一种创新的、范式转变的生活方式干预，通过使用连续血糖监测来教育、激励和激活新诊断的2型糖尿病成人:试点可行性研究

介绍

2型糖尿病(T2D)在美国是一种流行病，每年有150万新诊断病例，目前有3400万患者患有这种疾病，每年给美国经济造成3270亿美元的损失[1]。虽然美国糖尿病协会建议至少减肥7%，每周至少进行150分钟的中度到剧烈的体育活动，以帮助控制糖尿病[2，多达15%的患者不需要减肥[3.]，而另一些人则不愿意或不能减肥并保持减肥效果[4]。此外，血糖控制在过去十年没有改善[5-7]。国际和国家指南建议糖尿病患者在诊断时进行糖尿病自我管理教育和支持(DSMES)，但在诊断时，DSMES的利用严重不足(只有6.8%的私人保险个人和5%的医疗保险个人在被诊断为T2D的前12个月内接受了DSMES) [8]。我们开发了一种替代的生活方式治疗方案，血糖漂移最小化(GEM)，重点是减少营养后血糖(BG)漂移，这有助于血红蛋白A和血红蛋白A的升高_{1 c}(HbA_{1 c}) [9]和心血管疾病[10，11]。虽然不属于DSMES，但GEM提供了一种额外的方法，可以使糖尿病患者更好地了解食物和运动对血糖水平的影响。在过去的10年里，GEM作为面对面干预被诊断为T2D的成年人，其效果优于常规护理[12，13并且在降低HbA方面等同于或优于传统减肥疗法_{1 c}水平、心血管风险、心理功能和BMI的改善[14，15]。然而，在弗吉尼亚大学以外的地方，GEM从未在新诊断为T2D的患者中以自我管理的形式进行评估，并有自动的每日文本提示。这样的干预不仅可以改善代谢控制，还可以减少对糖尿病药物的依赖。

鉴于大流行造成的可及性问题，我们调查了远程GEM交付计划的有效性。鉴于早期干预T2D具有更大的长期益处[16]，并可能为更有进取心的人提供机会[17，我们关注的是新确诊的患者。鉴于GEM仅在弗吉尼亚大学进行了评估，我们在不同的医疗环境中提供了GEM(外部有效性)。鉴于每天发短信已被证明可以提高患有糖尿病的成年人的参与度[18，我们第一次使用了短信。测试的主要假设是GEM结合连续血糖监测仪(cgm)和活动监测仪的反馈，以及自动短信可以改善代谢控制，减少对糖尿病药物的依赖，同时产生改善心理功能和降低BMI的次要益处。

方法

伦理批准

这项研究是根据《赫尔辛基宣言》的原则进行的。本研究获得了弗吉尼亚大学健康科学研究机构审查委员会(协议号HSR200250)的伦理批准。

招聘

为了最大限度地提高外部效度，三分之一的参与者分别从三个不同的中心招募:弗吉尼亚大学(n=5)、科罗拉多大学(n=6)和西弗吉尼亚大学(n=6)。纳入标准如下:年龄35-85岁，HbA_{1 c}水平6.5%-11.5%，过去12个月内诊断为T2D，没有服用糖尿病药物，没有医疗状况或药物阻止减少碳水化合物或每分钟步行120步10分钟(例如，强的松，严重神经病变，心血管疾病，慢性阻塞性肺病或肺气肿，骨关节炎，中风，严重胃轻瘫，溃疡或食物过敏)，能够阅读英语。我们的年龄标准旨在选择最有可能控制自己日常生活的人，HbA_{1 c}标准旨在确保T2D的诊断，但避免那些病情进展到需要立即用药管理的个体，无糖尿病用药标准对于检验GEM可以预防或减少糖尿病用药需求的假设至关重要，其余标准旨在确保参与全面GEM生活方式的可行性。

过程

在签署了弗吉尼亚大学伦理委员会批准的同意书后，每位参与者的初级保健医生或临床医生被联系，以确认参与者符合资格标准，并提供参与的书面批准。接下来，参与者被发送一个网页来完成一系列问卷调查(基线:日常食用高血糖负荷和低血糖负荷食物[19];评估糖尿病赋权的心理问卷[20.]、糖尿病困扰(情绪与养生)[21]和抑郁症状[22];和糖尿病知识，因为它们与GEM原则有关[23]。

在完成问卷调查后，参与者被邮寄了一个CGM阅读器和4.5个月的传感器用品(FreeStyle Libre 2 CGM系统)，一个Fitbit Charge 3活动监视器和GEM口袋指南(硬拷贝)。随后通过电话向他们介绍CGM和活动监测技术，插入CGM传感器，注册并激活技术，并选择7条个性化短信，例如“食物选择是生活选择，运动是我的朋友”，这些短信将在参与者选择的时间和频率发送，以鼓励他们参与GEM [18]。三天后，他们接到了第二次也是最后一次电话，要求他们审查GEM袖珍指南以开始治疗。

GEM既不是行为矫正也不是处方程序。相反，创业板是一项赋权计划[24，25为患者提供了可以选择的信息，以确定食物和活动的选择，这些食物和活动会加剧或减少营养后葡萄糖的偏移(由曲线下的面积表示)图1）.GEM袖珍指南是一本4.25×5.50-inch小册子，有四个单元。在单元1中，根据CGM的反馈，参与者花了5天的时间学习他们的日常食物和体育活动选择对他们的葡萄糖短途旅行有主要和次要的影响。在单元2中，参与者花14天时间专注于减少、替代、替换或消除高影响碳水化合物，以减少葡萄糖的游离;例如，用不加糖的希腊酸奶和新鲜水果代替早餐燕麦片，或者用花椰菜饭代替白米饭。在第三单元，参与者花了14天的时间学习如何通过改变日常体育活动的类型、强度、持续时间和时间来加速葡萄糖短途旅行的恢复，比如晚饭后遛狗，而不是坐在电视机或电脑前。在第4单元中，参与者学习继续尝试新的营养和活动，维持重要他人的支持，预防、预测和从疲劳、生活压力或日常变化引起的复发中恢复过来。GEM是在自我监控的背景下执行的，包括日记条目、来自CGM和活动监视器的个人反馈，以及自动的每日激励短信。在第1单元之后，有5页日记，在第2-4单元之后，有14天的日记，参与者记录他们的食物和活动选择，以及这些选择如何影响他们的葡萄糖短途旅行。

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图1显示1名参与者的cgm前后2天的数据，说明GEM如何降低葡萄糖漂移。

在为期6周的GEM项目之后，在接下来的3个月里，参与者在CGM和Fitbit反馈的帮助下继续探索GEM的原理。治疗后3个月的评估包括下载他们的CGM数据，并重复基于网络的问卷。在完成这些问卷后，参与者用李克特量表(Likert scale)对项目中不同元素的“帮助”程度进行打分(0=完全没有帮助，1=稍微有帮助，2=有点帮助，3=非常有帮助，4=非常有帮助)。

然后，研究人员提取了参与者的诊断和gem后HbA_{1 c}血糖水平、身体质量指数以及医疗记录中的糖尿病处方药物(图2）.

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统计分析

采用SPSS (version 27, IBM Corp .)进行双尾配对t检测GEM参与者的诊断(基线、干预前)和干预后3个月数据在以下结果变量中的均值差异:HbA_{1 c}水平，二甲双胍剂量，CGM读数>140 mg/dL的次数，以SD值表示的CGM葡萄糖变异性[26，27]、身体质量指数和体重。还比较了干预前和干预后的问卷或量表的平均得分:高碳水化合物食物摄入、低碳水化合物食物摄入、糖尿病知识、糖尿病赋权、糖尿病困扰(情绪分量表)、糖尿病困扰(方案分量表)和抑郁症状。benjamin - hochberg程序[28]用于控制多重比较，校正所有P值表1．在HbA之间进行探索性Pearson相关性_{1 c}水平，基线和干预后变量。没有缺失数据，没有数据集违反正态分布的假设。

结果

参与者在诊断时的平均年龄为52岁(SD 11.6)岁，从诊断到同意的平均时间为3.9个月(SD 2.5)，干预后评估的平均糖尿病持续时间为8.5个月(SD 3.3)， 40%的参与者为女性，33.3%的参与者为非白人。表1提供更详细的基线数据。有1例不良事件(CGM传感器粘接剂引起的接触性皮炎)，2例因口腔手术和家庭危机而辍学。

表1在3个月的随访中，GEM导致HbA显著降低_{1 c}水平(P<.001)， 66.7%的参与者符合糖尿病缓解(HbA)_{1 c}水平<6.5%)[29]。此外，80%的参与者被归类为响应者(HbA降低)_{1 c}至少0.5%的水平)，HbA的平均前后变化_{1 c}-2.3% (SD 1.3%)。

GEM后3个月，参与者的CGM读数降低>140 mg/dL (P=.03)，并经常食用高碳水化合物食物(P<措施)。次要益处包括减轻抑郁症状(P=.001)和BMI (P= .002)。

表1此外，还显示了基线变量与gem后HbA降低的相关性_{1 c}的水平。HbA卡变化_{1 c}水平与基线HbA负相关_{1 c}水平(r= -0.755)和情绪糖尿病困扰(r= -0.580)。最后一列表1显示了变量的改善如何与HbA的改善相关_{1 c}的水平。糖尿病知识增加(r=0.555)，而日常摄入的低血糖食物(r=0.635)与HbA有较大改善相关_{1 c}的水平。

降低HbA_{1 c}仅与较高的基线HbA相关_{1 c}水平(r= -0.755)和情绪糖尿病困扰(r= -0.580)。降低更多的HbA_{1 c}与低血糖负荷碳水化合物摄取量减少相关(r=0.635)和糖尿病知识的提高(r= 0.555)。

治疗后对每个不同元素的帮助程度的平均评分(0-4):Libre 2 CGM=3.9, Fitbit=3.4, GEM口袋指南=2.9，日记=2.6,GEM补充=2.5，短信=2.4。

讨论

主要研究结果

我们的初步假设得到了证实。意味着HbA_{1 c}所有参与者的水平降低了1.8%，其中67%被归类为糖尿病缓解，80%被归类为平均HbA的应答者_{1 c}应答者水平降低-2.3%。只有一名参与者需要开始服用药物。这个参与者的HbA卡_{1 c}水平下降3.6%，从12.7%降至9.1%，这是一个重要的临床改善，随后需要额外引入二甲双胍。

关于次要假设，治疗后糖尿病痛苦、抑郁症状和BMI均有所减少，并有增加糖尿病授权的趋势。

这项研究的优势在于它是一个多中心的、简短的、自我管理的干预，由不同的研究者招募了不同的样本。HbA的平均变化_{1 c}这些GEM参与者合并CGM后-1.8%的水平与-1.0%的HbA变化相比是有利的_{1 c}在一项随机对照试验中，在平均5.3年的糖尿病药物治疗中，有t2dm的成年人进行了面对面的研究。12]。

限制

本研究的局限性包括样本量小，无对照组，随访时间有限。此外，体力活动的前后变化，被认为是GEM的主要机制，在本研究中没有监测。尽管存在这些局限性和多个积极的发现，但这仍然是一项试点研究，需要在更大、更多样化的样本中进行复制，这可能会弄清楚CGM单独是否会带来这些益处。

与前期工作比较

这比平均降低HbA值更有利_{1 c}二甲双胍最大剂量为1.5%，无心理益处[30.]。

尽管这是一个自我指导的项目，但这些结果比我们之前的任何努力都要好[12，15]。这可能是由于我们的受试者样本包括最近诊断的尚未开始糖尿病药物治疗的成年人。这一推测得到了英国前瞻性糖尿病研究的支持[31]，该研究对新诊断的T2D患者仅进行3个月的“饮食咨询”，不使用药物，这导致HbA降低_{1 c}水平下降了1%。这也可能是因为这项研究的所有参与者都想要这种干预——不是随机分配的。然而，这也可能是由于干预的多维性:来自CGM和活动监视器的反馈，结构化和简短的口袋指南和日记，以及每日短信，所有这些都被参与者认为是有帮助的。也可能是HbA的减少_{1 c}水平与基线HbA高度相关_{1 c}因为那些HbA值较高的人_{1 c}水平有可能进一步降低，或者更大的糖尿病痛苦与更大的降低相关，因为这可能反映出更大的动机。同样，对饮食和活动对糖尿病影响的了解越多，日常碳水化合物摄入的减少越多，HbA的降低也越多_{1 c}水平，因为这些是假设的机制。BMI的降低是次要的益处，与HbA的改善无关_{1 c}的水平。

结论

对于新诊断为T2D的成人，GEM加CGM反馈可能是有效的初始干预。自我给药版本的GEM可能为初级保健医生及其患者提供一种新的工具，帮助最近诊断为T2D的患者实现独立于药物治疗的缓解，而不以减肥为主要焦点。未来的研究需要更大、更多样化的样本。