在慢性中风幸存者中使用Exergames结合远程康复应用程序的个性化家庭康复计划:混合方法案例研究

简介

背景

中风可导致偏瘫上肢的慢性后遗症，需要长期的康复护理[1］．在加拿大，只有11%的中风幸存者在住院康复出院后能够获得门诊和社区康复[2］．中风康复有助于最大限度地减少中风急性和慢性阶段的损害和促进独立性[3.，4］．因此，需要以社区为基础的创新战略，在缺乏这些资源的情况下，为社区中的中风幸存者提供足够的康复后服务。因此，虚拟现实(VR)健身游戏是传统康复服务的一种有前途的选择，可以持续进行具有挑战性的锻炼[5］．与远程康复应用程序结合使用时[6]，可能会提供临床医生的随访，以根据中风幸存者的能力和目标，调整运动游戏的难度和运动选择。VirTele项目是一个结合了VR运动游戏和远程康复应用程序的项目，旨在为中风患者提供参与个性化康复计划的机会。

在中风的慢性阶段，运动和功能可以得到改善。然而，长期保持这些收益仍然很困难，因为它们基本上依赖于坚持锻炼指南和社区资源的可用性，如获得康复服务、项目和具有中风康复专业知识的临床医生[4］．因此，为慢性中风幸存者制定的康复计划应包括通过自主锻炼和日常活动来鼓励和激励患者使用受影响的上肢的策略[4，5］．因此，行为改变技术(bct)被纳入VirTele计划，使用户能够继续锻炼并在日常活动中使用他们的上肢(例如，梳头、穿衣和吃饭)[7］．此外，越来越多的证据表明，拥有强大的理论基础并使用bct可以提高旨在改变行为的项目的效果[7-9］．

根据目前的知识，自我决定理论[10在VirTele项目的视频会议期间，用于指导临床医生与中风幸存者的互动。这一理论规定，当人们的三种需求得到尊重时，他们倾向于改变自己的行为，包括自主性(根据自己的愿望和价值观组织自己行为的能力)、连通性(归属感和被支持的愿望)和胜任力(对自己的技能和能力的信念)[10］．因此，临床医生在与中风幸存者互动时接受了训练，要考虑这三种心理需求。此外，bct(例如，1.1.;目标设定，1.4分。行动计划，以及1.5。回顾行为目标)[7]和激励技巧(开放式问题、肯定、反思性倾听和总结陈述)[11]可用于增强中风幸存者的动力和坚持VirTele锻炼[12，13］．

当我们打算在中风幸存者社区实施VirTele项目时，必须探索可能影响干预行为意图和使用行为的因素。在开始随机临床试验之前，该研究是在一个更大的研究背景下进行的，以为评估和干预方案的制定提供信息[14］．临床试验注册在ClinicalTrials.gov (NCT03759106)。

目标

本研究的目的是(1)确定在慢性中风幸存者中使用远程康复应用程序结合exergame进行远程上肢康复计划的可行性;(2)探讨VirTele对上肢运动功能的初步疗效、上肢使用的数量和质量，以及对生活质量和动机的影响;(3)探索VirTele行为意图和使用行为的决定因素以及赋能指标。

方法

概述

在随机临床试验开始前，进行了一个使用混合方法设计的案例研究。采用定量方法收集VirTele干预前后以及1个月和2个月随访期间的可行性和初步疗效数据。采用定性方法探讨了影响技术使用的因素及其对参与者赋权的影响。这项研究得到了大蒙特利尔康复跨学科研究中心研究伦理委员会的批准(2018年6月28日)。

参与者

一名来自美国的63岁男性中风幸存者(3岁)参与了这项研究。他的上肢在Chedoke McMaster中风评估量表上的评分显示中度损伤(手臂6级)。参与者不再接受康复服务，并有积极的生活方式(游泳、散步和健身训练)。他拥有专业的信息技术背景，每周使用一次或多次电脑，对电脑非常熟悉。

在阅读了我们在ClinicalTrials.gov上注册的方案后，他通过电子邮件联系了我们的研究团队。当时，与VirTele合作的康复计划和技术的开发和测试阶段仍在进行。参与者热衷于在研究中扮演专家角色，并在类似于拟议研究的环境中测试VirTele远程康复计划。他急切地想帮助确定将远程康复和家庭视频游戏结合起来的最佳方式，以优化中风后的上肢功能和运动恢复。在此过程中，他将协助开发最终的VirTele康复训练，可作为我们未来随机临床试验的干预模型。鉴于VirTele项目的远程性质，我们能够与参与者远程进行研究。参与者同意为初步数据收集做出贡献，并且不会被纳入未来的临床试验。根据大蒙特利尔机构伦理审查委员会跨学科康复研究中心的规定，他在开始案例研究之前提供了知情同意。

VirTele干预协议

概述

参与者被邀请使用远程康复应用程序结合非沉浸式VR锻炼游戏完成一个以家庭为基础的、为期2个月的康复训练计划。正确操作这项技术所需的设备包括互联网接入、电脑(台式机或笔记本电脑)、摄像机和Kinect摄像头。参与者已经拥有了所有的设备，除了Kinect摄像头，这是发给他的。在开始干预之前，参与者接受了使用远程康复应用程序react(创新成像技术和反应)的培训[15以及VR exexgame Jintronix (Jintronix Inc .) [16]，这是研究小组以前使用过的两个系统。

该计划包括每周5次30分钟的运动训练，持续2个月(约20小时)，每周1- 3次与临床医生进行1小时的视频会议，持续2个月。然而，这取决于临床医生来决定随访的频率。临床医生根据中风幸存者的行为(坚持锻炼和在日常生活活动中使用患臂)和需求(支持锻炼和不适)做出决定。该方法旨在保持参与者的动机，确保锻炼游戏是充分定制的，监测上肢的功能使用，并制定策略来增加参与者的自主性，以努力维持参与者在研究结束后的活动水平。临床医生(DRA;物理治疗师)是研究团队的一员，在研究环境中与中风人群工作有4年的经验。

Exergame会话

我们使用了Jintronix- vr exergame (Jintronix Inc)，当时包括5种上肢游戏类型(太空竞赛，鱼疯狂，流行拍，抓住并携带一个苹果,厨房清洁) [16］．该实践包括到达虚拟目标物体，并按照临床医生根据参与者的损伤程度预先选定的特定轨迹移动它们。例如，用鱼疯狂任务，参与者必须通过控制受影响的手的位置成功地沿着指定的路径移动鱼;在厨房清洁任务，参与者必须拿起各种各样的餐具和盘子，并把它们放在适当的抽屉或架子上。虽然执行虚拟任务，参与者可以看到自己的虚拟手显示在屏幕上的游戏，如流行拍，抓住并携带一个苹果,厨房清洁．在其他游戏中(太空竞赛而且鱼疯狂)，手被一个虚拟的物体(鱼或宇宙飞船)取代。exergame平台还提供关于游戏分数的视觉反馈、完成任务的剩余时间和每次失败尝试的警告信号，以及反映已完成动作成功或不成功结果的听觉反馈。运动游戏课程遵循结构化的训练方案，使用各种参数增加任务难度，如回合数、重复次数、时间、速度、精度和物体形状，每周由临床医生在视频会议上调整。总的来说，锻炼游戏是根据参与者的喜好和进度来选择的。

游戏概述

游戏在菜单屏幕上开始，在菜单屏幕上可以启动预定的程序训练会话。点击开始后，Kinect摄像头开始校准中风幸存者的初始位置，用无标记的运动传感器捕捉用户的骨骼[17］．Fish Frenzy任务的游戏玩法概述示例如下图1．中提供了其他游戏的玩法截图多媒体附件1．

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Telerehabilitation

对于远程康复应用程序，我们使用了react(创新成像技术公司和react) [15]，可进行视像会议，并可安全地分享参加者的健康资料[15］．远程康复应用程序用于远程监督、监控和康复目的。一种算法设计用于同时运行远程康复应用程序和exergame，允许临床医生同时看到参与者进行锻炼并查看游戏屏幕，使VirTele程序独一无二。视频会议允许临床医生在游戏期间为参与者提供重要的指导和建议，例如，纠正他们的姿势或上肢位置，观察参与者上肢运动的质量。在使用虚拟现实系统进行家庭康复的研究中[18-24]，并不总是提供监督[16，18]，并以电话送达[18，19，23]并且很少与参与者玩游戏的时间同步[21，24］．运行exergames和视频会议系统的所有阶段都显示在图2．

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动机性访谈

在慢性卒中阶段可获得运动和功能增益;然而，对于长期的维持，康复计划应包括通过自主锻炼和日常活动来鼓励和激励受影响上肢的使用策略[4，5］．因此，基于bct的动机性访谈被纳入视频会议会议，以确保共享决策和授权始终整合到VirTele干预中。纳入的bct如下:目标设定，1.4分。行动计划，1.5分。回顾行为目标，4.1。关于如何执行行为的说明，8.1。行为实践，6.1分。行为的演示，2.2。行为反馈，2.7。 Feedback on outcomes of behavior, 1.6. Discrepancy between current behavior and goal, 1.2. Problem solving, 2.3. Self-monitoring of behavior, 9.2. Pros and cons, 5.1. Information about health consequences, and 15.1 Verbal persuasion about capability [7］．动机性访谈技巧包括开放式问题、肯定、反思性倾听和总结性陈述[11］．

除了运动游戏，该项目还包括补充的日常活动，以满足参与者的个人目标，例如使用参与者家中可用的资源来提高手的灵活性(例如，抓、握和捏)。

因此，通过远程康复应用程序(文件共享)和运动游戏(计算机化的参与者日志，如活动时间、补偿和每场比赛中的得分)，临床医生使用许多工具来鼓励、设定目标、跟踪日常活动中的上肢使用、监测运动游戏的坚持程度(持续时间、强度和类型)，并根据参与者的能力定制运动游戏。

根据自我决定理论[10]，临床医生接受训练，在与中风幸存者互动时考虑三个心理需求，包括在与治疗计划相关的决策过程的每一步，尊重他的自主权，并重视他实现目标的技能和能力。

临床医生在开始干预前接受了动机性访谈的培训，并在每次视频会议期间使用标准化的访谈指南。动机性访谈指南是标准化的，以促进在进一步研究中使用，并更好地监测bct的使用。从这个意义上说，针对中风幸存者的三个心理需求(自主性、能力和连通性)，预先准备并应用了问题。问题的选择取决于中风幸存者的行为状态(完全坚持或不坚持VirTele)。这些问题是作为例子提供的，但临床医生可以自由地重新制定它们。详情见多媒体附件2．

数据收集

功能性能和自我报告数据

在本病例研究中，在基线、2个月干预结束以及1个月和2个月随访期后，使用视频会议系统react (Innovative Imaging Technologies Inc和react)远程评估进展。基于表现的测量包括Fugl-Meyer评估-上肢(FMA-UE) [25，26运动功能评分，包括协同、协调或速度，以及上肢、手腕和手的感觉运动功能。FMA-UE运动功能评分已被证明在中风人群中有效[27]和可靠的远程评估(评估人员对量表管理的视频观察)[28］．考虑到参与者的距离，我们测试了远程管理FMA-UE(运动功能)的可行性，没有评估人员在场的参与者。为此，由于反射活动成分从量表中删除(在其他研究中保留，包括现场评估)，得分被调整为60 [28，29］．

自我报告问卷包括运动活动日志(MAL)-30 [30.，31]、中风影响量表(SIS)-16 [32，33]，以及治疗自我调节问卷(TSRQ)-15 [34］．MAL是一种自我报告的测量方法，用于评估受影响上肢在30个日常功能任务中的质量(MAL -使用质量分量表)和使用频率(MAL -使用量分量表)[30.，31］．MAL包括几个版本(MAL-14、MAL-26、MAL-28和MAL-12)，根据项目数量的不同而有所不同，但MAL-30的原始版本在任务方面最全面，最符合我们的研究目标[35］．MAL-30在中风后人群中表现出较高的信度和效度[36］．对生活质量的影响是通过SIS来确定的，SIS是一种针对中风的自我报告健康状况测量方法，包括16个项目。SIS从3个维度评估中风的影响:手功能，日常生活活动,流动性［32，33］．SIS-16已被证明具有良好的信度和效度[37］．动机使用TSRQ进行测量，TSRQ是一份15个项目的问卷，用于测量治疗动机，与自我决定理论一致[10］．TSRQ通过4个分量表来捕捉动机的不同过程:自主的动机，amotivation，外部监管,融合监管．首先，外部监管是导致短期变化的监管过程的最低层次[38］．在这个过程中，这个人的行为方式是获得奖励或避免惩罚;这种选择受到某些后果的控制，他们不会按照自己的意愿行事[38］．第二，内隐调节描述了一种受内部压力控制的动机，一个人的行为是为了避免内疚或骄傲。38］．最终，自主动机对应于外在动机的内化状态，在这种状态下，人完全同意新的变化，自我调节的行为变得自主[38］．最后，动机描述的是缺乏追求这些改变的动机。

TSRQ之前的版本是一份13个项目的问卷，它不包括动机子量表，这是我们研究中需要捕捉的一个重要方面，因此解释了我们选择15个项目的版本。TSRQ-15已被证明在医疗保健环境中是可靠和有效的[34]，包括康复[39］．

参与者通过远程康复平台接收问卷，该平台允许安全的文件共享。问卷填写完后，我们通过视频会议与参与者会面，检查他的答案(以确保问题被很好地理解)，并在必要时要求澄清。这一步只在本案例研究中采用，因为我们评估了评估过程的可行性，包括远程问卷管理。

基线时还收集了社会人口学变量:年龄、性别、公民地位、受教育年限、主要职业、中风日期、中风时间、中风一侧和惯用手。我们还记录了在干预之前、期间和之后完成的所有体育和休闲活动(类型和持续时间)。

定性数据

定性数据在整个研究过程中通过不同的来源(日志、视频和电子邮件通信)收集。在干预结束时进行半定向访谈，以确定影响VirTele行为意图和使用行为的因素，并获取参与者授权指标。访谈指南是根据自我决定理论的原则制定的[10]和“技术接受与使用统一理论”[40］．UTAUT强调了新技术行为意图的三个直接决定因素(社会影响、性能预期、努力预期和便利条件)和使用行为的两个直接决定因素(便利条件和行为意图)[40］．此外，该理论还描述了4个版主，包括年龄、性别、经验和使用意愿[40］．UTAUT已被验证，并始终解释各种环境下的使用行为(研究和技术)[41］．

UTAUT的结构[40，用以告知影响VirTele行为意图和使用行为的决定因素。每个理论结构都使用了操作定义，以捕获使用VirTele的上下文，并更好地理解与环境相关的因素。构造的操作定义如下:性能被定义为参与者认为VirTele将提高或已经提高他们的运动表现(例如，持续时间、频率、难度、目标和预期结果)以优化上肢康复的程度。这个定义包含了预期和实际表现，因为它旨在捕捉参与者对VirTele关于运动表现的期望，以及使用VirTele后的实际运动表现，这可能会影响他们继续使用系统的动机。努力定义为与VirTele使用相关的简单或复杂程度，包括预期的和经验的努力。社会影响被定义为个人随从协议或分歧可能影响他们使用VirTele的程度。便利条件和障碍被定义为可能促进或抑制vr远程康复技术使用的因素，包括对内部约束(使用新技术的能力和知识)和外部约束(技术和组织基础设施)的控制。在VirTele项目中，自我决定理论结构被用于告知参与者授权。

可行性数据

与VirTele康复训练相关的描述性数据在每周结束时以标准化格式记录。这些数据包括视频会议的次数和持续时间、锻炼的坚持程度(持续时间和频率)、技术困难和不良事件(疼痛、摔倒、晕动病、头晕、用力、疲劳和头痛)。这些数据是从临床医生完成的日志以及exergame和远程康复门户网站收集的。

数据分析

对基于绩效的测量和自我报告的数据进行描述性分析。访谈被录音，逐字转录，并通过自我决定理论的镜头进行分析[10]和UTAUT [40］．应用内容分析来确定影响VirTele行为意图和使用行为的因素，以及使用VirTele计划可能导致的授权的重要指标，包括激励策略。根据患者赋权的概念模型，将确定的赋权指标分为能力和行为[42］．当相关时，通过定性分析确定的主题被用于深化和解释定量结果。

对于定性数据的科学严谨性，Lincoln和Guba的原则[43]被应用。执行审计追踪和验证以确保可确认性。由团队成员进行外部验证以确保可信度。通过3名编码员对部分数据的验证，实现了可靠性。为了可转移性，提供了反思性说明和对干预背景的详细描述。

结果

功能性能和自我报告数据

FMA-UE(运动功能成分)表现出从基线(T1)到干预后(T2;总分差6分;表1)，该数值在最小临床重要差异(MCID)估计范围(4.25至7.25)内，特别针对上肢运动功能部分[44］．在T3和T4随访期间，FMA-UE总分保持不变，可能提示略有增加，尽管在T2干预后结果之外没有显著变化(表1）.

T2时mal -使用量总分增加至2.45，接近2.5分(表1)，预测受影响的上肢有50%或以上的感知恢复(基于sis切片感知恢复的0%至100%)[45］．在随访期间，使用量量表保持改善，在T3和T4均超过2.5分。T2时mal -质量的变化(总分差0.86)与临床无关(MCID在1.0和1.1之间[31])，但在T3和T4时差异显著(总差1.22)，与基线差异显著(总差1.52;表1）.

SIS显示手部功能和日常生活维度活动的改善，从基线到T4有显著差异(表1)，均超出MCID范围9.4至14.1 [33］．SIS移动性维度无改善，随时间呈下降趋势(表1）.

TSRQ在自主动机分量表上得分较高(得分=42/42)，在T3和T4随访期间保持较高。动机量表从基线到T3随访期得分较低(得分=3/21)，到T4时增加了1分(得分=4/21)。外部调节分量表显示从基线(T1)到干预后(T2;6 ~ 10/28分)，T3时呈下降趋势(4/28分)，T4时呈上升趋势(8/28分)。内注射调节分量表评分为中等(评分=8/14)，从基线到干预后T2一直保持，在随访期间有所下降。

定性数据

VirTele的行为意图和使用行为的决定因素

与UTAUT一致，我们从指令内容分析中确定了四个主要决定因素，即绩效、努力、社会影响、便利条件和障碍。

性能

在表现方面，参与者提出了VirTele与标准治疗相比的许多相对优势(信息交换、视频会议、临床医生随访、治疗时间不受限制、有时间反思、纠正和与临床医生讨论)，并感觉手臂功能表现有所改善，对日常活动的影响，包括整理床铺、穿袜子、洗衣服和购物。

努力

至于努力方面，参与者使用VirTele非常自如，只报告了与音频和视频被切断有关的一些小问题，他自己解决了。参与者之前使用信息技术的经历极大地影响了他们的努力程度。事实上，参与者在信息技术方面的背景有助于他使用VirTele并管理他遇到的问题。

社会影响

关于社会影响，重要的是参与者与他的朋友和家人分享他的VirTele经验，并收到积极的反馈鼓励他继续使用该技术。

有利条件和障碍

定性结果表明，参与者认为他拥有使用VirTele的必要知识，但提出了可能影响该技术长期使用的潜在因素:缺乏对技术基础设施(互联网接入、互联网服务质量[高速]和修改exergames的方法)和组织基础设施(个人层面的VR访问难度和有限的卫生系统资源)的控制。此外，参与者反映VirTele在游戏设计(角色和背景颜色的选择)和之前的经验(互操作性)方面缺乏兼容性。

除了UTAUT的预先确定的决定因素之外，还出现了三个新的结构，包括对VirTele的态度(对远程康复平台的满意度，对干预期间提供的练习的满意度，以及对VR锻炼游戏的满意度)，对受影响上肢的态度(与上肢改善和锻炼相关的焦虑)，以及对信息技术的态度(渴望尝试VR)。

这四个决定因素和态度因素如何与行为意图和使用行为相互作用的模型被提出图3．

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赋权

在八个视频会议环节中，有两个环节侧重于动机性访谈。第一次是在参与者报告不适后进行的，以找到克服问题的策略，并激励他逐渐恢复锻炼。第二项在两周后进行，以保持他使用不同的激励技巧进行练习，如目标规划、矛盾心理探索、评估和反思性倾听。

在其他6次会议中，临床医生通常以远程监督参与者的表现开始视频会议，调整预选游戏的难度水平，最后以动机性访谈结束。在视频会议期间，参与者扮演了积极的角色，参与了与康复计划有关的每一个决定，包括游戏的选择、难度水平和改善日常生活活动的策略。

确定了相关的授权指标，并将其分类为能力和行为。中对这些指标进行了详细描述文本框1．

可行性数据

遵守VirTele计划

在为期2个月的干预期间，参与者完成了48次33小时15分钟的活跃游戏，并与临床医生进行了8次视频会议。由于参与者对这项技术非常满意，并且使用锻炼游戏的次数比预期的要多，临床医生认为没有必要每周与他见面超过一次。第四周没有会议，第五周重新安排会议时间(包括2次会议)。

48次实验包括6次由临床医生监督的游戏和42次自主游戏。在每个游戏上花费的时间和重复的次数被列在表2．参与者被鼓励每周玩五次游戏。然而，他可以随心所欲地重复游戏环节。

在VirTele的第一个月，参与者害怕在日常生活活动中使用他的上肢(害怕掉落物体，上肢使用困难，或疼痛)，并且只在运动游戏中操作虚拟物体。尽管如此，在第二个月期间，参与者表现出更频繁地使用受影响的上肢来协助健康的手执行任务，例如，使用受影响的手的手指从玻璃杯中喝水，使用受影响的上肢接听电话(带触摸屏)。临床医生鼓励并赞扬参与者实现这些小步骤，以保持他继续练习的动机，即使在VirTele结束后。

技术挑战和不良事件

参与者很快就熟悉了VirTele技术，包括exergame和远程康复应用程序的使用。exergame软件与参与者的计算机(iMac, Apple)的不可互操作性以及他对Windows操作系统的不熟悉并没有阻止他找到使游戏工作的解决方案。事实上，参与者设法将他的电脑(iMac，苹果)硬盘分成两部分来运行Windows 10和使用exergame。

同样，与会者在互联网连接上遇到了困难(视频会议期间视频或声音被切断或连接不良)和登录过程。然而，他总是设法找到解决每个问题的方法，例如，重置调制解调器或路由器，重新启动应用程序，或重置密码，如他所述:

我在设置和使用方面没有任何问题，而且不时地，当有更新时……当系统说:“密码错误”，我可以重置密码和一切…记得我们在音频上遇到了一点问题，我试图在我的电脑上进行视频会议，但它不工作，我试了又试，最后我说好吧，我会用我的iPad。它的屏幕很小，但仍然在iPad上。

总体而言，参与者都很欣赏使用exergame进行锻炼，并提出了更好地享受游戏体验的建议。例如，他更喜欢在屏幕上看到自己的手或现实的手的图像，而不是手套或宇宙飞船，他更喜欢现实的场景而不是虚构的场景(用钢笔涂星星，而不是用鱼钓星星)。

在干预的前几周内未发生不良事件。然而，在干预的第四周，参与者报告受累上肢的沉重感增加。负责的临床医生建议参与者在游戏开始和结束时使用拉伸姿势，以防止不适。这些都在视频会议期间得到了证明，并缓解了不适。

讨论

主要研究结果

我们在这个案例研究中解决了三个目标:(1)确定在慢性中风幸存者中使用远程康复应用程序结合exergame进行远程上肢康复计划的可行性;(2)探讨VirTele对上肢运动功能的初步疗效、使用量和质量、对生活质量和动机的影响;(3)探讨VirTele行为意愿和使用行为的决定因素以及参与者赋权的指标。

坚持VirTele，技术挑战和初步疗效结果

在两个月的干预期间，参与者表现出对VirTele的完全坚持，完成了48次会议或33小时15分钟的活跃游戏，超过了计划的最低20小时。建议在中风后进行最少15小时的干预，以适度改善与日常生活有关的活动[46］．48次实验包括6次由临床医生监督的游戏和42次自主的游戏。除了提供的练习外，参与者还参加了与临床医生进行的8次视频会议，以进行监测和授权。

尽管参与者遇到了一些与互操作性、互联网连接问题(视频或声音中断、连接不良)和登录过程(忘记密码)相关的技术挑战，但他能够找到解决方案，并在整个2个月期间使用exergame和远程康复应用程序。此外，该参与者还建议对角色和背景进行一些改进，他认为这将使游戏更有意义。此外，他更喜欢现实场景和虚拟角色，这与之前的研究结果一致，即玩家更喜欢模拟现实世界的游戏。47］．虚拟环境中的存在感或个体对真实环境的感知程度可能会影响参与者的参与度和动机[48，49］．因此，在开发用于康复的VR系统时，考虑某些元素是很重要的，例如背景、化身设计和场景的真实感[48］．幸运的是，这些元素的缺乏并没有降低参与者对练习的依从性或承诺，因为他花了11个小时玩太空竞赛游戏。

关于远程康复应用程序和exergame的联合使用，本案例研究的结果表明，VirTele干预和研究方案对中风参与者是可行的，尽管重要的是要确保那些可能缺乏动力和技术知识的参与者能够访问它。此外，参与者赞赏临床医生在玩运动游戏时的随访，并将这种VirTele中的机动空间描述为反思的时间．事实上，在临床医生的监督下，参与者能够在练习(代偿性动作)中识别自己的错误，讨论解决方案，根据需要调整难度，并纠正他的姿势和上肢运动。这可能阻止了他在独自玩耍时复制病态的运动模式。参与者在T2时FMA-UE的运动功能维度和SIS的手功能维度表现出有临床意义的改善。不足为奇的是，在SIS活动能力维度上没有改善，这解决了中风对下肢活动能力的影响，进一步表明了干预对上肢运动功能的影响。FMA-UE(运动功能)和SIS(手功能)评分在T3和T4保持不变，随后SIS评分(日常生活活动)相应增加，表明在整个时间内保持运动收益，这与之前使用无监督和动机方法的VR锻炼游戏的研究结果相反[6］．

在随访期间，mal -使用量分量表发生了有意义的变化，表明受影响的上肢更多地参与日常活动，同时在T3时日常生活维度的SIS活动和T4时SIS手功能维度的SIS活动有意义的改善。这些结果表明，虚拟活动和日常生活活动之间发生了转移模式，因为参与者在完成VirTele计划后连续2个月在日常生活活动和上肢使用量方面表现出有意义的改善。

虽然我们已经预定了在VirTele程序中进行20小时的活跃游戏，但参与者决定做更多(33小时15分钟)。更高的重复次数可能对上肢运动功能有积极的影响。事实上，对包括2686名中风患者(急性、急性后和慢性)在内的20项随机临床试验的荟萃分析支持高强度练习(治疗时间从132分钟到6186分钟不等)与更好的结果之间存在剂量-反应关系[50］．但是，需要注意的是，并非所有用户都在这个强度级别上使用VirTele。需要更多的研究来确定获得最佳结果所需的时间。

MAL-quality of use subscale在项目结束时显示运动质量没有变化，但在随访期间表现出有意义的改善。事实上，在为期2个月的训练中，参与者在日常生活活动(疼痛和恐惧)中并没有充分使用受影响的手，在运动游戏中主要是操纵虚拟物体，没有力量或触摸反馈，这可能限制了有助于运动学习的体感信息的整合[5］．在随访期间，参与者停止使用exergame，更多地参与日常生活活动，更频繁地使用他的上肢操作现实生活中的物体，这涉及到体感反馈，可能会有利地影响受影响上肢的运动质量[5］．这些结果强调了将虚拟活动转移到现实生活活动的必要性，以避免体感信息丰富的潜在差距。

参与者的动机

参与者从联系我们的研究团队那天起就表现出很大的热情，并在整个干预过程中表现出高度的自主动机(得分=42/42)，这可能部分解释了他们对VirTele康复计划的高度坚持。TSRQ显示出较低的外部调节水平，这意味着参与者在使用VirTele和完成练习方面做出自主选择，不受某些后果的影响(“我希望别人认可我”)[5或压力(“我感到来自他人的压力”)[34］．然而，在VirTele干预期间，外部调节得分从6分增加到10分。这可能是出于满足研究团队或临床医生的愿望，导致参与者行为的短期变化(例如，更好地坚持VirTele和更高的动机)，提高上肢运动得分。然而，运动增益的长期维持包括持续坚持锻炼(在VirTele结束后)和在缺乏外部因素(如临床医生的鼓励)的情况下保持动力。

同样，TSRQ显示了中等水平的内吞调节(得分=8/14)，这意味着参与者部分内吞并自我认同与VirTele康复计划相关的价值观。这表明，参与者可能将锻炼的潜在好处与他受影响的上肢结合起来，并确定了VirTele计划的一些方面，这些方面可能与他自己的价值观和信仰相匹配，可能会影响该技术的长期行为使用。

VirTele的行为意图和使用行为的决定因素

在VirTele的行为意图使用中，对表现、努力和社会影响进行了有意义的权衡。与标准疗法相比，VirTele方案的相对优势以及日常生活活动的感知改善促进了VirTele方案的使用性能。参与者对技术的舒适程度正影响着努力决定因素。UTAUT模型的附加结构未被确定为行为意图或使用行为的直接决定因素。根据Venkatesh等人[51]，态度构念可能通过绩效和努力构念间接影响行为意图和使用行为。

事实上，参与者对VirTele、受影响上肢和信息技术的态度通过对努力和绩效决定因素的积极和消极影响间接影响了行为意图。由于参与者在信息技术方面的经验，他可能对exergame设计的某些方面(例如，头像和背景)以及技术中的操作系统更敏感，尽管这些方面并不影响他对VirTele计划的遵守。

赋权指标

参与者在行为和能力水平上表现出相当大的赋权，这可能对他坚持VirTele康复计划产生了积极影响，并解释了许多临床结果的有意义的改善。自我决定理论被用来为VirTele计划提供信息，通过确定针对预期行为的主要结构(增加对VirTele计划的坚持和在日常生活活动中增加受影响的上肢的使用)，并为开发组件干预技术(如动机性访谈)提供手段。健康行为改变文献提到了将理论应用于干预措施的许多优点[52-54]，包括较强的影响[52]，这可能会证实我们的研究结果。

VirTele项目的其他组成部分可能也有助于参与者的赋权，包括自主访问个性化培训计划，VR锻炼游戏的激励方面(例如，增强反馈和具有挑战性的练习)，使用VR和远程康复相结合的共享决策，健康咨询，以及在直接或基于网络的监督期间获得实时反馈的能力(促进预期的行为结果)。不同的VirTele项目组成部分在临床结果或赋权指标中观察到的改善中发挥的作用程度尚不清楚。

研究的局限性

首先，应仔细解释FMA-UE结果，因为在没有评估人员在场的情况下远程管理量表尚未在文献中得到验证。然而，本病例研究中的FMA-UE(运动功能)结果与自我报告的结果(SIS和MAL)一致，并提供了干预期间受影响的上肢运动功能模式的指示。文献中缺乏远程评估中风幸存者手臂运动功能的量表，这与当前远程康复干预的需求非常相关。

第二，参与者在开始干预时已经有很高的积极性。这可能自然地增加了他对VirTele康复计划的坚持，从而有利于他的临床结果。然而，这种程度的坚持可能不能代表所有参与者。

此外，由于只有1名参与者，很难捕捉到所有可能影响VirTele行为意图和使用行为的因素，如技术熟悉度、动机和以前的经验。到目前为止，收集到的调查结果仅限于参与者自己的经历，因此限制了它们在其他情况下的可移植性。

参与者对技术也非常熟悉，并轻松处理了干预过程中出现的技术困难。这可能并不代表未来的用户，尽管参与者在开发阶段的输入允许团队解决潜在的未来技术问题。这是至关重要的，因为很有可能许多中风患者年龄较大，可能不太适应新的信息技术[55］．

最后，我们无法预测其他参与者管理技术问题的能力，也无法预测他们对VirTele项目中使用的技术的适应程度。技术困难被认为是干预坚持的直接决定因素，并可能影响参与者使用技术的意愿。技术问题确实应该被视为技术使用的一部分，最终用户应该在技术上(点击哪里，这个信号意味着什么)和情感上(不要惊慌，你不需要沮丧，你没有做错，这不是你的错)准备好更好地管理各种情况。因此，可以编写一份视频和信息丰富的小册子，包括关于如何打开和使用exergames和视频会议平台的简单、简明的说明，以支持未来参与者使用VirTele。

未来的研究

探索技术知识和经验在使用最新技术中发挥的作用是很重要的。此外，还需要进一步的研究来探索共享决策和授权在锻炼计划坚持和进展以及上肢使用的行为修改中的作用。

到目前为止收集的数据可能不能代表63岁的中风幸存者。然而，可行性和初步疗效结果是有希望的，支持使用VirTele康复计划，并有助于改进干预和研究方法。需要进一步的研究来证实这些初步发现，并测试VirTele在不同中风人群中的可行性和有效性。

结论

本案例研究的结果表明，继续调查远程康复提供的运动游戏的使用，以改善上肢运动功能，提高上肢质量和日常生活活动中的使用量是相关的。