华盛顿州COVID-19数字曝光通知工具(WA Notify)的公平性和可及性:社区领导人的调查和倾听会议

介绍

佤邦通知

2020年春季，公共卫生部门与谷歌和苹果合作开发了基于智能手机的COVID-19暴露通知(EN)工具，可以在安卓和iPhone设备上激活。公共卫生官员希望这些工具能够补充公共卫生措施，如手工病例调查和接触者追踪、口罩要求、关于保持身体距离和有限社交聚会的指导，以及COVID-19检测，以减轻COVID-19的传播。1]。WA Notify使用保护隐私的Google/Apple EN Express框架向在智能手机上添加或激活此工具的用户分发蓝牙邻近触发通知[2]。数字EN工具向智能手机用户发送警报，让他们知道他们可能接触过COVID-19检测呈阳性的人。为此，COVID-19检测呈阳性的数字EN用户(即索引病例)通过该工具验证其检测结果，该工具匿名提醒其他用户他们可能接触。

最近的证据表明，这些工具可以帮助缓解COVID-19的传播[3.-5]。然而，它们的表现在一定程度上依赖于智能手机用户的充分采用[6]。识别采用过程中的挑战可以为提高激活率和传达数字EN工具的价值提供策略，以提高留存率。特别是，了解受COVID-19大流行影响严重的社区采用和使用的障碍和促进因素[7-11可以帮助定制营销活动，以促进采用，并增加所有人口受益于这种新的公共卫生技术的可能性。

2020年11月30日，华盛顿州(WA)州数字EN工具WA Notify在全州范围内启动[2]。在“西澳大利亚通报”的开发和测试早期，西澳大利亚州卫生部和华盛顿大学公共卫生学院达成了一项机构间协议，对“西澳大利亚通报”作为一项减轻COVID-19传播的公共卫生战略进行评估。本次评估的目的之一是确定在全州范围内采用和使用WA Notify的障碍和促进因素，并确定这项新技术的潜在意外影响。从发布到本研究进行的时间段(2020年11月30日至2021年9月5日)，WA Notify在全州超过240万部智能手机上被激活，采用率为该州成年人口的54.8%。隐私限制不允许识别用户、用户特征或人口统计数据或他们的位置，因此不可能知道受COVID-19影响最严重的社区的居民是否正在采用或受益于WA Notify。

公平和流动卫生干预措施

以移动医疗(mHealth)工具为重点的卫生公平研究调查了如何解决、简化和消除结构性障碍，以便根据公共卫生干预措施中提供的卫生信息采取行动并从中受益[12，13并确保该技术不会对不同的亚种群造成额外的障碍[14，15]。智能手机在不同人群中的广泛采用和渗透[16，17支持了基于智能手机的工具、程序和干预措施的激增。在这种增长的同时，有人担心，仅通过这些装置提供的干预措施可能导致不平等现象，加剧而不是减轻现有的卫生不平等现象[13，15，18-21]。解决这些问题和鼓励更广泛采用移动医疗工具的建议方法包括提供培训和技术援助，利用家庭和社区联系，与可信赖的机构合作，以及向用户提供对隐私和匿名程度的控制[18-24]，以及使用以用户为中心的参与式设计过程开发这些工具，让社区成员和其他潜在的最终用户参与进来[21，25]。

然而，确定最佳设计元素和实施策略，使新型移动医疗工具能够促进健康公平需要时间。2019冠状病毒病大流行的范围和紧迫性前所未有。在发布WA Notify之前，几乎没有时间进行正式的研究、迭代设计周期或系统评估。此外，公共卫生部门开展公平、可及性和可用性研究的能力受到快速变化的形势和竞争优先事项(如COVID-19疫苗分发工作)的限制[26]。我们的工作旨在通过直接与社区领导人谈论他们对WA Notify的经验、关注和意见来解决这种理解上的差距。

方法

道德的考虑

该项目计划经华盛顿大学机构审查委员会审查，确定为一项公共卫生监测质量改进活动，不需要对人体受试者进行研究审查。

样本

我们试图招募参与以社区为基础的COVID-19缓解工作并代表西澳州人口和地区多样性的社区领导人。在西澳州卫生部COVID-19疫苗实施协作组织(VIC)的协助下，有关该项目的信息和外展活动已分发给主要利益攸关方、组织和公平倡导者，该组织致力于确保全州公平获得COVID-19疫苗[27]。VIC成员包括社区组织(CBO)领导人;社区和社会服务团体的倡导代表;部落卫生、公共卫生和卫生保健组织代表，以及感兴趣的社区成员。招募这些人是因为他们对社区有深入的了解，并且有直接参与社区成员参与COVID-19干预措施(包括口罩、疫苗接种和WA通知)的经验。

框架

我们使用了Veinot等[18]的干预产生的不平等模型作为一个框架，为我们的数据收集工作提供信息，并将我们的发现置于背景下(图1）.该模型提出，移动医疗获取、吸收、依从性和有效性方面的不平等决定了这些干预措施如何影响先前存在的不平等[18]。我们的数据收集工作主要集中在调查WA Notify的潜在获取和吸收不平等，因为该工具在社区层面的采用将影响其对不同亚群的下游有效性。此外，我们使用该模型来概念化参与者报告的问题和建议如何影响这种新型干预措施促进公平健康结果的能力。

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程序

探索性顺序法

在这个评估中，我们使用了两种数据收集工具:一种是信息调查，其次是半结构化的倾听会议。选择这种探索性顺序方法是为了量化在不同设置中激活WA Notify的意识水平、促进因素、障碍和关注点，并随后调查可能影响WA Notify采用的潜在社区背景。两种仪器的设计和使用方法如下:

信息调查

这项调查的完成时间不超过15分钟。除了收集有关受访者在其社区或组织中的角色或地位的信息外，调查项目还侧重于受访者对COVID-19对其社区造成不成比例影响的条件或因素的描述(例如获取障碍、潜在健康状况和系统性不平等);对WA通知的熟悉程度;对《西部通报》在限制COVID-19传播方面有效性的看法;以及社区成员采用和使用WA Notify的障碍和促进因素。

是次调查是透过REDCap网页平台(REDCap Consortium) [28]，并可应要求提供硬拷贝。2021年4月，通过电子邮件招聘了在VIC服务的CBO领导和社区倡导者。调查于2021年8月结束。

半结构化听讲

聆听环节旨在详细介绍COVID-19对参与者所在社区的影响;对WA Notify的认识，它是如何工作的，以及围绕它的采用和使用收到了哪些沟通;社区对使用数码EN工具的关注;可以用来改善关于WA Notify的沟通的挑战和机遇;以及关于告知社区使用数字EN工具保护自己和亲人的价值的最佳途径的反馈。

听力课程设计为持续约1小时，并在参与者方便时通过Zoom软件(Zoom视频通信)远程进行。在参与者允许的情况下，记录会话以帮助记笔记。完成信息调查的国会预算办公室领导和社区倡导者被邀请通过电子邮件参加听证会。聆听会议于二零一一年五月至八月期间举行(图2）.

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分析

采用描述性统计对调查数据进行汇总。两名团队成员对聆听会议记录进行了定性分析，以确定与移动医疗工具获取、吸收、依从性和有效性等干预产生的不平等概念相关的紧急主题。综合了调查和聆听会议的结果，为进一步的宣传和沟通提供了结果和建议，以改善受COVID-19影响严重的社区对西澳大利亚通报的采用和使用。

利益相关者反映

结果和主题的综合已于2021年11月分发给卫生部利益攸关方和所有参与者，以收集对结果的反馈，并捕捉参与者社区对采用和使用西澳大利亚通报的看法的任何变化。这一投入已纳入下一节所述结果的专题综合。

结果

参与者

在我们的参与者样本中，17人完成了信息调查，13人随后参加了听力课程(表1）.社区和国会预算办公室的代表很广泛，参与者来自全州各地，包括国会预算办公室的领导人和那些倡导或代表以下群体的人:老年人;低收入家庭;残疾人士;基层及前线工作人员;justice-impacted社区;获得医疗保健的机会有限或受到污名和偏见影响的个人，如女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别者、酷儿/质疑者、无性恋者和其他身份的个人(LGBTQIA+);美洲印第安人或阿拉斯加原住民、亚洲人、黑人或非裔美国人、拉丁裔、穆斯林和多种族社区;移民、难民和无证件社区;农村和边境社区(表1）.

WA通知感知

参与者认为，在他们的社区中，对WA Notify的认识和采用程度很低。在听取会议上，一位倡导受司法影响社区的参与者指出，他们在与卫生部的VIC合作之外没有听说过WA Notify，而大多数其他参与者都提到，在2020年秋季WA Notify首次启动期间，他们只看到了沟通。与会者还报告说，如果不了解WA Notify是什么以及它是如何工作的，采用和使用是不可能的。对于希望更多地了解WA Notify的社区成员来说，他们目前需要积极地寻找有关该工具的信息(通过卫生部网站、情况说明书或视频)，这被认为是一个障碍。社区领导人的宣传被确定为提高社区意识的一项关键战略;然而，与会者表示，除非社区领导人自己了解“西澳通知”的“来龙去脉”，否则他们可能会犹豫或不具备在社区中代表其倡导的能力。

在调查问题中，“将WA Notify添加到智能手机的已知障碍中，哪些与您的社区相关?””(图3)，并在聆听期间作进一步调查。后一项活动还获得了提高认识、接受和采用的建议机制或方法。

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主题的合成

主题

数字专业知识和信心、隐私和安全问题、信任以及健康和数字素养水平已成为弱势社区认识、接受和采用西澳通知的关键决定因素，这些社区可能受益于使用西澳通知来帮助限制COVID-19的传播(文本框1）.

主题1:有限的经验、专业知识和技术舒适度，以及对智能手机的访问，是采用和使用WA通知的实质性障碍

调查受访者(N=17)确定的WA Notify采用的前两大障碍与技术有关-缺乏最新的手机(N= 16,94%)和缺乏使用WA Notify等工具的信心(N= 16,94%;图3）.在我们的倾听会议上进一步探讨了这些问题后，与会者报告说，他们社区的一部分成员没有或无法使用智能手机。此外，与移民和难民社区合作的国会预算办公室领导人指出，基于性别和年龄的技术获取鸿沟，报告称手机通常由男性或家庭“经济支柱”拥有。

对于拥有或可以使用智能手机的社区成员，他们担心使用WA Notify所需的数字知识和技能。添加或激活WA Notify的过程需要几个步骤。浏览菜单和下载应用程序，即使这些信息是用智能手机用户的母语提供的，对于那些数字技能有限的人来说可能也不熟悉。

主题2:对数据安全、跟踪和隐私的担忧超过或削弱了WA通知在限制COVID-19传播方面的感知价值、收益和性能预期

受访者认为隐私问题(14/17,82%)和错误信息(11/17,65%)是采用的障碍(图3）.虽然WA Notify不跟踪用户或他们的位置，但在听证会上，安全和隐私是普遍关注的问题。在一些社区，CBO领导人报告说，关于数据隐私的错误信息仍然存在，这可能是由于缺乏现成的信息来纠正这种误解，或者社区很少有机会提出他们的问题或担忧。此外，一位LGBTQIA+社区倡导者强调，如果不正确理解WA Notify的工作原理，社区成员就无法充分认识到它可能为他们带来的好处。

与主题1相关的是，要理解WA Notify的好处，需要一定程度的数字流畅性来接受两个用户之间的联系是由距离决定的(通过蓝牙交换随机代码)，而不是位置。此外，除非社区了解WA通知是什么以及它是如何工作的，否则它在帮助保护社区成员和限制COVID-19传播方面的价值并不明显。

主题3:对政府、执法部门和科技公司的不信任以及对负面后果的恐惧是采用人工智能的实质性障碍

调查受访者认为，对政府(14/17,82%)、科技公司(10/17,59%)、公共卫生组织(9/17,53%)和公司(8/17,47%)的不信任是他们在社区内采用技术的障碍。图3）.在听取会议期间，与会者指出，政府和他们的社区之间的历史背景以及对后果的恐惧影响了他们是否愿意采取诸如“西澳大利亚通报”之类的干预措施。从“外部”获得这些社区的信任是具有挑战性的。与主题1和主题2相关，如果不清楚WA Notify是如何工作的，以及它如何在不损害隐私和安全的情况下帮助个人用户和他们的社区，采用它的风险大于潜在的好处。

当被问及“您认为您的社区成员会担心访问来自WA Notify工具的信息吗?”受访者(N=15)认为美国联邦政府(N= 14, 93%)和地方执法部门(N= 13, 87%)是最受关注的实体(N= 13, 87%)。图4）.

尽管“西澳通知”的匿名设计似乎迎合了一些社区对政府保持匿名的偏好，但与无证社区合作的CBO领导人指出，他们担心“西澳通知”可能会收集信息，并使个人面临被驱逐出境的风险。在当地政府与美国移民和海关执法局合作导致驱逐出境的社区，这种恐惧尤其普遍。正如一位参与者所指出的，社区成员总是在问自己，“我这样做会不会让自己被驱逐出境?”在阿富汗移民社区，国会预算办公室的领导人报告说，那些持有特殊移民签证的人将避免任何可能危及其居留身份的活动，例如激活WA通知。

与雇主(9/15,60%)通过WA Notify获取信息相关的负面后果也在听证会上被提出。关于可能接触的西澳大利亚通报警报中包括采取保护性行为(如接受检测和隔离)的公共卫生指导(本次评估期间的隔离指导为10天)。与会者指出，低收入社区成员可能特别容易受到领取EN的影响，不能冒失去数天收入的风险。要激活WA Notify，这些社区成员需要一个令人信服的答案来回答这个问题，“我从中得到了什么?””，并保证他们在收到通知书后，可获得全面的资源和支援。

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主题4:仅靠语言翻译不足以确保具有不同健康素养、数字素养、计算能力和获取信息偏好的社区能够访问西澳通知

代表非英语国家、移民和难民社区的聆听会议参与者反复表示，将材料翻译成英语以外的语言并不是确保公平获得西澳大利亚通报的终点。首先，社区成员通常不知道翻译后的资源是可用的。此外，即使经过翻译，现有的公共卫生宣传材料和图表对于数字和卫生知识水平较低的社区成员来说也可能难以理解。许多与会者指出，目前的信息材料虽然适合受过大学教育的个人，但需要加以简化，以适合其社区的所有成员。

倡导残疾人社区多样化的聆听会议参与者还确定有必要评估WA Notify与关键辅助技术(如文本转语音系统或屏幕阅读器)的互操作程度，并确定策略，以确保该工具提供的信息和资源以各种格式可访问。

主题5:通过降低扫盲负担、提供技术导航员、通过可信赖的社区社交网络和意见领袖传播量身定制的外联和信息材料，可以提高吸收能力

在听取会议期间，国会预算办公室的领导人分享了在社区中提高接受和采用西澳通知的建议(文本框2）.

建议1:确保所有识字水平的人都能获得通信和信息材料，并使用辅助技术

CBO领导提倡WA Notify及其宣传材料使用简单易懂的设计元素。一位在COVID-19大流行初期为移民和难民家庭提供Wi-Fi热点的国会预算办公室领导回忆说，需要配置设备以(1)限制获取信息所需的点击次数;(2)使用符号简化导航;(3)为故障排除提供随时可用的技术支持电话。该与会者强调，确保WA Notify易于理解和使用是实现者的责任，而不是社区成员的责任。

建议2:提供技术导航员

在没有技术或实际支持的情况下，很难在智能手机上激活WA Notify。国会预算办公室的领导建议，技术援助应与现有的社区外展活动相结合，如会议、工作场所倡议和社区卫生工作者计划。国会预算办公室的领导人还指出，在他们社区的一些家庭中，成年父母或监护人最初接触技术是通过他们的孩子。对于这些社区来说，年轻人，尤其是高中生和大学生，可能会因为他们的数字素养和对社区网络的熟悉程度而被聘为技术导航员。此外，利用学校和图书馆提供技术援助可能有助于解决一些技术障碍。总之，需要互动式低障碍援助，以确保数字技能有限的社区成员在激活和使用WA Notify方面得到支持。

建议3:使用已知的、可信的、已经参与社区的可信信使

与受信任的信使接触被视为传播关于WA Notify的准确信息的有效手段，特别是对于通过以前的沟通努力未接触到的个人。在听取会议上提到的可信信使包括基于信仰的组织、社区卫生工作者、卫生保健提供者和CBO领导人。通过这些信使提供信息不仅可以帮助提高对WA Notify的认识，还可以解决限制采用的不信任和错误信息的双重挑战。一位倡导移民和难民社区的参与者明确表示，他们的社区成员可能会忽略或滚动WA Notify广告，除非它们是由熟悉的组织共享的。使用可信的信使可以帮助促进卫生部和社区之间关于WA Notify的更大的双向通信，其中可信的信使可以作为非判断性资源，直接与社区就其关注的问题进行接触，并倡导对WA Notify进行所请求的更改。

讨论

主要研究结果

本次评估旨在揭示可能影响受COVID-19严重影响的不同人群获取、采用和使用数字EN工具的公平和可及性问题。我们的研究结果表明，数字素养、信任和信息可访问性是采用和使用WA Notify的关键决定因素。与通过智能手机向弱势群体和不同人群提供的工具和干预措施的其他移动健康公平性评估一致，我们的结果主要涉及有限的健康素养、采用和使用的便利性以及与所提供内容的可访问性、相关性和清晰度相关的问题。然而，与使用数字EN工具相关的错误信息和对负面后果的恐惧成为了独特的决定因素。这些担忧可能是数字EN干预所特有的障碍，也可能是与COVID-19缓解措施(如屏蔽、接触者追踪和疫苗接种)相关的被剥夺权利群体的更广泛担忧的一部分[29]。

本次评估还试图从经历与covid -19相关的卫生不公平现象的人群中提出建议，以防止《西澳大利亚通报》加剧公共卫生干预措施的不利影响，并确保它对不同社区的可获得性、相关性和有用性。为了解决技术获取和数字技能方面的不平等问题，我们建议通过社交网络提供技术导航，并将其作为现有社区项目的延伸。为了防止在采用方面的不平等，我们建议扩大与值得信赖的信使的合作伙伴关系，以提高认识，解决错误信息，并促进对这项新技术的信任，特别是在那些可能没有通过以前的沟通努力参与的社区成员中。为了解决在使用或遵守WA Notify方面的不平等问题，信息应该简单、易于导航，并以各种格式可访问。最后，为了防止有效性方面的不平等现象，并确保数字EN工具积极缩小与covid -19相关的卫生不平等现象，实施者需要确定弱势群体面临的关键结构性障碍，并制定战略，帮助用户解决、克服或简化这些障碍。从本质上讲，WA通知应具有双重目的:(1)通知个人COVID-19暴露;(2)提供全面的资源导航，以确保所有用户都能够采取保护行为。通过与社区卫生组织、地方卫生管辖区和其他社会支持或医疗服务机构建立有效联系，西澳大利亚通报可以确保弱势群体获得更大利益，并最大限度地发挥其对covid -19相关发病率和死亡率的潜在影响。

限制

这种评估受到一些限制。首先，尽管该项目的重点是确定有助于“西澳大利亚通报”促进卫生公平的因素，但无法直接衡量“西澳大利亚通报”对covid -19相关结果或卫生公平的影响。评估数字EN系统的影响是一个正在进行的评估领域，但这种干预措施的隐私保护设计不允许识别特定用户，更不用说他们的健康状况了。其次，招募工作集中在一个小的、有目的的社区领袖样本上。尽管这些领导人对他们的社区提供了宝贵的见解，但这些个人观点不太可能捕捉到他们的社区或州的生活经验、见解和建议的异质性。此外，参与调查和信息会议的领导人认为自己代表了不止一个社区，因此不可能知道他们所分享的看法是否属于某个特定社区。该评估的后续阶段将寻求让社区成员直接参与进来，以补充和扩展社区领导人分享的见解。最后，我们的调查结果反映了不同社区在实施WA Notify的第一年所经历的情况。随着大流行形势的变化，我们的一些结果可能不再适用于这种新的情况。在评估完成后的几个月里，WA Notify经历了反复的设计变更，出现了新的变体(例如Omicron)，并修改了COVID-19指南。 Future evaluations will need to take this altered landscape into account.

结论

WA Notify不仅仅是一个数字EN工具。这是一种对个人电话的干预，代表了公共卫生，并为公共卫生机构提供了与他们所服务的社区进行沟通、警报和接触的新机会。WA Notify是向数字公共卫生的更大转变的一部分，数字公共卫生包括疫苗验证倡议和症状监测平台等新兴工具，并寻求提高传统公共卫生工作流程的效率、可扩展性和可接受性。作为一项正在改变公共卫生和疫情应对方式的创新，西澳大利亚通报可以使其用户能够采取必要的保护措施，以保护自己、家人和社区的安全。将我们与公平相关的调查结果和建议纳入西澳通知等数字流行病和应急准备和响应工具的制定、实施和沟通工作，将确保所有社区都能受益。