为近期中风幸存者开发中风扫盲视频的干预映射方法:开发和可用性研究

简介

美国有700多万中风幸存者，全世界有8000万[1］．中风死亡率在过去10年里稳步下降，部分原因是急性中风治疗的进步和综合中风中心的建立[2］．然而，中风的发病率持续上升，主要是由于人口老龄化[3.］．在美国，中风的年度总费用，包括直接医疗费用和间接损失的生产力，目前估计为1200亿美元，预计到2030年将翻一番，达到2407亿美元[4］．鉴于中风对公共卫生的巨大影响，《2030年健康人》[5]包括提高接受急性中风治疗的人数比例和降低中风相关死亡率的目标。在2017年全国健康访谈调查中，20岁以上的成年人中只有67.5%知道中风的常见体征和症状，以及启动紧急医疗服务(EMS)的必要性[6］．在年轻人中，28.9%的人无法说出5种中风症状[7］．急性中风的治疗取决于时间;因此，早期识别脑卒中常见症状并激活EMS对于降低脑卒中致残率和死亡率至关重要。

在美国每年发生的79.5万例中风中，18.5万例(近25%)发生在有中风病史的患者身上[8］．通过医疗和行为干预措施改变血管危险因素，可预防高达80%的中风后血管事件;然而，高达40%的患者在10年内会经历第二次中风[9，10］．多种变量，包括中风识字，可能有助于血管危险因素控制和中风复发风险。中风扫盲，即对中风体征和症状、危险因素和治疗的理解，对于二级中风预防运动至关重要[11］．中风幸存者及其家属报告说，教育需求未得到满足，包括了解中风的原因以及如何预防未来中风[12，13］．联合委员会是美国对医院中风服务进行认证的主要认证机构，该委员会认识到解决中风识字差距的重要性，并要求所有中风幸存者及其家属接受中风教育[14］．然而，这种强制性的中风教育的形式、语言和内容并没有明确的规定。研究表明，西班牙裔群体对中风的体征和症状、急性中风治疗的机会以及从中风发病到治疗的关键时间了解较少[6，7，15-17］．美国2019年人口普查数据显示，该国18.4%的人口被认定为西班牙裔[18］．尽管有大量西班牙裔成年人面临中风风险，但针对西班牙语人群量身定制的中风扫盲教育干预措施有限[19］．

基于视频的教育干预在增加知识和改变健康行为方面比其他慢性疾病的书面教育材料更有效[20.］．针对中风扫盲的基于视频的干预可能有助于中风幸存者了解中风，并导致减少中风复发。然而，许多先前的中风扫盲干预在实现持续的知识获取和中风相关行为改变方面并不成功[21］．这些中风扫盲干预的失败可能部分是因为尽管它们是实用的“常识干预”，但它们既不是理论驱动的干预，也不是基于证据的干预[22，23］．在制定健康干预措施的理论中明确，可以减轻干预措施不同吸收的意外后果，即受教育程度高的人将比受教育程度低的人从干预措施中获得更多，后者往往承担更大的疾病负担[24］．美国心脏协会/美国中风协会发布的2021年二级中风预防指南强调，“改变患者的饮食、运动和药物依从性等行为，不仅仅需要医生提供简单的建议或小册子。需要使用行为改变的理论模型、成熟的技术和多学科支持的项目”[25］．

干预绘图(IM)是"一种规划方法，其基础是制定基于理论和证据的方案的重要性，采取生态方法并干预健康问题和社区参与" [22］．即时管理为健康促进者提供了一个框架，用于制定、实施和评估与健康相关的干预措施。即时干预方法是一个迭代过程，包括以下六个步骤:(1)需求评估，(2)确定结果和改变目标，(3)选择基于理论的干预方法和实际应用，(4)制定干预计划，(5)实施，(6)评估。因此，本研究的主要目的是开发一种基于视频的教育干预，使用即时通讯的方法，用于急性医院环境中的中风幸存者。

方法

伦理批准

该研究获得了该大学的机构审查委员会(HSC-MS-14-0931)的批准。所有研究参与者或其合法授权的代表在参与者相关研究活动(如视频教育干预的实施和评估)开始前提供书面知情同意。

使用即时通讯方法开发的干预

IM方法概述

基于视频的教育干预是使用6步即时通讯方法开发的，在文本框1．

第一步:涉及主要利益相关者的文献回顾和需求评估

本文对中风幸存者的教育需求以及以往住院和住院后中风教育干预进行了文献综述。此外，已经发表的关于中风教育干预和健康行为改变理论的研究，最适合为最近的中风幸存者开发基于视频的教育干预。文献综述使用PubMed和其他可用的图书馆资源进行，搜索词为“教育视频”、“健康扫盲”、“中风教育”、“中风扫盲”、“中风预防”、“教育干预”和“护理过渡”。搜索仅限于英文出版物。

在德克萨斯州东南部的一个大型学术医疗中心进行了一项基于访谈的需求评估，涉及大约50名急性中风幸存者及其家人。我们还采访了我们的多学科中风护理团队，包括康复治疗师、接受过过渡护理协调员培训的社会工作者、病例管理人员、接受过中风培训的护士和中风医生，以确定常见问题和中风知识差距。中风幸存者及其家庭成员的教育需求是基于每月医院中风支持小组期间最常见的问题和主题。直接参与照顾中风幸存者的医疗和护理人员被问及患者及其家庭成员在他们经常遇到的教育差距方面的教育需求。此外，研究小组还回顾了中风病房负责护士编制的通话记录，以确定中风幸存者及其护理人员在出院后7天的通话记录以及常见的中风知识需求。最后，2名中风医生确定了中风幸存者及其护理人员在门诊随访中提出的常见问题。

步骤2:确定结果、决定因素和改变目标

利用文献综述和需求评估中收集的信息，确定了中风患者在中风知识和预后方面的几个突出差距。使用逻辑模型确定了短期、中期和长期结果，以开发一个结构，以确定基于视频的教育干预如何适合中风体征和症状识别以及二级中风预防的更大目标。

第三步:基于理论的干预方法选择和实际应用

麦圭尔沟通说服矩阵理论[26-28]被选中来确定理论方法，因为它是最适合这个成人学习者群体的理论方法。McGuire CPM理论使用7个原则来确定理论方法，并预测个体在性格、个性和基本原理方面的差异将如何影响他们对健康促进运动的采用[26-29］．公共卫生专家对McGuire CPM进行了调整和更新，以包括班杜拉社会认知理论的要素(态度、社会影响和自我效能)[26］．

第四步:制作视频干预和问卷

最复杂的步骤如下:(1)开发以视频为基础的教育干预，使用六年级阅读水平的视频脚本，(2)创建一份新颖的干预前和干预后问卷，(3)让多个医疗保健团队成员参与拍摄视频，以及(4)获得医院行政批准。

中风护理团队的成员被邀请以问答形式拍摄视频，然后对视频进行剪辑。基于视频的教育干预和问卷调查的整体开发涉及6个月的迭代过程。主要研究者根据第一步中确定的主要差距，根据多学科中风研究小组的输入，制定了一份新的10项问卷。项目1至8评估中风知识，项目9评估识别中风症状的自我效能，项目10评估对中风教育的满意度(多媒体附件1)。

虽然不是最初研究的一部分，但在2020年，一个由讲西班牙语的不同研究团队成员组成的团队将视频内容集体翻译成西班牙语。西班牙语笔录初稿由一名成员起草，另外两名成员独立审查，以确保其准确性。使用西班牙语语法资源，对单词选择上的任何分歧进行审查和解决。视频中加入了最终翻译的西班牙语字幕。

步骤5:生成采用和实施计划

使用即时通讯方法制定了实施计划。关键利益相关者，包括中风护士、社会工作者和中风医生，共同制定了一项计划，一旦中风幸存者在医学上稳定，就对他们实施视频干预。我们试着在医院的电视、带轮子的电脑和床边的笔记本电脑上播放视频。研究小组成员制定了一项计划，在日常多学科查轮中筛查参与教育视频干预研究的患者，并在他们接近出院时识别他们。所有潜在的研究参与者都已经接受了来自床边护士、医生和康复治疗师的标准口头和书面中风教育。

第六步:生成评估计划

与中风护理小组一起制定了评估计划。

结果

第一步:涉及主要利益相关者的文献回顾和需求评估

文献综述产生10项研究[11，21，30.-37，重点是笔画识字。与会者强调，有必要采用符合文化特点并具有适当卫生素养水平的材料设计基于理论的干预措施[21，24］．先前的中风教育研究主要使用书面材料作为教学方式，很少关注近期中风幸存者在离开急性医院时的护理过渡[11，31-33］．

我们从中风支持小组中发现了中风知识缺口，这些缺口是由最近的中风幸存者及其护理人员提出的，包括“什么是中风”和“我离开医院后会发生什么”等常见问题。利用从多个利益相关者收集的信息，我们确定了最常见的中风知识缺口——中风的定义、中风的警告信号和症状、中风的危险因素、EMS的激活和出院后的随访。这些中风知识差距符合联合委员会规定的中风教育任务，作为中风中心认证的一部分[14，38］．

步骤2:确定结果和改变目标

研究发现，中风患者在中风知识方面存在几个显著的空白，包括中风的定义、中风体征和症状的识别、怀疑中风时激活EMS的重要性、中风预防危险因素的管理以及随访护理的重要性。此外，中风幸存者对中风教育的满意度被确定为主要利益相关者形成性结局数据的一个重要主题。

确定了短期结果，评估了教育视频干预对中风知识获取的影响，识别中风症状的自我效能感，以及最近中风幸存者出院前的满意度。评估了自我效能在识别中风症状和激活911 (EMS)方面的中期结果。此外，门诊随访预约的保持、家庭血压监测和药物依从性也被确定。这些确定的短期结果可能是必要的，但并不足以影响参加随访预约和在家监测血压的确定中期结果。本先导研究未测量长期结果(文本框2)。

第三步:理论方法与实践策略的选择

之所以选择IM方法，是因为它使用健康行为理论来规划和开发健康促进干预措施，并且在先前的中风教育干预措施中取得了成功[22，39，40］．选择了视频方式进行实际教育干预，因为事实证明，在促进多种健康状况下的知识获取和行为改变方面，视频方式比书面材料更有效[20.］．

第四步:制定干预方案(制作视频)

制作了一个5分钟的教育视频，高度强调结合图表和视觉材料。具体来说，一个全屏动画模块模拟了大脑中发生的缺血性和出血性中风。动画是在医生分别定义和讨论每种中风类型后播放的，以避免混淆。视觉效果也被用来说明这个缩写词快(面部、手臂、言语和时间)。每个图像都对应着缩略词的每个字母，在屏幕上一次出现一个，直到整个缩略词出现。一段解释这一缩写词的录音被用来补充所呈现的视觉材料。

视频干预(多媒体附件2)也用文字和图像来证明中风的风险因素(例如，吃油腻的汉堡会导致高胆固醇)。该视频使用视觉效果说明了控制危险因素的具体方法(例如，糖尿病的血糖监测)。特别强调了高血压——中风最主要的危险因素——并演示了如何在家监测血压。最后，使用图像和建模可以创建视觉和物理线索。作为建模的一个例子，当讨论高血压时，一个中风幸存者使用血压袖带(视频建模)，创建了一个视觉线索。注意确保在视频中包括多样化的演员阵容(患者和医疗保健专业人员)，因为已证明，当演员阵容与目标人群在种族上一致时，视频建模的有效性会提高[20.］．视频中涉及的中风知识主题包括什么是中风，中风症状的识别，通过拨打911激活EMS，中风危险因素，中风预防，过渡到康复，以及门诊随访的重要性。

2020年，根据我们最初的结果、流行病学数据以及我们在德克萨斯州东南部的机构的地理位置，我们决定将视频内容翻译成西班牙语，以检查语言的准确性。我们目前正在调查我们的结果是否适用于更广泛的西班牙语人群。

问卷包括中风知识、中风体征和症状识别、中风危险因素、中风预防等8个问题;1个关于脑卒中症状自我效能的问题;患者对脑卒中教育的满意度(多媒体附件1)。

步骤5:生成采用和实施计划

研究人员发现，医院的轮子电脑经常被供应商使用，研究人员无法持续使用。要将一个大的视频文件上传到医院联网的计算机上，在后勤方面也面临挑战。因此，我们考虑在中风幸存者病房的电视上播放视频，但我们很快意识到，如果将视频上传到医院内容频道，我们将无法控制中风患者在住院期间观看视频的次数，这可能会改变研究结果。因此，我们发现在床边的笔记本电脑上向中风患者播放视频是最可行的，我们可以根据他们的床位和视线进行调整。我们发现，由于医院周围的噪音(例如，监视器的嘟嘟声和工作人员进出房间)，一些患者需要在笔记本电脑上使用外部扬声器来提供足够的音频音量。

在招募第一名研究参与者之前，研究团队的每个成员都将接受培训，了解如何获得知情同意、亲自和通过电话填写10项问卷、播放5分钟的教育视频，并回答参与者及其非正式照顾者(如配偶和家庭成员)提出的常见问题。

这段5分钟的中风教育视频用于纪念赫尔曼医院-德克萨斯医疗中心(MHH-TMC)最近中风幸存者出院前的医院使用。MHH-TMC是一家位于休斯顿的高容量综合中风中心。本研究的入组时间为2015年3月至6月。

所有参与者都有机会根据自己的方便使用纸和笔完成10项问卷调查。对于视力障碍、文盲、忽视或因中风导致阅读障碍的研究参与者，研究人员大声朗读问卷。对于主要手无力或灵巧度受损的参与者，研究人员可以圈出他们口头提供的答案选项。当受试者因困倦、认知障碍、失语或其他原因无法完成问卷的任何项目时，研究人员在问卷上相应地勾选该选项。如上所述，研究参与者在观看中风视频之前、之后立即和之后30天完成了10项问卷调查。

第六步:生成评估计划

在观看中风教育视频之前、之后和之后的30天，使用了新的10项问卷来评估中风知识，结果发表在同行评审期刊[41］．

基于视频的中风教育干预研究的外部审查是由具有健康促进专业知识的公共卫生专业人员进行的。综述包括对研究设计、实施和结果的评价和批评。在最初的计划描述中生成的逻辑模型被用作外部评审的指南(文本框2)。

初步试验结果

在作者先前发表的主要结果中可以找到试点结果的完整说明[41］．总之，对250名住院中风幸存者进行了参与筛查，102人参加了研究，93人完成了视频干预。短期结果为中风认知能力和识别中风症状的自我效能。在观看中风教育视频之前，观看后立即，以及观看后30天，使用10项问卷调查中风读写能力。在观看视频之前，问卷中中风知识的中位数分数为6 (IQR 4-7)(满分8分)，并增加到7 (IQR 6-8;P<.001)。受访者对自己的教育“非常满意”的比例，由观影前的49.5%，上升至观影后的74.2% (P<.01)， 30 d也维持不变(75.4%;P< . 01)。中风知识得分中位数为7 (IQR 5-8;P=.04)维持30 d。参与者中“非常肯定”能识别出中风症状的比例从观看视频前的35.5%增加到观看视频后的53.5%，并且维持在30天(35.5% vs 53.5%，P= . 01;35.5% vs 54.4%，P= .02点)(41］．

讨论

主要研究结果

据我们所知，这仍然是第一个基于视频的中风扫盲干预的理论驱动研究，该研究是通过使用IM开发的，用于近期中风幸存者及其在急性医院环境中的家人。中风扫盲视频的开发和实施需要多学科团队的投入，其中包括护士、医生、社会工作者和康复治疗师以及中风幸存者及其家人。视频中描绘的个人在种族、民族、性别和年龄方面都是多样化的，这是一个显著的优势。中风教育视频的设计符合广泛的识字水平，并解决了中风幸存者及其家人在从急性护理医院到康复中心或家庭的护理过渡过程中最常见的问题[42-45］．我们医院的临床团队不断收到来自患者以及他们的家人和护理人员对视频的积极反馈，他们经常在准备出院时与他们一起观看视频。然而，我们了解到，这需要医院管理部门、床边护士和医生的合作，以确保视频继续作为繁忙的中风住院病房提供的服务的一部分。

作为一种教育工具，该视频格式允许中风幸存者和他们的家人倒带、暂停和重新观看视频，同时以他们在病房里舒适的速度观看视频。在与医疗保健提供者一起观看视频后提出问题的能力可能会消除一些不理解最初呈现的健康信息的耻辱和潜在的耻辱。视频的使用允许图像的结合，这可以帮助视觉学习者和巩固听觉学习者的概念。视觉材料已用于多种行为改变策略，但缺乏关注中风幸存者的文献。与文本不同的是，视觉效果可以在观看后立即被感知和理解。28］．视觉材料必须包含目标人群所熟悉和有个性的元素[26，28］．此外，视觉效果应力求真实，而不是象征性的、简单的、很少干扰的、用视觉效果说明促进健康的活动，并用于刺激互动[26］．该视频还包括文字，并配有图像，可以揭开一些难以理解的医学语言的神秘面纱，并帮助患者在后续护理中遇到相同的术语时开始建立识别系统。

与之前工作的比较

之前关于通过电视广告传递中风信息的研究表明，人们对中风警告信号的正确反应显著增加。46-48］．当俄亥俄州的2173名参与者被要求报告他们的知识来源时，电视占了所引用的来源的32% [49］．一项研究甚至表明，电视宣传活动在人口水平上的分布与中风相关的急诊科就诊人数的显著增加有关[48］．如果媒体广告，特别是电视或视频广告，可以增加出现中风症状时采取紧急行动的人数，那么我们基于视频的教育干预具有重要的后果。非正式视频展示平台，如YouTube，已显示有超过10亿用户，其中许多视频与医疗信息有关[50］．研究报告显示，社交媒体和通用搜索引擎是一些最常用的寻找健康相关信息的途径[51］．尽管在这些非正式的环境中，错误信息或缺乏科学相关性是一个问题，但推广可能是有益的，并增加这些网站上准确信息的数量[52］．在候诊室或医生办公室，教育干预已被证明可以提高患者的满意度，一项基于电视的健康广告干预导致患者在全科诊所候诊室观看视频后，知识和寻求医疗帮助的意愿显著增加[53，54］．这一证据表明，与各种医疗保健机构的护理人员合作，在候诊室推广使用我们的视频，可以为中风幸存者及其家人以及那些有中风风险的人提供一个简化的途径。

限制

一个关键的限制是我们的笔画识字视频的音频只有英语版本。虽然我们的团队在2020年为英语音频添加了西班牙语字幕，但说西班牙语的中风幸存者如果阅读速度慢，无法以正常播放速度观看视频，可能会错过重要内容。此外，视频可能会排除那些没有阅读能力的人。尽管加入西班牙语字幕是向讲西班牙语的中风幸存者及其家属提供语言能力强的基于视频的中风教育迈出的一步，但翻译脚本并以各种语言(包括西班牙语)录制视频对未来的研究将是重要的。这项初步研究排除了23名潜在参与者，因为他们不是英语母语者，而研究纳入标准要求英语流利[41］．如果翻译成多种语言，该视频可以进一步为不同的文化群体量身定制。例如，可以从不同的菜系中选择健康的食物。

结论

我们收到了患者和家属的反馈，他们表示想要在回家后再次观看视频。未来的目标是使中风幸存者及其家属在出院后可以方便地观看视频，以强化关键信息，并促进与降低中风风险相关的行为改变。

我们计划将该视频与风险因素自我管理的技能建设活动相结合，并在中风诊所的患者随访中进行后续观看。其中一项技能建设活动是训练中风幸存者及其家人在家中进行血压监测。此外，在我们的试点研究中，我们收集了纵向数据，以评估视频在较长时间点上对中风识字、自我效能和患者满意度的影响[40］．在未来的研究中，我们将评估视频在短期和长期时间点对中风读写能力和行为改变结果的影响。一项未来的多中心研究正在计划中，该视频将被翻译成西班牙语和其他语言。