美国医生对远程医疗突然转变的看法:调查研究

简介

背景

美国COVID-19大流行的突然爆发对美国的医疗保健服务基础设施提出了考验。作为第一反应者，美国卫生保健专业人员正在应对自1918年H1N1爆发以来从未在该国观察到的双管齐下的挑战，这是一场毁灭性的大流行病，在全球造成至少5000万人死亡，是目前流行的猪流感菌株的前身。也就是说，美国医疗保健专业人员正在治疗一种基本上未知的致命病毒，同时在大流行期间继续使用大多数其他常规医学功能。在许多情况下，大量利用技术应用，特别是远程医疗，来帮助一线医疗专业人员应对这一挑战。

远程保健是在大流行期间和之后提供某些类型合格护理的一种具有成本效益的潜在方法，前提是基础技术能够限制远程护理的天然缺陷。远程医疗的一个主要目标是增强“患者在何时何地获得安全、有效和适当的护理”。需要它，提供者可以为更多人[做]更多的好事”[1］．尽管人们很早就认识到远程医疗的好处，但美国的远程医疗访问直到多年后才开始大规模开展。2005年，美国估计有206次远程医疗访问(每1000次访问中有0.02次)[2］．截至2017年，估计浏览次数已增至202,374次(每1000次浏览6.57次)[2］．在这一增长时期，2009年的《美国复苏与再投资法案》向美国医疗保健部门提供了1550亿美元，用于经济和临床健康健康信息(HITECH)等远程健康相关计划。尽管增长迅速，但数据显示，美国远程医疗“到2017年仍不常见”[2]，在此期间，远程医疗培训(如在医学院)仍然很少[3.-5］．事实上，医生报告说，在大流行前时期，"对远程保健服务有相当大的兴趣，但使用有限" [6］．最近的信息流行病学研究表明，公众对远程医疗的兴趣与COVID-19感染率呈正相关，美国可能缺乏电信基础设施来满足日益增长的远程医疗需求[7，8］．更普遍地说，几项研究表明，近年来远程医疗的使用普遍增加[9-13］．

研究问题和范围

本研究利用大样本美国医生调查来描述COVID-19大流行期间美国远程医疗使用、规模和培训的变化。我们还试图确定医生对目前远程医疗技术平台和培训的经验和满意度水平，以及所使用的平台的多样性。主要关注的是，这些研究问题将帮助我们理解(1)当前远程医疗技术、培训和实践的好处和挑战;(2)医生们是否认为，美国近期扩大的远程医疗将在大流行后时代持续下去;(3)医生是否希望近期扩大美国远程医疗规模，以在大流行后时期维持下去;以及(4)如何建立更有效的远程医疗技术基础设施和实践。接受调查的医生被问及他们的视角关于远程医疗系统的使用，有用的和具有挑战性的这些系统的各个方面远程保健服务的总体效能相比之下,面对面的护理用于不同类别的非紧急治疗

我们还询问了受访者建议根据-à-vis技术特征或医疗保健交付协议，改变当前使用的远程医疗系统，以及他们对大流行期间和以后远程医疗在医疗保健中的作用和范围的看法。除了这一主要研究重点之外，调查反馈将提供对在大量医生样本中使用的远程医疗平台多样性的估计。如果远程医疗软件市场的特点是软件平台提供商的市场高度集中，这可能会对提供远程医疗的价格造成上行压力，并且由于市场结构因素，远程医疗的潜在成本节约可能无法实现[14］．远程医疗对医疗消费价格的整体影响是不确定的。例如，远程保健具有节约成本的特点，也将讨论这些问题。

研究设计动机与研究问题总结

医生调查在描述卫生保健系统投入和结果方面发挥着至关重要的作用[15-19]，以及对医生调查数据的系统回顾[20.］．调查方法被广泛用于描述COVID-19大流行之前远程医疗采用率普遍较低和具有专门性质(如农村人口)的特点[6，21，22］．研究在较小程度上考虑了大流行期间和之后远程保健的作用和范围[14］．

本研究旨在通过考虑美国执业医生的观点和培训，并利用COVID-19大流行早期远程医疗扩张的特征，扩展现有文献。在此过程中，我们试图从利益的角度描述这种扩张的影响、好处和挑战，以及对大流行后期和大流行后远程医疗服务的影响。

方法

调查设计

这项研究是COVID-19大流行开始后第一次关于远程医疗的大样本医生调查。我们调查了美国各地的执业临床医生在大流行之前和期间的远程医疗使用和培训情况。调查仪器由作者医师根据其专业经验构建。调查的主要排除标准是(1)非医师，(2)非执业医师，或(3)在美国境外执业的医师。为了获得广泛的全国视角，我们通过滚雪球抽样的方式收集了148名美国执业医生的调查，并向每位受访者分配了10美元的电子礼品卡。雪球抽样方法是有目的的，从目前使用远程医疗软件的美国医生那里寻求反馈。我们收集了从2020年7月17日到2020年9月4日的数据(即近2个月，结束于美国大流行期的大约半年)。

受访者的特点

我们将受访者的雇佣组织分为四类:(1)医院或更大的公司组织，(2)单独或集体执业，(3)政府(联邦)医院，(4)学术医院。根据医生受访者的说法，在大流行之前，他们的患者平均70%的旅行距离不到25英里，18.5%的旅行距离在25至50英里之间，11.5%的患者旅行距离超过50英里。这些值(未加权平均值)代表医生估计这些因素包括医生的回忆和医生对病人行踪的了解。患者有时会根据工作地点远近等因素来选择医生。此外，28.3%的患者年龄在51-70岁之间，是最常见的年龄类别，13.6%的患者年龄在18岁以下，是最不具代表性的年龄类别。患者性别分布平衡，女性49.4%，男性48.7%，其余为其他。医生报告说，估计患者的平均支付组合为29.2%的医疗补助，31.8%的医疗保险，25.5%的私人健康保险，10.7%的退伍军人行政护理，2.8%的其他。

伦理批准

数据收集自作者发起的匿名Qualtrics调查。这项调查被雪城大学机构审查委员会批准为伦理研究工具。

结果

培训率:总体和受访者特征

关于远程保健培训的调查结果因医生雇主类型的不同而有很大差异。表1总结了大流行之前和期间雇主远程保健培训的普遍性。

参与调查的医生报告说，与大流行前相比，他们在大流行早期获得远程保健培训的机会平均增加了。在5类雇主中，有4类雇主的培训率增加了(在某些情况下，培训率急剧增加)，在第5类雇主中，培训率保持在较高的水平。在大流行之前，政府医院的抽样培训率要高得多，而大流行期间，各雇主的培训率高度一致。抽样医生报告的大流行早期远程保健培训时数超过其各自职业生涯的整个大流行前时期。平均培训时间从大流行前的1.33小时(80分钟)增加到大流行开始后的1.67小时(100分钟)。

尽管美国医生远程医疗系统培训的总体水平仍然相当有限，但这些结果表明，在大流行的最初几个月里，培训突然加强，这反过来又表明，随着大流行的开始，卫生保健系统的需求和交付模式发生了突然转变。图1显示大流行前和大流行期间的平均远程卫生培训强度(按每个职业年按比例计算)，其中典型调查受访者在大流行前的职业年限为8.1年，从大流行开始到调查时间为0.4年(平均总职业年限为8.5年)。

图1显示了大流行早期远程保健培训的转变程度。抽样医生报告称，在大流行之前，每个职业年平均接受0.2小时的远程卫生培训，在大流行早期，每个职业年平均接受4.2小时的远程卫生培训，后者的培训强度增加了21倍。

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所使用远程医疗软件的特点

在使用远程医疗软件方面，66.9%(99/148)的受访者使用CloudVisit Telemedicine, 25%(37/148)使用Doximity Dialer, 3.4%(5/148)使用Chiron Health。其他6个远程医疗软件被认为是主要使用的软件，其中每个软件的市场集中度都小于1%。这一发现表明，在美国医疗保健系统中，远程医疗软件的样本市场集中度很高。该样本市场集中度的赫芬达尔-赫希曼指数(HHI)约为5171。HHI值为10,000表示纯垄断供应，HHI值在0 - 1500之间表示美国司法部规定的竞争性供应，HHI值高于2500表示高度集中的市场。这些样本结果表明，美国远程医疗软件的市场集中度很高;少数领先软件平台的任何限制都将影响到接近市场规模的医患远程医疗互动。此外，市场集中度可能对软件消费者支付的价格产生巨大的上行压力，并可能侵蚀远程医疗对医疗保健系统和医疗保健消费者的任何潜在成本节约。该样本结果与软件和医疗保健市场的市场集中度特征一致。

与面对面护理相比，关于非急诊远程医疗质量的问题表明，多数医生受访者(50/148,33.8%)认为远程医疗质量较差，31.1%(46/148)的质量相同，14.2%(21/148)略好，14.2%(21/148)非常好，6.7%(10/148)的医生受访者认为远程医疗质量较差。因此，稍多抽样的医生报告远程医疗的质量下降，而不是质量提高。

COVID-19大流行早期远程医疗使用的合格访问类型和强度

鉴于大流行期间面对面就诊的挑战和风险，医生们更加依赖远程医疗就诊。在大流行前期间，抽样医生通过远程医疗进行了平均13.1%的就诊，而大流行期间为59.7%(报告的未加权平均值)。此外，Moore等人的[6我们的调查数据证实了这一发现，即医生报告在大流行前时期“对远程医疗服务有相当大的兴趣，但使用有限”。由于几种类型的访问不符合远程保健服务的条件，59.7%的远程保健访问代表了远程保健服务的积极部署。大流行期间，医生已将约25.9%的远程医疗访问转化为面对面访问，低于大流行前的32.4%。这一发现表明，在大流行期间，医生使用远程医疗作为识别所需面对面随访的更有效过滤器;不需要面对面随访的患者往往被降级为远程医疗随访或不随访。

目前，患者不情愿和互联网可及性是远程医疗服务的限制因素。平均而言，医生报告说，26.6%的患者不愿参加远程医疗，而29%的患者缺乏进行远程医疗访问的连接。对接受调查的医生所服务的地区的描述可以提供患者不情愿的背景。样本代表在美国25个州和1个地区执业的医生，样本医生服务于CDC国家卫生统计中心(NCHS)城乡分类的所有类别，包括大型地铁(36/148,24.3%)、大型边缘地铁(9/148,6%)、中型地铁(43/148,29.1%)、小型地铁(45/148,30.4%)、微型城市(10/148,6.8%)和非核心或农村(5/148,3.4%)地区。

COVID-19大流行早期的远程医疗访问时长

在接受调查的148名医生中，84名(56.8%)报告分配给远程医疗访问的平均时间与面对面访问相同;4(2.7%)，花费的时间大大减少;36人(24.3%)，用时略短;16人(10.8%)，用时稍长;8%(5.4%)，时间更长。远程保健似乎没有严重扭曲就诊时间分布。总体而言，更多受访者报告分配更少的时间(40/148,27%)而不是更多的时间(24/148,16.2%)用于远程医疗访问。

医生对远程医疗的看法特点

关于大流行后时期，受访者认为他们可以通过远程医疗提供约44.9%的患者就诊。这是这些医生报告的大流行前分娩率的三倍多，仅比大流行前分娩率略有下降。

许多接受调查的医生(49/148,33.1%)认为远程医疗服务降低了他们临床技能的价值，这与该技术的资本-劳动力替代观点一致。在远程医疗扩张下，医患关系的丧失也是一个中等程度的反应(51/148,34.5%)。重要的是要注意，在医疗保健方面，医患关系的发展可能并不总是富有成效的。例如，文献表明，随着与任务相关的感知风险的增加，个人可能会经历绩效下降[23-25]，而这种现象会影响外科医生[26］．如果外科医生与病人建立了良好的关系，那么他们在进行高风险手术时可能会感受到更多与木桩相关的压力。

受访者表示，在COVID-19大流行期间提供远程医疗服务面临的五大主要挑战是:(1)由于远程医疗的性质(即无论远程医疗发展水平)，医生提供某些类型医疗服务的能力受到限制，(2)远程医疗技术不足，(3)远程医疗缺乏组织支持，(4)就诊报销不足，以及(5)之前医生远程医疗培训不足。这些结果是基于调查中的单个问题，带有分类回答选项，以及“填写”回复框。关于改进远程医疗服务，最常见的政策建议是(1)远程医疗事故保护，(2)报销政策的清晰度，(3)更有效地使用技术的培训，以及(4)关于每次护理持续时间的政策。一位答复者评论说，一些私人保险公司要求使用视频会议，但由于许多病人没有配备视频会议设备，因此造成了问题。

讨论

远程保健的现在和未来使用

我们的医生问卷调查结果表明，COVID-19大流行促使美国大幅转向远程医疗培训和护理服务。我们的研究结果进一步表明，发现远程医疗的潜力和价值，这样医生就会认为，与面对面的访问相比，远程医疗提供的医疗质量相当。鉴于这一发现，医生们预计，即使在大流行后时期，远程医疗服务的作用也将大大扩大。然而，较高比例的医生受访者也报告了远程医疗技术固有的和可解决的局限性，以及在远程医疗扩张下他们的技能的感知价值的丧失。来自不同行业和专业的大多数医生都认为，只要远程医疗提供的一些要素得到改善，即远程医疗技术的发展、医生和行政人员的充分培训、明确的报销政策(即保险政策)以及明确的医疗事故监管，继续进行远程医疗就有价值。

从患者不情愿和互联网可访问性的估计，如结果部分所报告的，让我们保守地估计30%的患者至少具有这些限制特征中的一个。仅这些限制因素就将远程保健服务的能力限制在70%。访问资格将进一步降低这一软上限，因此调查估计的大流行远程保健访问率(59.7%)接近目前远程保健提供的能力负荷。

鉴于医生认为远程医疗应该继续在大流行后的美国医疗保健中发挥更大的作用(占访问的44.9%)，我们得出结论，在大流行期间，远程医疗的可行性有了重大发现，否则可能不会发生。在这方面，大流行是远程保健可行性的一种自然实验。这也表明，医疗保健中的技术采用表现出路径依赖或依赖于外生环境的发生或不发生的特征，而不仅仅是消息灵通的公司的最优决策过程。事实上，医疗保健行业政策和实践已显示出路径依赖[20.-22，27-30.］．

在软件市场中，市场集中度是一个经常出现的问题，因为软件单元对卖方来说可以以基本上为零的边际成本进行扩展，而软件消费者在学习给定的系统后通常会被“锁定”。此外，我们观察到医疗保健市场普遍具有较高的市场集中度，根据HHI, 90%以上的医疗保健市场具有高度集中或超集中的特征[18］．远程医疗软件，它代表一个软件市场范围卫生保健工业界似乎也不例外。远程医疗软件公司有时会促进进一步的集中。Teladoc Health的子公司InTouchHealth的一篇文章指出，“除非每个医疗保健提供者都使用相同的系统，否则远程医疗几乎是不可能的”[1］．这一声明代表了远程医疗平台的垄断供应(例如，通过赢家通吃的标准战争)是医疗保健行业持续使用远程医疗的重要条件。沙查尔等[7]确定远程保健市场监管是大流行后规模和远程保健总体影响方面的一个主要关切事项[7］．

远程医疗与美国医疗保健成果

2010年《美国患者保护和平价医疗法案》的三个核心目标涉及:(1)增加获得医疗保健的机会，主要是通过扩大医疗补助计划对工薪贫困人群的登记;(2)通过改进医疗和市场决策提高护理质量;以及(3)通过提高效率和提高个人参保率来降低成本和患者风险[31］．我们的调查结果表明，远程医疗服务在很大程度上符合这些目标。远程保健在大流行期间增加了获得非紧急医疗保健的机会，并可以继续改善农村患者和在大流行后难以到达医疗设施的许多患者的就医机会。远程医疗可以降低医疗服务的成本，以及患者支付的费用[32通过简化医生和患者面对面就诊时的一些后勤障碍。此外，调查结果表明，患者经常长途跋涉进行面对面的检查。在许多情况下，这种旅行时间分配给患者带来了工作时间损失和其他机会成本，而通过扩大符合条件的访问的远程医疗，这些机会成本可以最小化。然而，这方面的结果可能取决于市场结构和监管问题[7］．调查反馈表明，平均而言，医生感知的平均护理质量与远程医疗扩张大致相同。此外，远程医疗在大流行期间受到欢迎，主要是因为它降低了医疗保健提供过程中的感染风险，而这种风险降低是医疗保健质量的一个重要组成部分。

要点和未来发展方向

这项研究是在COVID-19大流行开始后对远程医疗进行的大样本医生调查。从医生调查中得出的结论是，远程医疗的扩展可以为美国医疗保健系统提供更高的灵活性、可访问性和潜在的医疗保健成本效益。我们承认一些研究的局限性。这是一项医生调查，没有收集患者的意见。因此，需要进一步研究，从患者的角度确定远程医疗扩张的好处和挑战。此外，就所产生的效益而言，进一步的研究可以将更适合远程保健扩展的合格治疗领域进行细分。该调查代表了来自美国25个州和1个美国领土的医生的反馈。尽管本样本具有优势，但如果能够从美国每个州和地区的医生那里获得调查答复，估计结果可能会得到改善。此外，样本是横断面的，不具有纵向调查的好处。更一般地说，自愿调查数据存在回忆偏差和选择偏差，滚雪球抽样可能会导致样本点根据雇主或社交网络聚类。 The study also does not address complementary means to improve telehealth infrastructure such as administrative operationalization and clinical care reorganization [33］．事实上，仅仅扩展软件功能并不能完全支持远程医疗的持续增长。由于篇幅和范围的限制，今后的研究将考虑这种分析。