双相情感障碍的生活目标自我管理移动应用程序:消费者可行性、可用性和可接受性研究

简介

双相情感障碍(BD)是一种严重的精神疾病，影响着至少2%的普通人群。它是全球影响18至44岁年龄组的第六大致残原因[1]，这是自杀的主要风险因素，也是一种最昂贵的精神健康状况[2］．由于双相障碍是一种慢性疾病，患者通常需要持续、长期的监测和护理。然而，40%至50%患有严重精神疾病(包括双相障碍)的人士，并没有接受任何精神健康治疗[3.，4]尽管人们知道循证干预可以改善与提供者的接触[5］．通常报告的获得适当护理的障碍包括缺乏途径、费用高和污名化[6-9］．绝大多数双相障碍患者在资源匮乏的环境中接受护理，包括初级护理和社区精神健康诊所[1，2］．这些提供者负担过重，且缺乏能力提供一致的监测，而这种监测在双相障碍患者的管理中是有效的[3.，10-12］．移动医疗(mHealth)技术有潜力克服这些障碍，改善获得医疗服务的机会[13］．在实施移动和数字卫生战略方面存在许多障碍[14］．因此，该领域必须采用以循证研究为基础的数字卫生战略;在治疗选择方面提供更大的灵活性;并适应异质患者群体的长期使用，包括不同水平的用户参与或承诺。

可在智能手机上下载的现有或广泛使用的针对双相障碍的移动健康应用程序通常只提供情绪跟踪或症状监测，不涵盖双相障碍患者的其他重要领域(如药物依从性、睡眠和干预)，或者没有经验证据的支持。这些应用包括eMoods躁郁症情绪追踪器、Moodlog、UP!-抑郁症，双相情感障碍和边缘性管理，双相情感障碍跟踪。对现有双相障碍应用程序的系统回顾发现，最广泛使用的应用程序没有参考临床实践指南、标准心理教育信息或既定的自我管理工具[15］．对现有BD相关应用程序的其他研究发现，目前可用的应用程序并没有充分满足BD消费者的需求[16］．最主要的功能包括情绪跟踪和日志记录[17]，并没有提供足够的教育或其他干预内容。在100个反馈最多的用于BD的公开应用中，只有56%的应用在内容或描述中提到了BD，只有1个应用得到了同行评审的研究支持。这些发现表明，用于双相障碍的移动健康工具还没有被广泛转化为基于证据的、临床相关的应用程序，可以向公众提供。

一个具体的移动健康工具是经验支持的——MONARCA应用程序——使用传感器和自我评估来收集关于用户睡眠、社交活动和情绪的信息，目的是向患者和他们的提供者提供信息，但它不包括自我管理和教育组件[18］．平台和数据库已经开发出来，以帮助专业人士和消费者访问移动健康应用程序，这些应用程序翻译基于证据的程序，为消费者提供指南，并帮助导航心理健康应用程序市场，包括上面列出的一些应用程序[19，20.］．然而，很少有经过科学审查的应用程序专门关注双相障碍患者的需求，尤其是在情绪跟踪之外。一种新开发的基于智能手机的双相障碍自我管理干预(LiveWell)在设计时考虑了经验支持疗法，并在其开发中纳入了用户输入，这解决了对经验支持应用程序的需求，以提供自我管理组件[21］．因此，有必要专注于开发其他应用程序，为需要自我管理策略和教育的双相障碍患者提供选择，包括睡眠支持、了解早期预警信号、触发因素和保持健康的生活方式[22，23］．

人生目标及协作关怀[24]是一种基于慢性协作护理模式的循证干预，通过患者自我管理教育等几个组成部分为患者提供主动护理;各提供者之间的护理协调，主要是通过护理经理联系和改进的信息系统;以及为提供者提供决策支持工具。LGCC以患者为中心的核心宗旨，通过生活目标计划，侧重于赋予患者自我管理技能，这是一系列6个或更多的自我管理会议，根据个人需求定制，专注于精神和身体健康，了解症状，并设定个人目标。生活目标自我管理计划虽然是LGCC的一个组成部分，但对于双相障碍患者来说，它可以作为一个独立的、手动的计划。25]，它已通过一个用户友好的、面向提供者的网站提供，该网站指导生活目标提供者及其患者定制LGCC计划和消费者自我指导指南[26］．

自我管理项目，如LGCC中包含的项目，已被证明可在6个月后改善严重精神疾病患者的医疗和精神状况[27，28］．几项随机试验发现，与常规护理相比，LGCC可减轻整体情感症状，改善整体角色功能、生活质量、参与者满意度和医疗结果[24，27］．

自我管理项目以患者为中心，并鼓励定期与提供者接触。对于提供者来说，在资源匮乏的社区实现这一点是具有挑战性和负担的。基于社区的实践缺乏人员配备的时间和能力(例如，物理空间)来提供自我管理会议，例如最初的LGCC计划。他们还可能面临报销障碍[29］．在患者层面，获得有效的、基于证据的自我管理计划的机会也有限，除了面对面的护理，由于成本、劳动力和耻辱，这可能具有挑战性。有必要将自我管理程序开发到移动健康技术中，希望这样的应用程序能够通过减轻提供者的负担来填补这一空白，并通过为严重精神疾病患者提供更灵活的循证治疗来增强他们的能力。

在获得护理和可用移动健康平台方面的障碍是为双相障碍患者开发独立的生活目标自我管理移动应用程序的动力，该应用程序可以在一个应用程序中访问直接面向消费者格式或作为扩充面对面护理。本研究的目的是评估生活目标自我管理应用程序在6个月内被诊断为双相障碍的个体中的可行性、可用性和可接受性。还将评估与功能、残疾和精神症状相关的关键临床结果的结局模式。由于其基于证据的内容、干预效果和可根据用户需求定制的功能，Life Goals应用程序为现有的BD mHealth应用程序增加了价值。

方法

参与招聘

在这项测试前-测试后研究中，参与者从密歇根大学的Heinz C. Prechter双相情感障碍纵向研究中招募，这是一项观察性、自然主义的队列研究，收集表型和生物学数据。30.]，或透过UMHealthResearch网络工具[31］．年龄在18岁或以上，有任何双相障碍诊断(即双相情感障碍I, II，或没有其他指定[NOS]，根据诊断统计手册第四版[DSM-IV]标准)，社区居住(即没有住在养老院或其他机构)，并且目前拥有和使用智能手机的人被纳入研究。通过医疗记录或通过遗传学研究诊断访谈的诊断访谈确定诊断[32]或小型国际神经精神病学访谈(MINI) [33］．排除标准是提供者指出的任何妨碍参与生命目标部分的严重疾病，或无法提供知情同意。一名参与者被排除在外，因为她在完成MINI后不符合双相障碍的标准。3名参与者由于时间限制(n=2)或因为在手机上使用应用程序有困难(n=1)而在完成前退出了研究。这项研究得到了密歇根大学内部审查委员会的批准，所有参与者都提供了签署的知情同意书。

智能手机应用

“人生目标”应用是定制的，可以使用苹果或安卓操作系统。参与者被邀请从苹果应用商店或谷歌Play下载应用程序。一旦他们登录应用程序，他们就可以查看隐私政策(由密歇根大学技术转让办公室创建)，该政策也保存在主菜单选项卡下，方便访问。参与者的数据被安全地存储在密歇根大学批准的服务器上，并受到该大学安全系统的保护。一位训练有素的研究助理提供了如何使用该应用程序的培训，并提供了故障排除的用户手册。研究团队在每个工作日都可以通过电话回答问题。

Life Goals应用程序包括简短的，5到10分钟长的模块，提供自我管理活动，以管理双相障碍患者的日常需求，包括情绪症状应对策略，耻辱担忧，情绪自我意识和家庭支持，愤怒和易怒，以及为医生就诊做准备。内容和措辞均改编自LGCC原节目。我们鼓励参与者每天参与一次“人生目标”模块，但这些模块最终都是按照用户自己的节奏完成的自我引导的互动模块。参与者可以对应用程序提出的问题输入自由文本的个人回答。所有参与者都必须首先完成介绍模块，在那里他们学习了自我管理、协作护理、耻辱、价值、目标以及影响他们心理健康的因素。还鼓励参与者在某个时候完成“管理您的护理”模块，该模块讨论如何与提供者沟通和合作。如果参与者在7天内完全没有使用该应用程序，他们会收到一条自动通知:“您有一段时间没有登录生活目标应用程序了。点击这里开始工作一个模块。”如果他们在过去7天内离开了一个未完成的模块，并且没有返回，他们会收到以下提示:“您尚未完成您的模块。点击这里可以带你回到你离开的地方。”参与者总共收到了3条应用程序不活跃的自动通知。

在必修的入门模块之后，其他13个人生目标模块涵盖了以下心理健康和健康主题:(1)管理你的护理;(2)抑郁;(3)狂热;(4)焦虑;(5)创伤;(6)绝望的思想;(7)精神病;(8)愤怒/易怒;(9)物质使用;(10)食物与情绪; (11) Move Your Body, Move Your Mood; (12) Managing Tobacco; and (13) Sleep and Mood. Each topic is customizable based on what the participant needs or wants to learn about. Participants were encouraged to complete at least 6 modules in all. See图1例如生活目标应用程序的截图。

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可行性评估

可行性和患者参与度是通过参与者在6个月的研究期间使用生活目标应用程序的次数和他们使用生活目标应用程序的分钟数来评估的。一份关于用户使用应用程序体验的研究后问卷用于评估可用性和可接受性，并仅在6个月的时间间隔内收集。该调查包含7个陈述，参与者用李克特量表对他们的同意程度进行评分，从“非常同意”到“非常不同意”。在应用程序的可用性方面，参与者被要求对“材料在我的手机屏幕上显示得足够好”和“由于技术困难，我在访问应用程序时遇到了问题。”关于该应用程序作为自我管理工具的可接受性的关键陈述是，“该应用程序提高了我管理自己健康的能力”和“该应用程序帮助我在我的健康目标上取得了进展”表1)．参与者还被要求回答一个开放式问题，作为回应，他们可以就他们的应用程序使用体验向我们提供额外的自由文本反馈。

结果评估

临床结果在3个时间点进行自我报告，使用经过验证的情绪、健康和残疾测量方法:基线(研究开始时)以及生命目标应用程序启动后3和6个月。选择6个月的时间跨度，因为原始LGCC在该时间点后显示功能改善[28];然而，在研究独立的自我管理应用程序的可行性时，我们增加了3个月的评估期，因为许多人可能会在最初几个月后失去兴趣。仅在研究开始时对人口统计数据(即年龄、教育程度、种族和性别)、当前就业或生活状况以及保险覆盖率进行了调查。所有3波评估的结果指标包括健康相关的生活质量，使用12项简短健康调查(SF-12)进行测量[34];自我报告的健康或残疾状况，采用世界卫生组织残疾评估表2.0 (WHODAS 2.0)衡量[35];使用酒精使用障碍识别测试(AUDIT-C)测量的饮酒情况[36];药物使用情况，以药物滥用筛选试验(DAST-10)衡量[37];和精神症状，使用患者健康问卷- 9测量[38]的抑郁症状及内在状态量表[39治疗躁狂或轻躁狂症状调查大约需要5-10分钟才能完成。所有自我报告测量都是使用密歇根大学主办的研究电子数据采集(REDCap)工具以数字方式收集的。40］．

补偿

参与者因参与这项研究而获得金钱补偿，并抵消他们可能在自己的手机上积累的任何数据使用量。参与者每天使用该应用程序(定义为应用程序内的任何互动)可获得1美元，无论他们选择使用多少部手机，或6个月最高可获得180美元。每完成一项调查，他们还可获得10美元，最高可达30美元。在为期6个月的研究期间，最高补偿为210美元。

分析

使用单变量和双变量统计来检查所有的可行性、可用性、可接受性和探索性临床结果。可行性通过检查使用情况(定义为应用程序使用实例的数量和使用应用程序及其模块的持续时间)来评估，在整个6个月的研究期间，从基线到3个月，从3个月到6个月。对于可用性和可接受性评估，我们审查并总结了回答频率和开放式定性回答，以确定共同主题。对于我们的探索性临床结果，配对t-执行测试以评估随时间变化。采用斯皮尔曼相关性(Spearman rho correlation)确定预后指标随时间变化与应用程序使用之间的相关性。

结果

用户人口统计

在发出的496份电子邮件邀请中，28名(5.6%)参与者同意并参加了这项研究。大多数参与者被诊断为双相情感障碍I型(n= 21,75%)，少数被诊断为双相情感障碍II型(n= 4,14.3%)和双相情感障碍NOS (n= 3,10.7%)。参与者的平均年龄为44.7岁(24-72岁);68%(19/28)为女性;75%(21/28)的人拥有大学学位;10.7%(3/28)为少数族裔(多媒体附件1)．

用户参与

在这项初步研究中，应用程序的使用在研究过程中时起时伏。在28名参与者中，26人(93%)在研究期间至少使用过一次应用程序;24人(86%)在前3个月使用该应用，在接下来的3个月里，这一数字下降到18人(64%)。

在整个研究期间，参与者使用应用程序的中位数为25次(IQR 13-65.75)，使用应用程序的平均时间为154分钟(IQR 39-194)。然而，随着时间的推移，这种用法并不是均匀分布的。在前3个月，参与者使用该应用程序的中位数为16.5 (IQR 12.25-41.25)次，中位数为117 (IQR 22-132)分钟。在接下来的3个月里，应用程序使用的中位数增加到23次(IQR 6-64.50次)，但在第二个阶段，平均使用时间减少到66分钟(IQR 22,79次)。

在前3个月和后3个月至少使用过一次应用程序的18名参与者中，他们在前3个月使用应用程序的次数(中位数11次，IQR 7-28次)也比后3个月(中位数8次，IQR 5-35次)多，这在统计学上有显著减少(P=.005)。在研究的前3个月，这个子集使用应用程序的平均时间也比后3个月(中位数为7，每次使用IQR 1-59分钟)(中位数为3.4，每次使用IQR 1-31分钟;P = .006)。

模块完成

在尝试任何其他模块之前，参与者必须完成介绍模块。此外，他们还被鼓励在6个月的时间内使用任何或所有感兴趣的模块。在13个模块中，不包括强制介绍模块，3名(17%)参与者使用了应用程序中的所有13个模块。在研究过程中，参与者完成了许多模块(平均8.2,SD 3.3;平均7;模式5;范围42)。所有参与者都完成了3个以上的生活目标应用模块，67%(12/18)的参与者完成了6个或6个以上的模块。在两个研究期间(即前3个月和后3个月)，最常评估的模块是相同的;这些症状包括抑郁、焦虑和躁狂(图2)．

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生活目标应用程序的可用性和可接受性

共有25名(89%)参与者完成了关于可接受性和可用性的研究后调查(表1)．在这25名参与者中，大多数人认为生活目标应用程序提供的材料有用(n= 15,60%);他们认为应用程序易于使用(n= 18,72%);他们发现屏幕显示足够(n= 22,88%)。很少有参与者报告由于连接或其他技术困难而无法访问Life Goals应用程序(3/ 25,12%)。然而，该应用程序对健康管理的积极影响却没有得到广泛认可:10名(40%)用户报告称，该应用程序有助于管理他们的健康，9名(36%)用户报告称，它有助于实现他们的健康目标。

在开放式问题中，参与者可以就他们的应用程序使用体验提供额外的反馈，包括以下回答:

很多信息对我来说是显而易见的。

这款应用设计得很好。我可以看到它对学习如何控制自己的疾病非常有益。

我很稳定，觉得这个应用程序没什么用…如果我有症状，可能更有用。

我认为它会对初学者更有帮助。我的习惯并没有改变太多，但人生目标App真的让我有了不同的想法。

结果评估

配对样本t-基线评估与3个月随访评估比较，或基线评估与6个月随访评估比较，检测未显示症状或功能的显著变化(多媒体附件2)，可能是由于样本量较小。效应大小都小到可以忽略不计(Cohend范围-0.372至0.183)。然而，注意到身体健康功能、心理健康功能和躁狂相关福祉的改善趋势。除了躁狂症症状的变化与生活目标应用程序持续时间之间的正相关外，在前3个月内或后3个月内使用应用程序的时间(分钟)或实例数与同期结果测量的变化之间没有显着的关系多媒体)．

讨论

主要结果

这项试点研究检查了生活目标自我管理应用程序在被诊断为双相障碍的个体中的可行性、可用性和可接受性。我们发现，个体使用该应用程序的中位数为25次，在6个月内总计154分钟。与其他应用程序的使用模式一样，该应用程序在前3个月的使用时间比研究期间的后3个月更长。在临床环境中，人生目标参与者需要完成6个课程，或6个人生目标模块;完成3个疗程视为临床显著剂量[29，41，42］．因此，所有参与者至少完成了3个生活目标应用程序模块，大多数人完成了至少6个生活目标模块，这表明所有参与者在临床环境中都接受了与生活目标相当的临床显著剂量。此外，完成的模块数量(平均8.2个，中位数7个)表明模块使用合理。不算入门模块(这是强制性的)，我们的样本中最常访问的模块是抑郁，其次是焦虑和躁狂，这表明这些是最吸引样本或直接解决自我管理需求的领域。

对于可用性和可接受性，参与者的回答频率表明用户界面的可用性和满意度较高。大多数参与者在使用应用程序时没有遇到任何困难，并且觉得材料显示得很充分;然而，结果显示，在鼓励自我管理自己健康的应用程序上，成功率很低。只有少数参与者认为这款应用程序帮助他们在实现健康目标方面取得了进展，并提高了他们管理自己健康的能力。同样，当在研究过程中使用自我报告调查对症状、健康和功能进行评分时，我们发现评分没有显著改善。然而，在前3个月，躁狂症和心理和身体健康功能有明显的趋势，使用这个小样本，指向分数提高的方向。参与者的书面回答围绕着喜欢这款应用程序的主题，但内容或自我管理部分对他们来说并不新鲜，一些人表示，他们认为这款应用程序对新诊断的人更有益。这些发现表明，针对那些接受过较少双相障碍心理教育或病程较早的人，应用程序可能会获得更大的益处。未来的工作需要了解双相障碍患者在类似的应用程序中寻找什么。在参与这项研究的所有人中，只有6%的人同意使用该应用程序，这表明可能有特定的因素影响这类应用程序的普及。我们未来的工作旨在探索通过直接面向消费者的传播和临床整合途径，以解决自我管理应用程序(如Life Goals)的普及和参与问题。 Recent work suggesting design considerations for development, engagement, and evaluation [43将有助于完善这项工作的开发和传播。

限制

鉴于我们的样本量较小，我们的双相障碍参与者组可能不能反映双相障碍更广泛的异质性。此外，更大的样本量可能有足够的能力检测临床结果的变化。我们不包括一个对照组,所以不可能确定临床变化相关的生活目标应用程序的使用。我们的研究设计可能导致包括个体更倾向技术导向和积极参与的研究,以及那些更愿意有一个几乎每天都与生活接触目标应用。例如,样本已经积极参与BD的纵向研究,因此，这些参与者可能更愿意参与其他研究和日常活动，而不是那些不愿意花时间做志愿者的人。未来的研究将需要以更严格或受控的方式评估生活目标应用程序的使用，并在更广泛的人群中评估使用统计数据是否与激励参与者有关，或者症状改善趋势是否随着时间的推移而持续存在。最后，我们补偿了参与者在这项研究中的时间，这可能增加了他们参与生活目标应用程序的兴趣或动机。

结论

总的来说，这些结果表明，生活目标应用程序是一款基于慢性协作护理模型的循证干预开发的智能手机自我管理应用程序，对于双相障碍患者来说是可行和可接受的。使用生活目标应用程序的人最初可能会更频繁地使用它，并且可能对情绪相关模块而不是其他健康模块最感兴趣。需要向处于不同康复阶段或疾病早期的个人更广泛地推广这款应用程序。这款应用显示出作为基于循证治疗的移动医疗技术的潜力，可以帮助弥合获得医疗服务的差距，减轻提供者的负担。它还可以在治疗方案方面提供更大的灵活性，以适应不同程度的用户参与和承诺。