了解非专业顾问对肯尼亚手机监管的看法:定性研究

简介

背景

世界上大多数人无法获得所需的心理健康治疗。任务转移已成为解决造成心理健康治疗差距的人力资源短缺的有效和潜在可持续的解决方案[1］．在任务转换过程中，未经过正式精神卫生培训或经验的专业程度较低的提供者，包括非专业提供者(如社区卫生工作者和教师)，接受了在监督下提供循证心理疗法的培训[1，2］．尽管有证据继续支持任务转移的有效性，但需要进一步研究以了解如何扩大和维持任务转移，包括如何维持监督[3.，4］．

在高收入环境中的研究表明，持续的监督是必要的，以确保ebp的交付是保真的(即，按照干预开发者的意图[5])。进一步的持续监督和支持对于确保患者的安全可能很重要，特别是对非专业咨询师来说，通过提供支持来应对承担额外角色和责任的需求和挑战，以防止倦怠[6］．然而，持续监管的成本一直是美国社区EBP交付的一个挑战[7，8］．在中低收入国家(LMICs)等资源匮乏的情况下，现场监督面临的挑战更大，这些国家的资金不足，能够担任监督者的训练有素的精神卫生提供者也更有限。为了应对低收入和中等收入国家的这些挑战，社区和研究人员成功地研究了由社区成员领导的小组监督和监督的效用[9-11］．尽管如此，这些解决方案并不能完全解决在低资源环境下亲自监督的成本和不便相关的障碍。

可能有机会利用数字技术作为一种工具来监督非专业咨询师，并减少对亲自监督的需求。随着全球移动电话的普及和使用持续增加[12]，有关中低收入国家使用数字技术和手机的研究越来越多[13］．这些研究大多来自信息和通信技术和发展领域，并记录了移动电话在中低收入国家使用的好处和挑战，例如网络连接和多人共享移动电话的挑战[14-16］．研究还指出，在中低收入国家设计和实施数字技术时，必须考虑移动电话的局限性[17］．针对中低收入国家使用数字支持提供医疗保健的研究也出现了类似的好处和局限性[18，19];然而，很少有研究研究如何将手机用作支持心理健康治疗任务转移的工具，这可能比其他类型的医疗保健提供更需要量身定制的支持(例如，角色扮演如何讨论创伤性事件)。

心理学和全球精神卫生研究人员呼吁开展研究，评估数字卫生工具改善精神卫生服务的潜力[20.-22］．特别是在中低收入国家，一大批新兴文献研究了使用数字健康工具来支持非专业咨询师，包括促进培训[23，24]，提供诊断工具[25，26]，以及辅助监督[19，27-29］．然而，尽管这项工作可能会使用数字健康解决方案，但它没有明确讨论使用移动电话来支持服务提供的各种方式，也没有集中讨论促进数字健康解决方案所需的支持。现有的研究在很大程度上实施了数字工具，而没有报告外行提供者对这些工具的看法或他们对促进数字卫生工具实施的建议支持。专注于提供者经验的研究[19与任务转移的心理健康保健没有关系，这可能有独特的考虑。考虑那些可能使用移动电话的人的挑战和偏好进行监督，对于确保有效使用移动电话至关重要。如果不考虑这些背景因素，推动加强对移动电话(或其他数字健康工具)的监管，可能会在能够和不能使用技术的人之间制造更多的差距，从而无意中加剧不平等。

使可接受性(即满意度)最大化;［30.])和可行性(即实用性或实用性;［30.])，其实施必须以督导人员和非专业辅导员的需要和喜好为指导。以人为本的设计(HCD)为研究人员提供了一个指导框架，以了解和结合最终用户的需求和偏好[31]，包括在全球卫生研究中[32]以及心理健康干预和实施措施对发展的支持[33，34］．通过在实施的每个步骤了解和处理用户偏好，可以提高此类干预和支持的可接受性、可持续性和公平性。

目标

这份手稿展示了HCD研究项目的第一阶段，该项目旨在调查如何利用移动电话作为数字健康工具，对肯尼亚西部的非专业咨询师进行监督，包括可能取代面对面的监督。我们在国家精神卫生研究所资助的一项随机对照试验中研究了手机如何用于监督，“为儿童建立和维持干预措施(BASIC):低资源环境下的精神卫生保健任务分担”[35］．BASIC试验于2018年开始，在本研究进行时，培训了210名非专业咨询师(105名教师咨询师和105名社区卫生志愿者咨询师)，以提供基于群体和文化适应的创伤为重点的认知行为治疗(TF-CBT;［36])。非专业咨询师以3人一组的形式一起工作，提供治疗，并由肯尼亚主管人员进行培训和监督，这些主管人员是经验丰富的非专业咨询师，曾接受TF-CBT培训和监督，作为随机对照试验的一部分[37在BASIC语言之前。为了补充有关手机目前如何使用的文献，并为设计提供背景，我们使用定性访谈来探索手机使用的当前背景，以及扩大手机监管的可接受性和可行性。与HCD一致，我们还寻求共同设计解决方案，通过引出外行顾问和主管(即最终用户)关于如何在他们的背景下改善移动电话监管的策略，来改善移动电话监管。这两个目标都将外行心理健康咨询师和监督者自己的声音添加到文献中——这是一个新奇的主要点。通过与非专业顾问和主管一起工作，告知和改进移动电话监督的实施，我们的目标是克服潜在的挑战，提高低资源环境下任务转移的可持续性。通过与肯尼亚西部的非专业咨询师进行这项研究，我们希望能够为全球范围内资源匮乏的社区提供技术，以更好地利用手机作为低技术数字健康工具。

方法

概述

这项研究是一项大型研究的一部分，该研究考察了在肯尼亚西部使用手机来补充或取代非专业咨询师的亲自监督[38］．该试验建立在国家精神卫生研究所资助的集群随机对照试验的基础上，“为儿童建立和维持干预措施(BASIC:低资源环境下的精神卫生保健任务分担”[35］．BASIC代表了美国研究人员和肯尼亚Ace Africa合作伙伴之间的长期合作。如前所述，“基本基础”试验培训了210名非专业咨询师，其中包括来自肯尼亚西部学校的105名教师咨询师和在卫生部门工作的105名CHV咨询师。非专业咨询师以三人为一组，提供基于群体和文化适应的TF-CBT [36］．非专业咨询师分组基于治疗交付地点，相同的非专业咨询师分组一起工作(即分组没有变化)，除非当教师或chv移动和确定替代咨询师时。非专业咨询师由肯尼亚的主管监督，这些主管是Ace Africa的全职员工，专门提供监督和培训(也就是说，他们自己不领导治疗小组)。所有督导人员都是以前的非专业咨询师，他们在随机对照试验中获得了提供干预的经验[37在BASIC语言之前。

督导人员在培训结束后亲自会见每一组非专业咨询师(练习干预并为交付做准备)，在第一轮实施小组中至少会见四次。以小组形式提供亲自监督。除了常规的行政监督之外，面对面的会议还包括回顾过去的会议并为即将到来的会议进行练习(角色扮演)，讨论任何具有挑战性的治疗元素，并解决任何独特的儿童和监护人参与者的需求。监督包括在面对面会议期间通过短信和电话进行特别的移动电话通信。移动电话通讯包括个人和群体短信、短信和电话。BASIC试验不提供手机，所有非专业咨询师都使用自己的手机。COVID-19大流行增加了团队对手机提供支持的依赖。尽管依赖移动电话提供远程支持，但在多大程度上可以使用移动电话并系统地实施支持监督仍有待研究。这些结果来自一项试点试验的第一个目标，该试验旨在了解手机监管的障碍和促进因素，并共同设计和测试策略，以优化其可接受性、可行性和可用性。参见Triplett等人[38]以了解更大规模研究的程序和方法。

参与者

为了了解移动电话的使用情况，作为BASIC试验的一部分，对接受TF-CBT培训(并随后提供)的主管和非专业咨询师进行了访谈。非专业咨询师参与者是通过分层随机抽样的方法选择的，以平衡咨询师类型(即教师和CHV咨询师)以及使用不同频率手机的参与者。督导人员将180名完成TF-CBT交付的非专业咨询师分为三类:(1)高频使用者，(2)平均频率使用者和(3)低频使用者。主管根据所有类型的电话联系频率(即电话;短信;以及WhatsApp消息(如果适用的话)。监督者对非专业咨询师的评价相对于同行的平均水平(例如，高频用户是那些被认为拥有高于平均数量的联系人)。采访“极端”用户——那些经常或很少使用手机的人——是一种HCD技术，旨在更容易地说明一个人群的行为和需求范围[39］．根据已公布的协议[38]，我们计划让督导者按照李克特量表(Likert-type scale) 1 - 7对辅导员的使用进行评分;然而，更窄的评级范围最终更可行。在对所有辅导员的手机使用频率进行评级后，一名美国团队成员根据辅导员类型(教师或CHV)和手机使用频率对参与者进行了分层。使用随机数生成器随机选择参与者。我们从每一种非专业咨询师类型中选取了12名参与者(即12名chv和12名教师)，因为通常认为12人足以达到主题饱和[40］．移动电话的使用在咨询师类型之间是平衡的(即，8/24，总样本的33%来自每个使用类别，12/24，这些用户的50%是教师和CHV咨询师)。主管参与者是在本研究期间仍受雇于我们的肯尼亚合作伙伴Ace Africa的3名主管。这些主管是家长研究中仅有的现任主管。鉴于主管都很活跃，经常与他们的非专业顾问联系，我们没有评估他们的使用频率。假定所有监督者都被认为是高频使用者。采访者通过电话联系参与者，邀请他们参与并收集知情同意。对非专业顾问或督导人员没有排除标准。

所有被邀请的人都同意参加访谈，对于咨询师来说，访谈是在他们提供治疗的地方进行的。非专业咨询师参与者中男性占33%(8/24)，督导参与者中男性占1/3(33%)。由于招募错误，三分之一的参与者(8/ 24,33%)使用手机频率较高，使用手机平均频率(9/ 24,38%)和使用手机频率较低(7/ 24,29%)的人数略有不同。24名非专业咨询师参与者中，有6人(25%)没有智能手机。这些参与者都是chv，分为高频(2/ 6,33%)和低频(4/ 6,67%)用户。采访中没有其他非参与者。

程序

半结构化访谈由训练有素的研究面试官以参与者选择的语言(即斯瓦西里语或英语)进行。虽然在研究流域地区使用其他语言，但来自家长试验的所有研究活动都以英语和斯瓦西里语进行，因为社区成员表示更喜欢这两种语言。因此，我们选择用这些首选的官方语言进行采访。在一些访谈中，可以观察到代码转换，或在语言之间交替。参与者可以在英语和斯瓦希里语之间自由切换，尽管当他们说其他非学习语言(如卢希亚语)时，面试官会让他们回到这两种语言。面试官有男有女，至少有本科学位。采访者已经完成了父母试验的所有研究访谈，并且已经认识参与者。每次访谈约1小时。没有进行重复访谈。导师访谈由第一作者完成，他是一名来自美国的白人男性研究生。 All supervisor interviews were conducted in English.

访谈协议开始广泛，首先提醒受访者研究的目标，然后要求非专业咨询师和主管反思他们在各自的角色中如何使用手机就治疗提供进行沟通。然后，问题变得更适合于调查他们最喜欢使用手机进行监管的地方，手机监管的挑战或挫折，以及他们认为手机可以在多大程度上取代面对面的监管。利用HCD技术，最后一个问题要求参与者描述在特定的“使用场景”中他们将如何使用手机[41，假设他们正在为一个治疗小组做准备，需要通过手机请求监督。访谈指南在研究采访者的支持下进行了试点和完善。最后的面试指南载于多媒体附件1。访谈是在获得参与者许可的情况下进行记录、转录和翻译的(如适用)。面试官还在面试过程中做了笔记，以确保参与者的回答是全面的，并在结束面试前指出任何可能需要进一步澄清的地方。笔录没有分发给参与者进行审查，但研究团队的成员将选定的笔录与音频一起审查。

分析

访谈记录按照Braun和Clarke的6阶段框架进行编码和分析[42]进行专题分析。转录本由美国的研究人员在Dedoose(社会文化研究顾问)编码。斯瓦西里语采访由斯瓦西里语母语人士和训练有素的翻译人员翻译。主要作者NST和另外两名作者SK和CJ最初审查了6次访谈的随机样本，独立生成代码，并合作开发了初始代码本。其余的访谈被分配给独立编写代码的编码员，然后见面讨论所有代码以达成共识。第三个编码员参与解决任何差异。总共有3名没有参与码本开发的编码员支持定性编码，总共有6名编码员。所有编码员都有进行定性研究的经验，主要作者领导了所有编码员的编码和培训。大多数编码员(5/ 6,83%)出生在美国，只会说流利的英语，其中一位作者SK出生在肯尼亚，能流利地说英语和斯瓦西里语。每个编码对包括1名原始码本团队的成员。

代码本被认为是一个“活动文档”，并在整个编码过程中迭代地改进。在完成所有编码后，结果将被提交给访谈参与者，以便在亲自的研讨会上进行成员检查。这个讲习班还包括其他卫生保健活动，其他地方已经报道了这些活动。在研讨会期间，代码本定义得到了改进;然而，没有新的主题出现。码本团队(NST、CJ和SK)一起提出并改进定性主题，将成员检查的代码组合在一起。定性方法和结果与COREQ(定性研究报告综合标准[43])的指引，而COREQ核对表可在多媒体附件2。

伦理批准

华盛顿大学和肯尼亚医学研究所的机构审查委员会批准了所有研究程序(STUDY00010734)。肯尼亚国家科学、技术和创新委员会也审查并批准了这项研究(NACOSTI/P/16/28122/14518)。在进行访谈前，所有参与者均获得知情同意。所有的访谈节选都被鉴别了身份。参与者因参与而获得小额奖励(相当于5美元)。

结果

概述

2021年6月，共邀请和采访了24名专业提供者(n=12, 50%教师辅导员和n=12, 50% CHV辅导员)和3名主管。在24名非专业咨询师参与者中，有6人(25%)没有智能手机。这些参与者都是chv，分为高频(2/ 6,33%)和低频(4/ 6,67%)用户。完整的人口统计数据显示在表1。访谈中出现了多个主题，包括关于移动电话支持交付的各种用途的信息，移动电话监管的好恶，使用移动电话监管的障碍和促进因素，以及克服障碍的策略。直接引用或翻译是为了使主题上下文化。

流动电话的使用

外行咨询师和监督员描述了使用手机支持干预提供的三个子主题:(1)请求和提供临床内容的建议和更新，(2)请求和安排现场监督，(3)请求和提供研究程序的建议。

临床内容的建议和更新

参与者描述了通过手机询问和提供关于临床内容的建议，以及提供关于客户症状的常规临床更新。当监督员无法提供面对面的监督时，外行咨询师就如何通过电话或短信传递临床内容获得建议。督导人员对临床内容进行澄清，并在外行辅导员遇到特定的临床挑战时给予支持。一名非专业顾问解释如下:

也许我在我将要呈现的会议中怀疑某些东西，所以我想要一些关于我将要做什么的澄清……然后也许(我的主管)会告诉我(该怎么做)……你会发现我已经解决了那个问题。

另一位咨询师讨论了手机的好处，它可以为治疗过程中出现的临床问题提供支持:

所以我遇到了一个问题，然后在会议进行到一半时，我不得不打电话给他。当我打电话时，(他们)反应很快，(他们)告诉我(该怎么做)……所以这对我帮助很大……这是一个快速的反应，它帮助我在会议中间。

调度与协调

与会者强调了手机在安排和协调临床活动(包括临床实践、会议和监督)方面的价值。在亲身接受临床培训后，督导人员“通过电话与(非专业咨询师)沟通何时开始(干预)……指导[他们]如何安排与客户的[课程]……有了电话，(非专业咨询师)就能动员客户，开始(干预)。”非专业咨询师也使用手机与他们的咨询师联系和协调，例如规划实践或协调临床职责:

有时我们互相打电话。我可以给他们打电话或发短信。但最重要的是，我只是打电话给他们。

除了安排临床会议之外，手机在安排监督方面也很重要——无论是当面还是通过电话。一位咨询师解释了面对面监督之前沟通的重要性，以安排和协调:

如果我能及时得到通知，也许我会试着按照……我可能会试着告诉主管，“在这个时候，我没空，或者我会有空。”如果我能及时得到通知，我会尽量利用自己而不是被伏击。

安排和协调对于打电话同样重要:

我可以发短信说这里下着大雨，也许我们以后再见面。然后(我的主管)会回应说没关系。

研究过程

移动电话的最后一个关键用途是与主管沟通有关家长BASIC试验的研究程序。主管提醒非专业顾问报告要求，并就参与者招募和出勤率相关问题向他们提供建议。外行辅导员拍照，并通过短信或WhatsApp向他们的主管发送匿名研究表格;他们还会通过电话要求提供纸质表格或其他干预材料。一名非专业顾问说:

你会发现甚至通过电话发送一份报告都很容易。因为你只是在准备一份报告，如果要拍照的话，我会把它发到WhatsApp上……

最后，为非专业咨询人员提供通话时间或其他激励措施，让他们通过手机和移动货币参与研究试验。

可接受性

概述

外行咨询师和监督员描述了与使用手机支持治疗相关的好恶。点赞被分为三个子主题:(1)减轻非专业顾问和督导的负担;(2)促进临床和个人支持;(3)增加独立性。不喜欢也分为两个子主题:(1)有限的信息传递和(2)影响建立融洽关系的能力。每个使用类别中提到每个可接受性主题的访谈百分比的差异显示在多媒体。

喜欢:减轻负担

参与者经常描述使用移动电话进行监督如何减轻整个团队的负担——包括非专业顾问和主管。使用移动电话进行临床督导，使辅导员和督导人员减少了亲自督导所需的旅行，节省了时间和成本:

移动通信[使]主管可以毫无问题地到达内部地点……在雨季，主管们在旅行中遇到了一个很大的问题。因此，当有移动通信时，老师和导师只会进行通信。

这往往与现场监督的风险降低有关，既可以降低旅行风险，也可以防止COVID-19的传播。一名非专业顾问说:

政府鼓励使用数字设备，因为主管可以从办公室到学校……通过手机他们只会交流，但病毒不会传播。

在使用移动电话进行交流之前，非专业的辅导员和监督员也通过书面信件进行交流。受访者认为，使用移动电话减轻了写信的负担。

前面提到的手机监督的好处为咨询师和主管节省了时间，导致非专业咨询师感觉他们的咨询职责更容易管理。一名顾问说:

一旦你打了电话，你就会得到一个前进的方向，你会立即行动，不会浪费时间。

手机督导省时、方便，也使得督导人员对非专业顾问进行督导更加可行。咨询师将这描述为他们喜欢使用手机的原因:

就我个人而言，我对(手机监管)很满意……无论我想要什么，(他们)都能帮助我，甚至通过电话……［they] will also be saving [their] time to serve us counselors because I know we are many. [They] will satisfy everyone.

比如:促进辅导员的支持

与会者经常讨论移动电话在促进临床技能和个人福祉支持方面的好处。外行辅导员可以通过手机方便而频繁地联系到主管寻求支持。一位主管解释说，他们鼓励他们的非专业咨询师“如果你突然想到什么，或者你有一个问题，你可以随时发短信或(打电话然后挂断以避免收费)。。“非专业咨询师描述了如何向主管寻求紧急事务的支持，包括临床会议期间出现的挑战，以及如何获得即时支持，使他们能够继续提供内容:

我遇到了这个问题，然后在会议进行到一半时，我不得不打电话给他。当我打电话时，(他们)反应很快……这对我帮助很大。

非专业咨询师也很喜欢在非紧急事项上获得支持的便利性，这使他们能够迅速获得答案，而无需等待面对面的监督会议。

与会者还讨论了使用手机进行监督的个人好处。主管使用手机作为鼓舞士气和鼓励非专业咨询师的工具，经常向非专业咨询师发送“祝你好运”或其他鼓舞人心的信息。一位咨询师描述了他们收到这些信息时的感受:

(我的主管)鼓励我去做这份工作，也鼓励我的同事们努力工作……我非常喜欢它，它让我们努力工作。

手机督导也是外行辅导员相互交流、增进了解的场所:

作为(非专业咨询师)，我们通过电话互相了解……

最后，一些非专业咨询师对手机监管提供的隐私和机密性表示赞赏。一位主管这样描述:

对我来说，通过电话与他们单独交谈非常有帮助，因为他们会敞开心扉，告诉你会议是如何进行的。当你和团队交谈时，每个人都想做到完美，他们不想让人觉得自己做错了什么……

喜欢:增加独立性

最后，非专业咨询师参与者具体讨论了手机督导如何增强了他们作为咨询师的独立性，并因此增强了他们对自身能力和团队合作的信心。移动电话监督向非专业咨询师表明，主管信任他们提供高质量护理的能力:

你知道，有时候当你给别人自由，信任他们时，他们甚至比你背着他们工作得更好……(结果)我感觉很好……我感到被信任。

手机监督提供的独立性也使非专业咨询师更加信任彼此，并发展出更有凝聚力的团队动力:

电话沟通让我们彼此信任，工作时互不质疑。

缺点:信息传播有限

除了参与者喜欢手机监管的许多方面，定性访谈也产生了一些不喜欢的方面。外行咨询师不喜欢通过电话与主管沟通会限制信息的传递。考虑到一些非专业咨询师没有智能手机，短信往往非常简短。因此，电话可以让他们更详细地交流;然而，通话简洁也是一个挑战，可能是因为减少通话时间的压力。一名非专业顾问说:

你们会在电话上简短地交谈，但不是谈论你需要知道的所有事情。

外行咨询师也不喜欢通过电话获得支持，这不利于临床技术的展示。一位咨询师这样解释:

我愿意相信，在这些示威活动中，面对面的(监督)是无法被移动设备所取代的。

手机监督也阻碍了非专业咨询师和督导人员传达和检查肢体语言和手势的能力。一位主管指出:

唯一的问题(用手机监督)是，有时我无法真正观察到肢体语言，可能是非语言手势。

外行咨询师和监督员强调了完整沟通的重要性，并通过更复杂的治疗元素检查身体语言，例如完成儿童创伤叙述(即想象暴露)。

不喜欢:影响建立融洽关系的能力

参加咨询师的非专业人士经常强调与主管建立牢固关系的重要性，并指出手机监督限制了他们建立信任关系的能力。一位非专业咨询师解释说，首先面对面的会面是必要的，然后他们“会有比电话更好的表达[自己]所需的东西。”另一位非专业咨询师表示同意，他说:“面对面有时也会增强这种特殊的……公共关系……between the supervisor,” which leads to closeness that will “also enhance or will encourage good relations.” Counselors also expressed concerns that increasing reliance on mobile phone supervision would result in fewer incentives from their supervisors, such as small meals or snacks during in-person supervision meetings.

可行性

概述

助理员被分为四个子主题:(1)使用智能手机，(2)智能手机的易用性和便利性，(3)手机素养，以及(4)强有力的主管和顾问关系。障碍还分为四个子主题:(1)有限的资源和时间，(2)技术困难，(3)沟通挑战，以及(4)通过手机有效执行活动的上下文限制。每个使用类别中提到每个可行性主题的访谈百分比的差异显示在多媒体。

主持人:使用智能手机

与会者注意到，有一部可工作的智能手机，可以连接可靠的互联网、移动电话服务和电力，让非专业辅导员和监督员可以进行手机监督。一位非专业顾问总结如下:

如果你有一部好手机，它可以访问所有这些东西，毫无疑问，(监督)工作就有可能通过电话完成。

另一位非专业顾问提到，“如果网络可用，我们可以随时交流。”一些非专业咨询师指出，在个人电话无法使用的情况下，使用替代电话有助于对移动电话进行监督。

Facilitator:手机监管的便捷性

此外，非专业咨询师和督导人员还描述了手机督导为面对面督导提供了一种简单方便的替代方式。一位非专业顾问强调了以下几点:

无论你什么时候打电话，(我主管的)电话总是开着。所以，(他们)是一个很好的导师，因为有时候你可能在会议进行到一半时打电话给他们，却找不到他们……但是……我从没打过电话，我想我的上司了。

与移动电话监管相关的旅行和时间成本的降低也使监管更加可行。在日常情况下(例如，在会议中出现问题时)使用移动电话监督也有助于非专业咨询师报告移动电话监督是可行和易于使用的。一位非专业咨询师解释说，“在事情进展顺利、没有很多障碍的地区，移动监督可以发挥作用。”

引导者:督导-顾问关系

参与者反映，督导人员与非专业顾问之间的信任与合作有助于手机督导的可行性。一位外行咨询师解释说:“我认为这只是导师和咨询师之间合作的问题……”在手机监管中，一种温暖和支持的主管关系可能特别重要，因为视觉线索可能不那么清晰(例如，肢体语言和面部表情)。一位非专业顾问进一步阐述了这个观点:

因为如果没有信任和合作，我可以发送一些东西(给我的主管)，我可以发送任何东西，即使它是无用的。这并不好。但如果我们彼此信任，共同努力…电话是真的。

主持人:手机素养

顾问们指出的最后一个重要的辅助因素是熟悉用于手机监管的平台(例如WhatsApp或SMS文本消息):

在获得(有关WhatsApp的)信息后，我就可以轻松地与主管联系并进行沟通。

当辅导员和导师了解他们交流的平台时，手机监督是可能的。监管人员和非专业顾问指出，COVID-19提高了对手机的了解程度，这使得手机监管在某些情况下更容易使用。

障碍:有限的资源和时间

与会者指出了远程监督的一些有形障碍，经常讨论电话通话时间的问题，以及在电话通话中平衡竞争优先级的挑战。参与者反复提到通话时间不足，这阻碍了他们与主管的联系:

通话时间。你可能没有。也许我没钱买。我想和我的主管谈谈。你看，这是一个问题。

更让参与者感到挑战的是拥有一部能用的智能手机的成本，一些人认为，为了获得最佳的手机管理体验(比如，发送照片和视频以及访问WhatsApp)，智能手机是必要的。最后，与会者表达了在有限的时间内平衡许多相互竞争的优先事项的挑战。有嘉宾表示:

(我们的主管建议我们)我们将在手机上进行一次会议。在这段时间里，我们要给孩子们做一个检查……所以，在那个时候使用手机变得很困难…

障碍:技术困难

远程监控的另一个常见障碍是手机本身的物理问题(如电池损坏或电量不足)以及网络连接问题。参与者提到，在电力不稳定和轮流停电的情况下，保持手机充电尤其具有挑战性。外行辅导员也有网络问题，他们无法打电话，还有一些时候，网络连接不好影响了电话的质量，他们无法清楚地理解他们的导师。上述所有问题都因天气而变得复杂，天气既影响了电力供应，也影响了网络接入。有嘉宾解释如下:

即使你可以打电话给某人，你也会被告知他们现在没空。然而，他们的手机开着……雨往这边来了……你会发现我这边没有网络。

障碍:沟通挑战

远程监督在本质上影响了督导者和辅导员之间的沟通性质，其中一些变化被参与者引用为障碍。向主管提问和得到答案之间的时间延迟也造成了问题，增加了沟通错误的可能性。有嘉宾指出:

有时你可以打电话给主管，而他们可能也在开会，(他们)会告诉你，“我过会儿打给你。”有时候(他们)可能会很晚才打电话来，因为那个问题还没有解决，或者你已经在自己的知识范围内解决了。

此外，参与者经历过电话交谈感到匆忙的情况，或者因为没有安全保密的场所来进行手机监控而被打断或分心的情况。

障碍:限制哪些活动可以有效地通过手机进行

远程监督的最大障碍是，参与者认为有些监督活动不能通过电话进行。该准则指出了一系列挑战，从无法亲自向主管提交报告或接收COVID-19用品(如洗手液和口罩)，到担心除非亲自见到主管，否则管理层可能不会认真对待非专业顾问。此外，一些与会者表示，远程监督减轻了监督者的一些责任，并将其置于非专业咨询师本身，例如与管理人员和监护人进行治疗敏感性宣传或终止治疗小组。最后，许多与会者指出，如果没有亲自监督，其他咨询师可能会走捷径，不能彻底完成他们的工作:

你不能把一个工人派到田里，指望他或她在没有你监督的情况下把所有的东西都清除掉。他只会告诉你他被除草了。如果你去了，你会得到草。他还没有清除污垢。

解决方案

外行辅导员和督导人员为提高手机督导的可接受性和可行性提供了27个离散的解决方案或建议。为提高手机监管的可接受性和可行性，提供通话时间和手机是被提及最多的策略之一。外行辅导员也经常被提及寻找和确定网络连接最佳的地点接听监督电话。一名非专业顾问说:

我们总是寻找(网络连接)。你可以站在一个能让一切都发生的地方，也可能你坐在一个没有网络的地方。所以，它需要你移动才能得到它。

另一个不太常被提及的策略是提供有关手机和WhatsApp等应用程序的培训，以方便那些可能缺乏手机知识的非专业咨询师使用。一些非专业咨询师描述了在手机上学习新功能的临床和个人好处:

手机是一个帮助了我很多的工具，尤其是在我学习如何使用WhatsApp的时候……通过WhatsApp群的这个部分，我发现自己进入了一个新的世界。

每个解决方案，以及它的定义和它打算解决的挑战，都在文本框1。

讨论

使用、可接受性和可行性

尽管非专业咨询师和督导人员报告了一些不喜欢使用手机督导的情况，但总体上报告是可以接受和可行的。外行顾问和督导人员提出了独特的解决方案，以提高移动电话督导的可接受性和可行性，目前正在试点试验中探索[38］．在低收入和中等收入国家，移动电话已经常用于支持医疗保健提供者，其他心理健康项目也研究了如何将移动电话用作支持监督的工具[27-29］．然而，我们的研究首次收集了非专业咨询师的观点，并明确地研究了如何优化使用手机作为低技术的数字健康工具，以支持非专业咨询师和监督员的监督，这是增加精神卫生保健和改善全球精神卫生公平的关键解决方案。尽管高数量的点赞和引导者的可接受性和可行性报告显示了手机监督的前景，但将这些结果解释为手机监督可以完全取代面对面监督是错误的。相反，非专业咨询师和主管强调，手机监管是一个重要的附加工具，可以弥补面对面监管的不足。我们共同设计过程中的这一重要发现，导致我们改变了研究方法和问题，从专注于完全用手机监管取代现场监管，转向专注于优化手机的使用，以补充现场监管。

大多数关于临床督导的研究都是与美国研究生或社区心理健康提供者进行的，后者表明临床督导主要侧重于病例管理[44］．对非专业咨询师的监督，特别是由其他非专业咨询师和通过手机进行监督的工作一直很有限。我们的工作为通过手机对非专业辅导员进行监督提供了重要的描述性信息。它超越了临床支持，包括个人支持，以及接受鼓励和激励，培养自信和团队建设的其他方式。这与肯尼亚的其他研究在某种程度上是一致的，关于监督是防止非专业咨询师倦怠的保护因素[6］．我们的发现为通过手机监督员工防止工作倦怠的各种方式增加了细微差别，比如鼓励员工发短信或提醒。移动电话可以让非专业咨询师感受到远在他乡的支持，而不用背负出差的负担。相关领域的研究强调了手机如何在肯尼亚增加人际关系[15]，尽管这项工作并没有检查通过手机接受临床监督的复杂性。这一发现是独特而重要的，因为我们正在考虑如何支持全球日益增长的精神卫生保健提供者。

虽然参与者提到了几个辅导员，但几乎每个非专业咨询师参与者都提到了使用工作智能手机(23/24，占总数的96%)。尽管全球移动电话的普及和使用持续增加[12在美国，谁能使用智能手机仍存在差异。在24名非专业咨询师参与者中，有6人(25%)没有智能手机。其他人解释说，虽然他们有智能手机，但他们的手机坏了或“易碎”(例如，屏幕破裂或电池寿命短)。大量工作研究了中低收入国家使用移动电话的挑战，以及技术开发人员在设计数字工具时如何“抛弃”关键人群[17]，尽管在关于数字心理健康解决方案的对话中，这些考虑在很大程度上是缺失的。将解决方案仅集中于拥有智能手机的个人——在这些环境中拥有相对较高资源的个人——无疑会导致不公平的数字健康解决方案。其他任务转移项目可以考虑为咨询师提供智能手机，或者依赖“低科技”功能，比如之前的WhatsApp短信和电话功能。

关于HCD的思考

本文中提出的工作是我们共同设计过程的第一步，接下来是进一步的工作，以完善解决方案，并为非专业顾问和主管制定实施指南。很明显，没有一种单一的解决办法可以为所有社区所接受或可行。认识到根据每个非专业咨询师群体所处的不同环境量身定制方法的重要性，我们的研究方法从开发具体的“解决方案”转变为所有非专业咨询师都应该适应的解决方案，以提出所有可能的解决方案，并帮助非专业咨询师确定他们认为在各自环境中最有效的解决方案并确定优先级。注意到最近对设计思维作为一种殖民主义形式的批评[45以及作为局外人从事全球健康研究的道德准则，我们试图把自己作为研究人员，以非专业顾问和监督者的需求为中心。这也影响了我们的决定，让主管领导在我们研究的后续步骤中进行的成员检查和其他HCD活动。

为了尊重参与者的声音，我们认为展示所有的解决方案很重要。讨论的解决方案包括外行顾问或主管已经在使用的变通办法;他们可以使用的额外变通方法(尽管可能会增加辅导员和主管的大量成本或时间);或者能够更好地促进他们工作的结果，尽管没有实现这些结果的明确路径或资源。许多由非专业顾问和主管提出的解决方案似乎都把应对挑战的责任和负担放在了自己身上。这可能反映了对短期解决方案的关注，这些解决方案可以用最少的资源和在边缘化和服务不足的社区生活中发展出来的足智多谋——这是欧洲定居者殖民主义的另一个持久影响。这些解决方案也突出了本研究中使用的协同设计方法的局限性:它支持在房间里的参与者之间分享技术和技巧，但许多能够真正增强他们工作的解决方案需要额外的资源，而他们和我们都不会设计出不需要的资源。为了公平地实施和维持任务转移模式，特别是在由美国投资推动的情况下，必须适当分配资源，这样就不会对提供者造成额外的负担(财务、后勤和情感)。这包括确保研究项目和支持系统通过向资源匮乏环境中的非专业提供者和其他合作伙伴提供财政支持和资源，适当承认和解决障碍。

关于数字卫生公平的思考

鉴于全世界在获得精神卫生保健方面存在巨大差距，需要可扩展和可持续的解决方案，以增加服务最不足的人群获得保健的机会。人们越来越关注数字工具的潜力，如移动电话应用程序或基于互联网的治疗，通过直接针对客户和患者来解决心理健康治疗的差距[46，47］．尽管这些方法具有潜力，但它们可能会将无法获得手机或无法使用手机的关键群体抛在身后，从而有可能造成或加剧卫生不平等。在这些情况下，面对面的治疗模式可能是必要的。数字健康工具仍然可以在支持现场治疗方面发挥关键作用，特别是与非专业咨询师;然而，在与非专业顾问和主管共同设计数字工具时，考虑他们的需求和偏好对于确保数字卫生公平至关重要。在我们的试验中，通过允许非专业顾问和主管提出改善手机监管的解决方案，我们根据他们的需求和资源共同开发了多种解决方案。他们不仅提出了可以广泛使用的解决方案，而且凭借对自己环境的深入了解，提出了唯一适合他们在其环境中的经验的解决方案。这些解决方案可能有可能增加非专业咨询师使用移动电话进行监督的公平——根据具体情况进行适当的社区主导适应——反过来，增加他们工作的社区获得心理健康治疗的公平。

限制

这些发现应当在其局限性的范围内加以考虑。本研究中使用的HCD方法允许主管和非专业顾问(即最终用户)为改进手机监管提供反馈和建议。然而，因此，我们的研究结果特别说明了在肯尼亚西部使用和优化移动电话进行非专业顾问监督。尽管一些研究结果可能会转移到其他环境或环境中，但未来的工作应旨在不断地跨环境吸引用户，并在设计和调整解决方案时考虑到这些环境。我们参与研究的主管人数也有限(n=3)，这影响了我们从主管访谈中推断的能力，但也强调了可扩展和可持续监管的重要性。同样，25%(6/24)的非专业咨询师没有智能手机，这影响了他们的监督体验和定性反应。最后，在适当的情况下，对访谈进行翻译，所有定性分析都用英语完成。此外，采访者与主管和非专业顾问有持续的关系，这可能会影响报告的准确性。访谈脚本和提示旨在调查远程监督的具体促进因素和障碍(例如，怎样才能更方便地通过手机接受监督呢?)，这种措辞可能影响了主管和非专业咨询师的反应，而不是非结构化的面试形式。我们的编码团队由一名母语为斯瓦希里语的人组成，他负责查阅斯瓦希里语音频，并回答团队关于斯瓦希里语面试翻译和编码的问题;然而，在翻译成英语的过程中，一些细微的差别可能被忽略了。

结论

任务转移为在低资源环境中缩小心理健康治疗差距提供了一种有效和潜在的可持续解决方案;然而，由于需要不断进行监督，其扩大和维持受到限制。外行顾问和主管强调了使用移动电话的主要好处和挑战，并提供了27个不同的解决方案来改善移动电话监管。我们的研究结果强调了共同设计解决方案以改善数字卫生工具的使用的好处和局限性，并可以作为未来工作的基础，以解决在低资源环境中使用数字卫生工具的障碍。