胰岛素依赖型2型糖尿病患者健康和糖尿病相关痛苦的社会决定因素:横断面，混合方法方法

简介

健康的社会决定因素(SDOH)的广义定义是人们出生、生活和工作的环境[1，2];它们包括影响健康的社会、经济和心理社会条件[1-4］．2010年，美国卫生与公众服务部公布了《2020年健康人民倡议》的目标，其中包括关于SDOH的新章节;该框架将关键问题组织为5个领域之一:卫生和卫生保健、经济稳定、邻里和建筑环境、教育以及社会和社区背景[1］．

据估计，超过3000万美国人患有糖尿病，另有8400万人患有前驱糖尿病[5，6］．糖尿病会增加患心脏病、中风、肾衰竭、失明和下肢截肢的风险[5，6］．2017年，美国确诊糖尿病的费用估计为3270亿美元[5，6］．研究SDOH与糖尿病之间的关系表明，较低水平的SDOH因素(包括收入、教育和就业)与较高的糖尿病患病率相关[7]，糖尿病相关死亡率增加[8，血糖控制较差[9-11］．

迄今为止，大多数与糖尿病相关的SDOH文献通常一次评估了一个狭窄的SDOH挑战子集[12-15］．2014年的一项系统综述评估了SDOH对2型糖尿病(T2DM)预后的影响，其中的文章主要集中在单个SDOH领域:28篇关注健康和卫生保健，17篇关注社会和社区环境，11篇关注经济稳定，3篇关注社区和建筑环境，1篇关注教育[12］．同样，美国糖尿病协会2021年综述中的研究主要评估单个SDOH结构域[15］．一项研究在同一人群中评估多个SDOH因素的情况并不多见[9，14］．

虽然在HP2020 SDOH框架中不是单个类别，但心理社会压力也被认为是SDOH因素[2，3.，16］．糖尿病相关心理社会应激(下称“糖尿病相关应激”[DRD])与血糖控制不良和自我护理有关[2，17-19］．研究估计DRD在美国的患病率为18%-48% [17，19-22］．然而，平均血红蛋白A_{1 c}(HbA_{1 c})的水平在6.7%至9.9%之间[17，19-22]，其中<8%通常被认为控制良好，≥11%被认为糖尿病患者控制较差。血糖控制较差的2型糖尿病患者中DRD的患病率研究较少。

为了填补T2DM患者人群中sdoh相关知识的空白，本试点研究试图从几个方面进行区分。首先，本研究评估了广泛的SDOH结构域的SDOH障碍。其次，本研究没有着眼于更大的上游SDOH因素(如收入、教育和就业)，而是试图评估SDOH挑战如何影响患者及其日常糖尿病管理。最后，我们评估了可能比先前报道的血糖控制更差的人群中的SDOH障碍和DRD。

方法

道德的考虑

研究批准由纽约大学格罗斯曼医学院(NYUGSoM;肌力- 01553)。在双语研究小组成员在场的情况下，所有参与者都提供了英语或西班牙语的书面知情同意书。

研究背景

这项研究是在纽约市贝尔维尤医院进行的，该医院隶属于纽约大学管理学院[23］．贝尔维尤是美国最古老的公立医院，是美国最大的市政医疗保健系统纽约市健康医院的一部分。贝尔维尤通过其成人初级保健中心为超过3万名患者提供了安全网式的护理，其中约三分之一的患者没有保险。

参与者和招聘

从2018年1月至2018年11月，胰岛素依赖型T2DM和HbA卡患者_{1 c}患者的糖化血红蛋白水平≥7.0%，会说英语或西班牙语，从贝尔维尤医院成人初级保健中心的3个机构招募:(1)高糖化血红蛋白诊所，这是一个纳入初级保健的转诊项目，专注于控制不良的糖尿病患者的管理;(2)糖尿病团体医疗访问，为期4周的多学科项目，提供全面的自我管理教育;(3)移动胰岛素滴定干预(MITI)计划，这是一种远程保健服务，使用基本的短信短信和电话远程调整基础胰岛素[24-26］．为了解决选择偏差，所有高糖化血红蛋白临床和糖尿病团体医疗访问的医生以及MITI登记协调员都被告知了研究和资格标准(即，胰岛素依赖型T2DM，一个HbA_{1 c}水平≥7.0%，会说英语或西班牙语)。医生和MITI登记协调员被要求向每个符合资格标准的患者提供有关研究的信息。每周在医生会议上经常提醒医生，以鼓励招聘工作。

在获得知情同意后，双语研究助理管理研究问卷并进行研究访谈。所有的研究程序都是一次性完成的，参与者在完成研究活动时获得30美元现金。

研究工具

SDOH问卷

概述

我们开发了一份包含15个项目的问卷，评估了可能影响T2DM患者健康和福祉的5个HP2020 SDOH域的SDOH因素。大多数问题改编自《患者资产、风险和经历应对和评估方案》(PRAPARE)调查，这是筛选SDOH的标准化工具[27］．SDOH问卷还调查了参与者的身体活动水平。问题被分为6个部分。

经济稳定

其中一个问题改编自《准备方案》，以评估参与者在过去一年中是否在真正需要的时候无力支付一项基本项目。选择中总共列出了12项项目，包括食物、药物和就医。

教育和卫生知识普及

以下问题改编自加州大学洛杉矶分校开发的健康素养量表[28:“你多久遇到一次麻烦:1)向医生或护士解释健康问题;2)理解医生或护士所说的话;3)理解药品标签上的书面说明;4)填写医疗表格?”参与者可以选择回答“经常”、“有时”和“从不”。

社会和社区环境

两个问题改编自praare的调查:“你多久见一次你关心的、感觉亲近的人或和他们交谈一次?”和“当你感到有压力时，你会和谁说话?”

卫生和保健

其中一个问题改编自praare调查，以评估缺乏交通工具是否妨碍患者在过去一年内看医生。我们对praare调查之外的因素进行了评估，比如“缺乏保险”、“无法预约”和“很难错过工作”。

邻里与建筑环境

两个问题改编自praare调查，以评估住房状况和住房保障。研究团队添加了其他问题，以评估社区中水果和蔬菜的可获得性和质量，以及安全锻炼场所的可获得性。

体育活动

我们改编自美国国民健康访谈调查(NHIS)的问题[29，询问参与者是否在任何有偿工作之外从事体育活动，以及体育活动的频率、持续时间和强度。

DRD规模

采用经验证的17题糖尿病痛苦量表(DDS)测量DRD [30.，31］．DDS从4个方面衡量苦恼:情感负担、养生苦恼、人际苦恼和医生苦恼。回答按李克特量表评分。2-2.9分表示中度痛苦，≥3分表示严重痛苦。在本研究中，按照DDS和先前研究的建议，总得分≥2被认为是描述患者有痛苦的阈值[18，21，32，33］．

半结构式访谈指引

前31名完成两份研究问卷的参与者还被要求完成半结构化的访谈。这个样本量是由被访谈的参与者的数量决定的，直到主题饱和达到。研究团队开发了一份访谈指南，以收集患者在SDOH问卷和DDS中报告的SDOH挑战的深度信息。写这些问题是为了让参与者详述他们发现的SDOH挑战，以及这些挑战如何影响他们的糖尿病。

电子病历数据抽象

社会人口数据和HbA_{1 c}从电子医疗记录中提取值。HbA_{1 c}数值是从入学之日起3个月内的最新数值。

统计分析

SDOH量化数据报告为在每个HP2020领域及其子类别中遇到挑战的参与者的数量和百分比，以及在一定数量的HP2020领域中至少有一个障碍的参与者的数量和百分比。报告DDS数据时，对于每个单独的DDS域，报告平均得分以及得分至少在中等(≥2)和严重(≥3)范围内的患者的数量和百分比。这些数据还按年龄、语言和性别报告。在一定数量的领域中至少有中度痛苦的患者的数量和百分比也被报告。Spearman和Pearson相关性被用来衡量HbA之间的关联水平_{1 c}值和SDOH数据(挑战域的数量，单个域是否存在挑战)，HbA_{1 c}和DDS数据(总体和域DDS得分、遇险域个数、严重遇险域个数)、总体DDS得分和SDOH挑战域个数。

对于定量数据，使用描述性统计来总结人口特征和其他因素。连续变量(如年龄和HbA)_{1 c})被描述为平均值和SDs，分类变量(如性别)被总结为频率和百分比。定性数据在Atlas上进行分析。ti(版本8.1;阿特拉斯。ti Scientific Software Development GmbH)。采访被逐字记录下来，西班牙语的记录被翻译成英语。总共有3名调查者使用演绎和归纳(扎根理论)方法对访谈进行编码。他们创建了一个初始码本，其中包括采访指南中的5个主要SDOH域、域和代码定义以及包含和排除标准。然后他们独立编码了4个文本，随后讨论了编码协议和分歧，并更新了码本，包括SDOH子码的开放编码。当码本完成后，他们独立地对剩下的抄本进行编码，每5个抄本进行协同编码，以确保互码器的可靠性。编码完成后，他们会面确定主题。

结果

参与者的特征

总共有61名患者接受了资格筛选。其中有60人有资格参加。由于日程安排困难，共有3所学校拒绝入学。共有57名患者参与了研究。参与者的平均年龄为54.8岁(SD为12.1岁)，56% (n=32)为西班牙裔，28% (n=16)为无保险，平均HbA_{1 c}水平为11.0% (SD 2.6%)。中提供了其他特性表1．

SDOH问卷数据

我们获得了过去一年中在HP2020的5个主要领域中出现挑战的患者的百分比数据。所有参与者都回答了SDOH问卷上的每一个问题。总体而言，84%(48/57)的参与者在过去一年中在保健和保健方面存在障碍，其中49%(28/57)未能获得预约。总的来说，56%(32/57)的参与者在经济稳定性方面存在障碍，并且报告了≥1次当他们无法支付真正需要的必需品时。其中23%(13/57)的参与者无力支付房租，23%(13/57)的参与者无力支付健康食品。总体而言，53%(30/57)的参与者在他们的社区和建筑环境中有障碍，其中32%(18/57)的参与者在他们的社区中没有或只有很少的几家出售农产品的商店，16%(9/57)的参与者没有安全的锻炼场所。总体而言，47%(27/57)的参与者接受了教育和卫生知识普及挑战，其中42%(24/57)的参与者难以向医生解释其健康问题，18%(10/57)的参与者难以阅读药品标签。大约三分之一的参与者在社会和社区环境领域遇到了挑战，其中37%(21/57)的参与者分享说，他们每周与他们关心的人交谈或见面≥2次，30%(17/57)的参与者在有压力时不与任何人交谈。卫生和保健领域是否存在挑战与HbA显著相关_{1 c}值(ρ= 0.32,P= .02点)。所有其他域的相关系数均<0.5且不显著(P> . 05)。

在5个HP2020结构域中，92%(52/57)的患者至少在一个结构域中存在屏障，73%(42/57)至少在2个结构域中存在屏障，62%(35/57)至少在3个结构域中存在屏障，44%(25/57)至少在4个结构域中存在屏障。每个主要领域内的挑战的进一步细分在表2．SDOH挑战域的数量与HbA卡的数量无显著相关性_{1 c}值(ρ= 0.23,P= .09点)。

DDS数据

计算了56名参与者的DDS得分，并列于表3．有一名参与者因为理解问题有困难而没有完成DDS。DDS上DRD的最大个体域为情绪负担(平均2.62，标准差1.37)，64%的参与者至少有中度痛苦(≥2分)，34%的参与者有严重痛苦(≥3分)。第二常见的痛苦领域是养生痛苦(平均2.41，标准差1.13)，57%(32/57)的参与者至少有中度痛苦，30%有严重痛苦。人际关系窘迫和医生窘迫方面存在，但对参与者来说通常不太有挑战性，平均值分别为1.68 (SD 0.91)和1.33 (SD 0.55)。在按年龄、语言和性别进行分析后，情绪负担和养生苦恼仍然是DRD的最大领域。与SDOH一样，参与者在多个领域都有DRD: 79%(45/57)的参与者在≥1个领域至少有中度痛苦，52%(30/57)的参与者在≥2个领域，36%(21/57)的参与者在≥3个领域。HbA之间无显著相关性_{1 c}价值及总分(r= -0.006,P =.96)和个人领域得分。

参与者采访数据

从参与者访谈中确定的主题按SDOH域分组，并与有代表性的引用一起呈现表4．

在经济稳定领域内，参与者经常难以负担治疗糖尿病和保健所必需的物品。后果包括延误治疗和放弃某些项目，尽管与会者认识到这些将对他们的健康产生影响。参与者还报告了来自工作的挑战。许多人工作时间很长(比如，一周工作7天，工作到很晚)，时间安排也难以预测。因此，他们几乎没有时间和精力做饭和锻炼。此外，一些参与者报告难以从工作中抽出时间，这影响了他们去看医生的能力。

在社会和社区环境领域，超过一半的参与者报告说，他们感觉自己的糖尿病没有一个支持系统。特别是，这些人觉得在他们的个人生活中缺少了解糖尿病的人，或者他们可以与之交谈糖尿病生活经历的人。一些参与者指出，他们的家人或朋友给他们提供不健康的食物，阻碍了他们的健康饮食努力。有糖尿病朋友和家人的参与者分享说，他们为应对糖尿病提供了知识和支持，定期与参与者联系，并帮助参与者进行糖尿病相关的护理。许多参与者描述了他们的糖尿病对个人情感造成的伤害。最后，参与者不想让自己的糖尿病给亲人带来负担，而是想尝试自己解决健康问题。

在社区和建成环境的领域内，一些参与者报告说，在他们的社区获得健康食品的机会有限，特别是新鲜蔬菜。参与者经常接触快餐广告，这使得他们很难抵制不健康的饮食行为。

在教育和卫生扫盲领域，一些参与者报告与提供者沟通困难。这包括以下与提供者的经历:提供者说话太快，说话太冷漠，使用参与者不理解的医学术语，或没有充分解释参与者的病情和如何护理。

最后，在卫生和保健领域，与会者报告难以获得保健预约。这影响了他们的糖尿病，因为他们的医生希望他们每2-3个月回来进行随访，但通常需要更长的时间才能得到预约。由于卫生保健系统内不同部门之间缺乏沟通和组织混乱，参与者还经历了严重的延误和挫折。

讨论

主要研究结果

本研究采用混合方法方法，在健康人2020 SDOH框架的5个领域中确定挑战，并通过已验证的DDS来衡量在安全网医院寻求治疗的胰岛素依赖型T2DM患者是否存在DRD。参与者有大量的SDOH障碍，这为想要更好地管理自己的糖尿病的参与者创造了定期和重大的挑战。数据显示，这些挑战是广泛的，几乎影响到参与者日常生活的每一个方面——从难以负担与健康相关的需求到在亲人中遇到对糖尿病的有限了解——以及他们与卫生保健系统和卫生保健团队的互动。考虑到血糖控制和DRD之间的联系，值得注意的是，但并不令人惊讶的是，46%的参与者也患有DRD。据我们所知，我们的参与者样本拥有最高的平均HbA_{1 c}水平(平均11.0%，标准差2.6%)[17-22，32-37］．

HbA卡之间缺乏显著相关性_{1 c}水平和SDOH数据(健康和保健SDOH领域除外)和DDS数据可能部分是因为我们研究的所有参与者都是胰岛素依赖的事实。一般来说，T2DM患者在高血糖严重或其他治疗方法未能成功将血糖水平降低到可控范围时开始使用胰岛素[38］．在糖尿病严重到需要使用胰岛素之前(也就是说，胰岛素可能随后将血糖降低到更理想的水平，但导致需要胰岛素的情况可能仍然存在)，两者之间的相关性可能更为显著。

先前的研究通常集中在宏观的“上游”SDOH因素(如教育、贫困和就业)。例如，1990-2000年美国NHIS的数据结合2002年NHIS相关死亡率档案的数据显示，与拥有大学及以上学历的成年人和家庭收入最高的成年人相比，高中以下教育程度和家庭收入低于贫困线的人，其糖尿病死亡率分别高出2倍[8］．2015年NHIS的数据发现，高中以下学历、家庭年收入低于3.5万美元、“未就业但曾工作过”的人患糖尿病的风险是那些大学毕业、家庭收入超过10万美元或有全职工作的人的两倍。7］．在这些数据的基础上，我们的研究在广泛的类别中进行了研究，并深入关注这些SDOH挑战的日常影响，这些挑战通常没有被报道。我们的发现揭示了之前研究的广泛SDOH因素可能影响一个人控制糖尿病的能力的潜在机制。例如，贫困会降低一个人购买健康食品和生活在能够获得新鲜农产品的安全社区的能力，同时增加一个人对繁忙的安全网卫生系统的依赖，但预约机会有限。

通过对SDOH挑战的综合评估，我们发现患者在多个区域同时存在障碍:73%(42/57)的患者在≥2个区域存在障碍，62%(35/57)的患者在≥3个区域存在障碍，44%(25/57)的患者在≥4个区域存在障碍。这些发现表明，先前评估单个或少量SDOH结构域的研究可能低估了参与者样本中SDOH挑战的流行程度。依赖单一领域SDOH筛查的临床环境(例如，粮食不安全和无家可归风险)也可能低估很大一部分患者感受到的社会需求。因此，未来的SDOH研究和SDOH驱动的临床项目开发应该使用综合筛查工具，如praare工具[27]，即问责卫生社区与卫生有关的社会需求筛选工具[39]，或“健康引领社会需求筛选工具”[40］．

本工作具有临床意义。随着认识SDOH重要性的运动日益强大，不仅政策制定者需要理解和关注SDOH的总体情况(如贫困和教育水平)，而且正在帮助2型糖尿病患者克服这些障碍的地方卫生系统也需要知道这些上游SDOH挑战如何影响患者的日常生活。这部作品详细描述了这种“日复一日”的挑战。此外，对多个领域障碍的评估强化了T2DM患者可能存在广泛的伴随挑战。负责帮助高危患者的糖尿病团队成员需要准备好应对跨越多个SDOH领域的挑战。未来的研究需要帮助卫生系统确定应对我们研究中发现的SDOH挑战的最佳做法，这些挑战通常不在卫生保健的范围内，如帮助患者克服与工作有关的健康饮食或锻炼障碍(如长时间工作)，在没有新鲜农产品的社区生活时获得健康食品，或与亲人讨论支持的必要性。此外，这项工作可以作为一个例子，整个糖尿病团队，高水平的DRD可能伴随这类患者。鉴于SDOH和DRD都与血糖控制有关，两者都需要作为整个患者护理的一部分予以认识和处理。

限制

这项研究有几个局限性。首先，它是在一个单一的地点进行的——在纽约市的一个安全网络医院的一个流动诊所——因此可能无法推广到其他环境。其次，为了针对SDOH挑战和DRD的高可能性人群，研究样本仅限于胰岛素依赖型T2DM患者。我们的研究结果可能无法推广到其他患者群体，我们无法确定SDOH障碍在我们的研究样本中是否比不依赖胰岛素的T2DM患者更严重。第三，由于本研究是横断面设计，我们无法评估参与者的SDOH曲线在一段时间内的变化，也无法建立SDOH与糖尿病控制之间的关系。最后，虽然我们努力减少了招募方法中的偏见，所有参与者都回答了所有问卷项目，除了一个没有完成DDS的人，但选择参与我们研究的参与者可能与没有参与的参与者不同。

结论

这项试点研究发现，在美国疾病控制和预防中心《2020年健康人SDOH框架》的所有5个领域，SDOH障碍水平很高，包括DRD水平显著。需要在安全网项目中解决胰岛素依赖性糖尿病患者的SDOH障碍的未来项目，并应设计为筛选和解决广泛的挑战。