2020年至2021年期间，全球艾滋病毒发病率每年下降3.6%，为2016年以来的最小降幅[ 1］．尽管最近全球艾滋病毒发病率和死亡率趋势有所下降，但东南亚一些国家仍然承受着不成比例的艾滋病毒负担[ 2- 4］．在2021年全球报告的150万例艾滋病毒新病例中，共有26万例来自亚太地区，该地区的艾滋病毒感染率目前正在上升，即使在以前感染率下降的地区也是如此[ 1］．

马来西亚是亚太地区艾滋病毒流行率最高的国家之一，也是全球少数几个艾滋病毒相关死亡率稳步上升的国家之一[ 5］．此外，它仍然是该地区艾滋病毒感染的热点之一，艾滋病毒感染的增长令人震惊[ 1]以及2021年在15岁以上成年人中出现5500例新病例[ 6］．马来西亚的艾滋病毒疫情正在迅速蔓延，最近有证据表明性传播加速，特别是在男男性行为者(MSM)中[ 7， 8］．有几个因素可能加剧马来西亚男男性行为者之间的艾滋病毒传播，包括无避孕套性行为、性传播感染和共病性精神或物质使用障碍[ 9- 14］．

根据伊斯兰教法和马来西亚刑法第377条，同性行为在马来西亚是非法的。根据第377条，"违反自然秩序的肉体性交"可判处长达20年的监禁，并包括鞭刑[ 15， 16］．同样，伊斯兰教法将穆斯林之间的肛交定为犯罪，并处以监禁、罚款和鞭刑。据报道，马来西亚当局曾突击搜查男同性恋者经常光顾的场所，以执行法律，此外，根据第377条逮捕的男同性恋者和其他被认为是男同性恋者的男子在监禁期间遭受身体和心理虐待[ 15］．

在这种将同性性行为定为犯罪和惩罚的敌对环境中，马来西亚男同性恋者受到严重的污名和歧视，包括在医疗保健场所[ 17- 19］．由此产生的对揭露同性恋行为的法律后果的恐惧以及医疗保健提供者的判断[ 17， 20.- 22]阻碍获得和使用艾滋病毒预防和治疗服务，对艾滋病毒检测和接触前预防(PrEP)等艾滋病毒预防服务的现场场所的作用提出了质疑。

最近无线技术的进步，以及传统医疗保健服务提供模式的改变，导致了移动医疗(mHealth)的发展，这为提供基于互联网的医疗保健服务提供了无与伦比的机会。这些技术已越来越多地用于卫生保健管理和提供，以解决各种健康状况和疾病，包括糖尿病和高血压管理、戒烟、减肥、增加体育活动和性传播感染[ 23- 28］．这些技术具有许多潜在的卫生保健益处，例如远程和持续地监测用户的健康状况，改善获得卫生保健服务的机会，降低卫生保健成本，提高患者对健康状况的认识，以及改善患者与提供者的沟通。

移动健康干预措施尤其有利于马来西亚的艾滋病毒预防工作，在马来西亚，男同性恋者几乎普遍拥有智能手机。现有数据显示，马来西亚超过97%的男同性恋者拥有智能手机，这使得移动健康成为这一人群非常可行的平台[ 29］．此外，最近的研究结果表明，MSM对智能手机应用程序的强烈偏好超过了其他方式(如短信、电话和电子邮件)，以参与移动健康艾滋病毒预防工具，从而支持了用于艾滋病毒预防的智能手机应用程序的开发和部署[ 29- 31］．移动健康可以作为一个创新平台，改善获得和使用艾滋病毒检测、与预防和抗逆转录病毒治疗以及其他支持服务(如精神健康和药物使用)的联系。

尽管基于应用程序的平台有许多好处，但在使用它们的同时也存在一些道德挑战，必须考虑保护用户的安全、隐私和权利。这些措施包括保护隐私和保密、知情同意(包括向用户透明告知潜在风险)、数据管理和谨慎沟通数据、移动医疗产品在公开传播和吸收之前的监管和评估，以及公平和公平获取[ 32- 34］．研究人员、临床医生和应用程序开发人员必须了解围绕使用艾滋病毒预防应用程序的伦理问题，以提高这种平台的感知有用性、可解释性、可通用性、可行性和可接受性，并根据目标人群的特定需求定制它们。

尽管在文献中，特别是在高收入国家，已很好地讨论了远程保健的伦理考虑[ 35， 36]，患者对使用智能手机应用程序预防艾滋病毒的道德问题的反馈很少，尤其是在马来西亚等中低收入国家[ 31］．因此，本研究旨在通过描述马来西亚男同性恋者对艾滋病毒预防移动应用程序的态度和担忧，特别是在使用这些应用程序的道德方面，来填补这一空白。

本文的报告遵循定性研究报告标准[ 37］．本研究采用定性探索性设计，采用焦点小组讨论(FGDs)作为访谈技术。作者首先制定了访谈指南，该指南根据与移动医疗相关的关键伦理问题的现有文献进行了整合[ 32， 33， 38］．

为了生成与艾滋病毒预防移动健康应用程序使用相关的伦理原则的全面列表，我们首先确定了生物医学研究的一般伦理框架的8项原则[ 39］．包括合作伙伴关系、社会价值、科学有效性、公平的受试者选择、良好的风险收益比、独立审查和知情同意。然后，我们在艾滋病毒感染者移动健康研究的背景下探讨了伦理问题[ 32，进一步强调了相关的身体、社会、行为和心理风险以及隐私和保密风险的重要性。此外，我们确定了2个移动医疗伦理框架[ 33， 38]，详细阐述了移动健康平台的可访问性、知情同意和移动健康产品的监管。

为了制定访谈指南，我们修改了生物医学研究原则的一般伦理框架，使其适用于移动健康相关研究。例如，将社会价值原则与科学有效性原则相结合[ 32］．合作伙伴关系和独立审查伦理原则没有在特定卫生领域的伦理框架中提及，并从指南中删除。此外，Carter等[ 33]描述了获得移动健康的问题，如社会经济地位和身体或精神障碍。这些都被纳入公平的主题选择。卡特等人[ 33]和Fisher等人[ 38更详细地讨论了隐私和同意问题，这有助于形成探究性的问题。最后，Shrestha等人[ 33]讨论了其他框架中没有涉及的监管问题，因此被添加到主题列表中。最后，收集作者的反馈意见，直到达成共识。接下来是4轮迭代的修订、重排和共同作者之间的主题合并，最终生成了用于所有fgd的指南的最终版本。

我们在2021年8月至9月期间招募了23名MSM的方便样本。资格标准如下:(1)自我报告为阴性或未知的艾滋病毒状况，(2)年龄≥18岁，(3)确认为男性，以及(4)能够阅读和理解英语或马来西亚语。参与者是通过在男性男性的地理社交网络(GSN)应用程序(如Hornet)和Facebook(一个面向普通人群的流行社交网站)上的广告招募的。GSN应用程序将广告作为消息推送到马来西亚所有用户的聊天收件箱。Facebook上使用了有针对性的横幅广告。这些横幅要么以静态广告的形式出现在网站的右侧窗格中，要么以类似于用户在浏览提要时可能遇到的标准帖子的形式出现;点击广告将感兴趣的人引导到另一个页面，以提供他们的联系信息。研究人员随后联系了符合条件的个人，评估了他们加入研究的意愿，并与符合条件和愿意参与的参与者分享了更多细节。

由于马来西亚COVID-19大流行疫情导致的行动限制，参与者招募和FGDs是通过互联网进行的。fgd使用视频会议平台(即WebEx)进行，每次会议持续约90分钟。进行三次fgd，直至达到理论饱和[ 40］．前两次FGDs包括8名参与者，而最后一次包括7名参与者。一个训练有素的主持人主持FGD会议，而一个合作主持人做笔记，记录非语言线索，并收集聊天记录。

每次会议以简要介绍开始，向与会者介绍烟气脱硫的目的;专门用时间回答与会者的问题和关切，并提醒与会者会议将被记录。参与者被告知，他们不需要使用真实姓名，在会议期间可以关闭摄像头，以确保隐私。我们鼓励参与者口头或通过聊天功能分享他们的反馈，并经常审查该功能，以确保收集所有参与者的反馈。每个环节都进行了录音和转录。两名作者审查了笔录的准确性。

知情同意后，参与者在Qualtrics上完成了一份简短的网络调查，其中包括社会人口统计信息(如年龄、种族和性取向)、通信设备(如移动电话、平板电脑和笔记本电脑)的获取情况以及对艾滋病毒预防服务的了解和以前的使用情况(如艾滋病毒检测和PrEP)。

在讨论之前，与会者简要了解了关于使用智能手机应用程序预防艾滋病毒的信息，包括艾滋病毒预防应用程序的共同特征和功能，以支持艾滋病毒预防工作和护理。一些关键的应用功能包括接收服用PrEP的提醒;安排与卫生保健提供者的预约;订购PrEP和艾滋病毒自检包;通过应用程序查看测试结果、药物摄入和其他健康相关信息。

然后，参与者被要求就个人和社区层面的道德挑战以及使用具有这些功能的艾滋病毒预防应用程序的担忧提供见解。ffg首先向参与者提出了一个一般性问题，询问他们对使用包含上述特性和功能的移动应用程序的印象和想法(“对于使用嵌入这些特性的应用程序，您的总体印象如何?”)。接下来是一个更具体的问题，与使用此类应用程序预防艾滋病的风险有关(“您认为使用此类应用程序预防艾滋病的风险有哪些?”)。然后，通过对每个伦理方面的多个问题，对参与者进行了关于FGD会议重点的5项伦理原则(前面已经描述过)的调查。

第一个伦理问题是隐私，特别是匿名和数据去识别。子构念包括应用程序可见性(例如，“你对应用程序在手机上可见有何看法?”)、照片或头像(例如，“你对在应用程序中设置个人资料时使用照片头像和别名有何看法?”)以及提醒和通知(例如，“你对PrEP提醒有何顾虑?”)。第二个伦理原则是第三方使用数据。因此，关于潜在的机密泄露的问题被问到(例如，“你是否担心你的数据被其他人访问?”)。然后解决了有关数据存储和传输的问题，包括服务器位置和类型(例如，“如果数据存储在马来西亚或外国的服务器上，您对数据安全/隐私有何看法?”)，政府拦截存储数据(例如，“您是否担心政府从应用程序访问您的个人信息?”)，以及共享个人健康相关信息(例如，“你觉得通过应用程序分享个人健康信息舒服吗?”)。最后，关于移动健康技术的使用(例如，“您认为您的社区中是否有更小的群体在使用应用程序或获得智能手机方面遇到困难?”)和马来西亚对移动健康产品的监管(例如，“您对使用一款符合或不符合领先公司或行业组织设定的安全、隐私或质量最低标准的应用程序有何看法?”)的问题被提出。此外，在讨论每个道德问题时，鼓励与会者提出建议或建议，以帮助减轻或解决他们提出的问题。例如，在关于第三方使用数据的讨论中，与会者被问及以下问题:“应用程序开发人员可以采取哪些步骤来解决您所担心的安全和机密性破坏问题?”

通过简单的Qualtrics调查收集的变量的描述性统计数据被计算出来，包括类别变量的频率和百分比，使用SAS(版本9.4;SAS研究所，Inc)。使用外展主题分析来归纳识别和解释从访谈记录中出现的概念和主题。该方法包括多次阅读成绩单和采访笔记，并使用Dedoose软件(社会文化研究顾问公司，洛杉矶，加州，美国)通过开放和轴向数据编码进行分析归纳，以主题组织成绩单。在编码开始之前，检查记录是否有任何不一致或错误。从访谈记录中获得双方同意的代码，并开发了一个代码本，由2名研究人员(包括一名高级编码器)独立完成编码。为了保证代码的可靠性，两名编码员不断比较代码是否一致并进行讨论，高级编码员对所有代码进行交叉检查[ 41， 42］．通过Cohen κ系数来评估评价者之间的一致性。开放编码包括将概念编码分配给文本中的单词、短语和句子的小部分，然后是轴向编码，通过这种方式识别相似概念和类别之间的关系并将其组合成主题。

参与者在开始FGDs前提供口头同意，并被告知参与研究是自愿的。每位参与者将获得45令吉(约10美元)的报酬。研究方案由康涅狄格大学机构审查委员会(L21-0007)批准。在分析之前，所有的FGD转录本都被去识别，基于网络的调查数据是匿名的。

表1提供有关参与者特征的信息。参与者的平均年龄为33.4岁(SD 12.0岁)。大多数(13/ 23,57%)参与者是中国人，被确认为同性恋(21/ 23,91%)，每天都能上网的智能手机(22/ 23,96%)，每天都能上网(23/ 23,100%)。此外，绝大多数(22/ 23,96%)至少进行过一次艾滋病毒检测，并且以前听说过PrEP(22/ 23,96%)。最后，61%(14/23)的参与者过去已经采取了PrEP。

移动健康平台是有希望改变艾滋病毒预防格局的工具[ 43- 47］．在对男同性恋者不利的社会政治环境盛行的国家，随之而来的对同性恋的污名和歧视阻碍了医疗保健的获得，并与男同性恋者接受艾滋病毒预防服务的减少有关[ 48， 49］．移动健康平台很好地填补了这一空白，因为它们提供了一个基于网络的平台来提供艾滋病毒服务，特别是在马来西亚等国家，男同性恋者可以很好地连接互联网，并使用智能手机在网上寻求性健康信息[ 29］．这项研究的发现对于帮助开发道德合理的基于应用程序的艾滋病毒预防项目至关重要，这需要MSM尽早参与。 31］．

在我们的MSM样本中，对隐私和机密性的担忧是巨大的，带来了第三方数据截取的问题，这可能是由于意外披露或通过政府访问和传票故意发生的。这一发现强调了先前报道的MSM子群体对无意中向附近用户泄露敏感信息的担忧[ 31并进一步强调了应用程序开发人员需要纳入解决隐私和保密问题的应用程序功能。其他男同性恋群体也强调，如果他们在公共场合使用这类平台，他们担心会在各自的社区内被不经意地“排挤”出去[ 50］．有趣的是，人们也注意到隐私担忧和隐私实践之间的差异(例如，移动设备和应用程序上的隐私设置)，这引发了一种隐私悖论[ 51］．

在我们的研究中，参与者强调在应用程序中加入额外的安全功能(例如，多因素身份验证)，以及调整应用程序可见性、通知和虚拟形象的额外功能，使其更加谨慎。MSM在之前的研究中也提出了类似的应用功能和建议，包括应用中明确的指示，提示用户在移动设备上启用手机隐私功能，以及警告用户私下查看应用内容[ 52］．更重要的是，使用加密信息、提及同性行为的口语化表达或更中性的内容似乎是反复出现的建议[ 52， 53］．为保障用户隐私和机密性，应用程序开发人员必须与用户沟通，说明无法识别信息的情况，以及第三方通过黑客攻击、合法拦截、意外发现或电信公司(例如谷歌)访问或拦截收集的数据的风险[ 33］．

研究参与者还表达了他们的担忧，即男同性恋者社区成员应该公平地获得这一平台，并强调了确保特定亚群体，如隐藏的男同性恋者和社会经济地位较低的人平等获得这些服务的重要性。在艾滋病毒感染者的文献中也注意到类似的担忧，其中描述了诸如识字、基础设施和获得技术等伦理考虑，并被视为保障公平获得移动医疗服务和护理的必要条件[ 54］．我们可以执行许多既定策略去确保应用的公平性。讨论的一个潜在解决方案包括，需要向大学LGBTQIA+倡导团体推广应用程序，这些团体具有更大的影响力和适用性，可以与弱势群体(如年轻的MSM)共享这样的平台，他们更关注隐私风险，因此不太能够访问这样的平台。采用以人为本的设计方法也至关重要，应用程序开发人员应该增加来自贫困背景的参与者在开发移动医疗产品时的参与，以了解他们的偏好和优先事项。除了通过整合针对特定人群的设计或应用程序功能来促进包容性外，应用程序开发人员还可以通过教用户如何使用移动健康平台来促进数字素养，特别是在资源匮乏或贫困的亚群体和环境中[ 55］．尽管移动健康技术正在迅速发展，尽管社会人口不平等对公平获取产生了影响，但仍然缺乏关于艾滋病毒移动健康平台的公平影响的证据。然而，从道德上讲，不排除缺乏或接触移动医疗服务有限的亚群体，包括那些买不起智能手机或无法上网的人，以及那些可能有障碍妨碍移动医疗平台使用的人[ 33］．

FGDs中一个常见的新主题是收集数据的存储和管理。与会者还提到了监督数据存储和管理的实体，表达了对向第三方(如政府机构或公众)传播数据的担忧，同时相对于本地实体，总体上对境外实体保持更高水平的信任。MSM对文献中列出的电子健康干预的偏好似乎与这些发现一致，因为当干预来自他们过去不知道的组织或地方时，他们表示害怕披露自己的艾滋病毒状况。此外，由于缺乏信任，参与者往往会对所披露的信息持怀疑态度或拒绝接受来自此类组织的信息[ 50］．一般来说，应用程序开发人员被要求存储和传输尽可能少的数据，这使得应用程序的目的得以实现，并对存储在设备本身或传输给临床团队的数据的数量和方式保持敏感[ 33］．这一道德考量被认为特别敏感，因为所收集的数据通常是详细的，并且来自多个来源，如果将数据流组合在一起，可以生成可识别的信息[ 56］．此等资料的未经授权使用，如被第三方查阅，可能危及使用者的安全及私隐[ 33， 56］．

与会者强调了通过隐私政策和服务条款提高透明度的重要性，这些政策和条款明确而明确地详细说明将收集哪些个人身份信息、为什么收集这些信息、可能与谁共享这些信息以及用户如何控制其数据。参与者必须有权选择是否同意进行特定类型的数据收集和分享活动[ 51]，这证实了知情同意背景下的“自愿”概念，即参与者应该有机会同意特定的数据收集流或应用程序模块，而不是其他人[ 51， 56］．然而，由于在某些情况下，选择退出某些模块会影响整体健康或风险评估，因此应彻底解释选择加入或退出某些应用程序模式所带来的风险和益处[ 56］．此外，鼓励使用多种模式的内容，如音频、视频或信息图表，并以外行的术语总结要点，以提高用户的参与度和理解力[ 56- 59］．由于与移动应用程序相关的数据保护法律随着时间的推移而变化，这些政策文件必须更新，并且必须将此类更新通知用户[ 56， 60］．

最后，基于应用程序的平台，特别是在旨在作为传统医疗服务的辅助或替代品时，会给用户带来更大的风险。如果移动健康应用程序被归类为医疗设备，那么它们的监管问题在全球范围内引发了一场争论。例如，在许多高收入国家(如美国和澳大利亚)，有监管指南为满足医疗设备定义的移动健康应用程序提供监督，以确保安全性和有效性。然而，这些并不妨碍应用程序的传播，因为大多数移动应用程序仍然可以由患者通过应用程序商店下载，没有监管过滤器[ 33］．此外，在包括马来西亚在内的许多低收入和中等收入国家，还没有针对应用程序开发人员在提供医疗服务时的同意、隐私协议和道德实践方面进行指导的法规。因此，必须有一个专门的政府机构来提供监管监督或“治安”，以确保此类平台的安全和有效性。此外，移动健康应用程序开发者必须在支持应用程序有效性的科学证据(或缺乏证据)方面保持透明度。

我们的研究有一些局限性。首先，我们的MSM样本不包括那些在GSN应用程序上不活跃、不能上网、不阅读或不懂英语或马来西亚语的人。此外，尽管在第三次会议之后达到了理论饱和，但很可能存在额外的道德观念，这些观念在fgd期间没有被提出，例如，通过不同于我们的方式招募参与者(即GSN应用程序广告和直接资料查询)可以识别出来。其次，我们样本中的大多数参与者都是华裔，他们已经进行了HIV检测，并且知道预防措施，这限制了我们的研究结果对马来西亚更广泛的MSM群体的适用性。以马来人为主的参与者或与艾滋病毒预防服务无关的男同性恋者可能会对道德问题产生不同的看法。尽管如此，这项研究是首次调查马来西亚男同性恋者使用智能手机应用程序预防艾滋病毒的伦理问题，这是了解和参与这一特定亚群体的第一步。此外，FGDs的网络模式为参与者提供了一个安全、保密和易于访问的平台，从而创造了一个安全的环境，并促进参与者之间的诚信水平提高。

在马来西亚等国家，同性恋是非法的，围绕艾滋病毒的耻辱和歧视使得传统的以场所为基础的艾滋病毒预防服务不太适合弱势群体，如男同性恋者。这项研究的结果表明，在马来西亚等低收入和中等收入国家，使用基于应用程序的艾滋病毒预防项目可能会带来伦理问题和相关风险。这样的平台可以通过集成安全功能(例如，多因素身份验证和调整应用程序或通知可见性的谨慎功能)来保持安全;存储和传输尽可能少的数据;通过明确的隐私政策和服务条款确保透明度;让参与者可以选择是否同意收集特定类型的数据;在医疗器械方面，确保由专门的政府机构进行充分的监管。我们的研究结果表明，需要所有相关利益相关者(如男同性恋者、社区成员和卫生保健提供者)的系统参与，并在设计和开发阶段采用道德框架，以确保平台是道德的、安全的、有保障的、公平的和可持续的。