在这项纵向观察队列研究中，推广免费艾滋病毒自检的广告被放置在三种平台类型上:社交媒体(Facebook, Instagram)，约会应用(Grindr, Hornet)和信息搜索网站(Google, Bing) 多媒体附录1）.这些广告被分成两波，每波由一个社交媒体网站、一个约会应用和一个信息搜索网站组成。Wave 1 (Facebook, Grindr, Google)的招聘提前停止，因为由于公司所有权的变化，Grindr意外停止运行所有自助平台广告(包括学习广告)[ 23， 24]。我们按计划继续推出Wave 2 (Instagram, Jack 'D, Bing)，并在Grindr恢复访问后重新推出Wave 1 (Facebook, Grindr, Google)。

在启动每一波之前，我们为三个站点分配了相同数量的资金，并通过在预先指定的促销期内划分可用资金来优化它们，使其运行至少30个日历天。然而，由于COVID-19大流行期间登记人数缓慢，我们将第一波第二阶段延长至63天。社交媒体和约会应用上使用的广告是一张包含人物和文字的图片(“获得免费艾滋病毒检测”)，而信息搜索网站则选择了与艾滋病毒检测和PrEP相关的宣传关键词(因为不允许使用图片)。在所有波浪中使用相同的图像和关键词。这些广告是在哥伦比亚特区和8个州(佛罗里达州、佐治亚州、路易斯安那州、马里兰州、密西西比州、内华达州、南卡罗来纳州和德克萨斯州)推出的，这些州是根据艾滋病毒感染率高的地区选择的。有关推广活动的更多资料，可参阅已公布的协议[ 25]。

在点击研究广告后，网站用户会进入研究信息页面，在这里他们会收到关于研究的一般信息，进行资格筛选，并审查研究程序。在电子知情同意之后，参与者完成了基线评估，并通过电子邮件发送了一个独特的电子代码，通过Orasure.com (Bethlehem, PA)订购他们的HIV家庭自检试剂盒。参与者还收到了免费远程医疗PrEP访问的电子优惠券。参与者在入组后的第14天和第60天进行了随访。在随访中，参与者被问及他们的艾滋病毒自检使用情况和自检结果;根据他们的自检结果，他们被问及是否去过PrEP提供者并开始PrEP，以及他们对PrEP的看法。如果他们用家庭自检试剂盒检测出艾滋病毒抗体呈阳性，他们被问及是否去过诊所进行确认检测和艾滋病毒治疗。此外，我们通过自动报告跟踪测试套件订单，通过平台的web应用程序收集匿名广告指标，并记录每个推广站点和浪潮的成本。

我们招募了年龄在18-30岁的MSM，他们被认为是拉丁裔或黑人/非洲裔美国人(包括这些群体中的多种族和多民族个体);他们报告在过去90天内有无套肛交或在过去90天内有1名以上的男性性伴侣。如果参与者是艾滋病毒阳性，如果他们在过去90天内进行了艾滋病毒感染检测，如果他们目前或在报名前6个月内的任何时间正在服用PrEP，则认为他们不符合资格。

主要结果是在每一波操作期间，每天通过各种基于互联网的平台(社交媒体、约会、信息网站)订购的艾滋病毒自检试剂盒的数量。作为次要结果，我们探讨了报告的物质使用、基于跨理论模型的艾滋病毒检测的变化阶段、对艾滋病毒检测和治疗的态度、艾滋病毒相关的污名、医疗不信任以及对PrEP措施和自检试剂盒订购的看法之间的关联。作为一项探索性成果，我们记录了每个广告活动的广告指标，以衡量覆盖范围和成本的差异。

研究评估载于方案[ 25]。参与者被要求自我报告检测试剂盒和PrEP的使用情况。我们计算了特定物质的TAPS(烟草、酒精、处方药和其他物质)工具评分[ 26每个参与者的]。对于每种物质，得分为1分被归类为“问题使用”(低风险物质使用)，而得分为2分或更高被归类为“高风险物质使用”。我们使用一份包含10个项目的问卷来收集参与者对艾滋病治疗的意见[ 27]。每个问题都以视觉模拟量表(如滑块)的形式呈现，“非常不同意”和“非常同意”固定在两个极端。我们假设两个锚点之间存在潜在的连续线性关系，并且关于HIV治疗的意见的数据以每个问题的平均得分及其SD表示。PrEP意见、障碍和促进因素使用5分李克特量表(从“根本不重要”到“极其重要”)收集。

最后，我们使用展示次数(广告在屏幕上显示的次数)、点击次数(广告被“点击”的次数)、点击率(点击/展示次数)和花费的资金来监测促销活动的表现。

在Grindr处于非活动状态时(第一波早期)从谷歌和Facebook注册的参与者被排除在分析之外。这确保了我们在所有3个站点都处于活动状态时纳入数据，从而有平等的机会招募参与者。在通过电子邮件发送测试代码后60天内未订购测试套件的参与者被归类为“未订购自检套件”。第一波的两个广告时段合并后进行分析。在统计建模之前，总结了每个平台订购的HIV家庭自检试剂盒的数量、特定平台类型(站点)以及每波招募的天数。此外，还计算了观察到的每个站点和平台类型的每日自测套件订单率(订单率=每一波的订单数/广告天数)。

根据我们的主要研究问题，我们打算使用泊松回归模型确定不同平台类型(社交媒体、信息搜索网站和约会应用程序)的自检套件订购率的统计差异;然而，由于不同平台之间的相互作用和同一平台内不同站点之间的订单率差异很大，因此不适合将同一平台上的站点组合或汇集在一起进行平台差异的统计评估。因此，我们比较了特定平台在同一波内的订单率差异。我们使用Hochberg方法对两波的所有6个站点进行了两两比较，并进行了多次测试调整[ 28]。

人口统计学和基线特征采用汇总统计。连续变量用百分位数(中位数、25和75百分位数)和均值及其SDs进行汇总。分类变量用频率和百分比进行汇总。为了评估订购测试套件和未订购测试套件的参与者之间测量的差异，我们使用了学生 t对连续变量的检验，对分类变量的Fisher精确检验，对李克特反应的Wilcoxon秩和检验。使用统计分析软件(SAS Institute 9.4版)进行数据分析。

我们在Twitter、雅虎和Hornet上进行了第三波推广和注册。这一波是在2020年4月6日至2020年5月6日宣布突发公共卫生事件的头几天进行的。尽管促销活动很活跃，但在第三波期间没有参与者注册，也没有订购测试套件，这使得我们的统计模型无法估计。由于这一时期的入组不能反映“预期情况”，科学比较也不准确，我们决定从所有分析中排除第3波。

我们使用统计学方法、泊松回归和事后对比进行了3次敏感性分析。主要敏感性分析包括在研究期间的任何时间(即，在主要分析的60天窗口之外)和经验证的参与者群体中的任何参与者订购的任何自检试剂盒。第二个敏感性分析试图解决第一波发生在两个阶段的事实，因为一个促销平台(Grindr)停止了所有广告。最后的敏感性分析评估了COVID-19大流行的影响。

主要结局的分析不包括缺失数据。在参与者可以“跳过”而不回答的问题中，答案被归类为“缺失”，并且不包括在这些可变频率的计算中。

本研究(试验注册号:NCT04155502)由加州大学洛杉矶分校机构审查委员会(IRB #18-001580)审查并批准。

在2020年1月至9月期间，共有10669人访问了该研究网站，这些人都是由各波平台网站上的研究广告引导的。在研究期间，从6个平台网站招募了254名参与者。大多数学生来自德克萨斯州、佛罗里达州、华盛顿特区和佐治亚州的城市地区。参与者的平均年龄(SD)为24.4岁(SD为3.7岁)。大多数(199/254,78.4%)的参与者被认为是黑人/非裔美国人，26%(66/254)的参与者报告说他们是拉丁裔。

过去90天性伴侣的中位数为4 (IQR 3-6)。在254名参与者中，210名(82.7%)参与者报告在过去90天内接受了无套肛交。只有23名(8.9%)参与者之前接受过PrEP。当被问及使用避孕套时，5人(2%)报告说他们总是使用避孕套，而36人(14.2%)说他们从不使用避孕套。大多数参与者(1919.75.2%)过去接受过HIV感染检测。在过去接受检测的患者中，自上次检测以来的中位数(IQR)时间为11个月(6-21个月)。以前从未进行过检测的参与者报告说，他们不进行检测的主要原因是害怕获得艾滋病毒阳性结果，并且认为不太可能接触艾滋病毒。 表1呈现参与者的人口统计和行为。

在艾滋病毒家庭检测试剂盒的使用方面，177名参与者中有131人(74%)报告了自检结果，131名参与者中有11人(8.4%)报告了艾滋病毒检测结果阳性;这11人中有9人(82%)报告说他们寻求确认性检测，这9人中有4人(44.4%)已开始接受艾滋病毒治疗。在报告艾滋病毒感染检测结果为阴性的120名参与者中，13名(11%)报告与提供者讨论预防措施或报告开始预防措施( 图1）.

表2总结主要结局的分析结果。在研究期间，254名参与者中总共有177人订购了检测试剂盒。总体而言，通过约会软件招募的人的订单率最高(1.24个工具包/天)，其次是社交媒体平台(0.24个工具包/天)和信息搜索平台(0.16个工具包/天); 表2）.平台之间的两两对比显示，在第1波中，特定平台之间没有统计学上的显著差异。具体来说，是霍克伯格调整后的 P=。59for all the following pairwise contrasts in Wave 1: Facebook (social media) vs Google (information site), Facebook (social media) vs Grinder (dating app), and Google vs Grinder contrasts (Note: False discovery–adjusted P每对对比值不同但不显著)。然而，在Wave 2中，不同平台间的统计差异显著，Jack d(约会应用)是最有效的网站(3.29个工具包/天)，相比之下Instagram(0.34个工具包/天)和Bing(0个工具包/天)。具体来说，是霍克伯格调整后的 P=。002for Bing (information site) vs Instagram (social media) contrast; P<。001for the Bing (Information site) vs Jack’D (dating app) contrast and for the Instagram vs Jack’D contrast. All 3 types of primary outcome sensitivity analyses showed results similar to the primary analysis (see 多媒体附录2详情)。

-不适用。

我们探讨了HIV检测试剂盒订购与可能影响检测试剂盒订购的因素之间的关系(见 多媒体附录3）.我们发现试剂盒订购与药物使用、HIV检测的健康行为改变阶段和医疗不信任之间没有统计学上的显著关联。然而，订购艾滋病毒检测试剂盒与“如果我感染艾滋病毒，我生命中的人会离开我”的说法有关;48.1%(37/77)的人没有订购检测试剂盒，而33.7%(59/175)的人订购了检测试剂盒; P= .04点)。与订购了试剂盒的参与者相比，没有订购试剂盒的参与者更倾向于同意“我认为新的艾滋病毒/艾滋病治疗方法可以从你的身体中根除病毒”这一说法。 P= .03点;表(d) 多媒体附录3）.与没有订购自检试剂盒的人相比，订购自检试剂盒的人更有可能不同意“我不能和艾滋病毒/艾滋病患者做朋友”这一说法。 P= 03)。

在254名参与者中，119人(46.8%)被归类为“高风险酒精使用”，67人(26.4%)被归类为“问题酒精使用”。大约94名(37%)参与者被归类为“高风险大麻使用者”，19%的参与者被归类为“问题大麻使用者”。超过一半(136=53.5%)的研究参与者报告说，他们准备开始定期检测艾滋病毒(“确定”阶段的变化)，但只有一小部分参与者(12/177,6.8%)在订购工具包的参与者中，7.8%(6/77)没有订购工具包的参与者报告定期检测(“维护”阶段的变化)。254名参与者中，有60人(23.6%)同意“我害怕艾滋病患者”的说法，只有9人(3.6%)同意“我不能和艾滋病患者做朋友”的说法。许多参与者认为错误在医疗机构中很常见(155,61.2%)，组织掩盖他们的错误(153,60.3%)。他们还报告说，他们对医疗机构持谨慎态度(151人，59.6%)，159人(62.6%)认为患者偶尔会被医疗专业人员误导或欺骗。

少数参与者(50/168,29.8%)对服用PrEP持否定态度(“当我没有感染艾滋病毒时，服用艾滋病毒药物会感到不舒服”);其中一些人(21/165,12.7%)普遍不羞于告诉别人(“我羞于告诉别人我在服用PrEP。”)。然而，他们对成本和长期健康影响表示担忧。报告的开始PrEP的障碍包括药物的潜在不良反应(117/164,71.3%)和担心感染艾滋病毒后因PrEP治疗失败(138/163,54.3%);图S2 多媒体附录3）.开始PrEP的促进因素包括:获得免费的艾滋病毒和性传播感染检测(134/162,82.3%)，获得免费或廉价的PrEP(127/164, 77.4%)，接受医生的PrEP建议(119/163,73%)，以及在PrEP期间接受额外的咨询和支持(118/163,72.4%) 多媒体附录3）.

在整个推广活动期间，我们在每个平台上总共花费了大约2万美元。约会应用的参与度最高(点击率为4%，有202名注册参与者)，尽管它们的展示次数最少。通过社交媒体投放广告的结果是大量点击(印象)和低粘性(点击率为0.6%)。在3种平台类型中，信息搜索网站的印象次数最少，参与研究的用户数量最少(n=19)，如下图所示 表3。我们计算出每个注册参与者的社交媒体成本为491.6美元，约会应用程序为88.8美元，信息搜索网站为841美元。

在本研究中，我们调查了在各种互联网平台上推广免费家庭艾滋病毒自检试剂盒的有效性。超过一半的参与者订购了自检试剂盒，尽管只有一小部分hiv阴性的人报告寻求PrEP服务。我们的研究结果表明，约会应用程序是向艾滋病毒感染高风险男性分发艾滋病毒自检包的最有效平台。风险行为、对艾滋病毒检测和治疗的态度、对艾滋病毒相关耻辱的看法以及医疗不信任与订购自检试剂盒无关。最后，我们记录到参与者中酒精和大麻的使用率很高。

总的来说，信息搜索网站在招募和注册个人方面表现不佳。网站广告指标显示，与社交媒体相比，网站广告的点击率更高，被筛选的用户数量也差不多，但最终只有一小部分人参加了这项研究。搜索引擎拥有广泛的受众，因为每个人都可以访问互联网，而且不需要帐户。相比之下，约会应用的点击率、筛选人数和注册人数都最高。约会软件的用户更有可能是男同性恋者，并从事高风险行为，这可以解释为什么他们对推广的学习广告的参与度更高。因此，与其他平台相比，约会应用程序在招募特定个人方面可能更具成本效益。使用搜索引擎进行推广可能会吸引更多的个人，但在本研究中，约会应用程序与推广信息的互动程度更高。

平台之间的另一个重要区别是广告信息的类型，这可能会影响到个别网站的性能。社交媒体和约会应用使用带有图片和文字的爆炸性广告，而搜索引擎则使用纯文本的促销内容。研究人员试图确定通过互联网向男男性接触者提供免费家庭艾滋病毒检测的最佳广告类型[ 29[gm66nd]的研究显示，在谷歌上，纯文字广告的点击率为0.38%，而带有图片的广告，比如在社交媒体和约会应用中使用的广告，点击率更高，在0.77%至2%之间。

关于招募参与者或宣传艾滋病毒预防信息的宣传活动的表现，缺乏公开的数据。这限制了我们与类似活动进行比较的能力。我们的数据显示，与社交媒体和信息搜索网站相比，从约会应用程序注册个人的成本更低。这主要是由于通过约会软件注册的参与者人数和参与度更高。未来的研究应该收集和报告广告活动指标以及筛选和登记的每个参与者的注册成本，这可以更好地评估不同平台的成本效益。

我们的研究表明，艾滋病毒自我检测可以覆盖高危人群。我们招募了10个HIV感染高发地区的拉丁裔和黑人MSM高危人群。研究人群包括不一致和不经常使用避孕套的人，其中近25%(64/254)的人报告说他们从未进行过艾滋病毒检测。我们还确定了报告初步阳性结果的个人，这表明艾滋病毒家庭检测能够覆盖难以接触到的人群，克服障碍并增加检测。我们的研究结果强调了确定最佳宣传平台的重要性，这将使公共卫生项目能够接触到更多的高危人群。

我们的研究结果并没有发现订购检测试剂盒的参与者与没有订购检测试剂盒的参与者之间有任何重大差异。然而，我们的数据显示，在自我感知耻辱的问卷调查方面，以及参与者对艾滋病毒感染风险的看法方面，存在微小的统计差异。公共卫生利益攸关方应继续努力对个人进行有关艾滋病毒的教育，并支持弱势群体免受污名化。

药物使用在研究参与者中很常见，尤其是酒精和大麻的使用。同样，Westmoreland等[ 30.]还报告说，在男男性行为者、跨性别男子和跨性别妇女样本中，大麻使用(55.8%)和酒精使用(22%)的发生率很高。大量饮酒与性行为增加有关，而性行为可能使人面临感染和传播艾滋病毒的风险[ 31]。因此，艾滋病毒预防方案应包括药物使用筛查和干预服务。

医学上的不信任与PrEP使用率低有关[ 32， 33以及药物依从性差。医疗不信任也是艾滋病毒检测的一个障碍，并导致艾滋病毒护理中断[ 34]。研究参与者表达了对医疗提供者和机构的高度不信任。然而，在我们的研究中，这似乎并不影响自检试剂盒的订购。需要进一步的研究来评估医疗不信任如何影响艾滋病毒检测和PrEP的使用。

关于PrEP，参与者报告说，他们被告知PrEP的好处，愿意服用PrEP，并且不为服用PrEP感到尴尬;然而，他们确实报告了对PrEP的副作用和成本的担忧。Kota等人也报告了类似的担忧[ 35在一群男男性行为者中。虽然PrEP通常被认为是安全的，但公共卫生信息应包括更多关于其不良反应的低频率和总体安全性的信息。对获得低成本PrEP的进一步认识可能会提高吸收和保留[ 34]。已经建立了由国家赞助的项目，通过亲自或远程医疗访问或通过普通邮件提供低成本或免费的PrEP [ 36]。在高发病率地区，如本研究中包括的地区，可能需要进一步努力促进这些举措和计划。

在解释我们的发现时，应该考虑到一些限制。该研究在9个艾滋病毒高发地区进行;因此，结论可能不能推广到全国。waves的低注册率和参与率影响了我们在平台之间和网站之间进行更广泛比较的能力。此外，我们选择了最受欢迎的应用程序和网站作为报名站点，将其分组为具有相似特征的“平台”。我们的目标是调查平台之间的差异。因此，我们的发现是特定于活动中包含的网站的。

我们的数据表明，某些约会应用程序可能是一种有效的方式，可以接触到年轻的非洲裔美国人和拉丁裔男男性行为者，他们感染艾滋病毒的风险很高，可以促进家庭艾滋病毒自检试剂盒的使用。许多年轻的男同性恋者经常使用约会软件，并为目标受众提供了一种促进艾滋病预防的直接方式。另一方面，信息搜索网站，如谷歌，可能需要额外的优化有针对性的信息，以帮助预防艾滋病毒。这项研究的结果可用于告知公共卫生机构和利益相关者，哪些平台是实施预防运动的最佳平台。

每天都有新的平台、网站和基于互联网的服务出现;因此，有必要进行研究，以评估使用这些新媒体的公共卫生和预防运动的影响范围。利用完全远程的方法，包括基于互联网的招募和远程获取预防资源，确定艾滋病毒感染风险增加的个人并使其参与预防护理，这一点越来越重要，可能代表着以社区为基础的艾滋病毒预防的未来。