严肃游戏缓解焦虑的有效性:系统回顾和元分析

介绍

背景

焦虑是人类生活中对各种情况的正常反应。然而，过度焦虑可能预示着焦虑症，焦虑症是一种以忧虑、紧张、不安和其他相关行为障碍为特征的精神障碍。它们可能伴有其他生理症状，如呼吸短促、头痛、恶心和腹痛[1，2]。焦虑症包括分离焦虑症、恐惧症、社交焦虑症、恐慌症和物质或药物引起的焦虑症[3.]。在全球范围内，一般人群中焦虑症的患病率估计为26.9% [4]。焦虑症影响所有年龄组，包括儿童和青少年[5]，并且在本质上可以使人衰弱，对一个人的社会和职业功能造成严重损害[6]。有证据表明，在健康个体中，焦虑与死亡率之间存在密切联系[7，8]。焦虑会导致生活质量下降和其他与健康有关的问题[8]。在全球范围内，估计有4500多万起事件归因于焦虑症，而焦虑症又造成约2868万残疾调整生命年[9，10]。

尽管焦虑症很普遍，但它们往往未被发现和治疗不足[11]。焦虑需要治疗和管理，因为它会刺激交感神经系统，从而导致不良反应。焦虑症的治疗可分为药物治疗(如精神药物)和非药物治疗(如认知行为疗法[CBT]) [12，13]。虽然使用药物治疗可以有效地治疗焦虑症，但它们可能导致许多不良事件，并不是对每个人都有效。因此，非药物治疗已被用于降低焦虑水平[14，15]。

一种用于减少焦虑的非药物治疗方法是严肃游戏，这是一种除了娱乐之外还有其他目的的游戏[16-19]。近年来，严肃游戏的受欢迎程度和接受程度一直在上升，因为它们具有教育和影响一个人的经历或行为变化的能力。20.，21]。有证据表明，与传统干预或其他用于缓解焦虑的方法相比，严肃游戏可以让玩家体验到更有意义、更吸引人、更有挑战性的学习。22]。

严肃游戏有各种各样的类型和形式，例如(1)运动游戏，或需要身体锻炼(如健身和平衡锻炼)作为预期玩法一部分的电子游戏;(2)计算机化CBT游戏，即为用户提供CBT的电子游戏;(3)生物反馈游戏，这是一种电子游戏，使用连接在参与者身上的电子传感器来接收有关参与者身体状态的信息(例如，心电图传感器)，并试图影响玩家身体的某些功能(例如，心率);(4)注意力分散游戏，即用于将用户的注意力从另一个焦点或给定事件上转移的电子游戏;(5)大脑训练游戏，这是一种旨在维持或提高用户认知能力(例如，工作记忆，执行功能，处理速度和注意力)的电子游戏;(6)社交技能训练游戏，使用基于电脑的游戏来提高社交技能和心理健康。

研究差距与目标

各种研究已经评估了严肃游戏在缓解焦虑方面的有效性。检查和总结这些研究的证据对于得出关于严肃游戏在治疗焦虑症方面的有效性的明智结论至关重要。两篇发表的评论总结了关于严肃游戏对焦虑的有效性的证据[16，17]。然而，这些评论受到某些缺陷的影响，限制了研究结果的推广。具体来说，这些评论只关注一种类型的严肃游戏(游戏邦注:即游戏)[16];(2)纳入非随机对照试验(RCTs) [16，17];(3)针对特定年龄组别(例如青少年)[17];(4)未检索信息技术和卫生保健领域的主要数据库(如MEDLINE、PsycINFO、IEEE Xplore、ACM Digital Library) [16，17]，或(5)未进行meta分析[17]。为了解决现有文献中的空白，本文旨在通过总结之前的研究结果并提供最新的回顾来评估严肃游戏在缓解焦虑方面的有效性。

方法

我们根据PRISMA(系统评价和荟萃分析首选报告项目)声明进行了系统评价和荟萃分析(多媒体附录1) [23]。本综述的方案已在PROSPERO(国际前瞻性系统评价登记册;ID: CRD42021264126)。

搜索策略

搜索源

我们检索了以下书目数据库来检索相关研究:MEDLINE(通过Ovid)， PsycINFO(通过EBSCO)， CINAHL (EBSCO)， IEEE Xplore, ACM数字图书馆和Scopus。这些数据库于2021年6月29日由第一作者(A Abd-alrazaq)检索。我们还根据需要设置了自动警报，以检索12周内的每周搜索(截止到2021年8月28日)。此外，我们搜索了谷歌学者识别灰色文献。我们只考虑了前10页(即100个点击)，因为Google Scholar检索了大量的研究，并根据它们的相关性对它们进行了组织。最后，我们进行了前向和后向文献列表检查(即筛选纳入研究的文献列表和相关综述，筛选引用纳入研究的研究)。

搜索条件

在为本综述开发搜索查询之前，咨询了两位数字心理健康专家，并检查了与本综述相关的系统综述。搜索词是根据目标干预(例如，严肃游戏和游戏)、目标结果(例如，焦虑)和目标研究设计(例如，随机对照试验和临床试验)选择的。多媒体附录2总结了用于搜索这8个数据库的搜索查询。

研究资格标准

只有评估严肃游戏在缓解焦虑水平方面有效性的随机对照试验被纳入本研究。具体来说，本综述的目标干预是在数字平台上发布的严肃游戏，如电脑、游戏机(Xbox、PlayStation等)、手机、平板电脑、手持设备或任何其他计算机化设备。此外，游戏必须是干预的主要组成部分。严肃游戏必须用于治疗或预防目的。非数字游戏和用于其他目的的游戏(如监测、筛查和诊断)被排除在外。关于是否存在平行随机对照试验、集群随机对照试验、交叉随机对照试验或因子随机对照试验的随机对照试验均被纳入，但我们排除了准实验、观察性研究和综述。

本综述感兴趣的结果是焦虑水平，不管结果如何。我们纳入了干预后立即测量的结果数据，而不是随访数据。用英语进行的试验符合纳入本综述的条件，所有其他语言的试验均被排除在外。会议摘要和海报、评论、预印本、提案和社论被排除在外。包括以期刊文章、会议论文集和论文形式发表的随机对照试验。没有使用与人口、出版年份、出版国家、比较国或研究设置相关的限制。

研究选择

我们在以下步骤中确定了相关研究。首先，我们将检索到的研究导出到EndNote X8软件中，以识别和消除重复条目。第二步，2位审稿人(A Abd-alrazaq和MA)独立筛选所有检索到的研究的标题和摘要。最后，由2位审稿人独立筛选前一步纳入的研究全文。两位审稿人通过讨论解决了任何分歧。步骤2和步骤3的互译者一致性分别为Cohen κ=0.81和Cohen κ=0.93，表明互译者一致性达到完美水平[24]。

数据提取

两名独立审稿人使用Microsoft Excel从纳入的研究中提取数据。多媒体附录3显示了2位审稿人为准确、系统地从纳入的研究中提取数据所使用的数据提取表。在继续之前，我们使用5个纳入的研究对表单进行了试点测试。审稿人之间的分歧通过讨论得到解决。我们观察到通译者一致性为0.86，表明一致性达到完美水平[24]。如果无法获得结果数据，如平均值、标准差和样本量，我们会联系相应的作者，试图检索这些数据。通过这种方式，我们成功地为另外5项研究检索了这些信息。

偏倚风险评估

根据Cochrane Collaboration的建议[25]，偏倚风险由2名独立审稿人使用风险-偏倚2 (RoB 2)工具进行评估。该工具评估了随机对照试验中五个领域的偏倚风险:随机化过程、偏离预期干预措施、缺失结果数据、结果测量和报告结果的选择[25]。这些领域的偏倚判断风险被用来确定每个纳入研究的总体偏倚风险。两位审稿人在判断上的分歧通过讨论解决。审稿人之间的一致性非常好(Cohen κ=0.86) [24]。

数据合成

我们使用叙述和统计方法来综合提取的数据。具体而言，在我们的叙述性综合中，我们使用文本和表格描述了纳入研究的特征、人口、干预、比较和结果测量。根据严肃游戏的类型(游戏邦注:如exergame、计算机CBT游戏和生物反馈游戏)对所纳入研究的结果进行总结和分组。我们还进行了一项荟萃分析，其中至少有3项关于同一类型严肃游戏的研究报告了足够的数据(即每个干预组的平均、标准差和参与者数量)。

我们使用Review Manager (RevMan 5.4;Cochrane Collaboration)进行meta分析。每项研究的效果和总体效果使用标准化平均差(SMD)进行评估，因为感兴趣的结果(焦虑水平)的数据类型是连续的，并且用于评估结果的工具在纳入的试验中是不同的。我们之所以选择随机效应模型进行分析，是因为meta分析研究在严肃游戏特征(如类型、持续时间、频率和周期)、人群特征(如样本量、平均年龄和健康状况)和结果测量(如工具和随访期)方面具有高度的临床异质性。

当荟萃分析显示两组之间有统计学显著差异时，我们检查这种差异是否具有临床重要性。我们用了最小临床重要差异(MCID)，它指的是在测量结果中最小的变化，患者认为这是值得的，并且足以保证患者改变治疗方法。计算MCID边界为meta分析研究SMD的- 0.5至+0.5倍。

我们计算我²卡方图P分别在meta分析研究中检验异质性程度和统计意义的价值。一个卡方P的值。05suggests heterogeneous meta-analyzed studies [26]。当我²异质性的范围为0% ~ 40%、30% ~ 60%、50% ~ 90%和75% ~ 100%，分别被判定为不显著、中等、实质性和相当程度[26]。

我们使用推荐评估、发展和评价分级(GRADE)方法来评估meta分析得出的证据的整体质量[27]。GRADE方法基于五个方面评价证据的质量:偏倚风险、不一致性(即异质性)、间接性、不精确性和发表偏倚[27]。meta分析证据的总体质量由2位审稿人单独评价，任何决定的差异都通过讨论来解决。审稿人的通稿一致性被认为是完美的(Cohen κ=0.96) [24]。

结果

搜索结果

如图所示图1，通过检索7个电子数据库，鉴定出935条记录。在这些记录中，我们使用EndNote软件识别并删除了198条重复记录。对其余737条记录的标题和摘要的筛选导致649条引用被排除，因为(1)它们没有使用严肃游戏(n=319);(2)焦虑水平不是测量结果(n=98);(3)非随机对照试验(n=186);(4)非同行评议的文章、论文或会议论文集(n=29);(5)以英语以外的语言出版(n=17)。阅读其余88篇出版物的全文导致59篇出版物被排除，原因如下:(1)干预没有使用严肃游戏(n=25)，(2)焦虑水平不是测量结果(n=19)，(3)它们不是随机对照试验(n=13)，(4)它们是以英语以外的语言发表的(n=2)。通过前向和后向参考文献列表检查，我们确定了另外4个rct。本综述共纳入33项随机对照试验[28-60]。当至少有3个相同类型严肃游戏的研究报告了足够的数据(即每个干预组的平均值，标准差和参与者数量)时，我们进行了荟萃分析。因此，22项纳入的rct被纳入meta分析[28-46，49-51]。

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纳入综述的特点

纳入的研究发表于2012年至2021年(表1)。纳入研究最多的年份是2017年(n=8)，其次是2020年(n=6)和2021年(n=6)。纳入的研究在16个不同的国家进行，如下图所示表1．发表纳入研究最多的国家是美国(n=6)。除一篇论文外，所有纳入的研究都发表在同行评议的期刊上。在大多数纳入的研究中使用的试验类型为平行rct (n=31)。

纳入研究的样本量为30 ~ 709例，平均为112.8例(SD 93.2)。18项研究的目标参与者为成人(>18岁)，5项研究为青少年(12-18岁)，5项研究为儿童(5-11岁)，3项研究为儿童和青少年。具体而言，31项研究报告的参与者的平均年龄在6.6至84.2岁之间，平均为34.7岁(SD 22.4)。31项研究报告的男性比例从0%到100%不等，平均为43.2% (SD为23.8%)。参与者的健康状况因研究而异，焦虑是最常见的(n=7)。大多数研究的参与者是从临床环境中招募的(n=22)。

在纳入的研究中，有28项研究仅使用严肃游戏作为干预措施，而其余研究则将严肃游戏与其他干预措施相结合(表2)。任天堂Wii Fit (n=5)是纳入研究中最常用的游戏，其次是MindLight (n=4)。根据所提供的治疗方式，我们确定了8种类型的严肃游戏:exergames (n=13)、计算机化CBT游戏(n=6)、生物反馈游戏(n=5)、注意力分散游戏(n=3)、大脑训练游戏(n=2)、社交技能训练游戏(n=2)、暴露治疗游戏(n=1)和心理教育游戏(n=1)。在20项研究中，游戏设计带有严重的一开始的目的(设计严肃游戏);然而，在剩下的13个研究中，它们从一开始就没有被设计成严肃游戏，而是被用于严肃的目的(目的转移游戏)。最常见的游戏平台是电脑(n=17)和视频游戏机(n=8)。在纳入的研究中，游戏持续时间从5到150分钟不等，但大多数研究≤60分钟(n=28)。在整个研究过程中，玩游戏的频率从一次到每天一次不等，但在24项研究中，玩游戏的频率从每周一次到每周一次不等。干预期从1到24周不等，但在25项研究中，干预期从1到10周不等。

如图所示表3在美国，对照组在14项研究中接受了非积极干预，而对照组在21项研究中接受了积极干预(例如，常规锻炼、CBT项目、电子游戏、药物治疗和心理治疗)。请注意，由于两项研究都提供了积极和不积极的干预措施作为比较，所以这些数字并没有加起来。有效比较国的持续时间为10至180分钟。在整个研究中，活跃比较者的频率在只有一次和每天一次之间变化，但在大约一半的研究中，它的频率在每周一次到每周一次之间(15/33,45.5%)。有效比较者的时间在1周到24周之间。感兴趣的结果(例如，焦虑水平)使用15种不同的工具进行测量，但纳入研究中最常用的工具是Spence儿童焦虑量表(SCAS;n=8)和医院焦虑抑郁量表(n=7)。在所有纳入的研究中，干预后立即测量感兴趣的结果，最常见的随访期为3个月(n=10)。32项研究报告了参与者的流失，范围从0到335。

偏倚风险评估结果

大约70%(23/33)的纳入研究为随机化过程生成了适当的随机分配顺序。14项研究的分配顺序在参与者被分配到干预措施之前是隐藏的。在29项研究中，两组在基线时具有可比性。基于这些判断，在12项研究中，随机化过程导致的偏倚风险被评为低(图2)。

在4项和5项研究中，参与者和提供干预措施的人在试验期间分别对指定的干预措施进行了盲测。在2项研究中，由于实验环境的原因，出现了偏离预期干预的情况。在26项研究中使用了适当的分析(例如，意向治疗或修改意向治疗分析)来估计干预的效果。根据这些判断，在20项研究中，由于偏离预期干预措施而产生偏倚的风险很低(图2)。

仅在12项研究中，95%以上的参与者的结局数据可用。有证据表明，只有7项研究的结果数据缺失，结果不存在偏差。在8项研究中，缺失的结果数据是由于记录的原因造成的，与结果无关。因此，有27项研究被判定为具有低偏倚风险缺少结果数据域。

四项研究用不恰当的方法评估了兴趣的结果(即焦虑水平)。在所有纳入研究的干预组中，测量方法具有可比性。结果评估者了解20项研究中指定的干预措施。鉴于所有研究的结果测量都是主观的，对结果的评估可能会受到所接受的干预措施的影响。因此，只有9项研究被评为具有低偏倚风险衡量结果域(图2)。

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这15项研究有一个预先指定的分析计划(即协议)。只有3项研究报告的结果测量值与分析计划中规定的不同。在所有的研究中，没有证据表明他们是从对数据进行多次合格分析得出的许多结果中选择结果的。因此，有15项研究(图2)。

在最后一个定义域，整体的偏见，有21项研究被认为存在高偏倚风险，因为它们至少在一个领域被认为存在高偏倚风险。有10项研究被认为在…领域引起了一些关注整体的偏见，因为他们至少在其中一个领域有一些关注，并且在任何领域都没有高风险。剩下的2项研究被判定为低偏倚风险整体的偏见考虑到它在所有领域的偏倚风险都很低。评论者对每个人的判断偏倚风险领域的每一个纳入的研究提出了多媒体附录4［29-60]。

研究结果

在这篇综述中，根据严肃游戏所传达的治疗模式，我们将其分为8种类型:28-40]、电脑CBT游戏[41-46]，生物反馈游戏[47-51]，分散注意力的游戏[52-54]、脑力训练游戏[55，56]、社交技巧训练游戏[57，58，暴露疗法游戏[59]和心理教育游戏[60]。以下是基于严肃游戏类型的研究结果。

Exergames

运动与常规运动

总共有9项研究比较了运动游戏和传统运动对焦虑水平的影响[28-36]。而7项研究并未发现两组之间的焦虑水平有统计学上的显著差异[30.-36]，剩下的两项研究显示，两组之间的焦虑水平存在统计学上的显著差异(其中一项研究更喜欢运动游戏而不是传统运动[29而另一个则更喜欢传统的运动而不是运动[28])。

对9项研究的结果进行meta分析，结果见图3［28-36]。差异无统计学意义(Pexergame组与常规运动组的焦虑水平差异有统计学意义(SMD = 0.07, 95% CI = 0.45 ~ 0.30)。证据的异质性很大(P= .002;我²= 67%)。证据的质量非常低，因为存在高偏倚、异质性和不精确的风险，证据被降低了6级(多媒体附录5)。

我们进行了敏感性分析，考虑到一些效应值似乎是异常值。具体来说，我们删除了Adomaviciene等人的研究[28]原因有二:(1)基线时的焦虑水平在统计学上较高(P(2)比较者为机器人装置指导下的常规运动，其他研究均未见此情况。尽管通过排除Adomaviciene等人，异质性程度从67%显著下降到30% [28]，差异仍无统计学意义(P组间焦虑水平差异= 0.18)(SMD = 0.18, 95% CI = 0.45 ~ 0.08;多媒体附录6［28-60])。

在排除另一项研究后，我们重新进行了meta分析[36因为在基线时，常规运动组的焦虑水平(平均8.0,SD 9.1)明显高于运动组(平均2.7,SD 2.0)。与第一次敏感性分析相似，通过排除Vieira等人，异质性程度从30%显著下降到13% [36];然而，两组间的差异仍无统计学意义(P= 0.38)组间焦虑水平差异(SMD = 0.11, 95% CI = 0.35 ~ 0.13;多媒体附录6)。

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游戏与无干预

五项研究比较了无干预和无干预的运动对焦虑水平的影响[36-40]。然而有4项研究没有发现两组之间的焦虑水平有统计学上的显著差异[36-39]，剩下的研究显示，两组之间的焦虑水平有统计学上的显著差异，更倾向于进行干预而不是不进行干预[40]。

对这5项研究的结果进行荟萃分析，结果显示没有统计学上的显著差异(P游戏组和无干预组的焦虑水平差异= 0.27)(SMD = 0.23, 95% CI = 0.63 ~ 0.18;图4［36-40])。荟萃分析证据的异质性是显著的(P= .03点;我²= 63%)。证据的质量非常低，因为存在高偏倚、异质性和不精确的风险，证据被降低了6级(多媒体附录5)。

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我们进行了敏感性分析，因为一些效应值似乎是异常值。具体来说，我们排除了Thomas等人的研究[37]，考虑到基线时的焦虑水平在统计上更高(P(平均8.53,SD 3.62)高于对照组(平均6.27,SD 3.28)。在排除Thomas等人的结果后，异质性程度从63%显著下降到28% [37]。两组之间的焦虑水平差异有统计学意义(P= .02点;SMD为- 0.38,95% CI为- 0.71至- 0.06)，与不干预相比，更倾向于干预(多媒体附录6)。这一差异在临床上也很重要，因为总体效果在MCID边界之外(- 0.19至+0.19)，其CI没有跨越没有影响线(零效果)。在排除另一项研究后，我们也进行了敏感性分析[36因为对照组在基线时的焦虑水平(平均6.9，标准差7.4)明显高于游戏组(平均2.7，标准差2.0)。然而，异质性程度和总效应大小没有显著变化(多媒体附录6)。

电脑CBT游戏

六项研究比较了计算机化CBT游戏与无干预对焦虑水平的影响[41-46]。而3项研究并未发现两组之间的焦虑水平有统计学上的显著差异[44-46]，剩下的3项研究显示，两组之间的焦虑水平存在统计学上的显著差异，更倾向于计算机化CBT游戏而不是不进行干预[41-43]。

这6项研究的结果被纳入meta分析。其中三项研究使用两种不同的测量方法(恐高问卷[AQ]和贝克焦虑量表[BAI])来评估焦虑水平。42]、状态-特质焦虑量表(STAI) -State和STAI- trait [43]、scas -广泛性焦虑障碍和scas -社交焦虑[46])。因此，我们将所有这些测量的结果纳入元分析，形成9个比较(图5［41-46])。荟萃分析显示，焦虑水平(P= 0.01)，表明计算机化CBT游戏优于无干预游戏(SMD = 0.36, 95% CI = 0.36)。63 ~−0.08)。这一差异在临床上也很重要，因为总体效果超出了MCID界限(- 0.18至+0.18)，其CI也没有超过没有影响线(零效应)或任何两个MCID边界。对于该结果，MCID边界计算为SMD值的- 0.5至+0.5倍(- 0.36)。证据的统计差异是相当大的。P<措施;我²= 84%)。证据的质量非常低，因为存在高偏倚、异质性和不精确的风险，证据被降低了5级(多媒体附录5)。

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值得注意的是，该组6项研究中有3项针对成人[41-43]而提醒的对象则是青少年[44-46]。因此，我们进行了亚组分析，以评估计算机化CBT在成人和青少年之间的效果是否不同。亚组分析显示，计算机化CBT对焦虑的影响有统计学差异(P<.001) (图6［41-46])。具体来说，虽然在统计上没有显著差异(P干预组与未干预组青少年焦虑水平差异有统计学意义(SMD = 0.06, 95% CI = 0.18 ~ 0.06)，两组青少年焦虑水平差异有统计学意义(P< 0.001)，在成人中，计算机化CBT游戏和对照组之间存在差异(更倾向于计算机化CBT游戏而非无干预[SMD - 0.68, 95% CI - 1.02 - 0.34])。成人之间的统计学显著差异在临床上也很重要，因为总体效果超出了MCID边界(- 0.34至+0.34)，其CI未超过没有影响线(零效应)或任何两个MCID边界。对于该结果，MCID边界计算为SMD值的- 0.5至+0.5倍(- 0.68)。证据的统计差异很大(P= .007;我²= 71%)。证据的质量非常低，因为存在较高的偏倚和异质性风险(多媒体附录5)。

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Donker等[42]使用两种不同的问卷来评估焦虑水平:BAI和aq -焦虑。BAI用于测量一般焦虑症状，而aq -焦虑用于测量特定类型的焦虑，即与身高有关的焦虑[61]。我们通过排除Donker等人报道的与空气质量相关的结果进行敏感性分析[61因为荟萃分析中的所有研究都评估了一般的焦虑症状。敏感性分析显示，异质性程度显著降低(从84%降至56%)，两组之间的焦虑水平差异仍有统计学意义(P= . 01;SMD为- 0.23,95% CI为- 0.41至- 0.05)，与无干预相比，更倾向于计算机化CBT游戏(多媒体附录6)。这一差异在临床上仍然很重要，因为总体效果超出了MCID界限(- 0.12至+0.12)，其CI没有跨越没有影响线(零效果)。在排除另一项研究后，我们也进行了敏感性分析[44]，因为与其他研究相比，其样本量(n=30)相对较小。然而，异质性程度和总效应大小没有显著变化(多媒体附录6)。

生物反馈的游戏

5项研究将生物反馈游戏作为干预手段[47-51]。两项研究调查了生物反馈游戏(MindLight)和传统CBT对焦虑儿童焦虑水平(由SCAS测量)的影响[47，48]。两项研究都发现，生物反馈游戏组和传统CBT组在焦虑水平上没有统计学上的显著差异[47，48]。

剩下的3项研究调查了生物反馈游戏和传统视频游戏对焦虑儿童焦虑水平(由SCAS测量)的影响[49-51]。两项研究没有发现两组之间的焦虑水平有统计学上的显著差异[50，51]，剩下的研究显示，两组之间的焦虑水平存在统计学上的显著差异，生物反馈游戏比传统电子游戏更受青睐[49]。对这3项研究结果的荟萃分析显示，在焦虑水平(P= 0.03)，比起传统的电子游戏，生物反馈游戏更受欢迎(SMD = 0.23, 95% CI = 0.43 - 0.03;图7［49-51])。这一差异在临床上也很重要，因为总体效果超出了MCID界限(- 0.115至+0.115)，其CI也没有超过没有影响线(零效应)或任何两个MCID边界。对于该结果，MCID边界计算为SMD值的- 0.5至+0.5倍(- 0.23)。证据的异质性被认为是微不足道的(P= 38;我²= 0%)。证据的质量很低，因为存在高偏倚和不精确的风险，它被降级了2级。

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注意力分散游戏

3项研究采用分心游戏作为干预手段。注意力分散游戏是三项研究中的干预措施[52-54]。有两项研究发现，从统计学上看，注意力分散游戏的效果显著[53，54]，其余的研究没有[52]。具体来说，Marechal等[52比较了注意力分散游戏和药物(如咪达唑仑)对接受小手术全身麻醉的儿童焦虑水平的影响(用改良耶鲁术前焦虑量表测量)。差异无统计学意义(P= 0.99)，两组间的焦虑水平差异有统计学意义[52]。第二项研究考察了注意力分散游戏(《愤怒的小鸟》、《地铁冲浪者》或《蜗牛鲍勃》)、药物(咪达唑仑)和观看信息丰富的卡通片对接受腺样体切除术、腺扁桃体切除术或鼓膜切开术的儿童焦虑水平的影响(通过修正耶鲁术前焦虑量表测量)。53]。该研究显示了统计学上的显著差异(P<.001)，更喜欢注意力分散游戏而不是药物(咪达唑仑)和看信息丰富的卡通片。在第三项研究中[54]，注意力分散游戏(SpaceBurgers)对患有耳鼻喉疾病的儿童焦虑水平(以主观痛苦单位衡量)的影响与局部镇痛进行了比较。该研究发现了统计学上显著的差异(P< 0.001)组间焦虑水平的差异，倾向于注意力分散游戏而不是局部镇痛[54]。

大脑训练游戏

在两项研究中，大脑训练游戏是干预手段[55，56]。第一项研究比较了脑训练游戏(俄罗斯方块)与眼动脱敏和再加工疗法对创伤后应激障碍患者特质焦虑水平(由STAI测量)的影响[55]。该研究没有发现任何统计学上的显著差异(P=.81)对干预后特质焦虑水平的影响[55]。第二项研究比较了大脑训练游戏(Band Together)和传统视频游戏对多发性硬化症患者焦虑水平(由STAI测量)的影响。56]。状态焦虑水平(P= 0.95)和特质焦虑(P=.75)。

社交技巧训练游戏

社交技能训练游戏是两项研究的干预手段[57，58]。第一项研究调查了社交技能训练游戏(冒险)对社交技能缺陷患者焦虑水平(由儿童社交焦虑量表修订)的影响，并与无干预的患者进行了比较。研究结果显示差异无统计学意义(P两组之间的焦虑水平差异= 0.10)。在第二项研究中，研究了社交技能训练游戏(Pegasys-Virtual Reality)和社交效果疗法对社交焦虑儿童焦虑水平(由社交恐惧症和儿童焦虑量表测量)的影响。该研究没有显示统计学上的显著差异(P=.23)。

其他类型的严肃游戏

一项研究比较了暴露治疗游戏(蜘蛛App)和娱乐视频游戏(泡泡射击游戏)对蜘蛛恐惧症患者焦虑水平的影响[59]。干预后各组间焦虑水平差异无统计学意义[59]。

Litvin等[60研究了心理教育游戏(eQuoo)、传统的认知行为治疗(CBT)和不干预对健康员工焦虑水平的影响。该研究没有发现任何统计学上的显著差异(P= 0.95)，三组之间的焦虑水平[60]。

讨论

主要研究结果

这篇综述考察了严肃游戏对焦虑水平的影响，正如随机对照试验所报道的那样。在本综述纳入的33项随机对照试验中，有20项被纳入4项主要荟萃分析。尽管计算机化CBT游戏和生物反馈游戏对焦虑水平有显著的影响，但该研究并未发现exergames对焦虑水平的显著影响。由于缺乏证据，本综述中没有对其他类型的严肃游戏进行统计分析。

来自9个随机对照试验的非常低质量的证据显示，与传统运动相比，运动对焦虑水平没有统计学上显著的影响。这种无关紧要的影响可以归因于这样一个事实，即运动游戏与传统运动相当;因此，比较两种非常相似的干预措施的效果并没有产生显著差异，这并不奇怪。这表明常规练习至少和常规练习一样有效。我们的发现与之前的评论相似[16，62]。具体而言，5项随机对照试验的荟萃分析显示差异无统计学意义(P=.81)的焦虑水平在运动游戏组和常规护理组(即常规运动)之间[16]。同样，没有统计学上的显著差异(P=点)抑郁症在另一项对7项随机对照试验的荟萃分析中发现了exergames组与常规锻炼组之间的差异[62]。

来自5个随机对照试验的非常低质量的证据显示，与不干预相比，运动对焦虑水平的影响没有统计学上的显著影响。然而，对4项随机对照试验的敏感性分析显示，与不干预相比，exergames对焦虑水平的影响具有统计学和临床意义。

这一发现与之前的一项研究结果一致[16，62]。具体来说，8项研究的荟萃分析显示，P= 04)抑郁症exergames组和对照组之间的水平。相反，游戏在统计学上和临床上都有显著的影响抑郁症根据8项研究的荟萃分析[62]。

来自6个随机对照试验的非常低质量的证据表明，与没有干预相比，计算机化CBT游戏对焦虑水平有统计学和临床显著的影响。亚组分析显示，计算机化CBT对成年人焦虑的影响明显高于青少年。然而，这一发现可能不适用于老年人，因为所有6项研究的参与者平均年龄≤41.3岁。据我们所知，虽然有许多评论评估了计算机化CBT的总体效果(即游戏不是干预的一部分)，但之前没有评论研究过计算机化CBT游戏对焦虑的影响[63-66]。然而，我们的研究结果与之前关于抑郁症的研究一致，根据6项随机对照试验的荟萃分析，该研究发现计算机化CBT游戏对抑郁症水平有统计学和临床意义显著的影响。

来自3个随机对照试验的低质量证据显示，与传统电子游戏相比，生物反馈游戏对焦虑水平的影响具有统计学和临床意义。值得一提的是，这些研究专门使用生物反馈游戏来缓解焦虑，并招募了焦虑的参与者。由于以下原因，这一发现的普遍性可能受到限制:(1)3项研究的参与者都是青少年(10-13.3岁)，(2)所有研究都是在荷兰进行的，(3)meta分析中包含了少量研究。

由于研究数量较少，我们没有进行meta分析来评估其他类型的严肃游戏的影响。个体研究发现，大脑训练游戏、社交技能训练游戏、暴露治疗游戏和心理教育游戏对焦虑水平没有统计学上显著的影响。然而，关于注意力分散游戏对焦虑水平的影响，其他研究显示了相互矛盾的结果。

优势与局限

的优势

是次检讨可认为较前两次的检讨更为全面[16，17因为它不局限于某种类型的严肃游戏、年龄组或比较对象，而且它搜索了健康和信息技术领域的主要数据库。本综述是根据高度推荐的指南(即PRISMA)进行的，仅包括随机对照试验。因此，它可以被认为是一个健壮的和高质量的审查。

本综述不考虑发表偏倚的风险，因为我们通过搜索信息技术、卫生领域和灰色文献数据库中最流行的数据库，进行向后和向前参考文献列表检查，使用全面的搜索查询，并没有将搜索限制在特定的国家、年份、环境、人群和比较国，尽可能多地检索相关研究。

本综述不存在选择偏倚的风险，因为有2位审稿人独立完成了研究选择、数据提取、偏倚风险评估和证据质量评估，所有过程的审稿人意见完全一致。使用GRADE方法评估证据的质量，使读者能够得出更准确的结论。在可能的情况下，我们综合了统计数据，这提高了研究的效力，并增加了对严肃游戏对焦虑的影响可能大小的估计。

限制

该综述排除了在非数字平台上发布的严肃游戏以及用于其他目的(如筛查或诊断)的研究。因此，本文无法评论这类严肃游戏的有效性。这篇综述只关注严肃游戏对焦虑的影响;因此，我们不能评论严肃游戏对其他疾病的有效性。

许多研究被排除在外，因为它们是准实验，而且是用英语以外的语言写成的。因此，我们很可能错过了相关的研究。我们排除了这些研究，因为准实验的内部效度低于随机对照试验[67]并且，由于实际限制，不可能翻译所有非英语研究。大多数研究的参与者在干预前没有焦虑;因此，严肃游戏的影响可能并不显著。

本综述荟萃分析了干预后数据而非随访数据;因此，这篇综述不能评论严肃游戏对焦虑的长期影响。由于纳入的研究中约有一半(16/33,48.5%)未对受试者进行随访以测量干预后的结局数据，且另一半研究(17/33,51.5%)的随访时间在研究间不一致，因此选择干预后的结局数据。

我们使用每组干预后的数据来评估每项meta分析研究的效应大小，而不是每组干预前后的变化;因此，效应量可能被高估或低估。我们使用干预后结局数据是因为大多数研究没有报告每组干预前或干预后变化的SD，只有2项研究的干预前结局数据在组间存在显著差异[36，37]。

研究及实际意义

研究的意义

尽管焦虑是所有纳入研究的测量结果之一，但只有6项研究的目标是招募经历焦虑的人。这可能会导致严重低估严肃游戏对焦虑水平的影响。这一发现与一项调查抑郁症影响的类似研究相一致[62]。同样，我们建议有目的地招募有焦虑的参与者，并建立一个基线来客观评估严肃游戏在降低焦虑水平方面的有效性。

我们想指出的是，有几项研究招募了非常小的样本，至少只有30名患者。从如此小的样本中获得统计上可靠的见解可能是困难的，这可能是我们的荟萃分析没有提供严肃游戏是否可以改善或增强传统焦虑治疗的结论性答案的另一个原因。因此，我们鼓励研究人员招募足够的样本量，以达到至少80%的功率。

大多数纳入的研究都是在临床环境中进行的。虽然这可以提供一个可控的环境来进行研究，但由于这种环境的性质，它也可能给参与者带来压力。在社区和教育环境中进行更多的研究可能会得出不同的结果，因为人们通常在传统的临床环境之外玩游戏。

目前的文献主要集中在游戏和计算机CBT游戏上，而其他类型的严肃游戏的影响仅在少数研究中得到调查。我们有机会通过其他治疗方式(如心理教育游戏、生物反馈游戏、暴露治疗游戏和大脑训练游戏)来丰富严肃游戏有效性的证据。

虽然严肃游戏可以用于多种目的和许多疾病，但我们关注的是用于治疗或预防目的和焦虑的严肃游戏。研究人员应该进行系统的评估，以评估严肃游戏用于其他目的(如监测、筛查和诊断)和其他疾病的有效性。

考虑到大多数研究在随机化过程、结果测量和报告结果的选择方面存在问题，只有2项研究的总体偏倚风险较低。几项研究缺少结果数据;因此，他们没有被纳入meta分析。因此，研究人员应根据推荐的指南或工具(例如RoB 2 [25])。

最后，大多数纳入的研究都是在高收入国家进行的，这反过来又限制了我们的研究结果在低收入国家的普遍性。有必要在低收入国家开展更多的研究，特别是考虑到这些国家的文化、社会经济条件以及压力和焦虑的来源(例如，人口过多的城市、社会经济贫困地区和难民营)的不同性质。此外，还需要更多的研究来确定专门设计用于减少和缓解代际焦虑水平的严肃游戏的有效性差异。

实际意义

这篇综述表明，在缓解焦虑方面，游戏与传统练习一样有效，计算机化CBT游戏和生物反馈游戏分别比无干预和传统视频游戏更有效。然而，卫生专业人员和决策者在解释这些发现时应谨慎，原因如下:荟萃分析证据的质量从非常低到很低，大多数纳入的研究的总体偏倚风险很高，3个荟萃分析的证据异质性很高，大多数研究的参与者没有焦虑，许多研究没有使用专门为缓解焦虑而设计的严肃游戏。因此，心理学家和精神病学家应该考虑提供严肃游戏作为补充，而不是替代现有的干预措施，直到进一步，更有力的证据可用。

虽然焦虑可以通过许多非药物干预来缓解，但在本综述中，除了锻炼和CBT之外，没有或很少有严肃游戏提供非药物干预。这可能是由于现实生活中缺乏这种严肃的游戏。因此，开发者应该考虑开发带有非药物干预的严肃游戏，如呼吸技巧、正念训练、解决问题、注意力分散、生物反馈、心理教育、基于放松的练习和理性情绪行为疗法。

只有少数(n=7)的研究使用移动设备(智能手机和平板电脑)作为干预平台。移动设备之所以特别吸引人，是因为它们比电脑更便宜，而且比游戏机更普及。此外，移动设备比电脑和游戏机更容易使用;据估计，到2021年，全球约有150亿台移动设备和超过71个移动用户[68]。这可能为应用和游戏开发商提供了一个有利可图的机会，他们可以开发针对焦虑的严肃游戏，并且可以在移动设备上玩。

在发展中国家进行的研究很少，这可能是由于这些国家缺乏严肃游戏。鉴于发展中国家比发达国家更缺乏精神卫生专业人员(每100万人中有0.1人缺乏精神卫生专业人员)，[69相比之下，每100万人中有90人[70])，发展中国家的人可能比发达国家的人更需要严肃游戏。因此，应该开发更多的严肃游戏来缓解发展中国家人民的焦虑。

我们想指出的是，很大一部分研究(n=12)调查了使用现已停产的平台的干预方法:Wii (n=8, 2017年停产)，Kinect (n=5, 2017年停产)和任天堂DS (n=1, 2014年停产)。只有在一种情况下，其他平台才会轻易填补这一空白(游戏邦注:如《俄罗斯方块》)。52])。对于使用微软Kinect传感器的干预，手机或台式电脑上基于计算机视觉的姿势估计可以填补这一空白，但会导致不同的设置。最后，一些使用Wiimote(游戏邦注:即Wii遥控器)的研究，以及没有任何更专业的Wii输入设备能够使用较新的任天堂控制器进行重现。这些考虑提出了一些具有实际重要性的问题:(1)依赖于遗留的和专门的硬件的研究能在多大程度上被复制?(2)依赖于设计为经历相对较短生命周期的平台的干预措施有多有用?(3)现成的电子游戏(目的转移游戏)是足够的干预工具吗?

我们相信一些基于传统硬件的研究是可以被挽救的，但我们也应该谨慎对待新兴游戏控制器和专有输入设备的新奇效应。电子游戏行业发展迅速，以尝试新技术来吸引玩家远离竞争对手而闻名。因此，目标转移的游戏不仅容易迅速贬值，它们所面向的平台也是如此。我们认为这一领域的研究人员应该扮演游戏设计师的角色，专注于游戏机制和目的。在第二步中，最好建议研究人员寻求专业软件开发公司的帮助，以便及时推出产品。

此外，尽管我们不能排除那些首先转变为严肃游戏，然后又转变为治疗手段的现成游戏(如《俄罗斯方块》)具有可衡量的效果的可能性，但我们也没有理由假设它们确实如此。人们似乎很容易用严肃游戏的分散注意力的性质来解释它们对焦虑的影响，但研究并不认同这个问题。

在开发这些应用和游戏时，迫切需要一种包容的方法，让游戏行业的专业人士和心理健康专家都参与进来。技术专家和开发者通常都非常清楚上述问题，但他们需要医疗专业人士来避免成为改变现有游戏目的的诱惑的牺牲品，或者为不同于缓解焦虑的目标设计游戏。

结论

这项研究的证据表明，严肃游戏有可能降低焦虑水平。具体来说，在缓解焦虑方面，练习游戏可以和传统练习一样有效;计算机化的CBT游戏和练习游戏可能比不干预更有效，生物反馈游戏可能比传统的电子游戏更有效。然而，关于严肃游戏在减少焦虑方面的有效性的明确结论仍然没有定论，这主要是因为所纳入的个体研究存在较高的偏倚风险，荟萃分析证据的质量较低，一些荟萃分析中纳入的研究数量较少，大多数研究中的参与者没有焦虑，大多数研究中使用的是目的转移的严肃游戏。在获得更有力的证据之前，严肃游戏应该被视为对现有干预措施的补充，而不是替代它们。为了获得充分和有力的证据，研究人员应该使用专门设计用于缓解抑郁症和提供其他治疗方式的严肃游戏，招募焦虑患者，并根据推荐的指导方针进行和报告随机对照试验(例如，RoB 2)，最大限度地减少偏倚风险。