COVID-19大流行期间针对2型糖尿病的个性化移动医疗计划:单组前后研究

介绍

世界上有近5亿人患有2型糖尿病，预计到2030年这一患病率将增加25% [1]。2015年，估计有43万(14.4%的患病率)21岁及以上的新加坡居民患有2型糖尿病，据估计，假设目前的情况没有变化，到2035年，这一数字将增长到82万(22.7%的患病率)[2]。此外，2015年估计有56万(18.6%)新加坡居民患有前驱糖尿病，其中估计有49万(16.2%)未被发现。2型糖尿病已被确定为一种慢性疾病，其患者持续承担高额的医疗费用[3.]。因此，迫切需要有效的可扩展预防措施来预防和更好地管理2型糖尿病，以减轻其负担。

生活方式和行为改变干预预防和管理2型糖尿病已被证明在降低疾病进展风险方面是有效的[4，5]。如果执行得当，生活方式和行为改变干预项目甚至可以长期持续地降低糖尿病发病率和相关并发症[6]。这类课程传统上以高频率、长时间(至少6个月)的面对面小组会议为基础[4，5]。这样的项目可能需要一个规模庞大的多学科专业团队来运行，这是昂贵的。7，8]，从而限制了此类干预措施的可扩展性和可持续性。

同时，许多传统的生活方式和行为矫正干预项目的参与率很低[4]和高流失率[9]。退出干预项目的原因包括:工作时间与中心的工作时间冲突、距离中心太远、健忘、对中心和服务不熟悉以及对糖尿病教育漠不关心。10]。这些障碍的潜在解决方案包括在社区中运行该项目[11，12]，强度降低[13以及利用移动医疗干预措施[14]。

移动医疗在生活方式和行为改变干预方面的使用利用了易于推出的技术，使沟通和自我管理教育组件易于获得，并且独立于地点。多年来，移动医疗干预措施已经从使用电话、短信和互联网网站发展到最近的智能手机应用程序。在慢性病护理和管理中使用移动医疗干预措施已受到广泛欢迎，具有很高的可接受性和参与度[15-17]。在2型糖尿病的护理和管理方面，移动健康干预措施在改善临床结果方面取得了成功[18，19]。在移动医疗干预措施中使用可适应的行为反馈和量身定制的信息，进一步允许根据患者的需求和偏好进行个性化治疗[20.，21]。这种以患者为中心的移动医疗干预方法可以提高患者改变生活方式和行为的动机，并维持所做的改变。22，23]。

在移动医疗干预中使用可穿戴传感器为2型糖尿病患者提供实时跟踪和监测。自我监测血糖水平，无论是通过手指棒还是连续血糖监测(CGM)技术，已被证明对帮助患者改善糖尿病控制有用[24-27]。记录在移动健康应用程序中的血糖数据可以与应用程序记录的饮食和身体活动数据相结合，并被发现有助于促进有2型糖尿病风险或患有2型糖尿病的患者的自我护理。28，29]。利用技术的进步，整合各种成功的特征可以为2型糖尿病管理的移动医疗干预带来协同改进。

鉴于不受控制的2型糖尿病及相关并发症的负担和成本不断增加，迫切需要可扩展和有效的解决方案来减少这种负担和成本[30.，31]。为了满足这一需求，针对2型糖尿病或前驱糖尿病患者设计并实施了个性化的移动健康干预计划。本研究旨在评估个性化移动健康项目在改善血糖控制和提高糖尿病管理护理体验方面的有效性和可行性。

方法

地点及人口

该项目在新加坡开展，新加坡是东南亚热带地区的一个城市国家，人口564万。32]。这些病人是从新加坡武装部队与其总部医疗队合作招募的。新加坡武装部队在军营内为其全职服务人员和应征入伍者提供初级保健服务，并为年龄较大的人员提供一系列基于风险的健康检查方案。这些患有慢性疾病的老年人员也可以自由地从新加坡武装部队以外的国家医疗保健系统获得护理。

患者从现役的全职服务人员和应征入伍者中招募。新加坡武装部队总部医疗队于2020年2月通过为期4周的一系列内网宣传广告邀请参与该计划。感兴趣的病人由总部医疗队进行筛选，如果他们感兴趣并符合资格标准(患有2型糖尿病或前驱糖尿病)，他们就被纳入该方案。如果患者有糖化血红蛋白(HbA)，则认为他们患有(1)2型糖尿病_{1 c}≥6.5%，过去1年或如果他们正在接受2型糖尿病药物治疗，或(2)前驱糖尿病，如果他们有HbA_{1 c}在过去的一年里，糖尿病的发病率在5.7%到6.4%之间，而且他们没有服用任何治疗2型糖尿病的药物。招募目标设定为30人，这被认为足以评估这种干预在试点项目中的可行性和可接受性[33，34]。

干预项目

新加坡武装部队总部医疗队与新加坡一家医疗技术初创公司NOVI Health合作，为注册的人群提供他们专有的移动医疗项目。

所有符合条件的患者在接受2型糖尿病或前驱糖尿病的常规治疗之外，还接受了为期3个月的干预计划。图1)。该计划被标准化，包括以下组成部分:(1)与作为健康教练的临床营养师进行面对面的初步咨询，(2)与糖尿病专科医生进行面对面的检查，(3)1台雅培Freestyle Libre CGM设备，在头两周内提供监测，(4)访问移动应用程序，允许跟踪饮食摄入量和身体活动，并通过短信与营养师和医生进行沟通，以及(5)由营养师通过移动应用程序提供情境敏感的数字健康指导(图2)。

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在第一次亲自到诊所就诊时(就诊1)，患者与营养师进行了咨询，设定了他们的健康目标，并讨论了可以做出的行为生活方式改变。患者还与糖尿病专科医生进行了会诊，以审查合并症和药物治疗方案。为患者提供1台CGM设备，并指导他们如何使用该设备进行血糖监测，以及如何向护理团队提供实时CGM数据。

在第一次就诊后的3个月里，患者自由生活，并使用移动应用程序记录他们的饮食摄入量和身体活动。营养师和医生能够查看CGM、饮食摄入量和身体活动数据以及患者健康状况的可用信息(HbA信息)_{1 c}、合并症和用药方案)。这使得他们能够通过移动应用程序的消息传递功能及时提供个性化建议。通过移动应用程序进行的健康指导由临床营养师领导，在需要时提供健身教练的意见，并由糖尿病专科医生进行医疗监督。还根据需要通过移动应用程序向患者提供医疗支持(如果他们遇到低血糖需要调整药物或如果他们需要调整药物的建议等)。3个月后，患者返回诊所进行第二次亲自访视(访视2)，与糖尿病专科医生和营养师进行最终复查。

该项目的患者招募于2020年2月开始，项目从2020年3月持续到2020年6月。招募期和干预计划的第一个月与2020年2月和3月新加坡COVID-19形势恶化相对应。这导致了全国范围的封锁，从2020年4月7日开始，到2020年6月1日结束，恰逢干预计划的第二个和第三个月。两次亲自到诊所就诊(第1次和第2次)恰好安排在新加坡封锁之前和之后，因此没有受到影响。

结果测量

测量体重、身高和HbA卡_{1 c}在第1次和第2次访问时进行。体重和身高由训练有素的护士使用外科健康称重机测量。在第2次访问结束时，患者被要求完成一份简短的可接受性反馈调查，以了解加入该计划的动机、满意度和改进建议。关于动机的问题，“你报名参加这个项目的主要动机是什么?”有4个选项:“1;我想控制我的糖尿病。想要得到关于我糖尿病的饮食建议，3。想要减肥，4。是HQMC邀请我参加的。”有2个满意度问题，打分为10分的李克特量表，“你对这个项目有多满意?”以及“你有多大可能把这个项目推荐给你的同事?”第四个问题是“你认为其他军人会从这个项目中受益吗?”” was a Yes-No question asking the patients on whether the program would be beneficial to others.

数据分析

如果患者完成了完整的14周干预计划，包括体重、身高和HbA，则认为他们已经完成了研究并纳入最终结果分析_{1 c}基线(访问1)和项目完成时(访问2)的测量。计算连续基线特征变量的平均值。由于数据的非正态性，采用Wilcoxon符号秩检验比较完成研究与未随访和被排除的研究的均值。为分类变量的基线特征计算比例。如果计数小于5，则使用Fisher精确检验来比较完成研究的人与失去随访并被排除在外的人的分布。

对主要结果的可接受性和有效性的最终分析仅限于那些完成研究的人。查看HbA卡的结果_{1 c}(1)根据基线HbA进行亚组分析_{1 c}≤7%或>7%，(2)基线BMI<27.5 kg/m²(正常和超重)或≥27.5 kg/m²(肥胖)。HbA_{1 c}cut-off是根据HbA选择的_{1 c}主要临床指南所设定的良好糖尿病控制的阈值[35-37]，而BMI阈值是根据亚洲人群的肥胖程度来选择的[38]。由于数据的非正态性，访问1和访问2的主要结果的配对比较采用Wilcoxon符号秩检验，显著性水平设为α= 0.05。在R(版本3.6.1)中进行分析。给出了主要结果的均值和标准差P值，如适用。采用G*Power(3.1.9.4版)对主要结果进行II型β误差计算，根据拉普拉斯母分布进行双尾检验，α= 0.05。Beta误差>。2一个re indicated.

伦理批准

本研究是作为项目评估的一部分进行的。所收集的数据已提交给新加坡武装部队联合医学研究委员会，并经批准免于机构审查委员会的全面审查。

结果

基线特征

在2020年2月为期4周的招募期间，筛选了130人，其中30人符合资格标准并有兴趣参加该计划。在30名入组患者中，7名患者没有随访，2名患者完成了该计划，但没有完成第2次访问的完整测量。因此，21例患者被纳入最终结果分析。在任何基线特征(年龄类别:P= 23);性别:P= . 21;种族:P> 0;糖尿病状况类别:P=。52，medication adjustment category:P=主板市场;HbA_{1 c}类别:P= i;体重指数:P>.99)，排除在外的患者与纳入最终结局分析的患者(表1)。大多数患者为男性。大多数患者患有糖尿病;糖尿病患者在参加该项目时都在服用降血糖药物。虽然有患者在进入项目时正在接受胰岛素治疗，但没有患者在项目期间开始使用胰岛素。有5名患者调整了他们的药物。1例患者减少胰岛素剂量，2例患者将其药物(磺脲类)改为另一种口服降糖药以降低低血糖风险，2例患者在现有方案中增加1种口服降糖药。大约三分之二的患者有基线HbA_{1 c}>7%，大约一半的人的身体质量指数属于肥胖类别。

可接受性的反馈

在动机的多项选择题中，48%(10/21)的患者选择了“想控制我的糖尿病”，19%(4/21)的患者选择了“想获得糖尿病的饮食建议”，3(14%)的患者选择了“想减肥”，19%(4/21)的患者选择了“被HQMC要求参与”。患者在李克特量表上对两个满意度问题的平均评分为9.0分(满分为10分)。在“是-否”问题中，所有患者都选择了“是”。

有效性的结果

对于所有完成研究的21人，平均HbA_{1 c}由7.6%降至7.0% (P= 04) (表2)。平均体重由76.8公斤降至73.9公斤(P<.001)，较基线平均下降3.5% (SD 3.2%)。平均BMI从27.8 kg/m下降²达到26.7 kg/m²（P<措施)。

按基准HbA分组分析_{1 c}类别

对于基线HbA的患者_{1 c}≤7%，HbA无统计学意义变化_{1 c}完成为期三个月的干预计划后(P=.67)，但发现β误差>.2（表3)。然而，平均体重由75.0公斤降至73.0公斤(P= .02点;平均下降3.9%，标准差3.7%)。平均BMI从26.8 kg/m下降²达到26.1 kg/m²（P= .02点)。对于基线HbA的患者_{1 c}>7%，平均HbA_{1 c}由8.1%降至7.2% (P= .005)。平均体重亦由77.8公斤降至74.3公斤(P= 0.006)，较基线体重平均下降2.5% (SD为1.8%)。平均BMI从28.3 kg/m下降²达到27.1 kg/m²（P= .006)。

基线BMI分类亚组分析

HbA没有统计学上的显著变化_{1 c}在访问2的干预后，体重正常和体重超重的患者的体重或BMI，但发现β误差>.2（表4)。对于BMI为肥胖的患者，平均HbA_{1 c}由7.6%降至6.8% (P =.006)。平均体重亦由89.3公斤降至84.1公斤(P =.002，平均下降5.9%，SD 2.2%)。平均BMI从32.5 kg/m下降²达到30.6 kg/m²（P =.002)。

并发症

在研究期间，患者没有因任何糖尿病相关并发症住院。没有严重的低血糖(血糖水平<3 mmol/L)事件的观察或报道。

讨论

一般

本研究评估了现实世界中个性化移动健康干预方案对糖尿病管理的可行性、可接受性和有效性。这个项目吸引了很多人的兴趣，招生目标很快就达到了(不到一个月的时间)。尽管受到COVID-19的干扰，该计划仍按计划实施。该计划还获得了很高的患者满意度评分，并从参与该计划中获益。患者的HbA显著降低_{1 c}在3个月内，以平均HbA结束该计划_{1 c}的7%。降低HbA卡_{1 c}≤7%的水平与大多数临床指南设定的血糖目标一致[35，36]，并已被证明可以减少微血管[39-43]及大血管[442型糖尿病患者的并发症。该研究中的患者在3个月内也实现了体重减轻，达到了3%的临床显著阈值[45，46]。这种减少已被观察到导致心血管危险因素的改善，如血糖控制、收缩压和舒张压，以及低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇水平[47]。

观察到的改善是在已知患有2型糖尿病和前驱糖尿病、接受常规护理和现有药物治疗的患者中实现的。这表明，针对糖尿病患者的个性化移动健康计划可能会发挥作用，即使是那些接受常规医疗护理的糖尿病患者。这样的项目可以改善糖尿病的控制，进一步降低微血管和大血管并发症的风险。在血糖和BMI指标高于理想范围的患者亚组中，个性化移动健康计划的影响甚至更大。这些结果并不出乎意料，因为患者开始HbA_{1 c}离目标较远的体重值可能有更大的改善空间。移动医疗项目可以使大多数糖尿病患者受益;针对HbA值较高的个人_{1 c}或更高的BMI会对两种HbA产生更大的改善_{1 c}和体重指数。

糖尿病管理项目

传统上，糖尿病管理项目是对糖尿病患者的常规护理的补充，重点是加强支持和教育，改善营养，并通过结构化的课程为基础的方法增加体育活动[4]。这种干预方案通常是亲自进行的，并已被证明对改善血糖控制是有效的。在前瞻性试验中[48]，密集的生活方式干预成分包括团体和个人会议，通过减少热量摄入和增加体育活动来实现和维持体重减轻。该试验实现了HbA_{1 c}1年内减少0.7%及减重8.6% [48]。近年来，移动健康生活方式干预项目的出现，为糖尿病患者带来了便利和可及性，实现了HbA_{1 c}减少约0.3%至0.5% [18，19，49-51]和体重减轻的微小变化[19，49，51]。

本研究中的个性化移动健康项目将健康教练领导的个性化生活方式干预与专科医生的医疗支持、CGM的使用以及通过移动应用程序的综合交付相结合。医疗支持允许在有益的情况下进行药物调整，例如，优化给药时间，以更有效地适应患者的生活方式模式。然而，值得注意的是，在这项研究中，没有重大的药物调整，例如开始使用胰岛素，这可能会混淆观察到的改善。这与另一项具有相同移动健康组成部分的可行性研究形成对比，其中无法确定改善是由于加强药物治疗还是来自干预方案的其他组成部分[52]。

移动应用程序和CGM允许实时跟踪饮食、身体活动和血糖，以进行高度个性化的干预，对环境敏感，并及时提供。他们自己的数据可视化，再加上远程监控和可信赖的专家通过移动应用程序对这些数据进行可操作的见解，可以使患者了解他们的行为对自己健康参数的影响。这可以进一步增强用户的能力，使他们能够在两次就诊之间持续、实时地实施改善健康的行为，同时降低低血糖等不良事件的风险。通过移动应用程序整合医疗支持、CGM和生活方式护理的综合解决方案可能是本研究中干预的原因，在短得多的3个月时间内取得了与其他糖尿病生活方式干预项目相当的结果。

根据项目结束时的调查结果，患者发现这种个性化的移动健康项目有利于改善他们的糖尿病控制。患者还报告说，他们对个性化的移动医疗项目感到满意。这些结果表明，患者发现了移动健康计划的价值，也接受了该计划。由于没有血糖阈值效应，因此可以向大多数糖尿病或前驱糖尿病患者推荐参与个性化的移动健康计划，并了解到较差的初始血糖控制会出现较大的临床改善。

COVID-19及其对慢性疾病管理的影响

这是在新冠肺炎疫情恶化的背景下进行的，新加坡采取了国家级封锁措施断路器2020年4月7日至2020年6月1日。这与该项目以移动健康为基础的数字指导阶段相吻合。在此期间，非必要的工作场所、学校、运动和娱乐设施以及礼拜场所等场所被广泛关闭，同时禁止一切社会集会[53]。卫生保健、运输、清洁、食品服务和供应链等基本服务仍然开放，但能力有所下降。这对患者的健康和糖尿病控制有几个启示。

随着体育设施的关闭，许多在这些地点进行体育活动的患者无法继续这样做。工作场所和娱乐设施的关闭，以及禁止社交聚会，意味着患者离开家的次数减少，通勤次数减少，导致身体活动水平降低[54]。封锁的压力也可能增加了超加工食品的消费，这可能不利于糖尿病的控制。虽然现在评估封锁对糖尿病控制的影响还为时过早，但专家预计对体重和血糖控制都会产生负面影响。55，56]。

在熔断期间，患者获得医疗保健的困难也更大。许多患者推迟了与初级保健医生的定期检查。一些在行动中发挥关键作用的病人被限制在军营里，其中一些人报告说，很难从外部医疗保健提供者那里获得某些药物的补充，在某些情况下，由于营地的某些安全限制，很难通过移动应用程序进行通信。这些卫生保健可及性问题将对这一时期患者的糖尿病护理和控制产生负面影响。

在这项研究中，患者的血糖控制有了显著的临床改善(P= 0.004)，重量(P<.001)， BMI (P<措施)。尽管由于体力活动减少、饮食不良以及国家一级封锁导致无法获得医疗保健，预计体重和血糖控制会恶化[54-56]。这突出了具有移动健康组件的糖尿病解决方案在改善慢性疾病(如2型糖尿病)的管理方面可以发挥的作用，特别是在无法亲自获得医疗保健的时期。

优势与局限

本研究评估了一项现实环境敏感的移动健康干预计划，该计划针对自由生活的患者。巧合的是，该项目是在2019冠状病毒病大流行开始期间启动的，其中大部分遭遇发生在新加坡国家级封锁期间。就在世界需要采用更多的数字解决方案来限制面对面的互动时，这使得及时研究移动健康在慢性病管理中的使用成为可能。

这项研究的一个局限性是，该方案只在军事人员中进行，本可以扩大到包括其他职业，以便结果可以更普遍。然而，对军事人员的关注可以为具体的职业政策变化提供信息，以改善现役军事人员的慢性病预防和管理[57并可减少在职人员的生产力损失[58]。

另一个限制是该研究只有一个干预组，没有对照组。如果没有对照组，那么在相同的时间段内，没有接受相同项目的患者仍有可能在常规护理下获得相同的改善。然而，这项研究证明了该计划的可行性，并提供了试点数据，可以为未来的研究铺平道路。个性化移动健康项目干预及其各个组成部分的改进可以做进一步的探索。

接近三分之一的病人退出了这个项目。然而，对于3个月的项目，这并不比预期的高，我们没有观察到完成项目的患者与退出分析的患者之间有任何系统性差异(年龄类别:P= 23);性别:P= . 21;种族:P> 0;糖尿病状况类别:P=。52，medication adjustment category:P=主板市场;HbA_{1 c}类别:P= i;体重指数:P> 0)。尽管样本量小，但有足够的能力在主要分析中检测到差异。然而，少数亚组分析的有效性不足(发现β误差>.2)。

这些患者也只被随访了3个月，直到项目结束;因此，该计划的长期影响尚不清楚。这是对其他移动医疗干预措施的审查中常见的限制[18，49，51但也有一些积极的长期结果的有希望的迹象[59]。这需要在未来的研究中进行进一步的后续调查，以探索在项目结束后效果是否持续，以及是否可以以经济有效的方式定期实施某些组成部分以保持所取得的改进。

结论

个性化的移动健康干预方案证明了可行性和可接受性，并且能够显著降低HbA_{1 c}（P= 0.004)和体重(P<.001)在2型糖尿病患者中，除常规护理外。研究结果还表明，一个具有强大移动医疗组成部分的项目可以克服COVID-19对慢性病管理构成的挑战，包括对面对面医疗服务的中断。需要进一步的研究来测试结果的持久性，以及使用这种数字疗法作为解决糖尿病负担的可扩展解决方案。