何佩戴加速度计的说明。gydF4y2Ba

加速度计数据在R (R Foundation for Statistical Computing)中处理[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba]使用GGIR包[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．信号经检查及校正校正误差[gydF4y2Ba57gydF4y2Ba］．测量的第一个和最后一个小时被排除在外，因为预计它们会受到监控器分发和收集程序的影响。接下来，如前所述，使用欧几里得范数- 1来计算手腕加速度每5秒的平均幅度[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．欧几里得范数- 1的输出单位为毫克(1毫克=0.001克=0.001×9.8米/秒)gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0.001×gravitational加速度)[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba］．如前所述检测到监控器不磨损[gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]，并用不同测量日相似时间点的平均加速度计数据代替[gydF4y2Ba58gydF4y2Ba,gydF4y2Ba59gydF4y2Ba］．所使用的计算程序实际上与将所有可用数据的平均值按每天每个时间的可用数据点数加权相同。相反，对所有可用数据点取普通平均值将导致24小时周期内各时段的加权不平等，并导致PA的不标准化估计。得出的时间序列用于计算每天在加速类别上花费的时间。使用≥100 mg临界值计算中度至剧烈PA (MVPA)，结果显示为一周的平均值[gydF4y2Ba60gydF4y2Ba］．每天最活跃和最不活跃的5小时也以毫克为单位计算。仅在每个评估期内有效测量至少5天(即24小时内佩戴时间至少16小时)的患者被纳入分析[gydF4y2Ba61gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

使用简短版国际PA问卷评估患者的主观PA水平[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba］．该问卷的主要结果是总MVPA(每周分钟)。自我报告的休闲时间MVPA(每周分钟)和坐着的时间(每天小时)也被报告。gydF4y2Ba

PA的理论预测因子gydF4y2Ba

由HAPA衍生的PA预测因子[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]和SDT [gydF4y2Ba40gydF4y2Ba在基线和3个月时通过邮寄问卷对患者进行评估。HAPA问卷[gydF4y2Ba63gydF4y2Ba评估风险认知(绝对和相对)、结果预期、行动计划、行动控制和PA的意图，项目采用李克特4点、5点和7点量表。使用项目的平均数来创建每个量表的总分。gydF4y2Ba

使用Bandura开发的18项运动自我效能问卷评估PA的自我效能[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba］．每个项目都展示了一种可能难以进行PA的情况(例如，在繁忙和恶劣的天气下)，并允许参与者对他们进行身体活动的可能性进行评分，从0(完全不可能)到10(肯定)。以18个项目的平均值作为自我效能感总分。gydF4y2Ba

运动行为调节量表用于测量PA行为调节的连续统[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．这是一份包含19个项目的调查问卷，评估了锻炼的内在、识别、内参和外部调节风格，并根据李克特量表(Likert scale)的5分制给出答案。量表是通过计算每种监管风格中项目的平均值来计算的。gydF4y2Ba

使用患者健康问卷评估抑郁症状[gydF4y2Ba65gydF4y2Ba]，这是一份经过验证的简短自我报告清单，通常在初级保健中使用，它涉及《精神疾病诊断与统计手册》中重度抑郁症的9个诊断标准的存在和严重程度[gydF4y2Ba66gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

对罹患心血管疾病的对照信念进行了评估，使用的是修改后的简要疾病认知问卷的6项版本[gydF4y2Ba67gydF4y2Ba］．患者个人和治疗相关来源的控制感采用李克特量表(0-10)进行评估。gydF4y2Ba

运动作为药物干预材料的使用gydF4y2Ba

系统匿名记录了每位患者与基于网络的MaMCVD干预的进展和互动，以确定患者进入意图后网站组件的时间点，并监测每位患者查看信息页面和使用网站上发现的行为改变工具的程度。gydF4y2Ba

试验程序gydF4y2Ba

实习招聘gydF4y2Ba

来自英格兰东北部的初级保健组织通过NHS内的临床研究网络会议以及通过全科实践经理的地方和区域会议参与。在这些会议上，研究人员介绍了这项研究的基本原理，其程序大纲，以及可用来帮助实践覆盖治疗和招募费用的报销方案。会议结束后，通过电话或电子邮件对初级保健组织进行了积极跟踪，那些积极回应并表示有能力招募至少两名卫生保健专业人员参与研究的组织被纳入了研究。初级保健组织的征聘计划继续到征聘了9个初级保健组织或积极征聘4个月后为止。gydF4y2Ba

来自招募的初级保健组织的HCPs被给予信息表，并被要求为研究提供知情同意。参与是自愿的，HCPs可以在任何时候自由退出研究。在HCPs提供数据后退出研究的情况下，已经收集的数据将包括在研究报告中，除非特别要求删除这些数据。gydF4y2Ba

病人招聘gydF4y2Ba

患者通过2种可能的登记流进行招募，在来自参与的初级保健组织的2名HCPs同意参加研究后开始登记。在第一组中，每个参与的初级保健组织的一名工作人员访问了电子患者记录数据库，并随机选择了200或400名患者样本(取决于实践列表的大小)，这些患者符合纳入标准，并在未来10年内至少有20%的CVD风险，由QRISK2算法评估[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．研究人员随后向这些随机选择的符合条件的患者邮寄了一份招募包，其中包括一封邀请信，一份患者信息表，一份PA准备问卷[gydF4y2Ba68gydF4y2Ba]，一份知情同意书(全部打印在纸上，上面印有该初级保健机构的详细信息)，以及一个预付的回复信封。在第二组中，最近接受过NHS健康检查并符合纳入标准的患者被给予相同的招募包，运动作为医学被描述为一个简短的PA干预，满足英国公共卫生部对NHS健康检查计划的最佳实践指南[gydF4y2Ba69gydF4y2Ba］．每个研究点的患者招募计划持续4个月，或直到达到198例患者的总体目标。198的目标样本量是基于对干预过程进行多元回归分析的样本量计算得出的(α=.05;权力= 0.80;预测有10个自变量的中等效应大小)。G*Power的初始计算[gydF4y2Ba70gydF4y2Ba]表明需要118例患者来检测效果;然而，在考虑到约20%的潜在退出以及基于初级保健组织和HCP的聚类效应后，必要的样本量增加到198例，从9个招募的初级保健组织中各招募22例患者。这个样本量没有在4个月的招聘窗口内达到。gydF4y2Ba

有兴趣参与的患者被要求将书面知情同意书和填写好的PAR-Q用预付信封交回初级保健组织。如果患者通过回答PAR-Q表不合格gydF4y2Ba是的gydF4y2Ba对于任何问题，他们都必须在参加研究之前获得全科医生的书面批准。在研究开始时，患者到达现场进行面对面会诊后，有机会在工作人员在场的情况下询问进一步的问题，并再次签署同意书，以确保患者完全理解研究程序。在1个月内没有回复第一批招募包邮件的患者将被发送第二次招募包。如果在此之后没有收到回应，则没有进一步努力招募该患者。初级保健组织继续以这种方式联系符合条件的患者4个月。gydF4y2Ba

患者被告知，他们参与研究完全是自愿的，他们可以在任何时候退出，无需提供理由，他们的合法权利或医疗保健也不会受到影响。在参与者提供数据后退出研究的情况下，除非他们特别要求删除这些数据，否则这些数据将被用于分析。gydF4y2Ba

退出研究的患者会收到一张明信片，上面有3个非常简短的问题，以了解他们退出的原因。这张明信片的返回完全由患者自行决定，目的是收集重要信息，可以用来改变计划和程序，以减少未来因同样原因退出的可能性。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

配对gydF4y2BatgydF4y2Ba使用SPSS (SPSS Inc)中的检验(2-尾)来比较HCP结局的基线和随访水平。多重归责(gydF4y2Ba我=gydF4y2Ba5)在3个月的随访中考虑缺失的患者数据。归责模型采用基线人口学信息和所有研究结果的基线及随访数据来预测所有研究结果的缺失随访值。配对gydF4y2BatgydF4y2Ba试验用于比较合并意向治疗数据集中患者预后的基线和随访水平。科恩gydF4y2BadgydF4y2Ba还计算了效应量和95% ci，以估计干预措施的潜在疗效，并为后续干预措施的测试提供样本量和功率计算[gydF4y2Ba71gydF4y2Ba］．采用内容分析方法对HCPs访谈的定性数据进行检验。gydF4y2Ba

伦理批准和同意参与gydF4y2Ba

Newcastle and North Tyneside 1 NHS研究伦理委员会(文献14/ES/0032)给予了良好的伦理意见。所有研究参与者均知情同意。gydF4y2Ba

数据和材料的可用性gydF4y2Ba

在这项研究中生成和分析的数据集没有公开，因为没有寻求或获得数据共享的伦理批准;然而，这些可以从通讯作者的合理要求。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

招聘gydF4y2Ba

在英格兰东北部共有128个初级保健组织参与了这项研究。在128个接触的组织中，5个(3.9%)初级保健组织(即n=4, 80%的全科医生和n=1, 20%的社区卫生组织)愿意参与研究。然而，50%(2/4)的全科医生由于人员流动和缺乏可用资源来管理研究而退出了研究。gydF4y2Ba

在剩下的3个初级保健组织中，招聘包被邮寄给827名患者。在这827例患者中，84例(10.2%)知情同意参与研究，83例(10%)随后完成基线测量。这3家初级保健机构的招聘率分别为7%、11%和12%。在整个研究过程中，关于初级保健组织、HCPs和个人流动的详细信息可以在gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

HCP特点gydF4y2Ba

共有11名hcp完成了网络课程和课后问卷调查。11例HCPs中女性7例(64%)，平均年龄38.8岁(SD 9.9;范围28-52)年。入选的HCPs为PA专家(5/ 11,46%)、执业护士(3/ 11,27%)、保健助理(2/ 11,18%)和全科医生(1/ 11,9%)，平均在职时间为7.1年。在11名HCPs中，7名(64%)以前接受过行为改变方法或bct方面的某种形式的培训。gydF4y2Ba

基于网络的MaMCVD课程材料的可接受性和HCP结果的变化gydF4y2Ba

在完成网络课程后，HCPs报告了在实践中促进PA的自我效能感的增加，以及在实践中如何和在哪里促进PA的具体计划。习惯上也有较小的增加，而对PA提升的态度、PA提升的意图和目标冲突的报告变化则可以忽略不计。HCP结果的定量结果在gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

与医疗服务提供者的定性访谈显示，网络课程被广泛接受，并对MI技术的演示视频和一些互动教育元素表示赞赏。由于仍在使用过时的浏览器，部分医护人员在初级护理工作时无法从电脑工作站访问网上课程。在这些案例中，HCPs使用家用电脑或平板电脑完成了网络课程。gydF4y2Ba

病人的特点gydF4y2Ba

在提供基线数据的83例患者中，44例(53%)为女性，平均年龄为57.5岁(SD 10.2岁);62人(75%)已婚或同居，41人(49%)兼职或全职工作，40人(48%)失业或退休。在83例患者中，15例(18%)未完成高中或同等职业教育，而25例(30%)完成了大学学位。大约70%(58/83)的参与者完成了3个月的随访措施，退出研究的患者与同时完成基线和随访评估的患者之间没有显著差异。gydF4y2Ba

患者预后的变化gydF4y2Ba

对意向治疗数据的分析显示，从基线到随访，客观测量的MVPA每天显著增加9.6分钟(效应量CohengydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.77)。参与者还报告，在休闲时间，自我报告的总MVPA和MVPA都有良好的增加，久坐行为也有小幅减少，所有这些都具有效应值>CohengydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.44.在评估的心理变量中，患者报告在PA的自我效能、PA的行动计划、行动控制和PA的内在动机方面有良好的变化，效应大小介于Cohen之间gydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.46和CohengydF4y2Bad =gydF4y2Ba0.60.大多数其他结果的效应量为d =gydF4y2Ba0.30.gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba提供了ci的均值、SDs和效应量。gydF4y2Ba

使用网络工具gydF4y2Ba

在75名参加面对面会议并获得患者网站登录证书的患者中，35名(47%)至少登录过一次。在这35个人中，7人(20%)每周至少连续10周登录系统，在3个月的研究期间，平均登录次数为19.6次(平均每周登录1.5次)。在研究期间，最活跃的用户登录了156次，平均每周登录12次。关于使用基于web的干预的各个组成部分的进一步数据载于gydF4y2Ba表6gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

这项非随机试点研究评估了MaMCVD的可行性，这是一套针对HCPs和患者的2种行为改变干预措施，可在初级保健环境中促进PA。MaMCVD旨在为HCPs提供所需的技能，以增加CVD风险患者的PA动机，并帮助他们解决在初级保健环境中促进PA的常见障碍。此外，它旨在为患者提供一套理论和循证工具，他们可以使用这些工具来自我调节他们的努力，以增加PA和降低CVD风险。gydF4y2Ba

MaMCVD计划的可行性gydF4y2Ba

在参与本研究的患者中，招募和保留率符合预期;然而，初级保健机构的招聘低于预期。这可归因于几个因素，包括在本研究开始前NHS内初级保健服务的重大重组。2013年，初级保健信托被解散，取而代之的是临床调试小组，这就产生了关于参与研究是否以及如何获得补偿的不确定性[gydF4y2Ba72gydF4y2Ba］．此外，由于这项研究是由当地(而不是国家或国际)组织资助的，因此它没有资格被国家卫生研究所(NIHR)临床研究网络采用[gydF4y2Ba73gydF4y2Ba］．采用《国家卫生条例》组合将为参与的初级保健组织提供额外的经济补偿和后勤援助[gydF4y2Ba74gydF4y2Ba]超出本研究所提供的持续专业培训和后勤援助。在招募期间，与几个初级保健组织的研究负责人的谈话表明，薪酬不足和缺乏可用的工作人员是不参与研究的最常见原因。确定实践的额外补偿可能性，并确保初级保健研究网络采用研究，将是在更大的RCT中测试MaMCVD时改善初级保健组织招聘的关键。gydF4y2Ba

本研究中30%的患者退出率与在慢性疾病患者中测试其他(基于网络的)PA干预措施的研究报告相似[gydF4y2Ba75gydF4y2Ba］．虽然我们试图通过邮寄明信片的方式收集参与者退出试验的原因，但这些明信片都没有退还给研究团队，我们无法收集这些信息。在任何MaMCVD的全面试验中，包括提高研究保留率的努力可能是值得的，特别是如果结果是通过较长的随访期来检查的。这可能包括根据患者的喜好为他们提供干预组件的选择(例如，仅网络，仅面对面，或两种选择)。对于hcp，在同一研究中接受和提供干预的潜在感知负担，以及与研究相关的义务所占的总工作时间的份额，也应考虑在内。gydF4y2Ba

并非所有参与者都使用了构成对患者进行MaMCVD干预的一部分的网络工具。参加MI会议的参与者中约有一半登录了患者网站，这略低于其他基于互联网的PA干预的报道[gydF4y2Ba76gydF4y2Ba］．这可能归因于患者的HCP是否以及如何介绍了该网站。由于这项研究没有包括检查患者是否从他们的HCP那里收到了网站登录凭据，有可能HCP忘记了向一些患者发送这些凭据。在MaMCVD的任何进一步推广中，都应该评估这种干预保真度的因素。此外，试验早期MI会话的录音显示，一些HCPs错误地告知患者患者网站的目的，将其简单地称为患者可以获得有关PA的额外信息的地方。由于面对面MI会话的大部分内容已经是信息，患者可能对接收更多信息不感兴趣，因此可能会避免登录。在MaMCVD干预的未来推广中，将更具体地强调HCPs在推荐患者使用基于网络的激励和自我调节工具方面的作用，并应包括足够的患者数量，以便调查基于网络工具的使用与PA结果之间的关系。此外，在未来的研究中，应调查向患者提供的MI会话的保真度，作为后续使用基于网络的自我调节工具和整体干预有效性的潜在调节因素。gydF4y2Ba

卫生保健专业人员网络课程的效果gydF4y2Ba

在完成网络课程后，参与这项研究的HCPs自我报告在实践中促进PA的自我效能显著增加。这表明，网络课程帮助hcp更加自信，他们可以克服在实践中推广PA的常见障碍。干预还导致了对PA推广的计划和习惯的适度增加，这意味着在完成网络课程后，PA推广在某种程度上变得更加常规。由于自我效能、计划和习惯先前已被证明是其他预防性临床行为(例如，糖尿病护理中的HCP行为)的强预测因素[gydF4y2Ba77gydF4y2Ba]，我们可以合理地假设，参加了这个基于网络的课程的HCPs可能更有可能在本研究的背景之外向他们的患者推广PA。HCPs报告他们对促进PA的态度或意图没有变化，可能是因为这些变量的高基线水平的天花板效应。综上所述，自我效能感和习惯增加的效应量表明，面向hcp的MaMCVD干预可以帮助提高实践中的PA提升。然而，考虑到本研究样本量小，自我报告测量方法存在潜在偏差，且缺乏对照组，这些结果应谨慎解释。因此，未来的研究可能希望探讨自我效能、计划和习惯的变化是否转化为HCPs在会期PA促进行为的客观变化。gydF4y2Ba

干预对患者的影响gydF4y2Ba

在基线时间点和治疗后时间点之间，客观评估了具有足够加速度计佩戴时间的患者每天MVPA增加近10分钟。对PA的主观测量证实了这些结果，在干预后，总自我报告的MVPA每周增加约45分钟。这些3个月对MVPA客观和主观水平的影响与一般初级保健提供的PA促进干预所获得的影响相似[gydF4y2Ba78gydF4y2Ba］．然而，应该指出的是，本研究的参与者样本在基线时已经高度活跃，每天客观评估的MVPA为>80分钟。未来对MaMCVD的测试应尝试克服这种自我选择偏差，并招募活性较低的样本，以最大限度地提高对CVD风险的潜在影响。gydF4y2Ba

除了PA的增加，参与者报告了PA行为的重要动机和意志预测因素的有益变化。在许多行为理论中，PA的意图是PA的重要预测因素，从基线到治疗后也有所增加。这代表了干预的一个重要结果，根据卢比孔河模型[gydF4y2Ba79gydF4y2Ba]，执行行为的坚定意图是参与自我调节行为的先决条件，如目标设定和行动计划。从理论上讲，这与在基线和治疗后时间点之间报告的PA参与者使用行动计划的增加非常吻合。尽管自我报告的行动计划确实有所增加，但这并没有在患者使用基于网络的自我调节工具的客观数据中得到证实，其中只有11名参与者设定了目标或制定了行动计划。因此，自我报告的行动计划的增加更可能反映了个人对未来pa相关行动的心理概念，而不是任何具体的书面行动计划。gydF4y2Ba

患者还报告了对PA行为控制的增加，这需要更多地关注增加PA行为的努力。这也是一个重要的发现，因为改变行为的自我调节努力需要更多地关注目标行为才能有效[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．最近的一项荟萃分析表明，将这些自我调节技术与患者参与有监督的PA的机会结合起来，可以增加这些对意图的影响[gydF4y2Ba80gydF4y2Ba]，这可能是MaMCVD干预未来迭代的附加组件。gydF4y2Ba

尽管大多数干预效果都朝着预期的方向发生，但也有一些没有。内隐动机和外部动机，可能会破坏长期PA参与的控制形式的动机[gydF4y2Ba81gydF4y2Ba]，两者在基线和治疗后时间点之间均有所增加。参与者还报告说，与基线时相比，他们对治疗后发生CVD的担忧减少了，同时他们认为PA可以预防CVD发生的程度也降低了。尽管这些潜在的不良影响的程度很小，但任何后续的MaMCVD迭代都应寻求减轻这些影响。这可以通过强调和支持参与者在PA旅程中的自主性来实现，确保参与者参与有关PA和CVD发病率之间联系的教育内容，并清楚地传达CVD风险。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

这项针对HCPs和患者的行为改变干预的运动作为医学套件的试点研究代表了满足HCPs在初级保健环境中促进PA的需求的重要一步。这些干预措施是专门为解决HCPs在实践中促进PA的障碍而设计的，并且是根据如何提高患者积极性和PA的理论和证据设计的。此外，该研究使用客观的PA测量来克服PA干预研究中的社会可取性和其他反应偏差[gydF4y2Ba82gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

尽管有这些优点，但也应考虑到一些局限性。首先，本研究没有评估临床结果，因为我们没有预期在短短3个月的研究期内这些结果会发生变化。抽样偏差的可能性(例如，更积极的参与者参与研究)、上限效应和主观结果测量的反应可取性偏差也应被视为本研究的局限性。与心血管疾病风险相关的常见生物医学指标，如血压、胆固醇、体重和腰围，以及可能的客观指标，应包括在该干预措施的未来测试中。其次，初级保健组织的招聘低于预期目标，这限制了在不同地点概括患者保留率的能力。初级保健机构的低吸收率也导致了与已发表的试验注册的偏差，并将研究范围从随机对照试验缩小为非随机试点可行性研究。因此，患者招募也低于最初的样本量目标，这意味着我们无法调查在本研究中，在干预结束时，PA的理论决定因素和患者参与MaMCVD干预的变化对PA水平的影响程度。更多的财政资源和对NIHR组合的采用可能会提高干预措施的吸收，并允许对这些预测假设进行测试。最后，由于这是一项单组试点研究，所报告的研究变量变化的效应量不应被解释为因果关系或真实效应的估计。相反，这些效应量估计应该用于计算在更大的RCT中证明组间疗效所需的样本量。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

MaMCVD项目旨在为主要的HCPs提供新技能，以在简短的初级保健咨询中促进PA，更广泛地说，为CVD风险升高的个体提供后续PA治疗途径。该干预措施提高了HCPs推广PA的自我效能感，并可能对他们的日常实践产生了连锁反应。对于参与研究的患者，MaMCVD提供了基于网络的工具，他们可以通过这些工具来激励自己，并自我调节他们在PA行为改变方面的努力。干预导致自我报告的PA决定因素增加，包括自我效能感、内在动机、行动计划和行动控制，以及客观评估的MVPA增加。尽管这些初步结果表明了对该计划的支持，但考虑到样本量小、缺乏对照组以及使用自我报告措施，研究结果应该有所调整。此外，在进行更广泛的推广或测试之前，需要解决初级保健组织和国家卫生研究机构接受该计划的可行性问题。这里获得的结果将有助于改进MaMCVD计划的这些方面，并可以为后续RCT干预测试提供信息。gydF4y2Ba