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床边态度描述了临床医生如何与病人相处。远程医疗允许临床医生使用数字工具与患者进行虚拟连接。有效的虚拟沟通或
本研究旨在了解远程医疗提供者在单个大型儿童医院进行患者对提供者虚拟就诊和与家庭沟通的经验,为未来临床医生的项目开发和培训提供信息。
在COVID-19大流行之前,共有2个儿科临床医生焦点小组(N=11)进行了虚拟访问,他们具有一系列经验和专业,讨论了经验、实施和实践相关问题。使用一份涵盖一般经验、准备、关系战略和建议的半结构化指南为焦点小组提供便利。会议以数字方式记录,并审查相应的文本以进行数据分析。根据确定的主要主题和次要主题对抄本进行编码。在对这些代码进行更高层次分析的基础上,研究作者生成了一组最终的关键主题来描述收集到的数据。
主题一致性在不同的参与者中被确定,尽管个体临床医生的经验受到他们的专业和实践的影响。关于最佳实践的发展、可扩展性的障碍和建立患者关系,总共出现了3个关键主题。与隐私有关的问题和关切在所有主题中都很突出。临床医生认为远程医疗需要与患者互动的新技能,并不是所有人都对他们的培训感到满意。
远程医疗为卫生保健提供了好处,也带来了挑战。在跨专业的焦点小组中,儿科临床医生强调了考虑安全和隐私以促进融洽关系的重要性
远程医疗是一个广义的术语,描述了使用有或没有视频连接的技术工具远程提供医疗保健[
在儿科领域,在COVID-19大流行爆发之前,远程医疗已应用于多个专科,包括新生儿、重症监护、眼科、皮肤科和泌尿科[
虽然远程医疗最初用于访问偏远地区的患者,但虚拟就诊已越来越多地被接受为提供实时、方便的医疗保健的工具。在某种程度上,这是由于技术的迅速进步以及基本远程医疗工具(如移动设备)的普遍可负担性和可获得性[
随着这项创新技术的迅速应用,保持高质量和有意义的护理标准至关重要。这包括有效或良好的虚拟沟通
在2019冠状病毒病大流行之前,共有2个临床医生焦点小组进行了虚拟访问,目的是围绕各自学科实施和实践远程医疗的共同经验进行讨论。波士顿儿童医院的机构审查委员会认为这项研究是免税的。
在单一儿科机构进行虚拟访问的临床医生有目的的样本被招募参与研究[
为了反映该机构虚拟就诊经验的多样性,分组是根据专科(内科和外科)和远程医疗经验(定义为进行虚拟就诊的次数)构建的。在研究时,由于保险限制,该机构的虚拟访问主要限于术后和既定访问。第一个焦点小组的招募包括专门的虚拟就诊团队临床冠军,第二组包括积极增加虚拟就诊数量的临床医生。通过电子邮件联系临床医生并邀请他们参加焦点小组。如果愿意,临床医生完成一项调查,并参加一个焦点小组。为参与者提供了早餐。
在回顾文献、跨专业合作和与具有远程医疗经验的临床医生讨论的基础上,制定了临床医生调查和焦点小组指南。该调查包含5分李克特量表,二元(是或否)和多项选择题,涵盖的主题包括个人临床医生的虚拟访问经验和他们对访问效果的看法。半结构化焦点小组指南包含开放式问题,涉及临床医生在虚拟就诊方面的一般经验、对准备工作的印象、与患者和家属建立融洽关系的策略以及对未来考虑的建议(
这两个焦点组包括来自以下学科的临床医生:初级保健、泌尿外科、眼科、妇科、心脏外科、精神病学、神经外科和骨科。小组由1名组员主持,另外3名组员支持。团队成员中有一名是虚拟访问临床冠军,参加了第一个焦点小组,并在第二个焦点小组中担任观察员。临床医生亲自或通过电话参与,所有的会议都被数字记录和专业转录。
实地记录和焦点小组记录进行审查,以确定临床医生在与他们的虚拟访问遭遇相关的经验中表达的主题。主题分析是质性研究者常用的研究策略。它使研究人员能够通过汇编参与者层面的经验和意见,在一个主题领域形成概括的评论[
焦点小组分别于2018年11月和2019年3月进行。共有11名临床医生参与了这项研究,他们被分为6人(55%)和5人(45%)两个焦点组。约73%(8/11)是医生,分组分为内科和外科专业(
参与者的调查结果(8/11,73%)汇总在
焦点小组参与者特征(N=11)。
参与者 | 焦点小组1 (n=6) | 焦点小组2 (n=5) | |
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外科手术 | 3 (50) | 4 (80) |
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医疗 | 3 (50) | 1 (20) |
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医学博士一个 | 4 (67) | 4 (80) |
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巴勒斯坦权力机构bRN,c, NPd | 2 (33) | 1 (20) |
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MD参与者 | 1 - 106 | 4 - 135 |
一个医学博士。
b助理医师。
c注册护士:注册护士。
d执业护士。
e没有医师助理、注册护士和执业护士的数据。
临床医师调查结果。
问题 | 答案选项 | 应答中位数(IQR) |
你大约完成了多少次虚拟访问? | 自由文本 | 50 (7.25 - -60.5) |
在虚拟访问培训后,您对开始虚拟访问的准备情况如何? |
一点也不 不是真正的 中性的/我不知道 有一点 完全 |
4.00 (3.75 - -4.25) |
一般来说,你对虚拟访问体验的满意程度如何? |
不满意 稍微满意 中性的/我不知道 非常满意 非常满意 |
4.00 (4.00 - -4.25) |
你采取了什么措施来减少背景噪音或改变其他可能影响邂逅质量的环境条件? |
戴着耳机 在私人办公室或空间进行虚拟访问 在我的门上贴个牌子 使用隔墙 其他请注明_____ |
在私人办公室或空间进行虚拟访问:5名临床医生; |
能够与患者及家属进行有效的沟通。 |
强烈反对 不同意 中性的/我不知道 同意 强烈同意 |
4.5 (4.00 - -5.00) |
即使不是亲自体检,我也能获得足够的信息。 |
强烈反对 不同意 中性的/我不知道 同意 强烈同意 |
4.00 (3.25 - -4.00) |
你如何看待未来医疗服务提供者在虚拟就诊方面的培训? |
面对面的培训 自主在线学习 交互仿真 其他请注明_____ |
现场培训:5名临床医生; |
通过进行虚拟访问,我可以减少亲自访问的工作量。 |
强烈反对 不同意 中性的/我不知道 同意 强烈同意 |
4.5 (4.00 - -5.00) |
从分析中产生了一个模型,该模型包含3个主要主题:(1)最佳实践的发展,(2)可扩展性的障碍,(3)建立患者关系。这些主题的产生表明它们适用于来自不同学科的参与者,尽管个体临床医生的经验受到他们的亚专业和虚拟实践的寿命的影响。
讨论的主要内容是需要制定儿科远程医疗的最佳做法,包括但不限于确定理想的虚拟患者、解决隐私问题和确保充分的身体检查。临床医生一致认为,不同的学科可以相互学习,尽管有些问题跨越学科,但其他问题是个别亚专业所独有的。
焦点小组参与者将理想的远程医疗患者描述为能够体验到远程医疗的潜在好处(即,住得离医院很远,父母请假的能力有限),已经对临床医生感到满意,其身体评估需要最少的实际检查。多位临床医生都认为,仔细选择能够从远程医疗体验中获得最大价值的患者非常重要。代表心理健康领域的临床医生还表示,一些患者确实可以测量到
我们做这些预约不是因为我们期待术后并发症因为我们已经把这些病人筛选出来了,但是我们把它们作为病人的接触点让他们感到被照顾他们对护理的感知更好因为我们看着他们,和他们交谈。
我们也有很多病人从南岸或离医院很远的地方来,我想和我们所有人一样,能够……特别是如果是去看医生,我们只是检查他们的药物治疗经历或副作用,我们可能只需要20分钟的谈话,而不需要开两个小时的车。这对每个人来说都很好,所以我认为我们还没有看到任何负面影响。
有很多孩子,如果他们有自闭症谱系或者在社交上有困难,似乎我的交流对他们来说更容易了,对他们来说更平易近人了。所以有时候我们能从他们那里得到的东西比我们亲自去那里得到的东西要多。在房间里,他们很难面对面交流。
跨学科的临床医生分享了对患者隐私的关注,并交流了处理敏感体检的最佳实践:
我开始告诉病人,只是因为我想到了隐私问题,等等,他们的舒适度,我开始告诉病人我在我的办公室,我在我的私人办公室,没有人会给我开门。
在办公室里,我确实会对大一点的孩子说……我们在这里检查一下。只有在医生和你父母在场的情况下你才能这么做。我想我在电话里真的没有说过……这可能是个好主意。
我们还安装了支持装置,所以我们可能想确保病人感到舒适和安全,所以我们让一名社会工作者在访问后立即打电话给他们,我一周后联系他们,以确保他们感觉良好。
对于虚拟体检,大多数临床医生认为他们可以做到
可能只需要几个案例就能清楚地表明我们确实看到了我们需要看到的东西。我认为它肯定超出了我们所有人的预期。
有时它可能会导致次优的测试结果你会想,好吧,我确信它很好,我能看得很清楚但我想看得更好这当然和亲眼看到它们是不一样的;它可能只是“足够好”。但我喜欢让那些人认为这次虚拟访问等同于我的身体,我的亲自体检,他们经常会有这种感觉。但当相机抖动或连接不好时,我就不会有这种感觉了。我觉得这已经足够好了,但如果你仔细想想,这就有点滑坡效应了。
所以昨天我有大姐姐会在另一边的iPad和婴儿看大姐姐,然后我说好的,我看到他的眼睛去左边,所以我喜欢姐姐,大姐姐跑到左边,宝宝哦,遵循孩子的时候,我像妈妈,保持头部所以我可以看到眼睛移动,这是一个很棒的办法考试。然后,大姐姐跑来跑去,孩子的眼睛也在转来转去,我觉得这太棒了。
许多临床医生提到了他们所面临的挑战,这使他们对虚拟就诊的质量和有效性感到担忧。一些问题涉及克服病人、家属和临床医生的技术困难,这些问题占用了访问期间的时间。还有人担心隐私问题,以及这可能如何限制进行访问的环境。
临床医生指出,虽然向家庭提供了访前教育材料,但这些材料并不充分,因为临床医生花费了大量时间帮助患者和家庭解决技术问题:
我估计大概20%的时间,我的病人负荷都花在解释事情上了。
我发现他们没有读这些东西,所以我们试图教育他们,但我们的教育到目前为止还没有效果,用讲义,用旋转屏幕。
这是我的问题。我超过50%的访问都是用50%的时间来教授最佳实践我越意识到最佳实践实际上能让我更好地看到术后手术伤口,给病人提供与面对面经验相当的虚拟体验,我就越沮丧我认为病人并没有阅读这些最佳实践。
临床医生对患者和家属没有得到关于接触的隐私和机密性的充分信息表示关注。一些人建议可以在个别和项目层面进行更改,以提高患者和家属对虚拟访问隐私限制的了解。临床医生对进行虚拟敏感检查表示担忧。这对泌尿科等专业尤其重要,因为这些专业的体格检查主要涉及身体的敏感部位。
所以在准备阶段,我们没有任何文件;我们没有预先准备告诉他们这些事情,你的医生会在一个私人的地方,没有其他人在场,等等,你的隐私受到保护,我们没有……对这些家庭的指导。我认为我们必须对所有这些事情更加小心,以确保他们在这次经历中感到真正的自信和安全。
所以在这一点上,病人和家属并没有收到任何说你可以感到安全的东西以及在治疗过程中获得的任何照片。没有这样的事吗?
那就不能把它作为传送带的一部分,哪怕只是提醒一下,这仍然是一次私人预约,获得的任何信息都是你健康记录的一部分,这只是为了提醒他们,因为他们必须阅读这些东西,因为他们要四处走动。
所以我不知道,我认为对于那些做这种敏感检查的人来说,我们应该真正考虑一下我们应该如何让家庭做好最好的准备
这些是与这些病人的互动实际上是通过敏感的检查我们没有设定任何期望,我们没有设定任何界限。
临床医生承认患者和家属使用技术的问题限制了虚拟互动的有效性和影响。临床医生对这项技术没有像他们想象的那样发挥作用表示失望,导致连接不良或图像出现,给就诊带来困难。
教他们如何转动,如何倒转镜头是很困难的,他们会说什么,然后就挂了电话
…有时体检是不可能的,A,你不知道如何对焦,孩子们在动。不管怎样,他们的带宽很糟糕,所以你就像这幅模糊的图像。很多都是他们无法理解的,最终你就会觉得,好吧,足够好了。就是这样。
…问题就像摄像头在角落里,但图像在屏幕的中心。所以,如果这是一个婴儿,让他们站在你想看到的角落,而不是中间
…but it’s just the optics that whatever the bandwidth is not always good enough that we can actually see enough...Nothing you can do about it. Either I have to bring them back in...Decide on how important it is.
如果带宽不好,那就什么都没有了——你最终将不得不把它们带进来。这可能是目前对我来说最大的限制。
好吧,我明白有这么多限制,我不能打电话给服务台说,嘿,你猜怎么着,他们的WI-FI很糟糕
临床医生承认,他们使用远程医疗技术提供最佳患者体验的能力存在学习曲线。这部分是基于他们自己的舒适程度和信心,但由于学习如何建立新的方式与家庭互动,并通过这种方式建立融洽的关系,这就变得复杂了。因此,并不是所有的临床医生都对这次经历留下了积极的印象。
临床医生讨论了他们自己的舒适,信心和灵活性如何对有效使用虚拟就诊至关重要:
我觉得在镜头后面越来越舒服了;我只是觉得不那么僵硬,把我带到床边的东西带到镜头前,试着记住这一点,不要对媒体感到不舒服。
他们必须明白,我相信它,而且它在起作用。就像一开始,因为我自己也不确定,我必须弄清楚,我该如何和他们谈论这些,我不再说这是我们正在试验的东西。你知道,我们以前没做过。我只是说这就是我们该做的。你会发现它很有帮助。
临床医生承认通过虚拟访问与家庭建立融洽关系的重要性。他们指出,互动可能不那么自然,并对虚拟访问可能带来更多挑战的某些情况表达了特别的焦虑,比如就隐私问题进行沟通。
对我来说,把所有的事情都放在一起,我认为以个人的方式联系起来,就是承认一些困难,特别是对我们的人口来说,这对父母和家庭来说是一项巨大的任务,只是说坚持住,之类的事情。所以我认为我的个人陈述很重要
…这有点奇怪,老实说,小男孩已经足够大了,妈妈会把他们叫过来,在办公室里,父母通常会说,“记住,吉米,只有妈妈、爸爸和医生,”对吧,然后我说,“没错”,和他们谈谈,确保他们感到舒服。视频里妈妈说"吉米,记住只有医生来了才有视频"
临床医生对虚拟互动和他们通过虚拟访问与家庭建立融洽关系的能力既有积极的印象,也有消极的印象。临床医生似乎对他们的积极经历感到惊讶。消极的经历:集中于对遭遇的控制:
我只是觉得…我仍然有能力以我喜欢的方式与病人建立联系。我仍然以临床医生的方式吸收信息。我确实会环顾房间,我确实会看兄弟姐妹,我确实会看父母之间的互动,这些事情,所以这不是一个孤立的FaceTime体验,我认为你会……我希望它是无菌的,或者是超级去除的。
我发现我的一些病人把这当作一种自由来改变这种关系的运作方式,突然之间,所有的孩子都可以跑来跑去,突然之间,其他事情可以继续进行,比如水管工在我们来访的同时来修理房子。现在我知道有些事情是失控的,比如我在访问过程中得到一个页面,我不得不退出一个约会,所以这种情况发生了,但我的印象是,这种情况发生的比例更高当他们在家庭环境中比在我们的办公室环境中。
这项定性研究对一家大型学术儿科医疗中心的临床医生进行了研究,这些临床医生是远程医疗的最初用户(在COVID-19大流行之前),确定了3个关键主题,这些主题对于理解患者对提供者的虚拟访问计划如何长期可持续地推广儿科患者护理很有价值。其中包括需要制定儿科远程医疗的最佳做法,特别是在患者选择、隐私和体格检查方面;可扩展性的障碍,包括技术和后勤问题以及隐私问题;以及临床医生通过虚拟访问与患者建立融洽关系的能力。与隐私相关的问题和关注在所有主题中都很突出,临床医生注意到跨亚专业共享学习的机会。
在过去的20年里,远程医疗的使用有所增加,特别是在医疗服务不足的社区。
本研究反映了COVID-19大流行前初始远程医疗用户的观点。研究结果与早期采用者之前的框架相当,这突出了临床医生需要灵活和关注患者互动的非医学方面[
在其他文献中也提出了对技术和患者选择的类似担忧[
焦点小组讨论中的另外两个突出问题是安全和隐私。传统的医疗访问是在受控的环境中进行的,旨在确保安全和隐私,使临床医生能够专注于患者及其家属。在虚拟访问中,临床医生在访问期间对患者和家属的位置控制有限,并且患者无法看到临床医生的周围环境。因此,私隐是临床医生和病人都关注的问题,而适当的教育和工具是极为重要的[
可操作的建议。
类别 | 可行的建议 | 负责实施 |
技术 |
为患者和临床医生提供支持会诊前技术测试的工具(如视频、音频和连接) 开发和使用HIPAA一个-在虚拟访问之前或期间,患者与提供者共享内容(如照片和实验室数据)的合规方法 |
机构 |
环境 |
确保物理环境支持私人和专业的虚拟会面 |
临床医生 |
培训 |
为虚拟就诊平台创建标准化的患者和临床医生用户指南;包括主要的技术问题、最佳实践和对隐私问题的解释 包括具体的体检指导,这取决于子专业,包括关于隐私的语言 为虚拟访问分享书面内容和已发布资源的链接 包括模拟入职和虚拟访问培训与模拟,记录虚拟访问 |
机构 |
进行方式 |
注意互动的非医疗方面(例如,目光接触),以确保最有利的患者体验 |
临床医生 |
一个HIPAA:健康保险流通与责任法案。
尽管本研究中的提供者在COVID-19大流行之前对远程医疗的可扩展性表示担忧,但大流行重新定义了对远程医疗潜在障碍的思考,例如对报销、资格认证和许可以及医疗责任的财务担忧[
然而,它并没有完全解决患者和家庭的后勤问题以及隐私方面的问题,这些问题不仅基于技术,还基于如何教育临床医生通过远程医疗平台与家庭互动。与其他研究一致[
这项研究有很多优势。所有的参与者都是儿科临床医生,这提供了内部一致性。与儿科访问相关的具体问题包括多个家庭成员的参与,由患者以外的人控制技术,以及管理儿科对技术理解的挑战。此外,该研究是在COVID-19大流行之前完成的,这使得远程医疗的使用呈指数级增长。因此,在我们的研究中,临床医生对他们早期的远程医疗实践有更多的控制权,并有能力选择哪些患者最适合进行虚拟就诊。因此,这些临床医生的观点提供了对COVID-19大流行之前远程医疗实施经验教训的见解,当时规模和覆盖成为优先事项。
本研究的几个局限性值得注意。这项研究是在马萨诸塞州的一家儿科机构进行的,当时该机构在远程医疗方面有一些更严格的法律。报销结构限制了患者的类型和可以进行的访问。因此,大多数临床医生来自外科专科,并且许多正在进行的访问是术后访问,因为这些属于全球收费捕获。然而,研究的目的并不是让研究结果反映虚拟访问所提供的全部实践,而是告知参与者的观点和未来的方向。应该指出的是,其中一位作者参加了第一个焦点小组。由于本作者没有参与数据分析,并且两个焦点小组的主题相似,我们相信这不会在论述中引入偏见。最后,本研究的重点是临床医生的观点。虽然不是方法的具体限制,但探索远程医疗的患者和家庭观点应该是未来研究的重要组成部分,可以通过本文确定的主题提供信息。此外,与具有不同类型远程医疗经验的其他提供者群体进行进一步调查,将加强研究结果普遍化的可能性。
即使在COVID-19大流行之后,很大一部分临床实践可能仍将继续进行。本研究结果提示远程医疗课程,包括教学
焦点小组指导讨论问题。
EST由美国卫生保健研究与质量局的拨款编号T32HS000063和美国国立卫生研究院糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的拨款编号K12DK094721支持。内容完全是作者的责任,并不一定代表卫生保健研究和质量机构或国家卫生研究院的官方观点。MVC由国家医学图书馆生物医学信息学与数据科学研究培训基金T15LM007092支持。
JBF, MVC, ASS, AFC, CS, CB对研究进行了概念化,设计了焦点小组指南,并进行了焦点小组。JBF、EST、MVC、AFC、ETR参与了数据分析和解读,并起草了初稿。所有作者都审阅和修改了手稿。所有作者都同意提交的最终稿件,并同意对工作的各个方面负责。
ETR是Astra Zeneca赞助的一项临床试验的现场主要研究者。其他作者没有与本文相关的财务关系或潜在利益冲突需要披露。