骨病在退行性颈椎病的早期诊断和治疗:全国调查

介绍

退行性颈椎病(DCM)是指有症状的脊髓受压的总称，继发于一系列退行性病变，如颈椎骨关节炎或韧带改变[1，2]。症状通常是渐进的，使人衰弱，通常导致永久性残疾和生活质量差[3.，4]。

DCM是全球脊髓损伤的主要原因[5]。尽管手术治疗的DCM患病率估计为每10万例1.6例，但这并不包括那些非手术治疗或未获得诊断的患者[6]。国际指南强调，对于中重度或进行性DCM患者，手术减压是唯一的循证治疗方法[7]，最近一项基于影像学研究的估计表明，总体患病率可能为2.3% [8]。

虽然DCM很常见，但普遍少报[9]。晚期诊断是典型的，最终导致发病率增加，生活质量下降[3.，10，11]，以及医疗费用的增加[9，12]。这一问题的部分原因是该病的早期特征具有异质性，包括手的灵活性丧失、颈部疼痛[13，14四肢无力、失衡、步态障碍和感觉障碍[15]。许多非专业的卫生保健专业人员缺乏这方面的认识[9，16]。

英国DCM诊断路径的过程图显示，专科护理几乎完全通过初级保健获得，患者在转介到肌肉骨骼服务或神经病学服务之前多次拜访他们的全科医生[9，17-19]。因此，虽然初级保健是加速获得适当保健的一个有吸引力的目标，但这是一个具有挑战性的受众。初级保健医生仍然面临着巨大的压力，需要在整个医疗保健领域保持与时俱进[20.并且，就个人而言，可能很少看到DCM。尽管改善对所有卫生保健专业人员的DCM教育很重要[21，把精力集中在集中的分诊点上可能会更有效率。

Myelopathy.org，一个国际DCM慈善机构，正试图解决这一挑战，并通过其社区，注意到许多DCM患者[22寻求联合医疗保健专业人员的护理，如物理治疗师、脊椎按摩师和整骨治疗师。这被认为在诊断之前和之后都会发生，尽管这些相互作用的频率、性质和结果尚不清楚。因此，这项工作的目的是调查为DCM患者提供的整骨疗法的性质和频率，以确定整骨疗法是否可以作为改善及时获得适当治疗的焦点。

方法

调查设计

DCM整骨病调查旨在了解英国DCM患者与整骨医生之间的互动情况，并根据互联网电子调查报告结果核对表[23]。

一项横断面观察性研究采用基于网络的调查进行针对执业整骨医生。

问题包括年龄、性别、种族、获得资格的年份、执业地区、执业类型和骨科协会(iO)会员身份。以分组数据(0,1 -5,6-10,11-15，或16+)的形式捕获每位整骨医生每年遇到的DCM患者的数量。

调查问卷的问题包括评估骨科医生遇到以下几组DCM患者的频率(多媒体附录1）：

• 确诊，无需手术干预
• 手术后确诊
• 未确诊的

根据整骨临床评估，包括病史和检查，确定了一例未确诊的DCM。如果(1)患者报告曾接受过DCM的临床诊断，或(2)现有的书面临床记录显示有DCM的诊断，整骨医生就可以确定诊断为DCM。

道德的考虑

根据国家卫生服务(NHS)卫生研究机构的说法，这项工作不需要研究伦理委员会的批准。

有关调查问题已获法团批准，纳入三年一次的从业员普查。iO是英国整骨治疗师的专业会员机构，代表了三分之二的从业人员。虽然他们的主要焦点是整骨疗法社区，但iO也努力与其他医疗保健专业人员、机构和患者团体合作。

参与者自愿完成调查，并在调查前被告知匿名数据将与剑桥大学和该慈善机构的研究人员共享Myelopathy.org以学术研究为目的。这相当于自愿的电子同意，完成调查问题即视为同意参与。

不需要可识别的受试者数据，因此，我们向研究团队成员提供了匿名数据。

作为完成调查的奖励，iO提供了100英镑(124.09美元)的亚马逊代金券。

开发和测试

调查的可用性和技术功能在传播前由iO进行试验。

数据保护

没有存储患者身份信息。在完成研究所需的最短时间内，最少数量的研究人员安全地存储和访问了最少数量的数据。

参与者

所有参与者都在英国执业整骨疗法。

招聘

调查采用封闭式调查方式，并须由执业医生的全科骨科委员会唯一注册号码进行调查。iO人口普查通过iO社会媒体渠道进行宣传和分发。

政府

普查是在iO网站上使用Warp (Omnisis)进行的。由于iO是代表英国整骨治疗师的主要专业机构，因此没有不适当的样本预选。这项调查不是通过电子邮件进行的。调查的完成是自愿的;不过，该公司还提供了一项奖励，即参加100英镑(124.09美元)亚马逊代金券的抽奖活动。多媒体附录2)。适应性提问被用来降低复杂性，受访者可以通过使用“返回”按钮来回顾他们的答案。问卷收集时间为2021年2月26日至2021年5月1日。

响应率

截至2021年6月，在普通骨科管理局注册的整骨医生共有5410名。共有571名受访者完成普查，最低回应率为10.6%。

参加者必须输入其唯一的全科骨科协会注册编号，以开始调查，以防止同一个人多次输入。

数据分析

调查数据被提取到Excel电子表格(微软)中。使用R (version 4.0.5;R Foundation for Statistical Computing)和Rstudio(版本1.4.1106;Rstudio团队)。不完整的回答被排除在分析之外。

在计算患者就诊的平均频率时，16次以上就诊的组中点取20次。

结果

总结

共有547名在职整骨治疗师参与调查，其中男性占36.9% (n=202)，女性占63.1% (n=345)。这包括具有各级经验的整骨医生:2000年之前有206名(37.7%)合格，2000年之后有341名(62.3%)合格，2017年以来有170名(31.1%)合格。同样，所有年龄组的整骨治疗师都有反馈:<35岁(n= 82,15%)、35-44岁(n= 126,23%)、45-54岁(n= 153,28%)和>54岁(n= 186,34%)。虽然回复来自英国的每个地区，但276份(50.5%)回复来自伦敦和东南部，反映出骨病诊所的高密度，而英国其他地区为281份(51.4%)。所有执业类型均有涉及，包括单独执业者(n=197, 36%)、整骨疗法私人诊所(n=224, 41%)、多学科私人诊所(n=115, 21%)和NHS诊所(n=11, 2%)。该组织的现任成员占回复的94% (n=514)。20分钟的调查平均完成时间为2小时28分钟，表明需要多次完成。

DCM调查回应

每年至少有377名(68.9%)受访者报告遇到DCM患者。未确诊和确诊但未接受手术治疗的整骨师每年遇到的DCM患者的模数为1-5例。大约一半的整骨师(291/547,53.2%)报告没有遇到任何接受过手术的DCM患者，而大约一半(242/547,44.2%)报告每年遇到1-5例(表1)。

整骨师最常遇到的患者是未确诊的DCM，平均每年有3.0例患者。相比之下，接受过和未接受过手术干预的DCM患者每年分别为1.6次和2.4次(表2)。

从业人员经验水平

亚组分析(表3)，以评估执业医师经验对未确诊DCM检测的影响。怀疑较早获得资格的年份与报告遇到未确诊DCM患者的数量之间存在正相关。2000年之前的平均患者接触次数为3.6次，2000年之后的为2.7次，2017年以来的为1.9次。

通过比较在每个类别中观察到的相遇频率与在独立假设下预期的频率，进行独立性的卡方检验来调查这种关联。卡方检验的结果显示，两者有显著的统计学相关性(P< .005)。

医生经验的影响通过观察医生年龄与未确诊DCM检测之间关系的亚组分析得到证实(表4)。54岁以上的整骨师平均每年发现4.2例，而35岁以下的整骨师每年发现2.9例。

实践类型

进一步的亚组分析(表5)，比较不同执业类型未确诊DCM的检出率。

除了多学科NHS诊所外，每种实践类型的患者遭遇频率相似。这些诊所的整骨师每年平均报告4.4例未确诊的DCM病例，而其他诊所类型每年平均报告3.0例。

单样本双尾t进行检验，比较多学科NHS诊所骨科医生检测到的未确诊DCM病例的平均数量(每年4.4例)与其他类型诊所的平均数量(每年3.0例)。结果显示两组之间有显著差异(t₂= -16.028;P= 0.004)，表明多学科NHS诊所的整骨医师每年报告的未确诊DCM病例的平均数量更高。

讨论

主要研究结果

大多数整骨医生都会遇到DCM患者，尤其是那些尚未得到正式诊断的患者。遇到未确诊DCM患者的频率在最有经验的整骨医师中是最高的，也许对于那些在多学科NHS诊所工作的人也是如此。因此，骨病可能代表着一个专业的机构，可以很好地支持DCM的改进护理。

DCM患者目前面临的主要挑战之一是诊断延迟。对于一种进行性的、基本上不可逆的疾病，可以通过现有的治疗来阻止病情的发展，早期诊断对于患者的良好预后至关重要。24]。不幸的是，目前存在严重的诊断延误[1，9]。目前的诊断途径尚不清楚，转诊异质性的证据表明缺乏统一的途径[17]。由美国国立卫生研究院(NIHR)詹姆斯·林德联盟(James Lind Alliance)批准的AO脊柱研究目标和DCM通用数据要素(RECODE-DCM)倡议将解决这一问题列为DCM的十大优先事项之一[25]。

据报道，每年平均3次未确诊的DCM咨询是值得注意的。英格兰医院事件统计(NHS数字)表明，在过去十年中，NHS每年最多管理5000例DCM病例[26]。虽然这一数字代表了二级护理，并且被认为主要反映了手术治疗，但重要的是要考虑报道的平均每年3次就诊未确诊DCM的整骨医生的潜在影响。如果这个平均值被谨慎地外推到所有5410名注册的整骨医生，这将表明在初级保健环境中遇到的DCM病例的数量要大得多。

整骨病的起源在于操纵身体组织，如骨骼和肌肉，以治疗一系列不同的症状[27]。其基本原理是，这些操作可以改善血液流动，从而促进愈合[28]。这种方法与脊椎指压治疗师的方法不同，后者是一个独立的职业，旨在利用手法缓解神经压迫。整骨疗法现时是受规管的医疗专业，须符合专业资格[29]。事实上，在英国，整骨治疗师至少要接受4年的培训才能达到学位水平。因此，整骨治疗师主要是肌肉骨骼从业者，提供多模式的护理包(例如，手工治疗，心理支持和锻炼)，以提供以患者为中心的疼痛管理，并使自我管理成为可能。在英国，一些整骨疗法服务目前是由NHS委托的。尽管骨病的机制基础可能仍不确定，但有高质量的研究表明标准治疗的非劣效性[30.对于肌肉骨骼症状，如疼痛，医学方法正在摆脱笛卡尔模型的限制，这些疗法可能与更现代、更全面的症状管理方法相一致[31-33]。

因此，由于整骨医生经过专门培训，可以评估和管理肌肉骨骼疾病，而患有未确诊的DCM的人可能会咨询他们，整骨医生群体可能非常适合支持早期诊断和改善及时治疗的机会。在英国的医疗系统中，由于大多数整骨治疗师都在私营部门运作，这将需要一种与NHS途径整合的手段。为此，我们共同设计了推荐信模板Myelopathy.org帮助整骨医生提示全科医生考虑这一诊断并展开适当的调查(多媒体附录3)。

尽管DCM的脊髓压迫传统上被认为是静态脊髓损伤，但最近的研究表明，动态损伤还有一个额外的组成部分[34]。因此，在一些患者中，脊柱的某些操作可能有进一步损伤脊髓的风险[35]。DCM的非手术治疗仍是有待进一步研究的重要知识缺口[7]。虽然目前正致力提高临床医生和病人对DCM的认识[10，22，36]，在可能使用这些技术的特定群体中进行有针对性的教育和培训，其益处可能不仅仅是加速诊断。

限制与未来方向

这项调查旨在从整骨治疗师的专业角度出发，同时也需要从患者的角度出发。调查结果可能受到回忆偏差的影响，并且没有包括进一步的问题来确定如何具体地确认DCM诊断状态。

在亚组分析中，有一个潜在的假设，即老年整骨医生的临床怀疑比他们的初级同事更准确。还假定他们咨询的是可比较的患者群体。这些假设可能是没有根据的。

此外，实践类型的亚组分析的结果可能是微不足道的，因为NHS整骨医生的样本非常小。

10.6%的理论最低回复率极有可能被严重低估，因为并非所有的整骨治疗师都被期望参与iO网站，也并非所有参与的人都一定知道人口普查。

尽管如此，我们的调查收集了大量来自不同专业背景的整骨医生的数据，是英国首次发表的关于这种相互作用的描述。

结论

整骨师报告说，他们经常咨询患有DCM的人，包括那些怀疑患有未确诊或手术前DCM的人。鉴于早期DCM的集中表现和经过专业培训的检查肌肉骨骼疾病的工作人员，整骨治疗师可能在加速获得及时治疗方面发挥重要作用。