使用远程控制管理COVID-19流行:试点实施研究

介绍

背景

它也认识到,一些患者影响COVID-19最初不严重不适发展为严重疾病需要住院。然而,在大多数国家只承认最病重,医院已经迅速成为泛滥(1- - - - - -3]。

它变得清晰,恶化的患者的早期治疗与更好的结果(4]。早期在中国江苏省的数据的分析表明,早期干预降低死亡率(< 1%)与湖北省相比(4.3%),治疗开始后(5]。同样,在韩国,分析数据显示,后来表示与贫穷有关的结果,和新加坡等国,早期进入医院的政策,有一个非常低的死亡率(6,7]。此外,推迟入学和水平的氧饱和度(热点₂英文)病人已被证明预测结果,即使相对较小的降低热点₂95%,低于与死亡率的增加(8]。

早期治疗是有效的。大部分肺损伤COVID-19是由于炎症(9],在重症患者中,使用氧气,类固醇,而新颖的消炎药,一般支持性疗法,已经被证明可以减少死亡率或缩短招生(10- - - - - -13]。

老年人和那些有潜在疾病恶化的风险增加14]。其他团体(例如,卫生保健人员,一些少数民族,和人民高BMI)尤其延迟表示,这是与贫穷相关的结果(15]。

高死亡率在英国那些承认太晚治疗是有效的领导呼吁更积极的监控,这些高危人群检测早期恶化并鼓励他们寻求帮助16]。

检测早期恶化

检测恶化可能是一个挑战。许多患者存在明显动脉低氧血症,但没有成比例的呼吸窘迫的迹象或呼吸困难的感觉。据报道只有18.7%的住院患者呼吸困难在一个系列(17]。然而,在一些重要的肺部疾病,患者正常的热点₂也可以最初由换气过度。是很重要的,因此,要考虑两个呼吸困难的症状和热点₂在检测恶化COVID-19 [18]。此外,在一些患有慢性肺部疾病,边缘热点₂相对频繁,可以预测在COVID-19低于一般人群(19]。

最近Delphi位于英国初级保健运动,涉及72年临床医生,着手开发早期预警得分恶化COVID-19 [20.]。作者认为以下因素将有价值的预测恶化:快脉冲率;呼吸急促或呼吸速率;呼吸困难的轨迹;脉搏血氧计读数,短暂的运动测试如果合适,或者缺氧症状暗示;温度或发热症状;症状持续时间;肌肉酸痛;新的混乱;被屏蔽名单; and known risk factors for poor outcome. They suggested a scoring system, the sensitivity and specificity of which is yet to be assessed.

上面的许多生理参数很容易以低成本的设备;然而,重要的是,这些满足质量标准(例如,国际标准化组织(ISO)的标准ISO 80601 - 2 61:2017脉搏血氧计)。这些是所需的范围内准确检测稀释需要住院治疗。许多戴血氧计分享服务和血氧计通常是不可靠的(21- - - - - -23]。呼吸速率提高,预示着糟糕的结果,是更具挑战性的远程测量24,25];然而,最近,脉搏血氧仪,可以使用photoplethysmography波形估计呼吸速率及其振幅变化可用(26,27]。

一些国家已经建议不定地实现出发脉搏血氧仪的使用和日常电话随访的护士在一个“虚拟病房”安排28,29日]。然而,在社区发病率高,当所有卫生保健服务的需求迅速上升,这种密集的后续可能不可行,因为大多数病人仍将相对较好。

COVID-19遥控,支持自我管理

另一种方法是用遥控来支持自我管理的方法。患者症状和生理参数和要求定期记录,如果这些建议恶化,自动提醒病人建议咨询或紧急护理。临床医生记录可供审查。这将促进早期干预,因此,改善病人的最终结果。

远程控制在几个世界各地已经采用。到目前为止,没有随机对照试验(相关的)的遥控COVID-19,虽然两个正在美国和挪威和计划报告结果在2021年晚些时候(30.,31日]。然而,一些论文描述了早期经历与远程控制系统在COVID-19 [32,33]便利化的早期出院后因COVID-19住院已发表(34- - - - - -37]。利用脉搏血氧仪,一些人还测量温度并记录各种症状。实现了一系列热点触发警报水平₂(从< 90% < 95%)。警报的数量变化研究,反映出触发电平设置和不同人群监控:一些相对年轻的基础条件,而在一项研究中,一些病人接受家里氧(38]。整体远程控制被认为有助于检测恶化。

理想情况下,远程控制系统应该工作在一系列手机、平板电脑,和电脑,和他们应该链接到卫生服务系统使用开放标准,以便服务得到及时可靠的数据,这是至关重要的管理工作量。远程控制系统,要求病人订阅使用自己的智能手机或者平板电脑可以排除更多的弱势群体,如老年人和那些经历更贫穷,他们不太可能有一个智能手机或互联网接入(39]。

远程控制有潜在风险,如依赖生理参数由经验不足的医生,可怜的坚持自我监控,故障响应警报,或有缺陷的设备。实现应该在一个评价框架,研究对工作负载的影响,实用程序临床医生、可用性、可接受性患者,和股票的访问。特别是,快速反馈的评估结果将需要修改和优化干预。下面我们描述的设计和初步评估苏格兰COVID-19家庭监控系统。

苏格兰COVID-19家庭监控系统

在苏格兰,卫生保健服务提供免费的点,从通用税收支付。早在大流行,COVID-19临床路径开发管理患者根据其感知风险水平(文本框1)。大量的人,最初与轻微的疾病,但潜在的风险评估未来的恶化,被要求留在家里,只回电话如果症状恶化。然而,一些可能会推迟或开发低的热点₂很少有症状,因此,可能是住院后比最优的。认识到恶化的早期检测的必要性COVID-19在2020年夏天,苏格兰首席医疗官要求系统检测和管理。

开发监控系统

一个专家小组成立,来自苏格兰政府临床顾问;初级和二级保健;苏格兰计划外保健服务,NHS(国家卫生服务)24;和苏格兰急救服务。临床协议,根据目前的证据和远程控制的早期国际经验,然后发展。这个协议随后被国家批准的专业团体。这个系统,基于一个商业平台,Inhealthcare,提供每天提醒记录症状和收集数据对脉搏血氧仪在休息和运动后和温度在14天内(文本框2)[40]。病人可以通过网络与系统交互,应用程序,或短信或电话键盘上的预录的问题的回应。

如果反应建议适度恶化,病人收到一个自动的信息咨询电话111,英国计划外关心数字,和他们的电话是针对全科医生首次电话评估。如果症状或阅读建议严重的恶化可能需要住院治疗,病人直接拨打999,英国紧急号码(多媒体附录1)。

设置触发症状和生理测量

最初的警报级别是基于专家的临床判断和推断从其他呼吸道疾病和在国家建议41]。触发警报设置为热点₂恶化、脉搏、温度、呼吸困难,严重的最近发生的疲劳;看到表1触发器,给临床医生的建议为这些基本原理,如何应对它们。预计,链接的远程控制数据的结果(即重新评估,进入医院,需要呼吸支持或重症监护病房,和死亡)将通知后续调整报警阈值。部分饱和触发器是相对的(例如,突然从一个更高的水平下降到95%或94%引发了建议调用),但93%或更低的水平触发紧急警告。有相当大的争论发生的触发的结果从一个更高的水平下降到95%,有人担心,这将创建不必要的工作量。最后,担忧,尤其是关于underdiagnosis缺氧的人皮肤色素,导致采用这个触发器。测试运动后稀释,休息饱和度为95%或以上的患者被要求运动(如快步走或坐站)1分钟,或者只要可能,重新测量他们的热点₂。如果跌破94%触发警报。因为口译阅读困难的人现有重要呼吸道条件和长期低氧含量,这组最初排除在外。

肌痛或咳嗽的症状报告导致自动建议考虑使用symptom-relieving医学只,不触发警报。

选择病人的监测

最初在苏格兰,系统是提供给人们参加初级保健COVID-19评估中心人经过体格检查;也是在偏远和农村环境提供给病人短暂但他们认为适合放电和自我监控。然而,它预计,启动应急部门的监测,惯例,或远程视频评估后,也将成为可能。人们认为在恶化的风险更高,但症状和生理体征住院的门槛以下,提供监测。虽然算法计算器,比如COVID-AGE [42),被认为是最终决定谁被认为是适合监测评估交给医生,和通常是基于年龄、基础疾病、临床条件和能力管理系统(图1)。病人脉搏血氧计,显示如何使用它。他们被告知不要等待请求数据,如果他们觉得他们恶化但电话立即寻求建议。明确患者系统是基于自我监控,没有系统的复习提醒,这是他们的责任寻求帮助如果症状或生理措施建议他们应该。患者给出书面指导使用设备和要做什么应该触发水平被打破;他们也可以选择自我监控没有遥控的支持。

系统的完整描述,包括信息对临床医生和病人、治理、和技术信息,可以在线(43,44]。

‎ 把这个图

最初的经验系统

两个苏格兰卫生委员会,一个农村和一个混合的农村和城市,参加了试点实施。COVID-19水平开始下降,农村地区;然而,城市和农村地区仍有高水平的混合传输。第一个116例的经验结果部分中描述。

方法

完成英国的研究和创新,医学研究委员会,NHS卫生研究权威决策工具4月15日,2021年,证实这个评估“不会被视为英国国民健康保险制度的研究”,因此,不需要伦理批准。所有病人的远程控制给许可他们的数据被用来评估和改善服务。从Inhealthcare系统提取数据和相关数据测量由NHS的董事会团队服务资源使用。临床团队随后获得口头同意后续的电话采访中病人的样本选择的基础上,年龄、性别、是否使用了这个系统,他们是否已经收到警报,应对任何警报,随后的资源使用。

面试是由哈,他并没有参与系统的设计和实现。Caldicott监护人批准被授予NHS高地4月15日,2021年为共享数据相关采访他们的病人。这不是要求NHS拉纳克郡,哈是一个员工。面试都是由电话(见多媒体附录2面试问题)、数字记录和分析主题。

专业人士参与实现被链接到一个在线的问卷(多媒体附录2)询问他们对系统的安全和效用的看法,便于新员工培训和对病人解释系统,专业的用户界面,和触发器的适当性以及改进他们的建议。

结果

系统和资源使用数据

第一批116名患者血氧计,表示有兴趣使用系统,56.0% (n = 65)选择使用短信,27.6% (n = 32)选择使用一个应用程序,6.9% (n = 8)选择使用一个web门户,和4.3% (n = 5)选择使用自动调按键电话;5.2% (n = 6)数据的人失踪。116年签约的患者,71个(61.2%)提交了一些数据。剩下的45例(38.8%)患者可以选择自我监控没有遥控的支持。表2显示了参与者的人口。

警报和后续服务接触的历史进行了总结表3。的71名患者的数据发送,35(49%)收到警报在某种程度上,日志152警报。35例,28(80%)收到红色紧急警报,暗示他们叫救护车,7例(20%)患者接受琥珀的建议只是警报。相同的事件可能引发几个不同的参数或症状的警报。共有67个红色警报被触发的热点₂含量≤93%,15个红色警报被触发病人的反应,他们“不能说话的句子,因为呼吸困难。”表3表明这些病人随后使用卫生服务。有一个死亡;然而,这2天发生在评估病人没有使用遥控的支持。

有几个例子病人忽略红色警报寻求建议。图2显示了4例流这样的病人;这是面试中进行进一步的讨论分析病人访谈部分。

患者被鼓励不要等待请求数据,如果他们认为他们的病情恶化。总共7病人发送数据,但是没有收到警报,总共两急诊科上座率,六加班联系人、三COVID-19评估中心联系,和三个住院,平均滞留时间2天(2.6 SD)。接触率和住院率相似的人并没有使用远程控制的支持。

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病人访谈

共有14个病人同意参加一个简短的电话采访中使用系统的探索他们的经验,以确定为什么一些没有听从建议寻求帮助,并确定为什么有人选择不发送数据;看到表4对病人的特点。这些签约后5至8周进行远程监控和持续了平均6.5(2.3)分钟。

所有采访的11人曾使用远程监控系统将其描述为“简单”或“简单。“有趣的是,4例(29%),监测代表COVID-19的人所做的,因为病人无法,由于痴呆或特殊需要,或者因为有人能更好地参与到技术代表他们。不,在这组人中,数字化教育远程健康监测未必是一个障碍。虽然3的14(21%)的受访者没有上传数据,他们使用脉搏血氧计和觉得被“好主意”或“安慰”。所有14人采访说远程监控提供了保证或“停止你担忧,”,他们支持其使用他人在同一位置。然而,并不是每个人都监控了2周,有一个说他们“刚反感厌倦。”

14个受访者,4(29%)收到的警报系统,但当选不遵从这一建议。这四个受访者,2(50%)解释说,而不是立即拨打111或999,他们已经等了10分钟,再次造成了阅读,发现他们已经恢复正常。”一个“没有恐慌,”,另一个接着说,“我知道我并不是真的需要帮助。“这也是第三文明的首要动机前医疗员工没有遵循收到的建议:“我知道自己因为我觉得OK。的4个受访者不遵循的建议,2人(50%)觉得卫生保健资源应该是留给“别人确实需要它。“决定不响应警报第四病人是由她的侄女做监控。她解释说,一些是由提交错误的读数,而其他人被触发的时候,她的姑姑“真的不好。“侄女很清楚,那天晚上被评估后,“她不会想要它,所以我没有打扰”,他们已经同意她会等待变得更好。

尽管更难接触3患者选择不提交数据,他们同意接受采访时说。他们都重视脉搏血氧计和报告说,他们曾使用它,一天两次直接或更多(例如,“每隔几个小时”)。仍然是使用6周后收到它,和另一个发现它有用,他们通过了它在其他家庭成员COVID-19阳性。

的原因不是上传系统监测结果,一个人显然误解了,他们应该这样做。他们报道说,“为了告诉医生”并没有被要求提交结果通过手机或座机或电脑。他们展示了一个设施有采取读数在面试的时候。其他两个没有提交结果表示,他们已感到不适与它。重视“有米”,因为“你知道安全限制,这是一个安慰知道你在这些安全限制,”,另一个称为触发水平传单,说:“如果我得到了这一水平,显然我有打电话给紧急服务。”

许多受访者描述他们欣赏拥有知识的多少应该COVID-19诊断后的监控水平。一个说这是“一个令人惊异的事物”,因为“这种疾病后呼吸系统,这是一个我们需要的手表。另一个“他”不是一个医学的人“发现它有趣”,了解事物改变当你走动,坐下来有一点点喘不过气来。“第三个热衷于参与听到消息后脉搏血氧仪”能够表明人们开始变得更加没有感觉不适,“和一个遭受疲劳后7周后仍然检查他们的水平活跃。

奇怪的是,一位被采访者没有回应他们的警报建议别人应该表现不同,说“我认为他们会做它和回应说。”另一个说,保证他们得到从监控意味着他们“没有电话NHS 24(111年,未安排的保健服务)也许没有它(它们)一样,“和一个感觉更普遍,“拯救很多人打电话111或999年,当时真的不是必要的。”

专业人士的观点

共有14个专业人士参与了这一在线调查:6(43%)医生、护士6(43%),1例(7%)管理员,和1个(7%)被调查者不给他们的角色。14个专业,3(21%)没有使用远程监控系统,其中一个说“这是个好主意”,解释说他们没有使用的唯一原因是因为他们主要见过孩子而不是成年人。使用的那些没有一个系统没有考虑系统有用或安全。

的11个专业人士使用COVID-19远程监控,6(55%)发现了它“非常有用”和5(45%)发现了它“非常有用。“总的来说,5(45%)认为这是“非常安全,“3(27%)认为“可能是安全的,”2(18%)对其安全不确定,和1(9%)认为这是为时尚早。10专业人士发起的系统上的病人,50% (n = 5)发现“非常容易”,50% (n = 5)发现“相当容易”;3(27%)使用专业的用户界面”认为这是容易的。“这是表明界面可以直观简单,允许个性和参数将是一个优势。

11个专业,7例(64%)感觉触发水平吧,2(18%)不确定,和2(18%)说过早警报被触发。其中一个解释说,周围的信息水平可能需要扩大,和其他认为热点₂级别叫一辆救护车被推荐对许多人来说太高了,会导致太多的警报。额外的评论部分,另一个觉得警报的数量是“有点烦人,”和一个觉得这是应该强调自我监控病人和亲属。

国家实施

实现新系统在大流行是非常具有挑战性的。这个解决方案所面临的挑战在当地水平的信息治理和信息技术(IT)兼容性问题,这比预期花了更多时间来解决。虽然是一个相对较小的国家,苏格兰分为14个健康委员会,都与自己的治理和IT团队在苏格兰,这是非常紧张和许多相互竞争的重点。解决方案上线作为苏格兰的第二波的峰值过去了,所以有些地区不感到同样的压力,优先考虑这个方案。在撰写本文时,四个卫生董事会使用系统,另一个四人准备建立基础设施可在发生第三次浪潮结束后限制新兴或事件的一个新变体。其他董事会希望看到飞行员之前的结果。

讨论

主要研究结果

在哪里有高COVID-19社区传播,卫生服务运行的风险被淹没。因此,它是明智的,温和的疾病管理。然而,考虑到一些在本集团将恶化,重要的是,恶化是早期发现允许有效的医院治疗。自我监控的症状和热点₂提供了实现这一目标的一种手段。

有些病人比其他人更有可能恶化,因此,选择很重要,特别是在资源约束。那些“高风险”的病人选择监测在苏格兰支持家监测系统有一个相对较高的住院率,这表明选择过程相对有效。

一般来说,患者选择使用它发现支持自我监控容易进行。它设计的访问,提供数字和nondigital的通讯手段。很有趣,大多数人选择与系统交互的短信,可能反映了一位年长的年龄。然而,营销研究表明,人们极有可能阅读和回复短信,比其他媒体,一个优势是,它将使用各种各样的手机45]。

医生还发现系统相对简单,并在很大程度上相信它的好处的。然而,39%的患者提供系统选择自我监控没有援助或没有监控。患者介绍了远程控制系统的时候他们不一ill-some觉得太生病时使用它,临床工作人员承受着巨大压力。然而,每个人都采访了支持系统,采访了那些没有提交数据与脉搏血氧测量出发。尽管患者给出书面信息,可能第二天通过电话从一个专用监控小组成员会让系统的更好的解释和鼓励吸收。

虽然我们案例研究的患者选择了远程控制的人非常积极的关于安慰的感觉给他们,我们发现有些忽视严重的恶化自动警告甚至在收到明确的指示去寻求帮助。当患者质疑为什么他们没有回应这样的警告,一些解释说,参数改进重复几分钟后或他们miskeyed响应。然而,令人担忧的是,别人说,因为他们觉得很好,他们不觉得有必要电话,显然没有发现无症状的缺氧是潜在的危险。因此,临床医生需要强烈强调这种危险当新员工培训的病人,也应加强通过书面材料和警告消息。

尽管如此,在许多情况下,恶化被确认,这似乎已导致适当的评估在当地COVID-19评估中心或急诊室或直接住院。几个人联系支持服务对警报,并没有导致变化的治疗,虽然这是相对较少。那些血氧计但不传输数据有同样数量的联系人。我们不知道如果这组不同病情的严重程度在演讲。访谈表明,监测提供的安慰可能使部分接触,否则可能会发生。在其他遥控呼吸条件下,患者说,这样保证允许他们自己管理而不是打电话征求意见(46]。COVID-19远程监控并不是设计来改变工作负载,但持续的结果相关的希望告知是否影响结果和工作负载。病人接受采访的所有支持它的实用性,是否上传他们的监测数据,早期评价增加了新兴证据基础(29日]。

由于这个飞行员,消息传递给病人发生了变化,从而强调了需要联系服务如果饱和度低,即使他们舒服;同样地,如果症状提高警报,鼓励病人即使饱和度出现正常打电话。

结论

支持自我监控患者在家COVID-19安慰病人,临床医生是可以接受的,可以检测重要的恶化的迹象。令人担忧的是,一些病人,因为他们觉得好,偶尔忽略重要的恶化的迹象。是很重要的,因此,要强调的重要性无症状的早期调查和治疗缺氧时患者发起和警告消息发送给病人。